單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)對(duì)急性闌尾炎患者治療效果、免疫炎癥和應(yīng)激反應(yīng)的影響

印平　潘毅誠(chéng)　張耀銘　王榮昕

【摘要】目的 探究單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)對(duì)急性闌尾炎患者治療效果、免疫炎癥和應(yīng)激反應(yīng)的影響，并對(duì)其安全性進(jìn)行分析。方法 回顧性分析松原吉林油田醫(yī)院2019年1月至2022年12月收治的83例急性闌尾炎患者的臨床資料，按照不同術(shù)式分組，其中將實(shí)施傳統(tǒng)三孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)（CLA）的41例患者作為A組，將實(shí)施單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)（SPLA）的42例患者作為B組，均對(duì)兩組患者進(jìn)行持續(xù)3個(gè)月的術(shù)后隨訪(fǎng)。比較兩組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)，術(shù)前及術(shù)后3 d的免疫炎癥指標(biāo)、應(yīng)激指標(biāo)，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 B組患者首次肛門(mén)排氣時(shí)間、首次肛門(mén)排便時(shí)間、住院時(shí)間均較A組短，視覺(jué)模擬量表（VAS）疼痛評(píng)分、溫哥華瘢痕量表（VSS）評(píng)分均較A組低；術(shù)后3 d兩組患者血清基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、細(xì)胞間黏附分子-1（ICAM-1）水平均較術(shù)前升高，但B組均低于A組，兩組患者外周血CD3+、CD4+百分比均較術(shù)前降低，但B組均高于A組；術(shù)后3 d兩組患者血清皮質(zhì)醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）水平均較術(shù)前升高，但B組均低于A組（均P<0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率經(jīng)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。結(jié)論 急性闌尾炎患者應(yīng)用SPLA術(shù)治療可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，減輕患者術(shù)后疼痛感，縮短住院時(shí)間，減輕機(jī)體免疫炎癥及應(yīng)激反應(yīng)，且安全性良好。

【關(guān)鍵詞】急性闌尾炎 ; 單孔腹腔鏡 ; 闌尾切除術(shù) ; 三孔腹腔鏡 ; 炎癥 ; 疼痛

【中圖分類(lèi)號(hào)】R574.61【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】2096-3718.2024.10.0020.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.10.007

急性闌尾炎常由梗阻、感染、胃腸功能障礙等原因引起，闌尾無(wú)法將腔內(nèi)積存的異物排空，黏液、糞液在腔內(nèi)潴留、凝結(jié)，以致闌尾盲腸頭部突出端的腸管發(fā)生炎癥，患者主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛、闌尾點(diǎn)壓痛或反跳痛，需要及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。傳統(tǒng)的腹腔鏡闌尾切除術(shù)（CLA）為“三孔法”，手術(shù)適應(yīng)證范圍較廣、操作難度相對(duì)較低，但由于該手術(shù)切口較多，美觀度不足，患者滿(mǎn)意度較低[1]。單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)（SPLA）術(shù)中僅在腹壁處作一小切口，經(jīng)腹部置入手術(shù)相關(guān)器械，借助臍部無(wú)肌肉、重要血管神經(jīng)少等特點(diǎn)，可實(shí)現(xiàn)腹壁切口瘢痕的隱匿化，術(shù)后切口更小，患者恢復(fù)更快[2]?；诖?，本研究旨在探究單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)對(duì)急性闌尾炎患者治療效果、免疫炎癥及應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析松原吉林油田醫(yī)院2019年

