淺析A市緊密型縣域醫(yī)共體財務(wù)統(tǒng)一管理

利韻

緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)是以縣級具備條件的公立醫(yī)院為總醫(yī)院，重塑盤活縣域內(nèi)醫(yī)療資源，實行行政、人員、財務(wù)、藥械、業(yè)務(wù)、績效“六統(tǒng)一”管理，形成服務(wù)同心同向、責(zé)任同標(biāo)同質(zhì)、利益共建共享、管理優(yōu)質(zhì)高效的共同體。目的是讓人民群眾享受到高品質(zhì)、高質(zhì)量的健康服務(wù)。為穩(wěn)妥推動緊密型縣域醫(yī)共體財務(wù)建設(shè)進程，本文以實地調(diào)研為基礎(chǔ)，分析廣東省A市緊密型縣域醫(yī)共體財務(wù)管理現(xiàn)狀與存在的問題，并提出相應(yīng)的優(yōu)化建議，以期為探索推動緊密型縣域醫(yī)共體財務(wù)運行機制提供參考。

為推動醫(yī)療資源縱向整合，建立有效的分級診療格局，早在2017年國務(wù)院辦公廳就發(fā)布了《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》，指出在縣域組建醫(yī)療共同體組織模式，從那時起就開始探索與引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源如何下沉至基層與邊遠(yuǎn)地區(qū)。在此基礎(chǔ)上，為進一步明確縣域醫(yī)共體的發(fā)展目標(biāo)，2019年國家衛(wèi)健委在全國啟動緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)試點工作。同年，廣東省全面推進緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)，開始設(shè)計并推行財務(wù)統(tǒng)一管理新模式。2022年廣東省政府辦公廳印發(fā)《廣東省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體高質(zhì)量發(fā)展行動方案（2022-2025年）》，其中指出到2023年，全省縣域醫(yī)共體全部實現(xiàn)財務(wù)統(tǒng)一管理。探究一種切合緊密型縣域醫(yī)共體在運行工作中所需的財務(wù)管理機制體制，既必要又急迫。本文以廣東省A市推進緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的情況及實際操作中遇到的問題為例，研究緊密型縣域醫(yī)共體的財務(wù)管理。

一、A市緊密型縣域醫(yī)共體財務(wù)統(tǒng)一管理現(xiàn)狀

A市8個縣（市、區(qū)）均由轄區(qū)內(nèi)縣域醫(yī)共體總醫(yī)院（縣人民醫(yī)院或中醫(yī)院）牽頭，整合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生站為成員單位。目前，共建成9個由縣、鎮(zhèn)、村三級聯(lián)動的緊密型縣域醫(yī)共體，覆蓋127個成員單位，但從運行情況看，緊密型縣域醫(yī)共體模式下的醫(yī)院財務(wù)管理工作尚處于摸索完善階段。

（一）管理體制不健全

通過前期的建設(shè)，經(jīng)廣東省衛(wèi)生健康等部門認(rèn)定，目前A市僅有3個地區(qū)縣域醫(yī)共體達到緊密型標(biāo)準(zhǔn)，在其制度設(shè)計初期已規(guī)定了與醫(yī)共體相關(guān)聯(lián)的統(tǒng)一財務(wù)管理權(quán)限機制，但其余縣域醫(yī)共體牽頭總醫(yī)院對人、財、物的統(tǒng)籌 管理權(quán)力有限，組織結(jié)構(gòu)不緊密，相關(guān)資源未實現(xiàn)有效配置與管理，尚未制定財務(wù)統(tǒng)一管理機制。同時，由于縣級醫(yī)院與成員單位會計制度不一致，部分縣（市、區(qū)）緊密型縣域醫(yī)共體只設(shè)立了單獨的對各成員單位進行財務(wù)核算工作的中心，沒有從整體上融合醫(yī)共體成本管理、價格管理、預(yù)算管理等相關(guān)業(yè)務(wù)。

（二）領(lǐng)導(dǎo)重視程度不高

相關(guān)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子對財務(wù)管理工作不夠重視，主要精力大多以醫(yī)療業(yè)務(wù)為主，忽視日常財務(wù)制度的落實和監(jiān)督管理。部分總醫(yī)院與成員單位財務(wù)管理觀念滯后，財務(wù)部門缺乏統(tǒng)籌運營理念，前瞻性較差，與需實時掌握的各成員單位的財務(wù)運行狀況相脫節(jié)。

