于其華教授論治腰椎間盤突出癥經(jīng)驗(yàn)

董唐博 辛坤 卞淑潔 趙光輝

*基金項(xiàng)目：國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目（國中醫(yī)藥人教函〔2022〕75號）；2021年度安徽中醫(yī)藥大學(xué)臨床科研項(xiàng)目重點(diǎn)（2021LCTH03）

第一作者簡介：董唐博（1998-），男，碩士研究生；研究方向：中醫(yī)藥防治脊柱脊髓疾病。

△通信作者：辛坤，E-mail：Xinkun1981@163.com

摘要：介紹于其華教授論治腰椎間盤突出癥的臨床經(jīng)驗(yàn)。于其華教授認(rèn)為本病為本虛標(biāo)實(shí)之病，其本虛者為肝腎虧虛，標(biāo)實(shí)者為風(fēng)寒濕熱等外來邪氣入侵人體，加之自身正氣不足，導(dǎo)致瘀血、痰濕阻滯于經(jīng)絡(luò)。最終導(dǎo)致腰背部疼痛及下肢乏力、麻木。臨床上善于辨證論治，提出主以并補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋壯骨治其本，輔以化痰祛瘀、舒筋活絡(luò)等治其標(biāo)。并善用蟲類及藤類藥物，隨癥加減進(jìn)行治療，臨床上取得不俗療效。

關(guān)鍵詞：腰椎間盤突出癥；地龍舒腰湯；經(jīng)驗(yàn)總結(jié)；于其華

中圖分類號：R274??? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A??? 文章編號：1007-2349（2024）06-0010-04

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是臨床上引起腰腿痛及下肢放射性疼痛麻木的一種常見病癥，主要是由于腰椎間盤退行性病變或機(jī)械應(yīng)力損傷等因素所導(dǎo)致的纖維環(huán)出現(xiàn)向心性裂隙，其內(nèi)部的髓核或纖維環(huán)壓迫馬尾神經(jīng)及神經(jīng)根引起的一種綜合征［1］。國內(nèi)外流行病學(xué)研究調(diào)查表明。目前我國35歲以上男性發(fā)病率甚至接近5％遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于女性發(fā)病率，嚴(yán)重影響民眾的身心健康。西醫(yī)治療手段主要為臥床休息、牽引、非甾體類抗炎藥、手術(shù)治療等，雖可以短期內(nèi)緩解患者臨床癥狀，但遠(yuǎn)期療效較差，且藥物不良反應(yīng)發(fā)生率高［2］。中醫(yī)藥在治療本病方面有其獨(dú)特的自身優(yōu)勢，改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后，提高其生活質(zhì)量。

于其華教授現(xiàn)為全國名老中醫(yī)，安徽省名中醫(yī)，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，安徽省中醫(yī)骨傷科學(xué)科帶頭人，安徽中醫(yī)藥大學(xué)教授、碩士研究生導(dǎo)師，從事中西醫(yī)結(jié)合治療骨傷科疾病臨床及科研工作30年，擅長運(yùn)用中醫(yī)藥治療頸、肩、腰腿痛及骨傷科疑難雜癥，在治療腰椎間盤突出癥方面有其獨(dú)到的見解?，F(xiàn)將于教授治療腰椎間盤突出癥的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1? 病因病機(jī)