1月至2022年12月收治的83例急性闌尾炎患者的臨床資料，按照不同術(shù)式分為A組（41例）和B組（42例）。A組患者發(fā)病至入院時(shí)間11～27 h，平均（17.42±4.43） h；年齡20～68歲，平均（45.72±2.83）歲；闌尾炎類(lèi)型：?jiǎn)渭冃?3例，壞疽性8例，化膿性20例；男性21例，女性20例。B組患者發(fā)病至入院時(shí)間11～26 h，平均（17.95±4.37） h；年齡21～69歲，平均（46.03±2.79）歲；闌尾炎類(lèi)型：?jiǎn)渭冃?4例，壞疽性7例，化膿性21例；男性20例，女性22例。比較兩組患者一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可比。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《外科學(xué)》 [3]中急性闌尾炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵具備腹腔鏡闌尾切除手術(shù)指征；⑶闌尾存在水腫情況；⑷白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比升高。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴右下腹捫及包塊或影像學(xué)檢查提示右下腹包塊；⑵伴發(fā)嚴(yán)重感染；⑶既往有腹部手術(shù)史；⑷臨床資料不完整。本研究經(jīng)松原吉林油田醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 兩組均接受腹腔鏡下闌尾切除術(shù)治療，術(shù)前行血常規(guī)、心電圖等常規(guī)檢查，給予靜脈補(bǔ)液、生命體征監(jiān)護(hù)，患者均采取靜吸復(fù)合全身麻醉，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾。A組實(shí)施CLA術(shù)，在臍窩下緣作切口（約1 cm），充入CO2建立氣腹，將氣腹針拔出，置入10 mm Trocar，對(duì)胃腸、膽囊、肝臟、網(wǎng)膜等進(jìn)行探查；于左、右麥?zhǔn)宵c(diǎn)分別置入兩個(gè)5 mm Trocar作為操作孔。探查闌尾，超聲刀游離闌尾系膜至根部，在闌尾根部結(jié)扎并切除闌尾，殘端超聲氣化后予荷包包埋，標(biāo)本袋取出闌尾送病理檢查。檢查創(chuàng)面無(wú)活動(dòng)性出血，闌尾根部間斷縫合2～3針，退出器械后放氣腹，生理鹽水局部沖洗腹腔，可吸收線(xiàn)關(guān)閉切口。

B組實(shí)施SPLA術(shù)，在臍下作一2.5 cm切口入腹，與A組同樣方法建立氣腹，拔出氣腹針，穿刺置入10 mm Trocar作為觀察孔，同一切口置入兩個(gè)5 mm Trocar作為操作孔。腹腔如有滲出液用吸引器吸出，對(duì)腹腔進(jìn)行全面探查，檢查有無(wú)副損傷、有無(wú)其他并發(fā)疾病或先天畸形。調(diào)整體位，完全暴露闌尾，用彎鉗將闌尾尖端輕輕提起，對(duì)周?chē)尺B進(jìn)行松解，游離闌尾系膜至闌尾根部，用兩根7號(hào)絲線(xiàn)雙重結(jié)扎闌尾根部，闌尾殘端予以電凝處理，碘伏消毒。全面檢查腹腔后放氣腹，臍部切口用4-0可吸收線(xiàn)縫合。

術(shù)后給予患者抗生素等預(yù)防感染，交代患者注意事項(xiàng)。兩組均觀察至出院并隨訪(fǎng)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)。觀察記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次肛門(mén)排氣時(shí)間、首次肛門(mén)排便時(shí)間、住院時(shí)間。于術(shù)后3 d，根據(jù)視覺(jué)模擬量表（VAS） [4]疼痛評(píng)分對(duì)患者的疼痛情況進(jìn)行評(píng)估，分值0～10分，得分越高表示疼痛越嚴(yán)重；于術(shù)后3個(gè)月，參照溫哥華瘢痕量表（VSS） [5]評(píng)估手術(shù)切口美觀度，分值0～15分，評(píng)分越高表示瘢痕越嚴(yán)重，美觀度越差。⑵免疫炎癥指標(biāo)。分別于術(shù)前及術(shù)后3 d，抽取患者清晨空腹靜脈血3 mL，離心（3 500 r/min，10 min）處理，取上層血清，以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、細(xì)胞間黏附分子-1（ICAM-1）水平；分別于術(shù)前及術(shù)后3 d，抽取患者靜脈血3 mL，采用流式細(xì)胞儀（濟(jì)南中科瑞正生物科技有限公司，型號(hào)：CasCyte-S7）檢測(cè)外周血CD3+、CD4+百分比。⑶應(yīng)激指標(biāo)。分別于術(shù)前及術(shù)后3 d，抽取患者清晨空腹靜脈血3 mL，按照⑴方法離心取上層血清，以放射免疫分析法檢測(cè)患者血清皮質(zhì)醇（Cor）水平，以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)患者血清去甲腎上腺素（NE）水平。⑷并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)兩組患者住院期間切口感染、切口疝、粘連性腸梗阻、術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生情況。并發(fā)癥總發(fā)生率等于各并發(fā)癥發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 B組患者首次肛門(mén)排氣時(shí)間、首次肛門(mén)排便時(shí)間、住院時(shí)間均較A組短，VAS疼痛評(píng)分、VSS評(píng)分均較A組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者免疫炎癥指標(biāo)比較 術(shù)后3 d兩組患者血清MMP-9、IL-8、ICAM-1水平均較術(shù)前升高，但B組均低于A組，兩組患者外周血CD3+、CD4+百分比均較術(shù)前均降低，但B組均高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較 術(shù)后3 d兩組患者血清Cor、NE水平均較術(shù)前升高，但B組均低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 B組并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