（三）信息化建設(shè)水平不高

目前，部分地區(qū)的醫(yī)共體信息化建設(shè)仍以醫(yī)院為單位進行封閉式建設(shè)，縣人民醫(yī)院或中醫(yī)院作為醫(yī)共體總醫(yī)院和各成員單位的信息系統(tǒng)是兩套互不融合的系統(tǒng)，成員單位的數(shù)據(jù)無法共享互聯(lián)，“信息孤島”問題嚴(yán)重。部分成員單位的財務(wù)系統(tǒng)與各科室的醫(yī)療管理系統(tǒng)未形成平臺間端口對接，財務(wù)工作缺失信息化系統(tǒng)支持，依賴于人工方式簡單記賬，無法滿足對大數(shù)據(jù)的精確分析需求。

（四）財務(wù)管理隊伍的業(yè)務(wù)素質(zhì)有待提升

醫(yī)共體財務(wù)服務(wù)范圍廣泛，涵蓋總醫(yī)院與成員單位的各類業(yè)務(wù)，對財務(wù)人才隊伍建設(shè)有更高的要求。目前，醫(yī)共體內(nèi)財務(wù)人員素質(zhì)良莠不齊。其一，出納、報賬員的專業(yè)知識和崗位技能較為缺乏；其二，提供給財務(wù)人員的針對性培訓(xùn)較少，財務(wù)人員的知識技能不能及時更新，缺乏相關(guān)經(jīng)驗；其三，原始憑證上傳時常滯后，導(dǎo)致會計監(jiān)督出現(xiàn)延時，不能及時監(jiān)管；其四，財務(wù)人員日常多忙于財務(wù)處理，把財務(wù)管理工作單純理解為記賬、編制報表等，極少從發(fā)展規(guī)劃的角度從高層次、全方位去分析與解決問題。

（五）醫(yī)保政策實施后財務(wù)應(yīng)對不及時

目前，A市實行的醫(yī)保支付方式是按病種分值付費（DIP），傳統(tǒng)的財務(wù)管理理念與方式無法適應(yīng)現(xiàn)實需求。一是預(yù)算管理機制尚不完善。預(yù)算管理體系的構(gòu)建缺乏預(yù)測性，編制數(shù)據(jù)不精準(zhǔn)，使預(yù)算僅依據(jù)數(shù)據(jù)，預(yù)算體系的價值未能真正體現(xiàn)；二是部分總院和成員單位成本管理的能力有待提高。成本管理方法仍以成本核算為主，成本控制、風(fēng)險控制和績效評估的指導(dǎo)意義及其價值被嚴(yán)重削弱；三是當(dāng)前信息化建設(shè)落腳點在診后監(jiān)督，未實現(xiàn)對診前、診中、診后費用評估與預(yù)警等方面的全局控制。

二、A市緊密型縣域醫(yī)共體財務(wù)統(tǒng)一管理的完善策略

（一）強化財務(wù)統(tǒng)一管理內(nèi)涵建設(shè)

1.統(tǒng)一管理機制，強化組織架構(gòu)

首先，應(yīng)成立醫(yī)共體財務(wù)管理中心。這個中心主要以總醫(yī)院財務(wù)機構(gòu)為基礎(chǔ)組建，負(fù)責(zé)制定醫(yī)共體的預(yù)算管理、內(nèi)部控制、內(nèi)部審計、資產(chǎn)管理、財務(wù)收支、會計核算、成本管理、價格管理等財務(wù)管理制度和財務(wù)集中核算管理制度及操作流程，并定期開展財務(wù)督查、評價及持續(xù)整改工作；其次，應(yīng)設(shè)立醫(yī)共體財務(wù)核算中心。這個中心負(fù)責(zé)醫(yī)共體各成員單位會計核算和編制各成員單位預(yù)算決算報告，會計主體是醫(yī)共體總醫(yī)院及各成員單位。在開展財務(wù)核算工作過程中，應(yīng)針對各成員單位收入的合法性和及時性、支出的真實性和合規(guī)性進行核算與監(jiān)管。核算主體不變，財務(wù)核算中心應(yīng)為每個成員單位單獨設(shè)置賬目、獨立核算；最后，醫(yī)共體內(nèi)要打破各成員單位界限，加強資源整合，制定資產(chǎn)的調(diào)劑、調(diào)撥和共享共用機制。大型醫(yī)療設(shè)備的計量、記錄和列報，以及收入確認(rèn)、成本分擔(dān)等由縣域醫(yī)共體總醫(yī)院統(tǒng)一負(fù)責(zé)。

