自然發(fā)展行為干預(yù)融合團體沙盤游戲治療對孤獨癥兒童康復(fù)的臨床研究

［收稿日期］2023-11-27

［基金項目］陜西省自然科學(xué)研究計劃-面上項目（2022M-612）；西安市科技計劃-醫(yī)學(xué)研究項目（23YXYJ0122）；中國殘聯(lián)課題聽力語言殘疾預(yù)防與康復(fù)（2023CDPFHS-18）

［作者簡介］喻" 斌（1990—），女，主管治療師，研究方向為兒童心理行為評估與治療。

［通訊作者］何喜寧，副主任醫(yī)師。

［摘" 要］目的" 探究自然發(fā)展行為干預(yù)（NDBI）融合團體沙盤游戲療法對孤獨癥（ASD）兒童的康復(fù)療效。方法" 選取2022年6月至2023年6月在陜西省康復(fù)醫(yī)院進行康復(fù)訓(xùn)練的60名ASD兒童為研究對象，隨機分為對照組和實驗組各30名。對照組采用傳統(tǒng)團體沙盤游戲療法，實驗組在傳統(tǒng)團體沙盤游戲中融入NDBI干預(yù)方法，均治療6個月。治療前后分別應(yīng)用孤獨癥治療評估量表（ATEC）、社交互動觀測指標(biāo)量表評估ASD兒童的言語、社交、感覺、行為表現(xiàn)，以及沙具擺放、沙盤主題的變化，對比兩組康復(fù)療效的差異。結(jié)果" 治療前兩組的基本特征、ATEC評分、社交互動觀測指標(biāo)評分、治愈主題評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組各評分均較治療前顯著改善（t值介于-10.500～17.675之間，P＜0.05）；治療后實驗組ATEC評分總分及言語、社交維度得分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t值分別為-3.074、-3.801、-4.003，P＜0.05）；治療后實驗組社交互動觀測指標(biāo)總分及沙具使用、社交互動、治愈主題維度得分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t值分別為5.653、2.946、5.659、3.126，P＜0.05）。結(jié)論" 相比傳統(tǒng)沙盤游戲療法，NDBI技術(shù)融合團體沙盤游戲治療能幫助ASD兒童提高言語、社交能力，促進其積極能量的流動，最大限度喚醒ASD兒童的內(nèi)在力量，改善ASD社交行為、溝通及情緒障礙等核心癥狀，值得在兒童康復(fù)機構(gòu)推廣應(yīng)用。

［關(guān)鍵詞］自然發(fā)展行為干預(yù)；團體沙盤游戲；孤獨癥；ATEC量表；社交互動；康復(fù)

Doi：10.3969/j.issn.1673-5293.2024.06.013

［中圖分類號］R179""" ［文獻標(biāo)識碼］A

［文章編號］1673-5293（2024）06-0083-06

A clinical study of naturalistic developmental behavioral intervention integrated with group

sandplay therapy for the rehabilitation of children with autism spectrum disorder

YU Bin1，LV Jianmin2，LI Hongxia1，HE Xining1

（1.Childrens Rehabilitation Center，Shaanxi Provincial Rehabilitation Hospital，Shaanxi Xi′an 710065，China;

2.Institute of Rehabilitation Science，Shaanxi Provincial Rehabilitation Hospital，Shaanxi Xi′an 710065，China）

［Abstract］ Objective To investigate the rehabilitative effects of naturalistic developmental behavioral intervention （NDBI） integrated with group sandplay therapy on children with autism spectrum disorder （ASD）. Methods A total of 60 children with ASD who underwent rehabilitation training at Shaanxi Provincial Rehabilitation Hospital from June 2022 to June 2023 were selected as the study subjects，with 30 children randomly assigned to the control group and 30 children to the experimental group.The control group was treated with traditional group sandplay therapy，and the experimental group was treated with NDBI integrated into traditional group sandplay therapy，both treatments lasting for 6 months.Before and after the treatment，the Autism Treatment Evaluation Scale （ATEC） and the Social Interaction Observation Index Scale were applied to evaluate the speech，social，sensory，and behavioral performance of the children with ASD，as well as the changes in sand tray placement and themes，to compare the differences in the rehabilitation effectiveness between the two groups. Results The differences in basic characteristics，ATEC scores，social interaction observation index scores，and therapeutic theme scores between the two groups before treatment were not statistically significant （P＞0.05），After treatment，all scores of the two groups showed significant improvements compared with those before treatment （t values ranged from -10.500 to 17.675，P＜0.05）.After treatment，the total ATEC scores and scores for the speech and social dimensions in the experimental group were better than those in the control group，with statistically significant differences （t values were -3.074，-3.801 and -4.003，respectively，P＜0.05）.After treatment，the total scores of social interaction observation indexes and the scores for the dimensions of sand tray use，social interaction，and therapeutic themes in the experimental group were better than those in the control group，with statistically significant differences （t values were 5.653，2.946，5.659 and 3.126，respectively，P＜0.05）. Conclusion Compared with traditional sandplay therapy，the integration of NDBI techniques into group sandplay therapy can help improve the speech and social skills of children with ASD，promote the flow of their positive energy，and maximize the awakening of their inner strengths.This approach also improves core symptoms such as social behaviors，communication，and emotional disorders in ASD children.Therefore，it is worth promoting and applying in pediatric rehabilitation institutions.

