胡曼青主任寒溫并施治療漿細胞性乳腺炎經(jīng)驗

劉紅梅 胡曼青 侯茜

*基金項目：第七批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承項目（國中醫(yī)人教函〔2022〕76號）；2018年南京市衛(wèi)生科技發(fā)展專項資金項目（YKK18266）

第一作者簡介：劉紅梅（1981-），女，副主任醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)婦科。

摘要：漿細胞性乳腺炎，中醫(yī)稱之為粉刺性乳癰，其病灶難消難潰難斂，病程長。胡曼青主任認為漿細胞乳腺炎病機以陽虛為本，局部熱毒為標(biāo)，治療上應(yīng)寒溫并施，溫陽以顧其陽虛痰凝之本，清熱以祛局部瘀毒，通過辨其疾病寒熱輕重以權(quán)衡制方，靈活配合溫陽散結(jié)及清熱化痰藥，療效顯著。

關(guān)鍵詞：粉刺性乳癰；漿細胞性乳腺炎；寒熱并施；胡曼青；臨床經(jīng)驗

中圖分類號：R271.44??? 文獻標(biāo)志碼：A??? 文章編號：1007-2349（2024）06-0007-04

漿細胞性乳腺炎，中醫(yī)稱之為粉刺性乳癰，是以導(dǎo)管擴張、漿細胞浸潤為基礎(chǔ)的慢性化膿性乳腺炎癥［1-3］。漿細胞性乳腺炎雖屬于乳腺良性疾病，但由于其病情復(fù)雜，膿腔和竇道涉及范圍較大，故多數(shù)病人不能單純依靠手術(shù)完全切除病灶。且該病病程普遍較長，給患者身體及心理上帶來極大的傷害。近年來，由于受各種因素影響，漿細胞性乳腺炎發(fā)病率也呈上升趨勢，且趨向年輕化［4］。胡曼青主任，第七批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師，多年來從事乳腺疾病，月經(jīng)病的中西醫(yī)結(jié)合治療，對乳腺各種疾病的治療具有豐富的臨床經(jīng)驗，特別對漿細胞乳腺炎的診治，采用內(nèi)服中藥結(jié)合外治法，提高了療效，縮短了病程，減少了病人的痛苦及經(jīng)濟負擔(dān)。胡曼青主任認為漿細胞乳腺炎患者往往以陽虛為本，局部郁熱為標(biāo)，故治療上應(yīng)寒溫同施，溫陽為治療本病的根本大法，貫穿整個病程，并根據(jù)具體癥狀配合使用清熱解毒，化痰散結(jié)藥。筆者有幸跟胡曼青主任學(xué)習(xí)，現(xiàn)將胡主任寒溫并施治療漿細胞性乳腺炎經(jīng)驗介紹如下，以饗同道。

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中未見關(guān)于漿細胞性乳腺炎的明確記載，一般認為該病屬于“乳發(fā)”、“乳癰”的范疇。顧伯華教授、陸德銘教授等1985年根據(jù)該病的特點將之命名為“粉刺性乳癰”［5］。中醫(yī)多數(shù)學(xué)者［6-9］認為該病多因氣滯痰凝，經(jīng)絡(luò)阻塞，郁久化熱，腐灼血肉而為膿腫，潰后容易成瘺。而胡主任在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，漿細胞性乳腺炎病灶的特點為腫勢平坦，根盤散漫，甚至波及整個乳房，破潰后血多于膿，膿液夾雜有脂質(zhì)樣分泌物，創(chuàng)面灰白水腫，新肉難生，瘡口經(jīng)久難斂，而僵塊纏綿日久難消，亦難成膿。《瘍科心得集》云：“陽證形高而腫起，陰證形低而陷下；陽證色紅，陰證色帶滯……陽證潰爛多膿，陰證潰爛多血?！备鶕?jù)其臨床表現(xiàn)屬于中醫(yī)陰證瘡瘍范疇。且漿細胞性乳腺炎患者往往伴有怕冷，手足不溫，易疲乏，舌淡，苔薄白，脈弦細或弦緊等一派陰寒之象，故屬陰證。但在疾病發(fā)展初期，腫塊亦有明顯紅腫熱痛等熱象，膿腫期、潰后期也常伴有腫塊，局部紅腫。故胡主任認為漿細胞性乳腺炎，以陰證為本，局部陽證為標(biāo)，故在治療過程中根據(jù)病程特點靈活配伍溫陽通絡(luò)及清熱化痰散結(jié)藥治療漿細胞性乳腺炎，療效顯著。