2.統(tǒng)一預(yù)算管理

首先，設(shè)立全面預(yù)算管理體系。應(yīng)從傳統(tǒng)財務(wù)預(yù)算管理向側(cè)重事前預(yù)測與規(guī)劃的全面預(yù)算管理轉(zhuǎn)變，成立并明確預(yù)算管理委員會、牽頭部門、歸口管理部門和執(zhí)行層的職能職責(zé)。由一級醫(yī)院總預(yù)算、二級人事、信息、藥械等歸口職能部門預(yù)算和三級臨床、醫(yī)技、行政等科室預(yù)算組成三級預(yù)算體系，把醫(yī)共體內(nèi)所有科室的收支均納入全面預(yù)算；其次，建立預(yù)算閉環(huán)管理體系。將閉環(huán)管理應(yīng)用到醫(yī)共體預(yù)算管理中?？蓮奈鍌€方面著手：一是制定規(guī)劃階段。以醫(yī)共體的年度發(fā)展規(guī)劃為主線，由總醫(yī)院制定年度預(yù)算目標(biāo)；二是預(yù)算編制和審批階段。財務(wù)部門按歸口管理原則形成預(yù)算編制方案，待經(jīng)預(yù)算管理委員會審核后上報縣級衛(wèi)健、財政等部門批復(fù)，下達至醫(yī)共體各責(zé)任單元與職能科室執(zhí)行；三是預(yù)算執(zhí)行階段。醫(yī)共體各責(zé)任單元與職能科室應(yīng)實時監(jiān)控目標(biāo)的執(zhí)行情況，并逐步引導(dǎo)線上審批提升效率，形成多維度的預(yù)算執(zhí)行責(zé)任體系；四是預(yù)算分析與改進階段。總醫(yī)院預(yù)算管理部門應(yīng)當(dāng)定期組織開展預(yù)算執(zhí)行情況分析，及時通報各成員單位預(yù)算執(zhí)行情況，研究確定動態(tài)分析實施后存在的問題，提出建議或改進措施形成書面報告，報全面預(yù)算管理委員會研究決定；五是預(yù)算考核階段。醫(yī)共體應(yīng)把預(yù)算管理納入對各成員單位的績效考核中，調(diào)動全員積極性，不讓預(yù)算考核流于形式。

3.統(tǒng)一會計核算

一是建立統(tǒng)一的會計核算體系。由財務(wù)核算中心統(tǒng)一管理，嚴(yán)格執(zhí)行《政府會計制度》《公立醫(yī)院補充規(guī)定》《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補充規(guī)定》，對醫(yī)共體各成員單位獨立設(shè)賬與核算。總醫(yī)院和成員單位應(yīng)嚴(yán)格按照會計準(zhǔn)則制度等開展核算；二是構(gòu)建“一本賬”財務(wù)報告體系。每月應(yīng)編制縣域醫(yī)共體財務(wù)報告、總醫(yī)院匯總財務(wù)報告、成員單位財務(wù)報告等層級在內(nèi)的“一本賬”報告體系，提升會計信息質(zhì)量。以季度或半年為單位進行醫(yī)共體運營情況分析，加強財務(wù)信息的共享共用。

4.統(tǒng)一收支管理

應(yīng)明確醫(yī)共體收入管理程序和規(guī)范。一是完善收入管理制度。縣域醫(yī)共體總醫(yī)院收入包括財政預(yù)算內(nèi)經(jīng)費、財政非稅收入返還、醫(yī)保基金收入、各成員單位上繳收入和其他收入，所有收入應(yīng)納入總醫(yī)院財務(wù)管理中心統(tǒng)一管理、統(tǒng)一支付、統(tǒng)一核算；二是規(guī)范支出審批制度。嚴(yán)格執(zhí)行國家財經(jīng)方針、政策及法規(guī)，支出事項由醫(yī)共體財務(wù)管理中心統(tǒng)一管理。在國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，制定各成員單位的開支范圍、開支標(biāo)準(zhǔn)、資金使用規(guī)定及資金審批權(quán)限，并加強監(jiān)控。

