早期個(gè)體化健康管理對高風(fēng)險(xiǎn)人群妊娠期糖尿病發(fā)病的影響

［收稿日期］2023-08-02

［基金項(xiàng)目］陜西省自然科學(xué)基礎(chǔ)研究計(jì)劃（2023-YBSF-649）；西安市創(chuàng)新能力強(qiáng)基計(jì)劃-醫(yī)學(xué)研究項(xiàng)目（21XYJ0021）；西安市中心醫(yī)院科學(xué)技術(shù)項(xiàng)目（2022YB03）；西安市中心醫(yī)院科學(xué)技術(shù)項(xiàng)目（2023QN02）；西安市中心醫(yī)院科學(xué)技術(shù)項(xiàng)目（2023HG04）

［作者簡介］王" 聰（1989—），女，副主任醫(yī)師，主要從事妊娠相關(guān)并發(fā)癥及普通婦科方面的研究。

［通訊作者］李冰琳，主任醫(yī)師。

［摘" 要］目的" 探討早期個(gè)體化健康管理對存在高危因素人群預(yù)防妊娠期糖尿病（GDM）的干預(yù)效果。方法" 選取2021年12月至2022年9月在西安市中心醫(yī)院產(chǎn)檢的有妊娠期糖尿病高危因素的368例孕婦為研究對象。個(gè)體化健康管理措施從孕早期開始，直至妊娠24周至28周口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）結(jié)束。根據(jù)個(gè)體化健康管理措施不同分為干預(yù)組（個(gè)體化健康管理組）201例和對照組（常規(guī)管理組）167例。觀察并比較兩組孕婦體質(zhì)量增長情況、75g OGTT結(jié)果、GDM發(fā)病率情況。結(jié)果" 干預(yù)組OGTT檢測空腹血糖低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.894，P＜0.05）；服糖后1h血糖、服糖后2h血糖對照組和干預(yù)組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)組GDM發(fā)病率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（11.94% vs. 19.76%，χ2=4.261，P＜0.05）；根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)因素不同分層評估，在高遺傳風(fēng)險(xiǎn)人群中，干預(yù)組GDM發(fā)病率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.340，P＜0.05）；在非高遺傳風(fēng)險(xiǎn)人群中，干預(yù)組和對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)組孕婦分娩時(shí)體質(zhì)量、孕期體質(zhì)量增長均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值分別為3.517、3.098，P＜0.05）；根據(jù)年齡不同分層評估，干預(yù)組和對照組不同年齡間GDM發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中35～＜40歲組GDM發(fā)病率較高（

χ2值分別為8.450、10.389，P＜0.05）；另外，30～＜35歲組中，干預(yù)組的GDM發(fā)病率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.187，P＜0.05）。結(jié)論" 從孕早期開始進(jìn)行個(gè)體化健康管理，可以更好地控制孕期體質(zhì)量增長，對存在GDM高危因素者預(yù)防效果明顯增強(qiáng)，降低GDM發(fā)病率；高遺傳風(fēng)險(xiǎn)人群接受個(gè)體化健康管理，對降低GDM發(fā)病率有積極的臨床意義。

［關(guān)鍵詞］妊娠期糖尿?。粋€(gè)體化；健康管理；預(yù)防

Doi：10.3969/j.issn.1673-5293.2024.06.008

［中圖分類號］R173""" ［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A

［文章編號］1673-5293（2024）06-0051-06

The impact of early personalized health management on the development of

gestational diabetes mellitus in high-risk individuals

WANG Cong，GAO Wan，ZHAO Jingni，LIU Yan，WU Lei，CHEN Ruijuan，SUN Meirong，LI Binglin

（Department of Obstetrics and Gynecology，Xi′an Central Hospital，Shaanxi Xi′an 710000，China）