1? 腫塊期，以溫陽通絡(luò)為本，重用化痰散結(jié)藥，配合清熱解毒

腫塊期漿細胞性乳腺炎，病機為陽虛失運，寒痰凝結(jié)，日久郁而化熱，局部紅腫，出現(xiàn)熱癥。這個時期，局部腫脹為主要表現(xiàn)，明·陳實功在《外科正宗》中首次提出了治療瘡瘍的消、托、補三大治法，認為瘡瘍初期，邪實為主，宜消不宜托，奠定了消法在瘡瘍初期治療中的基石地位?！锻饪谱C治全生集》中對瘍科病證的早期治療認為“以消為貴，以托為畏。”在癰疽瘡瘍初起未潰時，應(yīng)以消法為主，可祛除淤毒于萌芽之中，不敢妄用托法，恐生他變。《外科啟玄》中日“消者滅也，滅其形癥也，滅其形癥也……使絕其源而清其內(nèi)，不令外發(fā)，故云內(nèi)消”。故治療上以溫陽之品暢血脈、通腠理，配合大劑量的化痰散結(jié)藥如菝葜、皂角刺、薏苡仁等以消散積聚之實邪，并加用清熱解毒之品清除局部郁熱，可以使腫塊明顯變軟變小，后期靈活配合溫陽散結(jié)及清熱解毒藥，往往可以在腫塊期徹底治愈。

2? 膿腫期，清熱解毒力大專攻治其標(biāo)，溫通血脈氣血暢流固其本

膿腫期漿細胞性乳腺炎，因臟腑氣血受損，陽氣阻遏，痰瘀郁久化熱而熱毒內(nèi)生，發(fā)展為表熱里寒，寒熱夾雜之證，此時病灶處紅腫疼痛，局部熱象明顯。故治療上以大劑量清熱解毒之品如蒲公英、連翹、紫花地丁等，配合溫陽散結(jié)，祛瘀透膿的藥。應(yīng)用清熱散結(jié)配合溫陽托毒法，膿未成可促其成膿，并阻止炎癥進一步發(fā)展；膿已成促其潰膿，使郁毒外泄；膿已潰促其膿毒暢泄，使腐肉去而新血生。膿腫期，胡主任認為治療時不忘陽虛根本，溫陽以通暢氣血，托毒外出，亦不需要顧忌清熱解毒藥，根據(jù)其局部熱毒之證，用大量的歸肝經(jīng)，胃經(jīng)的清熱藥，能短期內(nèi)消除局部紅腫熱痛的癥狀，明顯縮小病灶。

3? 瘺管期，溫陽益氣以扶其正，清熱散結(jié)以祛余毒

漿細胞性乳腺炎膿腫潰破后，流出膿汁，若未能及時治愈，可形成瘺管，病變?nèi)菀讖囊粋€導(dǎo)管系統(tǒng)開始侵犯到周圍導(dǎo)管，進而反復(fù)發(fā)生潰破，形成復(fù)雜性瘺管，且病變范圍擴大，最終可能導(dǎo)致全乳的炎癥。病機為陽氣虧虛，氣血不足，余毒不盡，而導(dǎo)致久潰難愈。張秉城《成方便讀》中云：“然痰凝血滯之證，若正氣充足者，自可運行無阻，所謂邪之所湊其氣必虛，故其所虛之處，即受邪之處。病因于血分者，仍必從血而求之?！?《外科證治全生集·癰疽總論》云：“其初起毒陷陰分，非陽和通腠，何能解其寒凝……蓋氣以成形，血以華色。故諸疽平塌，不能逐毒者，陽和一轉(zhuǎn)，則陰分凝結(jié)之毒自能化解?！惫屎魅握J為瘺管期，宜溫血脈，養(yǎng)氣血，疏肝郁，通乳絡(luò)，化痰凝，祛瘀腐，而此期的漿細胞性乳腺炎，往往局部仍有僵塊，瘺管內(nèi)少量膿血性分泌物，潰面肉芽水腫明顯，故需稍佐清熱散結(jié)之品以清余毒。