［Key words］ naturalistic developmental behavioral intervention;group sandplay therapy;autism spectrum disorder;ATEC scale;social interaction;rehabilitation

孤獨癥（autism spectrum disorder，ASD）是以社交障礙、刻板行為、興趣狹窄為主要表現(xiàn)的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，嚴(yán)重影響患兒的溝通交流、日常生活行為［1］。據(jù)統(tǒng)計全球發(fā)病率高于1%，我國現(xiàn)有的患者人數(shù)已超過1 000萬，其中12歲以下約占200萬［2］。目前尚無特效治療方法，而ASD又是一種心理疾病，基于此心理治療有望為該疾病治療打開一扇窗［3］。沙盤游戲治療是一種將心理療法貫穿到游戲中的新型治療方式，為患者提供一個相對自由和安全的空間，在這個空間內(nèi)，治療者以包容、接納、關(guān)懷的態(tài)度對待患者，相信患者的自我治愈潛能，為患者教授愛的力量和對生命的信念［4］。廣泛用于需要接受心理干預(yù)的患者中，改善其不良情緒及心理壓力，作為一種“非語言”的治療方式，可借此來表達患者的內(nèi)心狀況，進而采取對癥的干預(yù)措施［5］。團體沙盤游戲是多個兒童一起完成沙盤作品，在制作階段成員之間不能有言語交流，需觀察別人的沙盤作品，去揣測他人的目的和意圖，進而共同完成同一個作品。在此治療過程中，ASD兒童可能很少去主動觀察他人及他人作品，亦很少揣測他人沙盤制作意圖，治療效果通常不夠理想。

自然發(fā)展行為干預(yù)（naturalistic developmental behavioral interventions，NDBI）是結(jié)合應(yīng)用行為分析（applied behavioral analysis，ABA）和發(fā)展心理學(xué)理論，使用自然主義形式實施ASD早期干預(yù)，具體是在自然情境下、以游戲為基礎(chǔ)的行為策略來實現(xiàn)與發(fā)展相應(yīng)的目標(biāo)行為［6］。已有實證研究表明，NDBI是孤獨癥兒童康復(fù)訓(xùn)練最有效的干預(yù)方法之一［7］。結(jié)合傳統(tǒng)團體沙盤游戲存在的不足及NDBI技術(shù)理念，本研究創(chuàng)新性地將NDBI融入傳統(tǒng)團體沙盤游戲，形成了融合NDBI的團體沙盤游戲療法，觀察其在ASD兒童康復(fù)訓(xùn)練中的療效。

1對象與方法

1.1研究對象

選取2022年6月至2023年6月在陜西省康復(fù)醫(yī)院進行康復(fù)訓(xùn)練的60名ASD兒童為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為實驗組（NDBI融合團體沙盤游戲組）和對照組（傳統(tǒng)團體沙盤游戲組），每組各30名，治療6個月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第5版》中ASD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)過兒童孤獨癥評定量（Childhood Autism Rating Scale，CARS）評估為30～60分；②年齡4～10歲；③患兒家屬均知曉本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在器質(zhì)性精神障礙或其他障礙導(dǎo)致的發(fā)育遲緩；②一般資料不完善者；③不愿意配合本次研究或因各種原因中途退出者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過（批件編號2023058）。

1.2研究方法

1.2.1傳統(tǒng)團體沙盤游戲

在接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練（運動療法、作業(yè)療法、言語訓(xùn)練和認知訓(xùn)練分別每天1次，每次30分鐘）的基礎(chǔ)上，在取得主管治療師及高級沙盤游戲治療師資格的心理治療師帶領(lǐng)下，完成每周1次、每次30分鐘的傳統(tǒng)團體沙盤游戲治療。具體方案如下：①課前與兒童會面及指導(dǎo)語的輸出，資料的準(zhǔn)備（3分鐘）；②治療過程中，兒童沙具的擺放及社交互動觀測指標(biāo)數(shù)據(jù)的記錄，過程中同伴之間不允許有任何語言溝通與交流，但需時刻的陪伴與關(guān)注（24分鐘）；③治療結(jié)束后沙畫的存放、沙具的回收及與兒童的道別（3分鐘）。

