基于扶陽法探討中醫(yī)藥治療缺血性腦卒中的研究進(jìn)展

蒲艷華 翟陽 周家譚 莫雪妮 張志偉 廖乃彬 陳煒

*基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（82060844）；廣西自然科學(xué)基金項(xiàng)目（2020GXNSFAA297270）

第一作者簡(jiǎn)介：蒲艷華（1997-），女，碩士研究生，研究方向：腦血管疾病防治研究。

△通信作者：陳煒，E-mail：chenwei8126@163.com

摘要：缺血性腦卒中（IS）屬中醫(yī)中風(fēng)范疇，是腦血管疾病的主要臨床類型，以口眼歪斜、半身不遂、語言不利為主要癥狀。扶陽法治療疾病獨(dú)具特色，強(qiáng)調(diào)陽氣是人生命的根本，扶助人體陽氣對(duì)治療中風(fēng)至關(guān)重要。扶陽法治療IS主要通過抑制炎性反應(yīng)、抑制細(xì)胞自噬、抑制鐵死亡、抗氧化應(yīng)激、抗神經(jīng)細(xì)胞凋亡、促進(jìn)腦血管新生等作用機(jī)制，緩解IS。查閱文獻(xiàn)顯示扶陽法治療IS應(yīng)用廣泛，且運(yùn)用扶陽單味中藥、扶陽復(fù)方中藥、扶陽外治法治療IS療效確切，能更好地促進(jìn)IS功能恢復(fù)?，F(xiàn)歸納近些年來中醫(yī)藥運(yùn)用扶陽法治療IS的研究進(jìn)展，以期為IS的防治與下一步研究提供重要思路。

關(guān)鍵詞：缺血性腦卒中；扶陽；單味中藥；復(fù)方中藥；外治法；研究進(jìn)展

中圖分類號(hào)：R743??? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A??? 文章編號(hào)：1007-2349（2024）06-0096-05

缺血性腦卒中（IS）是指局部腦組織因腦部血液供應(yīng)出現(xiàn)障礙引發(fā)缺血性軟化或壞死，具有極高的致殘率和致死率［1］。IS在中醫(yī)學(xué)中屬“中風(fēng)”范疇。IS占所有中風(fēng)的75%～80%［2］，IS發(fā)病是遺傳和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果，高血壓、糖尿病、冠心病、高同型半胱氨酸血癥是其明確的危險(xiǎn)因素［3］，以口眼歪斜、半身不遂、語言不利為臨床主要癥狀。IS病人大多病情復(fù)雜，在疾病穩(wěn)定期會(huì)出現(xiàn)不同程度的功能障礙以及后遺癥［4］，是一個(gè)重大的公共衛(wèi)生問題，具有巨大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［5］。近些年，中醫(yī)藥運(yùn)用扶陽法積極探索和研究IS的治療，取得豐碩的研究成果。

1? 扶陽法的概述

《黃帝內(nèi)經(jīng)》重陽思想流傳至今，陽氣被視作人體極其重要的功能活動(dòng)。鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌酚涊d：“陽行一寸，陰即行一寸，陽停一刻，陰即停一刻……陽氣不足，稍有阻滯，百病叢生”表明百病生皆因陽氣不足［6］?！夺t(yī)法圓通》中提出：“陽衰在何處，風(fēng)邪即中何處”，“雖然風(fēng)由外入，痰因內(nèi)成，總緣其人素稟陽虛”，均指出了陽氣虛衰，推動(dòng)無力，氣化失司，則血液、津液輸布異常，形成痰濕、血瘀等有形病理產(chǎn)物，若痰瘀上竄腦絡(luò)，加之陽虛推動(dòng)乏力易氣滯不通，則痰瘀容易阻滯腦絡(luò)，發(fā)為中風(fēng)。故運(yùn)用扶陽法對(duì)治療IS至關(guān)重要。