［Abstract］ Objective To investigate the intervention effects of early personalized health management on preventing gestational diabetes mellitus （GDM） in high-risk individuals. Methods A total of 368 pregnant women with high risk factors of GDM who underwent prenatal examinations at the Xi′an Central Hospital from December 2021 to September 2022 were selected as the study subjects.Personalized health management measures were implemented from early pregnancy until completion of the oral glucose tolerance test （OGTT） between 24 to 28 weeks of gestation.The participants were divided into an intervention group （personalized health management group） comprising 201 cases and a control group （routine management group） comprising 167 cases.The gestational weight gain，results of the 75g OGTT and incidence of GDM of the two groups were observed and compared. Results In the intervention group，fasting blood glucose levels during OGTT were lower than those in the control group，showing statistical significance （t=2.894，P＜0.05）.There were no statistically significant differences in blood glucose level in 1h and 2h of OGTT between the control and intervention groups （P＞0.05）.The intervention group exhibited a lower incidence of GDM compared to the control group，with statistically significant （11.94% vs.19.76%，χ2=4.261，P＜0.05）.Stratified assessment based on different risk factors showed that in the high genetic risk population，the intervention group had a lower incidence of GDM compared to the control group，with statistically significant （χ2=9.340，P＜0.05）.In the low genetic risk population，there was no statistically significant difference between the intervention and control groups （P＞0.05）.Maternal weight at delivery and gestational weight gain were both lower in the intervention group compared to the control group，with statistically significant （t=3.517 and 3.098，respectively，P＜0.05）.Stratified assessment based on age showed statistically significant differences in the GDM incidence between the intervention group and the control groups across different age.The GDM incidence was higher in the 35-＜40 age group （χ2=8.450，10.389，P＜0.05）.Additionally，in the 30-＜35 age group，the GDM incidence was lower in the intervention group compared to the control group，with statistically significant differences （χ2=6.187，P＜0.05）. Conclusion Initiating personalized health management from early pregnancy can better control gestational weight gain，significantly enhance preventive effects for individuals at high risk of GDM，and reduce the incidence of GDM.Providing personalized health management to individuals with high genetic risk has positive clinical significant for reducing the incidence of GDM.

［Key words］ gestational diabetes mellitus;personalized;health management;prevention

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛谔悄土繙p退，在妊娠期才首次被確診的糖尿?。?］。我國GDM的發(fā)病率已達(dá)14.8%～23.2%［2-3］，且呈現(xiàn)年輕化趨勢，嚴(yán)重影響母嬰健康。GDM的發(fā)生發(fā)展受環(huán)境因素和遺傳因素的共同影響。應(yīng)用GDM易感基因構(gòu)建遺傳風(fēng)險(xiǎn)評估模型，可以為GDM的發(fā)生提供更客觀的遺傳指標(biāo)。個(gè)體化健康管理是根據(jù)孕婦的孕前體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、飲食習(xí)慣、生理、遺傳等，制定個(gè)體化管理方案。及早發(fā)現(xiàn)GDM的潛在風(fēng)險(xiǎn)，并在孕早期及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，相對于孕中期和晚期而言可以更加有效地預(yù)防GDM發(fā)生或降低GDM的危害，改善不良妊娠結(jié)局，減少母兒近期并發(fā)癥的發(fā)生［4-6］。本研究旨在探討早期個(gè)體化健康管理對存在遺傳高危因素和非遺傳高危因素人群GDM發(fā)病的影響，為開展GDM的個(gè)體化防控工作提供參考。

1對象與方法

1.1研究對象

選取2021年12月至2022年9月在西安市中心醫(yī)院產(chǎn)科建卡、定期到醫(yī)院產(chǎn)檢的孕婦為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次產(chǎn)前檢查（妊娠6～13周+6）并有至少一個(gè)高危因素，包括①年齡≥35歲；②5.10≤空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）＜6.09mmol/L；③BMI≥24kg/m2；④有GDM史或巨大兒分娩史；⑤一級親屬患2型糖尿??；⑥高遺傳風(fēng)險(xiǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多胎妊娠；②人工受孕；③曾進(jìn)行早孕期保胎者；④孕前糖尿?。虎莺喜⑵渌K器類損傷；⑥妊娠期高血壓疾病；⑦合并惡性腫瘤疾病；⑧存在精神疾病、智力及言語障礙者。本研究獲西安市中心醫(yī)院倫理委員會審批（批準(zhǔn)文號為LSS-K-2021-017-01），所有研究對象均知情同意。