1.2.2融合NDBI的團體沙盤游戲

在傳統(tǒng)團體沙盤游戲基礎(chǔ)上融入NDBI技術(shù)。在取得主管治療師及高級沙盤游戲治療師資格的心理治療師帶領(lǐng)下，治療師跟隨ASD兒童自由選擇沙具并擺放沙具，在嘗試了解兒童興趣點的基礎(chǔ)上模仿兒童，為其創(chuàng)造一個參與互動的機會，等待兒童出現(xiàn)互動行為（包括目光接觸、面部表情、肢體變換、手勢、發(fā)聲及字詞）時，可根據(jù)兒童的發(fā)展情況，示范更復(fù)雜的適合兒童能力的回應(yīng)，亦可進一步直接提示怎么做，教導(dǎo)兒童新的語言、模仿和游戲技能，最后給予回應(yīng)。溝通過程中治療師調(diào)整自己的語言和游戲行為，以適應(yīng)兒童的能力，使用的提示量可根據(jù)兒童個體差異不斷調(diào)整，由少到多。融入NDBI技術(shù)根據(jù)團體中每個兒童的發(fā)展水平，設(shè)置適合的行為目標(biāo)及干預(yù)策略，貫穿整個游戲過程中。

1.2.3康復(fù)評估

干預(yù)前后，兩組患兒進行如下量表評估并進行組內(nèi)、組間比較：①孤獨癥治療評估表（Autism Treatment Evaluation Checklist，ATEC），包括言語、社交、感覺、行為等各維度的評分及總分。該量表計分方法：沒有癥狀記“0”分，有輕微癥狀計“1”分，癥狀較嚴(yán)重計“2”分，癥狀嚴(yán)重計“3”分。②社交互動觀測指標(biāo)量表，觀測指標(biāo)包括沙具擺放、社交互動、治愈主題。該量表計分方法：沙具擺放過程中每出現(xiàn)1次目標(biāo)行為計“1”分，沙具擺放過程中社交互動每出現(xiàn)1次計“1”分，每出現(xiàn)一個治愈主題計“1”分。

ATEC量表由ASD兒童家長完成，社交互動觀測指標(biāo)量表由沙盤游戲治療師收集，評估環(huán)境安靜舒適、采光良好。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel進行數(shù)據(jù)匯總，應(yīng)用SPSS 27.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用例數(shù)（n）和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗。Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組一般資料比較

實驗組平均年齡為（6.57±1.98）歲；含男性28例、女性2例；照護人為父母者20例，為其他人者10例。對照組平均年齡（6.50±2.37）歲，含男性27例、女性3例；照護人為父母者19例，為其他人者11例。兩組對象一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見表1。

2.2兩組兒童ATEC評分比較

治療前實驗組和對照組的ATEC總得分及言語、社交、感覺和行為等各維度得分之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療6個月后，兩組ATEC總分及各維度得分均較治療前顯著降低（t值介于5.089～17.675之間，P＜0.05），且治療后實驗組的總分及言語、社交維度得分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t值分別為-3.074、-3.801、-4.003，P＜0.05），見表2。

2.3兩組兒童社交互動觀測指標(biāo)的比較

治療前實驗組和對照組的社交互動觀測指標(biāo)總得分及沙具使用、社交互動、治愈主題等各維度得分之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療6個月后，兩組各自的社交互動觀測指標(biāo)總分及各維度得分均較治療前顯著提高（t值介于-10.500～-3.340之間，P＜0.05），且治療后實驗組的總分及沙具使用、社交互動、治愈主題維度得分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t值分別為5.653、2.946、5.659、3.126，Plt;0.05），見表3。

3討論

3.1 NDBI在孤獨癥兒童治療中的優(yōu)勢

ASD兒童常表現(xiàn)為社會交往和溝通缺陷、興趣狹窄、行為動作重復(fù)刻板等，嚴(yán)重影響兒童生活質(zhì)量，給家庭和社會帶來沉重的壓力和負擔(dān)［8-10］。NDBI是一種在自然環(huán)境中實施，利用自然突發(fā)事件，使用各種行為策略來幫助自閉癥兒童發(fā)展適當(dāng)?shù)?、生存必備技能的干預(yù)方法組合。該干預(yù)法以ABA技術(shù)為基礎(chǔ)，正是患有ASD的兒童所急需的。已有實證研究表明，NDBI技術(shù)的使用有助于ASD兒童在獲得快樂的同時，發(fā)揮社交主動性，增強學(xué)習(xí)積極性［11］。董麗嬌［12］研究表明NDBI在ASD兒童康復(fù)訓(xùn)練中顯著提高臨床康復(fù)效率，改善了ASD兒童的不良情緒，降低了核心癥狀的嚴(yán)重程度，具有較高的可行性。上述研究為融合NDBI與團體沙盤游戲治療ASD的方法提供了理論支持。