腰椎間盤突出癥根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)學(xué)“腰痛”、“痹證”、“脊痛 ”等范疇。最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》［3］中載“脊痛，腰似折，……”，而《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》載：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也，其風(fēng)氣勝者……，”則說明其病因?yàn)轱L(fēng)、寒、濕等外邪入侵。王肯堂《六科準(zhǔn)繩·雜病》載：“有風(fēng)、有濕、有寒、有熱、……皆標(biāo)也；腎虛其本也。”指出本病是因腎氣虧虛，痰積、氣滯、瘀血阻滯所致。蘇新平［4］認(rèn)為本病原因在于風(fēng)寒、風(fēng)熱等外邪夾雜襲擊為人體為標(biāo)，加之患者久居潮濕之地，又喜食肥甘厚膩之品，濕邪易阻遏氣機(jī)，氣血瘀滯，痰濕痹阻為本。劉海起［5］認(rèn)為本病發(fā)病有內(nèi)外因之分，內(nèi)因之關(guān)鍵為肝腎虧虛，外因?yàn)楦惺茱L(fēng)寒濕邪，跌撲損傷等。歷朝各代醫(yī)家雖對本病的病因病機(jī)見解雖各有所異，但對本虛標(biāo)實(shí)的認(rèn)識是一致的，其中以“肝腎虧虛”為本，以“氣血瘀滯”為標(biāo)。于其華教授研究古代典籍并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，本病發(fā)病之根本乃肝腎虧虛，關(guān)鍵病因?yàn)轱L(fēng)寒濕熱等外淫邪氣雜至，瘀血、痰濕阻滯經(jīng)絡(luò)為主導(dǎo)因素。

1.1? 肝腎虧虛為發(fā)病之本? 腎［6］為先天之本、人體臟腑氣血陰陽之根本，腎藏精生髓，骨依靠髓以充養(yǎng)，髓足則骨強(qiáng)；如《黃帝內(nèi)經(jīng)·六節(jié)藏象論》載：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也……其充在骨?！备危?］在體為筋，為肝之所主，氣血所養(yǎng)，如《黃帝內(nèi)經(jīng)·宣明五氣》云：“五藏所主，心主脈，肺主皮，肝主筋……?！毖甸g盤突出癥多見于中老年患者，臟腑功能減退，肝腎同源，其腎精虧損，則骨髓之空虛，骨骼之失養(yǎng)，加之無以生髓，髓虧則無以化生肝血，肝血虧虛則筋脈失養(yǎng)，宗筋遲緩不能束骨而利機(jī)關(guān)，而精血、骨髓空虛，筋骨失于濡養(yǎng)則痿軟無力，不能承受長期慢性勞損及外邪入侵。腎氣不足則氣血無源化生，血行乏力，血于脈內(nèi)行之不暢可成瘀血，腎水涵肝木，肝為腎之子，母病及子則肝氣必虧，筋膜無以養(yǎng)，則筋力虛弱，運(yùn)動遲緩。最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)肌肉瘦削、腰酸隱痛、屈伸不利等癥。

1.2? 風(fēng)寒濕熱等外淫邪氣雜至為關(guān)鍵病因? 《景岳全書·雜證謨》載：“腰痛證……遇陰雨或久坐痛而重者，濕也；遇諸寒而痛，或……寒也；遇諸熱而痛……熱也；”?！端貑枴ちo(jì)大論》曰：“感于寒，則……腰脽痛，寒濕持于氣交而為疾也?！薄额愖C治裁》載：“諸痹，風(fēng)寒濕三氣雜合……久而成痹。”于其華教授認(rèn)為風(fēng)寒濕熱等外邪襲擊人體為本病關(guān)鍵之病因，皖北地區(qū)，秋冬季節(jié)，天地積陰，陽氣蟄伏，勞作之后，腠理發(fā)泄，風(fēng)寒之邪乘虛入侵，阻滯于關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)筋骨，導(dǎo)致氣血運(yùn)行受阻發(fā)為腰痛，可見腰部重著冷痛，感寒加重，轉(zhuǎn)側(cè)不利。熱為陽邪，旺于夏季，濕性黏滯，常與熱邪勾結(jié)合而為病，加之皖北地區(qū)人民喜飲酒及喜食肥甘厚膩，酒為濕熱之品，更加助長體內(nèi)濕熱之氣，又易損傷脾胃，運(yùn)化失職，導(dǎo)致濕熱蘊(yùn)結(jié)于腰府發(fā)為腰痛，出現(xiàn)腰部酸重?zé)嵬?，氣候濕熱盛時(shí)尤甚。