4? 根據(jù)不同分期配合外治，縮短病程，加快愈合

腫塊期漿細胞性乳腺炎病灶相對局限，內(nèi)服藥物可使腫塊消散，若由于病程較久形成僵塊，經(jīng)治療腫塊縮小后，行腫塊切除，一期縫合。若膿腫形成，切開排膿引流；若是創(chuàng)面病灶波及整個象限，則需在全麻下擴創(chuàng)，充分暴露所有膿腔，清除壞死組織，并用刮匙祛除灰白的壞死組織，創(chuàng)腔以雙氧水及生理鹽水清潔后，敞開創(chuàng)面，用黃連油紗布填塞創(chuàng)面引流，加壓包扎，并根據(jù)創(chuàng)面恢復(fù)情況，定期換藥，配合搔刮術(shù)，待膿腐已凈，肉芽新鮮，適時縫合。形成瘺管者可采用掛線療法［10］，并配合中藥外科特色換藥，以五五丹、九一丹祛腐以生新，待僵塊消失，創(chuàng)面肉芽鮮活予生肌玉紅膏收口。

5? 典型病案

患者陳某，女，35歲，2022年3月10日初診。主訴：右乳腫痛1月余?；颊咭辉虑白杂X熬夜疲勞后突發(fā)右乳疼痛，繼而發(fā)現(xiàn)右乳頭上方一腫塊，約核桃大小，局部灼熱疼痛，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“乳腺炎”，予以頭孢唑啉鈉抗感染治療兩周后疼痛好轉(zhuǎn)，腫塊稍有變小，停藥后腫塊再次增大，局部灼熱疼痛，乳頭上方有一潰破口，流出少量膿血性絮樣分泌物，遂來本院求診?？滔掳Y見：右乳腫塊，疼痛，疲乏，飲食尚可，平素怕冷，冬日手足不溫，口微苦，睡眠欠安，小便正常，大便不成形，性急。查體：右乳頭內(nèi)陷，右乳頭上方12點位可捫及腫塊約5cm×6cm大小，質(zhì)韌，邊界欠清，稍有壓痛，局部皮色潮紅，靠乳頭上方乳暈邊緣一潰破口，可見創(chuàng)面灰白，少量血性分泌物，舌淡紅，苔薄黃微膩，脈細弦。雙乳B超：右側(cè)不均回聲區(qū)（漿細胞乳腺炎可能）。外院穿刺活檢：炎性細胞伴漿細胞浸潤。外院查血清泌乳素數(shù)值正常，中醫(yī)診斷：粉刺性乳癰，西醫(yī)診斷：右乳漿細胞性乳腺炎。胡主任辨證為陽虛痰凝，郁而化熱證，治以清熱散結(jié)，溫陽通絡(luò)，方用陽和湯加減：炮山甲5 g，炮姜5 g，肉桂6 g，熟地黃10 g，白芥子10 g，生麻黃5 g，皂角刺30 g，菝葜30 g，蒲公英30 g，薏苡仁60 g，連翹15 g，紫花地丁30 g，炒麥芽60 g，生甘草15 g，每日１劑，共7劑。潰破口碘伏消毒后，刮匙搔刮創(chuàng)面，刮去灰白組織，予創(chuàng)靈液（院內(nèi)制劑）紗布外敷。

二診（3月17日），右乳腫塊較前變軟，腫塊范圍變小，約2cm×3cm大小，腫塊處時有刺痛，服藥期間潰破口未再有分泌物，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。前方加白僵蠶10 g，膽南星10ｇ，繼服14劑。外治繼續(xù)創(chuàng)靈液紗布外敷。

三診（3月31日）：右乳腫塊較前明顯變小變軟，約1cm×1cm大小，局部皮色皮溫正常，潰破口已結(jié)痂。前方去皂角刺，連翹，紫花地丁，改菝葜15 g，蒲公英15 g，薏苡仁30 g，加黃芪10 g，當(dāng)歸10 g，乳香10 g，沒藥10 g，每日1劑，繼服21劑，并囑其每晚睡前，熱敷30 min左右。

四診（4月21日）：腫塊平復(fù)，痂皮脫落，乳腺柔軟。以理氣散結(jié)方（玫瑰花3 g，炒麥芽10 g，焦山楂5 g，天冬3 g，烏梅3 g，浙貝母5 g）泡茶服用1月以收功。后隨訪3月未見復(fù)發(fā)。