扶陽法核心思想即為扶助陽氣，以達(dá)陰陽平衡，其一為宣通，調(diào)暢不通之氣血，祛除難離之邪氣；其二為溫補(bǔ)，使陽氣得以密固，真火得以伏藏，不同醫(yī)家對(duì)于扶陽法的臨床具體應(yīng)用各異，但總的來說都以陰陽平衡作為總綱，多善于應(yīng)用附子、桂枝、干姜、肉桂等溫陽藥，其中尤以附子為最［7］。扶陽法在中藥內(nèi)服方面宣通陽氣以桂枝法為主，溫補(bǔ)陽氣以四逆法為主，在此基礎(chǔ)上，隨著學(xué)者們的潛心研究，還創(chuàng)立了三焦次第療法（先運(yùn)用桂枝法溫通中上二焦之氣滯、血瘀、痰濁等標(biāo)實(shí)之邪，再以四逆法溫固中下焦，使人體最終實(shí)現(xiàn)三焦暢通、陰陽平和的自愈平衡狀態(tài)。）、溫陽復(fù)元法（即溫陽益氣、化痰通絡(luò)的具體治法）等治法；扶陽法在中醫(yī)外治法方面宣通陽氣以針刺、刮痧、推拿等為主，溫補(bǔ)陽氣以以艾灸、中藥熏洗等為主。總之：扶陽法，是扶助補(bǔ)益人體陽氣、治療因體內(nèi)陽氣虛弱或陰寒所致病癥的大法［8］。

2? 中藥內(nèi)服法

2.1? 單味中藥及其有效成分? 扶陽法相關(guān)的扶陽單味中藥及提取物對(duì)IS的治療起積極作用。周玉嘉等［9］研究發(fā)現(xiàn)三七總皂苷可下調(diào)NF-κB蛋白激活，減少NLRP3炎性小體復(fù)合物形成，下調(diào)促炎性細(xì)胞因子IL-1β分泌，抑制炎性反應(yīng)，進(jìn)而緩解IS，王林琳等［10］也發(fā)現(xiàn)三七總皂苷可降低缺血側(cè)腦組中Fe2+和MDA含量，增加GSH含量和GPX4表達(dá)水平，降低IL-1β、TNF-α、IL-6含量，抑制鐵死亡和炎癥反應(yīng)，進(jìn)而緩解IS，喬園等［11］還發(fā)現(xiàn)三七總皂苷能顯著下調(diào)Beclin1蛋白表達(dá)，降低LC3-Ⅱ/LC3-Ⅰ比值，上調(diào)P62蛋白表達(dá)，抑制細(xì)胞自噬，進(jìn)而緩解IS。唐冰雪等［12］研究發(fā)現(xiàn)淫羊藿苷可能是通過調(diào)控小膠質(zhì)細(xì)胞的活化，抑制TLR4及其下游NF-κB信號(hào)通路的活化，降低相關(guān)炎癥因子IL-1α，TNF-α的表達(dá)，從而改善腦缺血再灌注腦梗死率和神經(jīng)功能。高琛等［13］研究發(fā)現(xiàn)淫羊藿次苷Ⅱ可能通過下調(diào)miR-141-3p水平，從而激活Notch/Nrf2軸，抗氧化應(yīng)激，緩解腦水腫，從而促進(jìn)局灶性腦缺血神經(jīng)功能的恢復(fù)。Zhai Y等［14］發(fā)現(xiàn)姜辣素通過調(diào)節(jié)miR-210/BDNF軸改善缺氧/復(fù)氧刺激的神經(jīng)元損傷，表明姜辣素值得在腦缺血治療中進(jìn)一步應(yīng)用。王曉麗等［15］研究發(fā)現(xiàn)生姜揮發(fā)油可能通過阻斷溶酶體-線粒體途徑抑制腦缺血再灌注神經(jīng)細(xì)胞的凋亡，進(jìn)而保護(hù)腦損傷。黃茸茸等［16］發(fā)現(xiàn)人參皂苷Rg1可通過抑制NOX2-NLRP1通路抗氧化應(yīng)激和減輕炎癥反應(yīng)，以減輕腦缺血/再灌注損傷。曲若寧等［17］在研究中發(fā)現(xiàn)山楂葉總黃酮可能通過抑制Caspase-3介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡途徑達(dá)到對(duì)腦缺血再灌注損傷的神經(jīng)保護(hù)作用。趙康等［18］發(fā)現(xiàn)黃芪可以調(diào)節(jié)環(huán)磷腺苷通路中的相關(guān)蛋白來減少腦缺血/再灌注腦梗死體積，改善神經(jīng)功能?？梢姺鲫枂挝吨兴幖疤崛∥镏委烮S效佳，主要通過抑制鐵死亡、抑制炎癥反應(yīng)、抑制細(xì)胞自噬、抗氧化應(yīng)激，抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡來緩解IS。