1.3? 瘀血、痰濕阻滯經(jīng)絡(luò)為主導(dǎo)因素? 腰椎間盤突出癥的發(fā)生與經(jīng)絡(luò)的病變密不可分，葉天士《臨證指南醫(yī)案》載：“《經(jīng)》以風(fēng)寒濕三氣合而為痹……其他為敗痰凝瘀，混處經(jīng)絡(luò)?！庇诶险J(rèn)為現(xiàn)代人長期久坐，久坐傷肉導(dǎo)致腰部肌肉受損，不知節(jié)制使精氣外泄過度，隨年齡增長，正氣漸虛，臟腑漸弱，帥血無力，氣不行津，則血凝成瘀，津停成痰，瘀血、痰濕阻滯于腰部經(jīng)絡(luò)發(fā)為腰痛。也與葉氏絡(luò)病理論中“痛為絡(luò)脈失和”“久痛入絡(luò)”相吻合。清代名醫(yī)林佩琴也提出濕痰敗血瘀滯經(jīng)絡(luò)是痹癥經(jīng)久不愈的原因，同時(shí)痰濕、瘀血致病特點(diǎn)亦與本病癥狀病程較長、纏綿難愈的特征相吻合，因此瘀血、痰濕阻滯經(jīng)絡(luò)是本病發(fā)病的主導(dǎo)因素，貫穿于本病的始末。

2? 治療經(jīng)驗(yàn)

2.1? 主以并補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋壯骨治其本? 腰椎間盤突出癥發(fā)生的根本原因在于肝腎虧虛。肝主筋，腎主骨［8］，肝血足，濡養(yǎng)于筋，腎精充，筋骨勁強(qiáng)，肝腎虧虛日久則精血虧虛，筋骨無以滋潤濡養(yǎng)，加之外邪乘虛客于腰府，導(dǎo)致筋脈受阻，不榮不通。根據(jù)中醫(yī)學(xué)”治病必求于本“、“正氣存內(nèi)、邪不可干”理論。故于其華教授認(rèn)為在本病治療上當(dāng)以并補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋壯骨為主，并應(yīng)貫穿于治療過程的始終，同時(shí)應(yīng)兼調(diào)和氣血?！蹲C治匯補(bǔ)·腰痛》云：“治惟補(bǔ)腎為先，而后隨邪之所見者以施治。”《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》載：“足厥陰肝經(jīng)之脈……是動則病腰痛不可以仰俯……?！贬槍Ρ静「文I虧虛為主之病因，于老常選用杜仲、牛膝、桑寄生等肝腎同補(bǔ)、強(qiáng)筋壯骨之品，杜仲性甘溫而補(bǔ)，為溫補(bǔ)肝腎，強(qiáng)壯筋脈之要藥；牛膝性苦平而補(bǔ)，為治筋骨無力、腰膝酸軟之佳品；桑寄生性甘平而補(bǔ)，為治肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)之良藥；三者相和，平溫共用，共奏調(diào)補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋壯骨之功。

2.2? 輔以化痰祛瘀、舒筋活絡(luò)治其標(biāo)? 本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，虛以肝腎兩虛為本，實(shí)以痰濕、瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)為標(biāo)，治療上應(yīng)兼顧虛實(shí)，標(biāo)本共治，注重化痰祛瘀、舒筋活絡(luò)，方能取佳效。于其華教授極力認(rèn)同葉天士在宗《內(nèi)經(jīng)》“疏其血?dú)饬钇溥_(dá)”之旨、“絡(luò)以通為用”之則指導(dǎo)下總結(jié)出的通絡(luò)三法——辛潤通絡(luò)法、蟲蟻通絡(luò)法及絡(luò)虛通補(bǔ)法。臨床施治上不必拘泥此三法，正如鄭欽安《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌分兴d：“夫通則不通，理也。但通之之法各有不同。調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也”。于教授指出用藥上應(yīng)選擇辛、潤、通、補(bǔ)之品。如選用養(yǎng)血活血而不傷血之當(dāng)歸、活血化瘀行氣之川芎，二者皆為辛潤之品，亦合葉氏“絡(luò)以辛為治”之原則；運(yùn)用苦溫而善燥濕之白術(shù)、甘淡而善滲濕之茯苓為藥對以冀化痰除濕、行氣補(bǔ)脾之效。