按：此例患者首診時局部腫塊，已予抗生素治療兩周，腫塊未有明顯消退，局部潰膿但不徹底，形成僵塊，伴怕冷，手足不溫，此為陰證，局部紅腫熱痛，亦有陽證?！靶爸鶞?，其氣必虛”，陽氣虧虛，溫煦、推動失職，寒痰凝結(jié)，氣血運行不暢，痰瘀膠著，形成腫塊，難潰難消，日久郁而化熱，腐灼血脈。選用陽和湯溫陽以化寒痰、通乳絡(luò)、暢氣血，配合大劑量皂角刺、菝葜、蒲公英、薏苡仁，紫花地丁等以清郁熱、解邪毒、散淤結(jié)，胡主任認為女子以肝為先天，情志因素可影響疾病的愈后，且乳絡(luò)以通為和，故方中經(jīng)常配用大量炒麥芽疏肝理氣和絡(luò)，《本草求真》“麥芽，味甘氣溫，又味微咸，能軟堅…… 消痰飲，破癮結(jié)”。二診腫塊范圍變小，加僵蠶，膽南星以增化痰散結(jié)之效。三診局部已無紅腫疼痛，腫塊不明顯，潰口愈合故減少清熱散結(jié)之品，加乳香、沒藥驅(qū)逐惡氣以祛腐，當(dāng)歸、黃芪滋養(yǎng)氣血以生肌。胡主任亦重視局部熱敷，配合熱敷促進乳房氣血流通，有助于結(jié)節(jié)的消散。四診時病灶已愈合，腫塊平復(fù)，理氣散結(jié)方代茶飲以固療效。整個治療過程重視病理病機的變化，根據(jù)其寒熱虛實，溫陽散結(jié)、清熱解毒、補氣養(yǎng)血、活血祛瘀靈活配伍，故短期能取得比較好的療效。

6? 小結(jié)

胡曼青主任認為中醫(yī)治療漿細胞性乳腺炎能取得滿意效果，最重要的就是辨證準(zhǔn)確，標(biāo)本兼顧，寒溫并用。“治寒以熱，治熱以寒”，是治療寒熱病證一般遵循的原則，但臨床中很難遇到單純的寒證或熱癥，從《內(nèi)經(jīng)》中即有寒溫并用治療之法，《素問·至真要大論篇》曰：“奇之不去則偶之，是謂重方；偶之不去則反佐以取之，所謂寒熱溫涼，反從其病也。”《素問·標(biāo)本病傳篇》曰：“謹察間甚，以意調(diào)之，間者并行，甚者獨行?！备呤孔谧⒅^：“間，相兼也。甚，獨盛也……如邪正之有余不足，疊勝而相間者，則并行其治；并行者，補瀉兼施，寒熱互用也”［11］。《素問·玉版論要篇》認為這種寒熱錯雜的病機，“治在權(quán)衡相奪，奇恒事也，揆度事也”?！鹅`樞·官能》篇曰“寒與熱爭，能合而調(diào)之”，即開創(chuàng)了寒溫并用之先河。張仲景在《傷寒論》中列出很多寒熱并用的組方以治療因失治、誤治及其他因素形成的寒熱錯雜證，從而確立了寒熱并施這一治療大法［12］。寒熱并用法，是根據(jù)疾病寒熱病邪的不同程度、病位和病勢，而采用寒溫合治的一種治法［13］。寒溫并用、陰陽互調(diào)以致和平，對病機錯雜、陰陽失調(diào)、臟腑氣血功能紊亂諸病，通過辨識疾病寒熱輕重以權(quán)衡制方。胡曼青主任認為漿細胞性乳腺炎的發(fā)生與素體陽虛及先天稟賦不足有關(guān)，陽氣虧虛，則溫煦不足，血液凝滯，津液不化，寒痰內(nèi)生，痰瘀互結(jié)。加之其先天乳頭凹陷，乳管畸形，故氣血凝滯，痰瘀等有形之邪阻于局部，郁結(jié)成塊，而發(fā)為粉刺性乳癰。痰瘀郁久化熱，蒸釀血肉，腐蝕成膿，潰后成瘺，日久進一步耗損氣血，則瘀腐難去，新肌難生，瘡口難斂，而遷延難愈。整個病程中，陽虛及郁熱貫穿整個病程，故治療上采用寒熱并施之治法，從整體上調(diào)整陰陽，溫陽通絡(luò)以散凝滯之寒痰，清熱散結(jié)以祛遏阻之邪毒。而女性乳房屬胃，乳頭屬肝，又受沖任的影響，其病機寒熱錯雜，氣血紊亂，采用寒熱并施則標(biāo)本同治，亦兼顧了女子屬陰，性柔，不耐攻伐的特性。

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（收稿日期：2023-10-26）