術(shù)前超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯在股骨近端骨折老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、股骨頭置換或閉合復(fù)位術(shù)中的應(yīng)用效果

【摘要】目的 探究術(shù)前行超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯對行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、股骨頭置換或閉合復(fù)位術(shù)的股骨近端骨折老年患者術(shù)后疼痛、血流動力學(xué)的影響。方法 選取2019年1月至2023年11月蘇州工業(yè)園區(qū)星海醫(yī)院收治的68例行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、股骨頭置換或閉合復(fù)位術(shù)的老年股骨近端骨折患者，按照隨機數(shù)字表法分為兩組，各34例，對照組患者在椎管內(nèi)麻醉前使用枸櫞酸舒芬太尼注射液進行鎮(zhèn)痛處理，觀察組患者在椎管內(nèi)麻醉實施前采用超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯。記錄兩組患者體位擺放時間、穿刺時間及穿刺次數(shù)，過床時（T0）、擺放麻醉體位時（T1）及麻醉后6 h（T2）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2），并記錄T0、T1、T2、麻醉后12 h（T3）、麻醉后24 h（T4）及麻醉后48 h（T5）時的視覺模擬量表（VAS）疼痛評分，以及圍術(shù)期不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果 與T0時比，T1、T2時兩組患者MAP均逐漸降低，HR均先升高后又降低，觀察組T1、T2時HR低于對照組（均Plt;0.05）；兩組患者T0、T1、T2時MAP，以及T0時HR組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05）；兩組患者T0～T3時組內(nèi)和組間SpO2水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05）；觀察組患者體位擺放時間、穿刺時間均短于對照組，穿刺次數(shù)少于對照組（均Plt;0.05）；與T0時比，T1～T5時兩組患者VAS疼痛評分均呈降低后升高再降低趨勢，T1～T5時觀察組VAS疼痛評分均較對照組更低（均Plt;0.05）；兩組患者在圍術(shù)期均未出現(xiàn)明顯的呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、血腫及局麻藥中毒等不良反應(yīng)。結(jié)論 相較于椎管內(nèi)麻醉前靜脈滴注枸櫞酸舒芬太尼，術(shù)前行超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯能更好地維持老年股骨近端骨折患者術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定，減少穿刺次數(shù)、縮短穿刺時間，增強鎮(zhèn)痛效果，且整體安全性較高。

【關(guān)鍵詞】股骨近端骨折 ; 髖關(guān)節(jié)置換術(shù) ; 超聲引導(dǎo) ; 髂筋膜間隙阻滯 ; 血流動力學(xué) ; 鎮(zhèn)痛

【中圖分類號】R614.4 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.08.0076.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.08.025

股骨近端骨折是一類發(fā)病率較高的骨折類型，表現(xiàn)形式各不相同，多于老年人受傷跌倒后發(fā)生，常表現(xiàn)為髖部疼痛和下肢活動受限。目前臨床多將手術(shù)治療作為首選方案，根據(jù)患者的具體情況選擇髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、股骨頭置換術(shù)或者閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，在術(shù)前選擇安全性較高且效果也相對較好的麻醉方式，對于減輕患者痛苦具有十分重要的臨床意義。但常規(guī)麻醉的方式通常需要經(jīng)過體表定位，改變患者體位的同時也會導(dǎo)致骨折部位的疼痛，增加患者的痛苦[1]。超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯作為一種效果顯著且安全性較高的麻醉方法，能夠確保麻醉藥物在患者的髂筋膜間隙內(nèi)有效擴散，且不需要改變患者的體位[2]。本研究旨在探討術(shù)前行超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯在老年股骨近端骨折患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、股骨頭置換或閉合復(fù)位術(shù)中的應(yīng)用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2023年11月蘇州工業(yè)園區(qū)星海醫(yī)院收治的68例老年股骨近端骨折患者，按照隨機數(shù)字表法分為兩組，各34例。對照組患者年齡64～76歲，平均（70.23±3.21）歲；男性18例，女性16例；BMI 22.12～24.56 kg/m2，平均（23.36±0.65） kg/m2；骨折時間1～5 d，平均（3.42±0.22） d；入院時間1～4 d，平均（2.42±0.55） d。觀察組患者年齡62～75歲，平均（70.15±3.15）歲；男性20例，女性14例；BMI 22.08～24.61 kg/m2，平均（23.10±0.54） kg/m2；骨折時間1～5 d，平均（3.45±0.23） d；入院時間1～4 d，平均（2.40±0.53） d。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《實用骨科學(xué)（第4版）》 [3]中股骨近端骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)檢查后確診；⑵美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級[4]Ⅰ ～ Ⅱ級；⑶擬穿刺部位無感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并其他類型的骨科疾??；⑵對麻醉藥物過敏；⑶合并神經(jīng)系統(tǒng)病變、精神障礙性疾病。本研究經(jīng)蘇州工業(yè)園區(qū)星海醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且患者均已簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 患者均根據(jù)病情實施髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、股骨頭置換或閉合復(fù)位術(shù)，入室后進行鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2 L/min；橈動脈穿刺置管，建立上肢靜脈通道，監(jiān)測心率（HR）、平均動脈壓（MAP）及血氧飽和度（SpO2）。麻醉前30 min，為患者靜脈輸入復(fù)方氯化鈉注射液（濟民健康管理股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19983117，規(guī)格：500 mL/袋），輸入速度為5 mL/（kg·h）。