5.統(tǒng)一資產(chǎn)管理

一是在縣域醫(yī)共體啟動初期，應(yīng)對總醫(yī)院與成員單位的資產(chǎn)管理狀況、歷史債權(quán)債務(wù)、財務(wù)狀況等進行全面清產(chǎn)核資與審計，鎖定改革前后的財務(wù)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，進一步夯實資產(chǎn)管理基礎(chǔ)；二是各成員單位的藥品、耗材由總醫(yī)院藥械藥品管理中心統(tǒng)一目錄、統(tǒng)一采購、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一付款；臨床使用量少、階段性短缺藥品、耗材可在成員單位之間調(diào)配；三是各成員單位后勤物資、醫(yī)療專用設(shè)備、辦公設(shè)備、交通工具等固定資產(chǎn)由各成員單位指定專人或?qū)Ｂ毠芾聿块T專責(zé)管理，定期清查盤點，確保賬、卡、物一致，定期向總醫(yī)院報告資產(chǎn)管理情況。按照統(tǒng)一制度處理國有資產(chǎn)的配置、使用、清查和處置?？傖t(yī)院根據(jù)各成員單位資產(chǎn)使用情況，在保證產(chǎn)權(quán)不變的情況下，根據(jù)使用需求在成員單位之間實現(xiàn)統(tǒng)籌使用，提高固定資產(chǎn)整體使用效用。

6.統(tǒng)一成本與績效管理

從醫(yī)療機構(gòu)的角度來看，實行DIP付費方式是將以前檢查檢驗、藥品、耗材等從收入變?yōu)槌杀?，激勵醫(yī)療機構(gòu)主動規(guī)范醫(yī)療服務(wù)、控制成本、減少資源浪費。因此，醫(yī)共體要獲得可持續(xù)發(fā)展，就需要在質(zhì)量、效率、成本之間找到平衡點。一是開展成本收入比法進行DIP病種成本核算。該方法是基于以服務(wù)單元的收入與成本計算的病種成本。通過導(dǎo)出病案信息，把住院病例按診斷編碼和診斷名稱劃分歸組，測算每個服務(wù)單元的成本收入比值（即成本費用率）和患者病種成本，最后按病種和病組中的服務(wù)單元數(shù)量計算成本、結(jié)構(gòu)與收益；二是完善績效管理體系。應(yīng)探索實行效能積分制績效管理模式，構(gòu)建多元化的驅(qū)動符合醫(yī)共體特點的績效考核指標(biāo)體系。該模式以目標(biāo)管理為導(dǎo)向，以提質(zhì)增效為目的，設(shè)置醫(yī)療項目風(fēng)險難度系數(shù)和病種風(fēng)險難度系數(shù)，建立平衡計分卡與日常缺陷管理考核相結(jié)合的績效考核體系。通過對緊密型縣域醫(yī)共體運行中量效、質(zhì)效相結(jié)合的積分管理，控制運營成本，側(cè)重醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收入和核心技術(shù)，體現(xiàn)“優(yōu)績優(yōu)酬”的階梯激勵屬性，充分發(fā)揮績效的牽引力效應(yīng)。同時，應(yīng)把醫(yī)保結(jié)余留用資金分配與考核結(jié)果相結(jié)合，以此促進醫(yī)共體各類資源有效下沉，帶動醫(yī)共體內(nèi)成員單位的積極性。