1.2一般資料收集

臨床資料采集：通過自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷對研究對象進(jìn)行一般資料的采集，包括年齡、民族、教育程度、身高、孕前體質(zhì)量、BMI；利用醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)采集血糖、分娩前體質(zhì)量等情況。孕期體質(zhì)量增長＝分娩前體質(zhì)量-孕前體質(zhì)量。

妊娠基本信息：孕周、孕產(chǎn)次、舒張壓、收縮壓、糖尿病家族病史、巨大兒分娩史、多囊卵巢綜合征、自然流產(chǎn)史、死產(chǎn)史、GDM病史、其他婦科疾病。

血糖檢測：在建卡登記時(shí)采集孕婦空腹靜脈血，檢測空腹血糖；并在孕24～28周對孕婦進(jìn)行75g葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT），檢測空腹及服糖后1h、2h血糖水平。

遺傳風(fēng)險(xiǎn)評估：收集入組孕婦口腔黏膜細(xì)胞，檢測可能與GDM發(fā)病相關(guān)的3個(gè)單核苷酸多態(tài)性（single nucleotide polymorphism，SNP）［7-9］，分別是rs2241766、rs1800796、rs1800629（基因檢測試驗(yàn)由上海解碼醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所完成）。根據(jù)每個(gè)遺傳位點(diǎn)的效應(yīng)比值比（odds ratio，OR）值，參照Colditz等于2000年發(fā)表的哈佛癌癥風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)模型風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)換表的評級標(biāo)準(zhǔn)，確定每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)分值，將各位點(diǎn)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)分值進(jìn)行相加，即可獲得個(gè)體的遺傳風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)，人群平均遺傳風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)=Σ（基因型頻率×各風(fēng)險(xiǎn)因素的風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)），個(gè)體的遺傳風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)與人群平均遺傳風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)的比值為個(gè)體的相對遺傳風(fēng)險(xiǎn)值（relative genetic risk，RGR），當(dāng)被檢測個(gè)體的RGR值高于一般人群的預(yù)測值（1.34）時(shí)，該個(gè)體被認(rèn)為有GDM高遺傳風(fēng)險(xiǎn)。

1.3個(gè)體化健康管理

孕婦按照干預(yù)措施進(jìn)行分組，接受個(gè)體化健康管理為干預(yù)組，未接受個(gè)體化健康管理為對照組。隨訪至24～28周，收集OGTT篩查結(jié)果。

對照組管理方法：臨床常規(guī)管理由醫(yī)護(hù)人員行常規(guī)管理，每次產(chǎn)檢時(shí)發(fā)放宣傳資料，通過孕婦學(xué)校進(jìn)行健康宣教，告知控制血糖的重要性，要求適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，每次產(chǎn)檢時(shí)監(jiān)測孕婦的體質(zhì)量及血糖水平。

干預(yù)組管理方法：在對照組基礎(chǔ)上給予個(gè)體化健康管理，通過“互聯(lián)網(wǎng)+健康管理”模式，主要圍繞生活方式干預(yù)（醫(yī)學(xué)營養(yǎng)干預(yù)+運(yùn)動(dòng)干預(yù)）開展系統(tǒng)化的健康教育，具體如下：

（1）健康教育：營養(yǎng)科、產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員通過微信群每個(gè)工作日1小時(shí)集中解答孕婦的健康問題，并推送營養(yǎng)、體質(zhì)量管理等健康知識，指導(dǎo)孕期運(yùn)動(dòng)。

（2）飲食指導(dǎo)：通過問卷調(diào)查了解孕婦日常飲食情況，營養(yǎng)師根據(jù)孕前BMI和孕期增重情況，每周制定個(gè)性化食譜，推薦應(yīng)用食物交換份。結(jié)合血糖檢測結(jié)果，及時(shí)糾正飲食誤區(qū)，鼓勵(lì)均衡飲食。

（3）體質(zhì)量管理：孕期體質(zhì)量增長范圍參考中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T601-2018《妊娠期糖尿病患者膳食指導(dǎo)》。每周對增重過快或過慢的孕婦進(jìn)行提醒。

（4）運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：建議無運(yùn)動(dòng)禁忌證的孕婦，1周中至少5d每天進(jìn)行30min中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)形式包括散步、快走、慢跑、爬樓梯、游泳、孕婦操、瑜伽等全身耐力鍛煉。相對禁忌癥的女性可以適量做上肢運(yùn)動(dòng)。每天定時(shí)運(yùn)動(dòng)提醒。