3? 臨證用藥經(jīng)驗(yàn)

于其華教授針對以“肝腎虧虛、痰瘀阻絡(luò)”為基本病因病機(jī)的腰椎間盤突出癥，遵循葉桂《臨證指南醫(yī)案》“夫內(nèi)因治法……外因治法……不內(nèi)外因治法……或通或補(bǔ)”的理論，內(nèi)因治療上注重補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨、化痰祛瘀、舒筋活絡(luò)，外因由風(fēng)寒濕熱等外淫邪氣引動而發(fā)者，針對不同病邪加以散寒行濕、清熱利濕等治法，強(qiáng)調(diào)標(biāo)本兼治，辨證論治。以上海傷科八大家之一的施維智老先生家傳經(jīng)驗(yàn)方地龍舒腰湯為基礎(chǔ)方。主要由杜仲、牛膝、桑寄生、地龍、炙水蛭、白術(shù)、茯苓、大血藤、雞血藤、甘草組成。具有同補(bǔ)肝腎、強(qiáng)壯筋骨、除濕止痛、化痰祛瘀、舒筋通絡(luò)之功效，完全符合腰椎間盤突出癥肝腎虧虛、痰瘀阻絡(luò)的病因病機(jī)。

3.1? 重視補(bǔ)腎益肝強(qiáng)腰? 根據(jù)本病肝腎虧虛為發(fā)病之本的病因病機(jī)，表象雖在腰部筋骨，本質(zhì)卻源于肝腎，“腰為腎之府”，“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”。于老臨床上堅(jiān)持運(yùn)用內(nèi)補(bǔ)肝腎、外強(qiáng)筋骨的基本思路，選用杜仲、牛膝、桑寄生等補(bǔ)腎益肝之品。杜仲味甘，性溫，功效上可補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，《本草匯言》稱杜仲“補(bǔ)肝益腎，誠為要?jiǎng)保慌Ｏノ犊?、酸、甘，性平，功效上可補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、利水、逐瘀通經(jīng)，《滇南本草》言牛膝“止筋骨痛、強(qiáng)筋舒筋、止腰酸麻?！?；桑寄生味苦、甘，性平，功效上可補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕，《本草求真》載：“桑寄生……苦入腎腎得補(bǔ)，則筋骨有力。故內(nèi)凡而腰痛……何一不借此以為主治乎?！比呔鶜w肝腎二經(jīng)，三藥合用，增強(qiáng)補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨之功效，腎充則骨強(qiáng)、肝充則筋健，其中牛膝亦可逐瘀通經(jīng)、桑寄生兼具祛風(fēng)除濕之功。同時(shí)基于中醫(yī)骨傷科“動靜結(jié)合、筋骨并重”理論，于老在臨證上還指出患者在急性疼痛期［9］應(yīng)保持腰部制動，佩戴腰圍，并采取仰臥位或側(cè)臥位臥床休息；疼痛緩解期應(yīng)加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉，如［10］仰臥位五點(diǎn)支撐法，此法可增強(qiáng)腰椎附近核心肌肉群的力量，減輕腰椎后柱韌帶及筋膜的負(fù)荷，不會使腰椎在垂直方向上的受力增加，更減少了椎間盤的負(fù)荷。鍛煉程度應(yīng)以患者維持動作標(biāo)準(zhǔn)自覺困難為宜，并隨著自身具體情況逐漸增加［11］。