2.2? 中藥復(fù)方? 復(fù)方中藥治療疾病安全、副作用少，專家們?cè)陂L(zhǎng)期研究中發(fā)現(xiàn)，扶陽復(fù)方中藥主要通過減輕炎癥反應(yīng)、抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡、促進(jìn)腦血管新生、抑制細(xì)胞自噬、抑制鐵死亡來改善IS，在IS的治療中起積極作用。曹國(guó)勝等［19］發(fā)現(xiàn)參附注射液可能與上調(diào)HSP27蛋白表達(dá)和抑制NF-κB信號(hào)通路激活有關(guān)，抑制炎性反應(yīng)，從而改善腦缺血再灌注損傷，同時(shí)降低腦梗死的體積。邢遠(yuǎn)等［20］發(fā)現(xiàn)扶陽祛邪方通過上調(diào)Bcl-2細(xì)胞數(shù)及下調(diào)Bax、Caspase-3細(xì)胞數(shù)和TLR4蛋白表達(dá)而具有調(diào)控神經(jīng)細(xì)胞凋亡的作用機(jī)制，對(duì)缺血區(qū)域的腦神經(jīng)具有保護(hù)作用，使腦梗死體積逐漸減少。張偉［21］運(yùn)用三焦次第療法治療腦缺血性IS，研究結(jié)果提示次第治療可下調(diào)MMP-3與MMP-9，上調(diào)VEGF與BDNF的表達(dá)，及Wnt/β-catenin通路的活化，促進(jìn)血管新生，縮小腦梗死面積，改善其缺血半暗帶區(qū)細(xì)胞凋亡指數(shù)，改善血腦屏障通透性，保護(hù)其神經(jīng)血管單元。薛滿中等［22］在研究中發(fā)現(xiàn)具有疏風(fēng)散寒、溫經(jīng)通絡(luò)作用的小續(xù)命湯可以通過PINK1/Parkin通路適度上調(diào)線粒體自噬，緩解腦缺血再灌注后腦損傷程度，大腦梗死比例明顯縮小，減少神經(jīng)細(xì)胞凋亡。胡躍強(qiáng)等［23，24］經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)具有溫陽益氣、化痰通絡(luò)功效的溫陽復(fù)元方通過抑制JNK1、Bax蛋白活化，減少神經(jīng)細(xì)胞凋亡，能通過上調(diào)BCRP/FLVCR表達(dá)，抑制線粒體鐵死亡，對(duì)腦缺血再灌注損傷具有神經(jīng)保護(hù)作用，延緩疾病進(jìn)展。

周義杰等［25］將腦梗死患者隨機(jī)分為治療組（30例）和對(duì)照組（30例），對(duì)照組予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上內(nèi)服三焦次第法相關(guān)中藥治療，結(jié)果提示三焦次第法聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療改善腦梗死的臨床癥狀更明顯。陳煒等［26］將急性腦梗死患者隨機(jī)分成對(duì)照組（90例）和觀察組（90例），結(jié)果提示西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合三焦次第療法改善臨床癥狀、神經(jīng)功能缺損程度、認(rèn)知功能等優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療，能更好地保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞。蔣克浩［27］經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)在西醫(yī)基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上運(yùn)用溫陽益氣、化痰通絡(luò)的扶陽復(fù)元方，治療缺血性中風(fēng)恢復(fù)期患者，可以明顯改善患者的生活質(zhì)量，其實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)S-100B 蛋白和神經(jīng)肽Y含量均顯著下降。楊國(guó)梁等［28］研究發(fā)現(xiàn)在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合具有溫里助陽、大補(bǔ)元?dú)庾饔玫淖詳M扶陽湯臨床療效頗佳。韋夢(mèng)華等［29］通過對(duì)缺血性中風(fēng)恢復(fù)期陽虛證患者的臨床研究，發(fā)現(xiàn)在西醫(yī)基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上加用溫陽化瘀祛濁的扶陽方療效確切?？傊何麽t(yī)基礎(chǔ)治療聯(lián)合扶陽中藥復(fù)方治療IS效果優(yōu)于西醫(yī)基礎(chǔ)治療。