（5）個(gè)體化健康管理從孕早期（6～13周+6）開始實(shí)施，直至24～28周75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)結(jié)束。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epi Data軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、整理，采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組孕婦一般資料對比

符合入選標(biāo)準(zhǔn)的孕婦共計(jì)450例，其中干預(yù)組納入250例，對照組納入200例。因孕期流產(chǎn)、轉(zhuǎn)院分娩、參與度低等原因，失訪82例，失訪率為18.2%，最終完成本研究者共計(jì)368例，其中干預(yù)組201例，對照組167例。對照組與干預(yù)組的年齡、入組孕周、OGTT檢測時(shí)孕周、孕早期空腹血糖、GDM史/巨大兒分娩史/多囊卵巢綜合征史、糖尿病家族史、高遺傳風(fēng)險(xiǎn)人群占比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2兩組孕婦血糖情況比較

孕婦在24～28周產(chǎn)檢時(shí)，收集OGTT篩查結(jié)果。干預(yù)組OGTT檢測空腹血糖低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.894，P＜0.05）；服糖后1h血糖、服糖后2h血糖對照組和干預(yù)組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3個(gè)體化健康管理對不同遺傳風(fēng)險(xiǎn)人群GDM發(fā)病的影響

干預(yù)組GDM發(fā)病率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（11.94% vs. 19.76%，χ2=4.261，P＜0.05）。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)因素不同分層評估，在高遺傳風(fēng)險(xiǎn)人群中，干預(yù)組GDM發(fā)病率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.340，P＜0.05）；在非高遺傳風(fēng)險(xiǎn)人群中，干預(yù)組和對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.4 兩組孕婦體質(zhì)量增長比較

兩組人群孕前BMI和孕前體質(zhì)量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；干預(yù)組孕婦分娩時(shí)體質(zhì)量、孕期體質(zhì)量增長均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值分別為3.517、3.098，P＜0.05），見表4。

2.5年齡對GDM發(fā)病的影響

年齡按四組分層，干預(yù)組和對照組不同年齡間GDM發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中35～＜40歲組GDM發(fā)病率較高（χ2值分別為8.450、10.389，P＜0.05）；另外，30～＜35歲組中，干預(yù)組的GDM發(fā)病率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.187，P＜0.05），見表5。

3討論

3.1早期干預(yù)對GDM預(yù)防的必要性

GDM患者妊娠期間高血糖可導(dǎo)致胎兒巨大、羊水過多及胎膜早破等危害，難產(chǎn)的概率增加。有GDM史的孕婦未來發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)是健康女性的7～10倍［10-11］。我國GDM患病率在近幾年的上升趨勢十分明顯，GDM已發(fā)展成為重要公共衛(wèi)生問題之一［12-13］。在孕早期及時(shí)進(jìn)行干預(yù)從而預(yù)防GDM的發(fā)生，已成為當(dāng)前臨床醫(yī)師研究的重點(diǎn)課題之一。

國內(nèi)外多項(xiàng)隨機(jī)對照研究和綜述都指出，從孕早期開始，進(jìn)行GDM風(fēng)險(xiǎn)的早期篩查、早期干預(yù)有助于預(yù)防GDM，減少母兒并發(fā)癥的發(fā)生［14-15］。Song等［14］的薈萃分析納入了29篇隨機(jī)對照研究，分析顯示，在妊娠第15周之前接受過飲食或體力活動(dòng)干預(yù)的女性中，飲食或體力活動(dòng)均可使GDM風(fēng)險(xiǎn)降低，并且干預(yù)越早效果越好。Wang等［15］對孕前肥胖孕婦進(jìn)行孕期運(yùn)動(dòng)干預(yù)，結(jié)果顯示，孕期合理運(yùn)動(dòng)有助于降低GDM風(fēng)險(xiǎn)。孕早期甚至孕前即開始運(yùn)動(dòng)干預(yù)與孕中期開始運(yùn)動(dòng)干預(yù)相比，可能獲益更大。