3.2? 配合活血祛瘀化痰? 瘀血、痰濕阻滯經(jīng)絡(luò)為本病主導(dǎo)因素，經(jīng)絡(luò)被有形實(shí)邪所阻，不通則痛［12］，根據(jù)“以通為用，通則不痛”及葉天士“絡(luò)以通為用”的治療思路，此時(shí)病邪較深，須借助蟲類血肉有情之品與人身之精血同氣相求，才能深搜細(xì)剔、祛瘀化痰、通絡(luò)止痛，非草木金石等無心之品可擬。臨床上于老選用地龍、炙水蛭相使為用，內(nèi)走筋骨，外行經(jīng)絡(luò)，可破血、逐瘀、強(qiáng)筋、通經(jīng)、通絡(luò)，以達(dá)搜剔諸邪、活血化瘀之功。同時(shí)還選用大血藤、雞血藤等藤類藥物，藤類蔓延纏繞，狀如脈絡(luò)，無所不至，《本草便讀》曰：“凡藤類之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)?！倍吖灿茫嗥礁恃a(bǔ)溫通，苦而不燥，溫而不過，以求活血生新，祛瘀通絡(luò)之效。加之白術(shù)、茯苓為藥對，甘淡以行水，苦溫以祛濕，水行則痰動，濕祛則痰消，并且兼益中州之氣。

3.3? 結(jié)合寒熱辨證治療? 風(fēng)寒濕熱等外淫邪氣雜至為本病關(guān)鍵病因，風(fēng)寒濕熱之邪乘虛而入，濕性黏滯，最易客于腰府，外因總不離濕邪為患。風(fēng)寒濕者當(dāng)溫經(jīng)散寒、除濕止痛，臨證時(shí)于原方中加入獨(dú)活、桂枝、細(xì)辛等藥，三藥性味皆為辛苦溫，正合《臨證指南醫(yī)案》所云：“寒濕傷陽者，用苦辛溫，”三藥合用，可奏祛風(fēng)、散寒、除濕、通痹、止痛之功效，且獨(dú)活可引諸藥入足少陰、足太陽經(jīng)，尤善腰部寒濕之痹痛。風(fēng)濕熱者當(dāng)清熱利濕、舒筋止痛，臨證時(shí)當(dāng)于原方中加入黃柏、蒼術(shù)、木瓜等藥，清熱燥濕之品黃柏與燥濕利水之物蒼術(shù)相使為用，正如《醫(yī)方考·卷五》所載：“黃柏妙于去熱，蒼術(shù)妙于燥濕”，亦合朱丹溪二妙散方解“治筋骨疼痛因濕熱者”之意。木瓜酸溫氣香，溫而不燥，酸而不斂濕，益筋而化濕，為治療筋脈拘攣、屈伸不利之要藥，又可增強(qiáng)“二妙”清熱利濕之功效。