對照組患者在椎管內(nèi)麻醉前5 min給予枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL︰50 μg/支）鎮(zhèn)痛，劑量為0.1 μg/kg體質(zhì)量，以生理鹽水稀釋至5 mL，靜脈注射。觀察組在椎管內(nèi)實施麻醉前采用超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯，具體方法為：麻醉前20 min，協(xié)助患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，使用便攜式高頻超聲探頭垂直置于患者恥骨結(jié)節(jié)及髂前上棘連線中外1/3腹股溝韌帶上方，尋找縫匠肌、腹內(nèi)斜肌及髂腰肌后，采用22 G外周神經(jīng)穿刺針對其平面進行穿刺處理，由尾側(cè)進入向著頭側(cè)的方向進入，當(dāng)針尖穿過髂筋膜，對其進行回抽，若回抽無血，則可采用水分離的操作技術(shù)判斷針尖的位置，向其中注入0.25%的鹽酸羅哌卡因注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20163208，規(guī)格：10 mL︰75 mg/支）30 mL，注射后，用手掌按壓注藥的部位，以促進藥物的擴散，等待5 min后，采用酒精棉簽對患側(cè)的骨神經(jīng)、閉孔神經(jīng)及股外側(cè)皮神經(jīng)相對應(yīng)的皮膚部位做消毒處理，并對其冷熱溫度感覺進行測試，若體感消失或減退則可判斷為有效。在確保阻滯成功之后，可對體位進行擺放，隨后再進行麻醉相關(guān)操作，兩組患者均術(shù)后常規(guī)連接一次性使用電子鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴血流動力學(xué)水平。對比兩組患者不同時間點MAP、HR及SpO2水平，觀察時間點分別為過床時（T0）、擺放麻醉體位時（T1）及麻醉后6 h（T2）。⑵手術(shù)情況。對比兩組患者體位擺放時間、椎管內(nèi)麻醉穿刺時間、穿刺次數(shù)。⑶視覺模擬量表（VAS）疼痛評分[5]。對比兩組患者不同時間點的VAS疼痛評分，觀察時間點分別為T0、T1、T2、麻醉后12 h（T3）、麻醉后24 h（T4）及麻醉后48 h（T5），VAS疼痛評分范圍為0～10分，指導(dǎo)患者對疼痛情況評估，根據(jù)患者自我感受評估，得分越高代表疼痛程度越嚴(yán)重。⑷不良反應(yīng)。觀察兩組患者圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、血腫及局麻藥中毒等情況。不良反應(yīng)總發(fā)生率等于各發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料經(jīng)S-W法檢驗證實符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。 Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動力學(xué)水平比較 與T0時比，T1、T2時兩組患者MAP均逐漸降低，HR均升高后又降低，觀察組患者T1、T2時HR均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05）；兩組患者T0、T1、T2時MAP，以及T0時HR組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05）；兩組患者T0～T3時組內(nèi)、組間SpO2水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)情況比較 觀察組患者穿刺次數(shù)少于對照組，體位擺放時間和穿刺時間均較對照組更短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者VAS疼痛評分比較 與T0時比，T1～T5時兩組患者VAS疼痛評分均呈降低后升高再降低趨勢，T1～T5時觀察組VAS疼痛評分均較對照組更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生情況 兩組患者在圍術(shù)期均未出現(xiàn)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)損傷、血腫及局麻藥中毒等不良反應(yīng)。