3.2團體沙盤游戲在心理障礙兒童治療中的應(yīng)用效果

團體沙盤游戲近年來被廣泛運用于心理治療中，近年來逐漸有人應(yīng)用于ASD兒童的治療中。有研究證實團體沙盤游戲較個體沙盤游戲能更明顯改善ASD兒童的社會交往等核心癥狀［13］，但臨床實施過程中ASD兒童依從性差，干預(yù)難度大［14］。另有研究表明，ASD兒童經(jīng)合理訓(xùn)練，其觀察性學(xué)習(xí)能力可以得到提升，從而改善整體治療效果，而團體沙盤游戲能夠提供恰到好處的觀察性學(xué)習(xí)環(huán)境［15-16］。團體沙盤游戲是一種基于無意識理論的積極表達技術(shù)，沙具的擺放、沙盤內(nèi)沙體形態(tài)的塑造能夠表達兒童內(nèi)在真實的情緒與狀態(tài)，不僅是一種“了解”，也是一種“改變”。2010年學(xué)者杰瑞特等表明團體沙盤游戲是基于團體動力學(xué)的一種有效的心理教育方式，可以增加兒童間的交流合作，同時可以促進其各種能力的正向遷移。團體沙盤游戲是一種隱蔽教育，在團體游戲的過程中，既可以釋放緩解兒童壓力，又會激發(fā)兒童的創(chuàng)造力。在本研究中，ASD兒童在團體沙盤游戲安全與受保護的空間中自由地表達自己，并通過治療師設(shè)計的一系列課堂流程，提供兒童社交能力發(fā)展的機會，與同伴、治療師互動，讓兒童能夠主動的發(fā)展適應(yīng)性的社交行為。

3.3融合NDBI的團體沙盤游戲在孤獨癥兒童治療中的優(yōu)勢

本研究在傳統(tǒng)團體沙盤游戲的基礎(chǔ)上融入NDBI技術(shù)，使得團體沙盤游戲更適用于ASD兒童的康復(fù)訓(xùn)練，臨床可實施性增強，顯著減輕ASD兒童的臨床核心癥狀，提升其語言、社交互動能力，在溝通交流、自主性、心理狀態(tài)等各方面也有改善。

實驗中兩組ASD兒童的ATEC總評分及言語、社交、感覺、行為各維度評分均較治療前降低，且實驗組的總分及言語、社交維度評分顯著低于對照組。提示融合NDBI的團體沙盤游戲治療相較傳統(tǒng)團體沙盤游戲?qū)SD兒童言語、社交領(lǐng)域及總體康復(fù)療效的改善更顯著，但兩種方法在感覺、行為領(lǐng)域康復(fù)效果沒有明顯差異?？赡艿脑蛴校荷潮P游戲治療本身關(guān)注的重點是兒童的心理，不在ASD兒童感覺，本次研究課程設(shè)計中可能缺少感覺統(tǒng)合治療的相關(guān)情境或方法；另外，本研究觀察時間短，后期需要進一步延長觀察時間。本研究融合NDBI的團體沙盤游戲為兒童提供更多的社交溝通和語言表達的機會，讓兒童在自然環(huán)境中進行泛化。

社交互動觀測指標(biāo)量表中總分及沙具使用、社交互動、治愈主題各領(lǐng)域評分均較治療前顯著提高，其中實驗組改善明顯優(yōu)于對照組。原因可能是在融合NDBI的團體沙盤游戲治療中ASD兒童可以進行社交互動，包括語言、姿勢、眼神、動作等；另外，治療師與兒童建立良好互動，讓兒童充分放松，建立對團隊的信賴，有助于促進兒童積極能量的流動。

綜上所述，NDBI技術(shù)的融入能進一步提升傳統(tǒng)團體沙盤游戲在ASD兒童康復(fù)訓(xùn)練中的效率，降低操作難度，在改善ASD兒童的臨床癥狀上有更好的表現(xiàn)。該方法促進ASD兒童語言和社交溝通能力的改善，最大限度喚醒ASD兒童內(nèi)在力量，促進其積極能量的流動；方法簡單易操作，專業(yè)人員經(jīng)過培訓(xùn)可快速掌握，值得在兒童保健及康復(fù)訓(xùn)練機構(gòu)推廣使用。

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［專業(yè)責(zé)任編輯：艾婷］

［中文編輯：郭樂倩；英文編輯：馮佳圓］