7.統(tǒng)一內(nèi)控與監(jiān)督管理

其一，總醫(yī)院應(yīng)設(shè)置內(nèi)部控制部門，拓寬應(yīng)用范圍。如在收入業(yè)務(wù)方面，應(yīng)突出對醫(yī)保政策的執(zhí)行檢查；在藥械采購方面，突出審核管理，優(yōu)化申請、審批、采購和簽收等關(guān)鍵流程；在合同訂立方面，應(yīng)強化項目可行性分析論證與對合同執(zhí)行、變更和歸檔等方面的監(jiān)管，提升資金使用效能；其二，強化財務(wù)運行風(fēng)險定期評估機制?？傖t(yī)院和各成員單位每年應(yīng)對制度完善、關(guān)鍵崗位人員設(shè)置、財務(wù)信息統(tǒng)報等方面存在的風(fēng)險進行全方位評估，風(fēng)險評估結(jié)果以書面報告提交醫(yī)共體總醫(yī)院，作為完善內(nèi)部控制的參考依據(jù)；其三，制定追責(zé)制，增強監(jiān)督執(zhí)行力度。強化事前研判、事中監(jiān)督、事后反饋總結(jié)，提升醫(yī)共體內(nèi)部控制整體質(zhì)量。

（二）加強推進財務(wù)信息一體化建設(shè)

一是以總醫(yī)院為牽頭單位，開展縣域醫(yī)共體模式下異構(gòu)型的縣、鎮(zhèn)、村一體化統(tǒng)一信息系統(tǒng)建設(shè)，提高醫(yī)共體整體信息化建設(shè)效率和質(zhì)量，統(tǒng)籌規(guī)劃，避免重復(fù)建設(shè)，降低系統(tǒng)建設(shè)風(fēng)險與成本；二是建立以信息化為載體，以預(yù)算管理、成本核算、財會核算、績效管理、醫(yī)保支付為主線的財務(wù)信息化平臺，有機融合醫(yī)療集團業(yè)務(wù)、財務(wù)、管理等系統(tǒng)，使各成員單位能實時共享和應(yīng)用數(shù)據(jù)；同時，將指標(biāo)數(shù)據(jù)及責(zé)任落實到各成員單位各科室；三是深入細(xì)化項目的具體內(nèi)容和操作流程，通過對云平臺、大數(shù)據(jù)技術(shù)的調(diào)用和挖掘，形成動態(tài)的財務(wù)管理信息系統(tǒng)，為醫(yī)共體管理層和相關(guān)科室提供直觀、全方位的數(shù)據(jù)支持。

（三）加強財務(wù)人員隊伍建設(shè)

一是及時統(tǒng)計、動態(tài)分析醫(yī)共體內(nèi)財務(wù)人員人力情況，健全人才選用機制，建立各類財務(wù)人才數(shù)據(jù)庫，為醫(yī)共體財務(wù)人才隊伍的選拔、調(diào)配提供參考依據(jù)；二是醫(yī)共體內(nèi)部財務(wù)人員由總醫(yī)院統(tǒng)一招聘、培訓(xùn)、調(diào)配和管理。通過合理輪崗等措施，推動醫(yī)共體內(nèi)財務(wù)人員合理有序流動，使財務(wù)人員全面掌握業(yè)務(wù)技能；三是通過培訓(xùn)提升財務(wù)人員專業(yè)素養(yǎng)。如聘請專業(yè)人士，結(jié)合醫(yī)共體財務(wù)管理實例講解相關(guān)業(yè)務(wù)的操作方法，提升每一位財務(wù)管理人員的實際操作能力。同時，醫(yī)共體還應(yīng)對最新醫(yī)改政策進行系統(tǒng)化培訓(xùn)，使財務(wù)人員能把新政策、新要求及應(yīng)對策略融入工作中；四是有針對性地培養(yǎng)各層次財務(wù)人員，通過有效的激勵方式提升財務(wù)管理人員的專業(yè)知識。

結(jié)語：

綜上所述，本文對新醫(yī)改背景下緊密型縣域醫(yī)共體財務(wù)管理方面存在的問題進行了分析，并提出建立與完善財務(wù)管理體系的幾點想法，力求通過制度建設(shè)、流程優(yōu)化、成本效用、績效激勵、信息建設(shè)及素養(yǎng)擢升等形式，推動醫(yī)共體內(nèi)財務(wù)統(tǒng)一管理進程。緊密型縣域醫(yī)共體是一項新的體制機制改革，在推進過程中面臨著全新的挑戰(zhàn)和困難，財務(wù)管理更需要探索高效的實施策略，以便充分發(fā)揮財務(wù)管理的作用和優(yōu)勢，推進緊密型縣域醫(yī)共體提標(biāo)擴能。

（作者單位：廣東省清遠(yuǎn)市婦幼保健院）