3? 中醫(yī)外治法

3.1? 針刺療法? IS的病位在腦，頭乃“諸陽之會(huì)”，大腦通過經(jīng)絡(luò)與全身的臟腑產(chǎn)生密切聯(lián)系，運(yùn)用針刺療法可扶陽益氣、溫通開閉，改善IS。有研究表明，針刺能夠調(diào)控星形膠質(zhì)細(xì)胞發(fā)揮治療缺血性腦損傷的作用，其作用機(jī)制可能與促進(jìn)神經(jīng)再生、調(diào)節(jié)能量代謝、促進(jìn)血管生成、維持血腦屏障完整性、減輕炎癥反應(yīng)、抗氧化應(yīng)激等有關(guān)［30］。在防治IS的臨床過程中，取穴多遵循陰陽共濟(jì)，以陽經(jīng)腧穴為主（督脈、足太陽膀胱經(jīng)、膽經(jīng)、胃經(jīng)腧穴），陰經(jīng)腧穴為佐（腎經(jīng)、脾經(jīng)）。

余洪妹［31］在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，再運(yùn)用扶陽固本法針灸聯(lián)合耳穴壓豆治療中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙，結(jié)果提示其認(rèn)知功能障礙可明顯改善，提高了治療效果。陳巖等［32］經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，在康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上配合“扶陽抑陰”針法（即取印堂、百會(huì)等督脈穴，足三陽經(jīng)穴位行提插補(bǔ)法而“扶陽”，足少陰腎經(jīng)之大鐘穴、照海穴行提插瀉法而“抑陰”）來治療腦梗死后足內(nèi)翻患者的療效優(yōu)于純用康復(fù)治療組，能更好地改善患者的臨床癥狀和促進(jìn)功能恢復(fù)。許能貴等［33］在研究探討火針治療中風(fēng)后早期肩手綜合征的療效時(shí)發(fā)現(xiàn)，火針療法對(duì)中風(fēng)后早期肩手綜合征的療效優(yōu)于常規(guī)針刺療法。鄧妍等［34］將86例中風(fēng)后痙攣性偏癱患者隨機(jī)分為毫火針組和普通針刺組，結(jié)果提示毫火針治療中風(fēng)后痙攣性偏癱患者效果優(yōu)于普通針刺。

3.2? 艾灸療法? 灸法，是“以艾燃火，按而灼也”，《本草從新》中：“艾葉通十二經(jīng)，走三陰，理氣血，以之艾火能透諸經(jīng)而除百病?！?，可見艾灸通過溫陽通絡(luò)的方式治療疾病?！夺t(yī)宗金鑒》云：“凡灸諸病，必火足氣到，始能求愈”，均強(qiáng)調(diào)灸法要取得療效必須“火氣遠(yuǎn)達(dá)”“氣到”，說明灸法的核心是得氣，即調(diào)動(dòng)人體的正氣，而不是簡(jiǎn)單的熱療、火烤、煙熏［35］。艾灸對(duì)人體的作用廣泛，如行氣活血、扶陽固脫、溫補(bǔ)元?dú)?、回陽救逆等作用，有大量研究證實(shí)艾灸可以激活內(nèi)源性保護(hù)機(jī)制，抵抗或減輕隨后發(fā)生的腦缺血損傷［35］。

艾灸主要包括扶陽灸、熱敏灸、溫和灸等方式，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)艾灸刺激穴位對(duì)IS的恢復(fù)起促進(jìn)作用。李力軍［36］在研究扶陽灸對(duì)中風(fēng)后遺癥偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能及肢體痙攣的影響時(shí)發(fā)現(xiàn)，扶陽灸能積極改善中風(fēng)后遺癥偏癱患者的運(yùn)動(dòng)功能和肢體痙攣。梁春玲［37］將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的中風(fēng)后吞咽障礙患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，研究結(jié)果提示熱敏灸療法聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療吞咽障礙患者的療效優(yōu)于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。朱才豐等［38］經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，艾灸督脈組穴治療卒中后認(rèn)知障礙的機(jī)制，可能是通過良性增加腦血流量、降低腦血管損傷和減少炎性因子釋放來實(shí)現(xiàn)的，且其療效優(yōu)于單純口服西藥。