3 討論

股骨近端骨折是一類在老年患者中發(fā)病率較高的骨折類型，與老年患者骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的骨量下降有關(guān)，遭受輕微扭轉(zhuǎn)暴力即可發(fā)生骨折，臨床多主張采取手術(shù)治療的方式以達到改善患者肢體功能的目的。目前，椎管內(nèi)麻醉是股骨近端骨折進行手術(shù)時較為常用的麻醉方式，不過在實際臨床工作中血流動力學(xué)指標(biāo)存在波動較大的情況，或期間需要使用大量的血管活血性藥物，對患者的生理指標(biāo)造成了較大的影響，甚至容易對患者的機體造成傷害[6]。因此，制定并選擇一種效果更加顯著且安全性突出的麻醉方法至關(guān)重要。

超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯逐漸廣泛應(yīng)用于臨床手術(shù)中，因為該麻醉操作方法較為簡單、定位較為清晰，且經(jīng)研究證實，該麻醉的操作方法可對腰叢神經(jīng)產(chǎn)生較強的阻斷作用，包括股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)及閉孔神經(jīng)等，因此發(fā)揮了較強的麻醉效果[7]。另外，有研究資料顯示，與傳統(tǒng)“落空法”比較，采用實時超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯的成功率較高，局部麻醉藥中毒和并發(fā)癥的發(fā)生率較低，整體安全性也較高[8]。

本研究中，與T0時比，T1、T2時兩組患者MAP均逐漸降低，HR均升高后又降低，觀察組圍術(shù)期MAP、HR波動幅度小于對照組，與對照組比，觀察組體位擺放時間、穿刺時間均較短，穿刺次數(shù)較少，這提示術(shù)前行超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯能夠使患者的血流動力學(xué)更平穩(wěn)，麻醉安全性更好，可以提高阻滯成功率。在超聲引導(dǎo)下，可以清晰顯示神經(jīng)結(jié)構(gòu)及其周圍的血管、肌肉、骨骼甚至內(nèi)臟結(jié)構(gòu)，在穿刺過程中可以提供實時影像，從而可以隨時調(diào)整穿刺方向和深度，避免造成二次損傷，及時發(fā)現(xiàn)并避免血管內(nèi)或神經(jīng)鞘內(nèi)注射，因此可以降低穿刺難度，提高麻醉安全性，維持患者術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定[9]。本研究中，與對照組比，T1～T5時觀察組VAS疼痛評分均更低，這提示術(shù)前行超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯可有效減輕患者的疼痛。羅哌卡因是一種長效酰胺類局部麻醉藥，應(yīng)用于神經(jīng)叢的單次阻滯時間最長可達12 h，其作用機制與其他酰胺類局麻藥相同，即通過抑制神經(jīng)元的鈉離子通道，阻斷神經(jīng)興奮和傳導(dǎo)，減輕疼痛，發(fā)揮長效阻滯作用[10]。另外，兩組患者在圍術(shù)期均未出現(xiàn)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)損傷、血腫及局麻藥中毒等不良反應(yīng)，這說明術(shù)前行超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯安全性有保障。

綜上，術(shù)前行超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯在老年股骨近端骨折患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、股骨頭置換或閉合復(fù)位術(shù)中應(yīng)用可更好地保證血流動力學(xué)指標(biāo)的平穩(wěn)，減少穿刺次數(shù)、縮短穿刺時間，有效提升鎮(zhèn)痛效果，且整體安全性較高。

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