3.2個(gè)體化健康管理干預(yù)對高風(fēng)險(xiǎn)人群GDM發(fā)病的影響

以往的健康管理主要針對有非遺傳高危因素的孕婦，對基因易感風(fēng)險(xiǎn)較高人群未做篩選。近年來，隨著全基因組關(guān)聯(lián)研究和候選基因研究策略識別了若干妊娠期糖尿病的遺傳危險(xiǎn)因素，越來越多的與GDM發(fā)病相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)等位基因被揭示。通過易感基因遺傳風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測，可以更好地篩選出高危人群。Wu等［16］基于一項(xiàng)病例對照研究，在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院選取475例GDM患者和487例非GDM患者作為對照，納入四個(gè)風(fēng)險(xiǎn)基因位點(diǎn)和六個(gè)臨床特征建立早孕期GDM預(yù)測模型，預(yù)測模型的曲線下面積為0.727（95%CI為0.690～0.765），敏感性和特異性分別為69.9%和64.0%。

本研究顯示，針對有風(fēng)險(xiǎn)因素的孕婦實(shí)際情況給予個(gè)體化健康管理干預(yù)措施，可顯著降低GDM發(fā)病率，顯著降低OGTT檢測空腹血糖水平。其原因可能為一方面，合理飲食、科學(xué)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)及定期推送的孕期血糖控制知識宣教，滿足了有風(fēng)險(xiǎn)因素的孕婦對健康知識的需求；另一方面，通過從強(qiáng)度與頻率上強(qiáng)化個(gè)性化健康管理，有助于提高孕婦的依從性，可以使有風(fēng)險(xiǎn)因素的孕婦主動(dòng)參與到血糖監(jiān)測及控制中，避免孕期血糖負(fù)荷加重，降低GDM發(fā)病率。

干預(yù)組有遺傳風(fēng)險(xiǎn)人群的GDM發(fā)病率顯著低于對照組，說明高遺傳風(fēng)險(xiǎn)人群在個(gè)體化健康管理干預(yù)中會獲得更多的健康收益。其原因可能為在個(gè)體化健康管理宣教中，充分說明了遺傳對GDM發(fā)生的影響，高遺傳風(fēng)險(xiǎn)孕婦可充分認(rèn)識到自身發(fā)生GDM的風(fēng)險(xiǎn)較高，提高了健康管理的依從性，更有效地避免了高血糖風(fēng)險(xiǎn)。

年齡是公認(rèn)的GDM風(fēng)險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)，在對照組中，35歲以上人群發(fā)病率呈明顯上升趨勢，與其他研究結(jié)果相似［17-18］。年齡在30～35歲之間人群發(fā)病率干預(yù)組顯著低于對照組，可能與這個(gè)年齡段人群的依從性較高有關(guān)，因樣本量較小，還需進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.3本研究的不足之處

研究不足之處：①由于樣本量相對較小，同時(shí)存在接近20%的失訪，因此，得出的結(jié)論尚需多中心、大樣本量的研究做進(jìn)一步驗(yàn)證；②本研究中雖然OGTT服糖后1h、服糖后2h血糖差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但干預(yù)組相對血糖值較低，下一步將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，以進(jìn)一步明確具體原因；③目前已發(fā)表較多與GDM發(fā)生相關(guān)的基因位點(diǎn)研究，遺傳易感風(fēng)險(xiǎn)在后續(xù)可以納入更多相關(guān)位點(diǎn)，綜合分析GDM的風(fēng)險(xiǎn)性，篩選出遺傳高危人群；④生活方式干預(yù)手段較多，很難區(qū)分到底是哪個(gè)干預(yù)方法發(fā)揮了更大作用，后續(xù)研究中可以進(jìn)一步優(yōu)化實(shí)驗(yàn)方案。

綜上所述，考慮到目前妊娠期糖尿病篩查的時(shí)間在24～28周之間，在分娩之前干預(yù)治療的時(shí)間相對較短，對改善妊娠結(jié)局存在困難。因此針對存在GMD高危因素的人群在妊娠早期進(jìn)行個(gè)體化健康管理有助于控制孕期血糖水平，預(yù)防妊娠期糖尿病，具有一定的臨床推廣價(jià)值。

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［專業(yè)責(zé)任編輯：于學(xué)文］

［中文編輯：郭樂倩；英文編輯：牛" 惠］