3.3? 其他外治法? 其他扶陽外治法包括扶陽罐、手指點(diǎn)穴、中藥熏洗、穴位埋線等，在治療IS的療效中得到學(xué)者的認(rèn)可。焦黎明等［39］觀察腦梗死偏癱的療效，在西醫(yī)基礎(chǔ)治療上結(jié)合焦氏頭針與扶陽罐藥物導(dǎo)入法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)能明顯改善患者肢體運(yùn)動(dòng)功能。張華文［40］發(fā)現(xiàn)治療腦出血痙攣性偏癱患者時(shí)，予西醫(yī)基礎(chǔ)治療聯(lián)合扶陽外治法（扶陽手指點(diǎn)穴按摩結(jié)合扶陽劑熏洗）的試驗(yàn)組的肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)程度，優(yōu)于予西醫(yī)基礎(chǔ)治療聯(lián)合傳統(tǒng)針刺和康復(fù)訓(xùn)練的對(duì)照組。林妙君等［41］將患者隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組，對(duì)照組將西醫(yī)基礎(chǔ)治療、康復(fù)治療與常規(guī)針刺治療同用來治療腦卒中后肩手綜合征，治療組將西醫(yī)基礎(chǔ)治療、康復(fù)治療與扶陽埋線法（穴位埋入?yún)⒏阶⑸湟航菅蚰c線）同用來治療該病，結(jié)果發(fā)現(xiàn)扶陽埋線法緩解肩手綜合征所致疼痛和功能恢復(fù)優(yōu)于常規(guī)針刺治療。劉國(guó)成等［42］研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用康復(fù)治療聯(lián)合觀察紫歸通絡(luò)油和扶陽罐治療中風(fēng)后肩痛，結(jié)果提示肩痛和上肢運(yùn)動(dòng)功能改善程度優(yōu)于純用康復(fù)組。

4? 小結(jié)

綜上可知，中醫(yī)藥在防治IS上有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，治療上以“扶陽法”為理論基礎(chǔ)，效果明顯，副作用小。陽氣不足，百病叢生，陽虛推動(dòng)無力，氣化失司，陰成形太過，內(nèi)生痰濕、血瘀等，若痰瘀上竄腦絡(luò)，腦絡(luò)不通，發(fā)為中風(fēng)，因而宣通陽氣與溫補(bǔ)陽氣的扶陽法對(duì)治療IS至關(guān)重要。扶陽單味中藥、扶陽復(fù)方中藥和扶陽外治療法治療IS取得一定進(jìn)展，療效顯著，副作用小，在臨床上擁有廣闊的應(yīng)用前景。扶陽法治療IS可調(diào)控相關(guān)信號(hào)通路，通過抑制炎癥反應(yīng)、抑制細(xì)胞自噬、抑制鐵死亡、抗氧化應(yīng)激、抗神經(jīng)細(xì)胞凋亡、促進(jìn)腦血管新生等作用機(jī)制，縮小腦梗死體積積，改善腦缺血再灌注的神經(jīng)功能缺損，保護(hù)缺血區(qū)域的腦神經(jīng)，進(jìn)而改善IS。盡管在過去幾年中取得了重大進(jìn)展，但從現(xiàn)有的研究來看，仍可看到扶陽法治療IS的不足之處：（1）運(yùn)用扶陽外治法治療IS相關(guān)作用機(jī)制研究相對(duì)較少，有很多基礎(chǔ)機(jī)制方面問題有待解決。（2）扶陽法治療IS的相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究規(guī)模小，樣本量總體量偏少，缺乏真實(shí)性及客觀性。因此，未來以應(yīng)“扶陽法”為理論基礎(chǔ)，再結(jié)合中醫(yī)辨證論治、整體觀念進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，此外，還應(yīng)在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上進(jìn)一步深入研究中醫(yī)藥中“扶陽法”防治IS的作用機(jī)理，并進(jìn)行大樣本、多中心的協(xié)同實(shí)驗(yàn)研究，以期為扶陽法治療IS提供新的理論依據(jù)與思路，以發(fā)揮祖國(guó)醫(yī)學(xué)扶陽法治療IS的優(yōu)勢(shì)，為IS的治療帶來新策略。

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（收稿日期：2023-11-15）