4? 典型病案

曾某，男，46歲，安徽太和人，出租車司機(jī)，2022年12月10日初診。主訴：腰痛伴左小腿疼痛、麻木10月余，加重2周?；颊咦允?0月前因彎腰搬東西后出現(xiàn)腰部疼痛及左下肢疼痛、麻木。休息后緩解，勞累時(shí)加重。于鎮(zhèn)上衛(wèi)生院服用“止痛藥”（具體藥物不詳）及推拿、紅光照射等治療后癥狀時(shí)輕時(shí)重。2周前因下塘捕魚后癥狀明顯加重，遂來本院門診就診。現(xiàn)癥見：腰部重著冷痛，屈伸不利，感寒加重，腰膝酸軟，并伴左下肢疼痛、麻木，咳嗽、久坐、大便時(shí)腰部及左下肢麻木疼痛加重，夜寐欠安，納可，二便調(diào)，舌暗淡有齒痕，苔白膩，舌下絡(luò)脈青紫曲張，脈弦細(xì)，左尺部脈弱。查體：腰椎生理前凸曲度減小，腰椎活動受限；腰4、5及腰5、骶1椎間隙左側(cè)旁開1.5cm處壓痛（＋），叩擊痛（＋），左環(huán)跳穴壓痛（＋），疼痛放射至左臀、左小腿前外側(cè)；左側(cè)直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn)（＋），仰臥挺腹試驗(yàn)（＋）；病理反射未引出；雙側(cè)膝腱、跟腱反射未見異常。腰椎核磁示：L4～5椎間盤向左后方突出，L5～S1椎間盤向后膨出，腰椎退行性變，多發(fā)許莫氏結(jié)節(jié)。西醫(yī)診斷：（1）腰椎間盤突出癥（L4～5）；（2）腰椎退行性病變。中醫(yī)診斷：腰痛病，肝腎虧虛、痰瘀寒凝證。治法當(dāng)以補(bǔ)腎益肝，溫經(jīng)散寒，祛瘀化痰。處方：杜仲10 g，牛膝9 g，桑寄生10 g，地龍5 g，炙水蛭2 g，白術(shù)6 g，茯苓12 g，大血藤6 g，雞血藤6 g，獨(dú)活9 g，桂枝9 g，細(xì)辛2 g，甘草9 g。9劑，日1劑，水煎溫服，早晚分服，并囑患者注意腰部保暖，佩戴腰圍并臥硬板床休息。12月20日二診：患者自覺腰部冷痛感明顯減輕，腰椎活動度增加，但左下肢仍存在少許麻木癥狀。予以原方去細(xì)辛，獨(dú)活、桂枝量減半，加當(dāng)歸9 g，川芎9 g，繼續(xù)注意腰部保暖，并囑其進(jìn)行仰臥位五點(diǎn)支撐法腰背肌功能鍛煉，程度以自覺維持動作標(biāo)準(zhǔn)困難為宜，切莫貪功。后電話隨訪2月，已能正常工作生活，囑其腰部防寒并堅(jiān)持鍛煉腰背肌。

按：于教授認(rèn)為，該患者為出租車司機(jī)，長期久坐腰部肌肉受損，年齡逐漸增加肝腎功能衰弱，搬重物致經(jīng)脈受損，瘀血阻滯腰府，血積既久，能化痰水，加之近期涉水腰部受涼，急性發(fā)作，為典型的肝腎虧虛、痰瘀寒凝之證。故采用地龍舒腰湯加減治療，方中杜仲、牛膝、桑寄生補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，地龍、炙水蛭破血逐瘀、強(qiáng)筋通絡(luò)，白術(shù)、茯苓除濕化痰，大血藤、雞血藤祛瘀通絡(luò)，獨(dú)活、桂枝、細(xì)辛祛風(fēng)散寒、除濕止痛，甘草調(diào)和諸藥，與白術(shù)、茯苓崇土，固護(hù)脾胃。二診時(shí)，腰部冷感減輕，故去細(xì)辛，獨(dú)活、桂枝量減半，麻木癥狀仍存在，加入當(dāng)歸、川芎以養(yǎng)血和血，柔肝舒筋，囑患者腰部保暖，防寒邪入侵，進(jìn)行腰背肌鍛煉，內(nèi)補(bǔ)肝腎、外強(qiáng)筋骨，以求骨正筋強(qiáng)。

5? 小結(jié)

腰椎間盤突出癥屬于中醫(yī)學(xué)"腰痛"、"痹證"、"脊痛 "范疇，本病虛實(shí)夾雜，遷延難愈。于其華教授通過多年的臨床積累，總結(jié)出中醫(yī)藥治療本病經(jīng)驗(yàn)，組方配伍合理，藥簡方精，標(biāo)本兼治，隨癥加減，為臨床診治本病提供參考。

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（收稿日期：2023-09-20）