急性闌尾炎通常病情發(fā)展較快，可在短時(shí)間內(nèi)發(fā)展為闌尾穿孔，并引發(fā)一系列并發(fā)癥，如感染性休克、膿毒癥等。手術(shù)治療方式是根治該疾病的最佳手段，CLA術(shù)是治療急性闌尾炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其對(duì)機(jī)體環(huán)境干擾較小，但術(shù)后仍容易產(chǎn)生瘢痕，難以滿(mǎn)足患者需求。SPLA術(shù)式僅作一個(gè)切口，能夠減少由于傷口帶來(lái)的術(shù)后疼痛，從臍部切口置入腹腔鏡探查腹腔、尋找闌尾，進(jìn)腹路徑短且安全，對(duì)患者造成的手術(shù)創(chuàng)傷較小，可在保證手術(shù)效果的同時(shí)，有利于促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)[6]。SPLA術(shù)切口隱藏在臍窩內(nèi)，形成的疤痕與臍部皺褶沒(méi)有區(qū)別，術(shù)后患者腹部無(wú)可見(jiàn)瘢痕，因此美觀度更高。本研究中，B組患者首次肛門(mén)排氣時(shí)間、首次肛門(mén)排便時(shí)間、住院時(shí)間均較A組短，VAS疼痛評(píng)分、VSS評(píng)分均較A組低，B組并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組，這提示急性闌尾炎患者應(yīng)用SPLA術(shù)治療可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，減輕患者術(shù)后疼痛感，縮短住院時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥。

本研究中，術(shù)后3 d兩組患者血清Cor、NE水平均較術(shù)前升高，但B組低于A組，這提示急性闌尾炎患者應(yīng)用SPLA術(shù)治療應(yīng)激反應(yīng)較輕。手術(shù)創(chuàng)傷越大，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)會(huì)越強(qiáng)烈，進(jìn)而提高下丘腦興奮性，導(dǎo)致NE、Cor分泌增加[7]。相比于CLA術(shù)，SPLA術(shù)將全部器械集中于臍部的唯一一個(gè)操作孔，腹壁沒(méi)有切口，切口數(shù)量減少，可有效避免機(jī)械性擴(kuò)張切口所致的軟組織損傷，減少神經(jīng)、肌肉、血管損傷的可能性，更加微創(chuàng)，且傷口小，可減輕手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)[8]。

MMP-9在感染狀態(tài)下或機(jī)體受到創(chuàng)傷時(shí)可大量釋放，從而加重組織炎癥浸潤(rùn)性損傷；IL-8為炎癥反應(yīng)相關(guān)因子，急性闌尾炎患者由于手術(shù)創(chuàng)傷及機(jī)體感染狀態(tài)IL-8可大量釋放；ICAM-1可促進(jìn)細(xì)胞間黏附，加重機(jī)體炎癥反應(yīng)。急性闌尾炎患者在創(chuàng)傷、疼痛等應(yīng)激狀態(tài)下，交感神經(jīng)興奮，下丘腦 - 垂體 - 腎上腺皮質(zhì)軸激活，進(jìn)一步影響患者免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致患者免疫功能有一定程度的降低[9]。本研究中，術(shù)后3 d B組患者血清MMP-9、IL-8、ICAM-1水平均低于A組，兩組患者外周血CD3+、CD4+百分比均較術(shù)前降低，但B組均高于A組，這提示急性闌尾炎患者應(yīng)用SPLA術(shù)治療可減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)及對(duì)細(xì)胞免疫功能的影響。分析原因如下，SPLA術(shù)利用臍部皮下無(wú)肌肉組織，血管神經(jīng)分布較少這一解剖特點(diǎn)，切開(kāi)一個(gè)切口，進(jìn)腹后置入腹腔鏡及操作器械，由此完成闌尾切除，減少腹壁兩個(gè)切口，有效減少對(duì)機(jī)體的損傷，可減輕神經(jīng)、內(nèi)分泌及代謝紊亂等引起的炎癥、應(yīng)激刺激，進(jìn)而減輕對(duì)患者免疫功能的影響[10]。

綜上，急性闌尾炎患者應(yīng)用SPLA術(shù)治療可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，減輕患者術(shù)后疼痛感，縮短住院時(shí)間，減輕機(jī)體免疫炎癥及應(yīng)激反應(yīng)，且安全性良好，值得推廣。

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作者簡(jiǎn)介：印平，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：急腹癥的診療。