生長抑素聯(lián)合吲哚美辛栓劑降低膽管癌內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術后胰腺炎發(fā)生率的效果研究

【摘要】目的 探討生長抑素聯(lián)合吲哚美辛栓劑預防內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術后胰腺炎（PEP）和ERCP術后高淀粉酶血癥（PEH）的效果。方法 選取2021年1月至2023年11月在牡丹江醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院接受ERCP的60例患者，采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，各30例。對照組患者接受術前吲哚美辛治療，觀察組患者在對照組的基礎上聯(lián)合生長抑素治療（術前30 min靜脈推注生長抑素0.25 mg，并且術中及術后持續(xù)泵入24 h，0.25 mg/h）。對比兩組患者術后24 h內(nèi)PEP和PEH的發(fā)生率，術前3 h及術后6、12、24 h的腹痛程度，術前3 h、術后24 h血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）、淀粉酶（AMY）水平，以及治療過程中不良反應發(fā)生情況。結果 相較于對照組，觀察組患者PEP、PEH發(fā)生率均更低，但差異均無統(tǒng)計學意義（均Pgt;0.05）；與術前3 h比，術后6、12、24 h兩組患者視覺模擬量表（VAS）疼痛評分均先升高后降低，但術后6、12、24 h觀察組評分均低于對照組；與術前3 h比，術后24 h兩組患者血清TNF-α、IL-6、AMY水平均升高，但觀察組均低于對照組（均Plt;0.05）；兩組患者不良反應總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。結論 ERPC術前聯(lián)合使用生長抑素和吲哚美辛栓劑可有效預防PEP和PEH的發(fā)生，減輕炎癥反應，緩解腹部疼痛，且安全性良好。

【關鍵詞】內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術后胰腺炎 ; 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術后高淀粉酶血癥 ; 吲哚美辛 ; 生長抑素 ; 淀粉酶 ; 炎癥因子

【中圖分類號】R576 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.08.0070.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.08.023

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）是一種廣泛應用的微創(chuàng)技術，可有效檢測和治療膽胰疾病，具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點，但作為一種侵入性手術，ERCP術后會引起一系列并發(fā)癥，如出血、穿孔、ERCP術后高淀粉酶血癥（post-ERCP hyperamylasemia，PEH）、ERCP術后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）等，其中PEP較為多見，其發(fā)展為重癥胰腺炎會危及患者生命。因此，如何預防PEP的發(fā)生在臨床上至關重要。目前，最新的歐洲胃腸內(nèi)窺鏡學會指南僅強烈建議直腸給藥100 mg雙氯芬酸或吲哚美辛[1]。吲哚美辛是一種非甾類抗炎藥物，可抑制前列腺素和前列環(huán)素級聯(lián)反應的激活，減輕炎癥反應，但大量使用會可引起惡心、胃腸道出血、頭暈、頭痛等不良反應[2]。生長抑素是一種蛋白酶抑制劑，具有抑制胰腺液分泌、減少胰管高壓所導致的風險，可在ERCP前連續(xù)輸注或靜脈推注，有效預防胰腺炎[3]，但目前為止，且尚未有預防PEP的指導方針推薦?；谏L抑素與吲哚美辛對PEP預防機制不同，本研究旨在探討兩者是否具有協(xié)同作用，研究生長抑素聯(lián)合吲哚美辛栓劑預防PEP和PEH的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2023年11月在牡丹江醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院接受ERCP的60例患者，采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，各30例。對照組患者中男性12例，女性18例；年齡26～74歲，平均（56.50±8.12）歲；BMI 19～25 kg/m2，平均（23.20±0.58） kg/m2；疾病類型：膽總管綜合征12例，胰管結石9例，膽管狹窄6例，胰腺腫瘤3例。觀察組患者中男性15例，女性15例；年齡25～75歲，平均（55.07±8.43）歲；BMI 19～25 kg/m2，平均（22.93±0.56） kg/m2；疾病類型：膽總管綜合征14例，胰管結石8例，膽管狹窄7例，胰腺腫瘤1例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。納入標準：⑴符合《中國ERCP指南（2018版）》 [4]中行ERCP適應證的診療標準；⑵ERCP術前血清淀粉酶水平正常；⑶術前檢查正常，均可耐受ERCP手術。排除標準：⑴凝血功能障礙；⑵合并急、慢性胰腺炎，嚴重膽道感染；⑶既往接受過內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術；⑷對本研究中使用的藥物過敏；⑸孕婦或哺乳期婦女。牡丹江醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準本研究，所有受試對象均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 ERCP術前，患者均接受常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、肝腎功能檢查、心電圖檢查、血清淀粉酶檢查、凝血功能檢查等，并禁食6 h。兩組患者均由同一組醫(yī)師進行ERCP手術治療。ERCP術前30 min，患者肌肉注射常規(guī)藥物以增加其手術耐受性，包括20 mg注射用丁溴東莨菪堿（海南雙成藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20052575，規(guī)格：20 mg）、50 mg鹽酸哌替啶注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H42022074，規(guī)格：2 mL∶100 mg）、10 mg地西泮注射液（宜昌三峽制藥有限公司，國藥準字H42022137，規(guī)格：2 mL∶10 mg）。對照組同時給予100 mg吲哚美辛栓（馬應龍藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準字H42020377，規(guī)格：50 mg）肛納。在對照組的基礎上，觀察組術前30 min將注射用生長抑素（北京雙鷺藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20054017，規(guī)格：0.25 mg）0.25 mg與1 mL生理鹽水混合后快速推注，術中及術后持續(xù)泵入24 h，泵注速度為0.25 mg/h。

1.3 觀察指標 ⑴PEP和PEH發(fā)生率：對比兩組患者術后24 h內(nèi)PEP和PEH發(fā)生率，PEP的診斷標準為：ERCP術后血清淀粉酶（AMY）水平是正常水平的3倍以上，腹痛或腹痛加重持續(xù)時間超過24 h，或伴隨惡心、嘔吐，具有CT、MRI或腹部超聲等相應診斷性特征；PEH的診斷標準為：患者ERCP術后連續(xù)12 h血清淀粉酶水平高于正常水平，無明顯腹痛癥狀[4]。發(fā)生率=（發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)）×100%。⑵炎癥指標：分別于ERCP術前3 h和術后24 h采集患者的靜脈血5 mL，然后以3 500 r/min的轉速離心5 min，分離上層血清，嚴格按照相關試劑盒（武漢賽培生物科技有限公司提供）的說明，通過酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）及AMY水平。⑶腹痛癥狀：于ERCP術前3 h及術后6、12、24 h，通過視覺模擬量表（VAS）疼痛評分[5]評估每位患者的腹痛程度。VAS疼痛評分范圍為0至10分（0分：無痛；10分：難以忍受的劇烈疼痛），VAS疼痛評分與疼痛程度呈正相關。⑷不良反應：對比兩組患者治療過程中的藥物不良反應，如頭暈、惡心嘔吐、面部潮紅等，不良反應總發(fā)生率為各項不良反應發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料（PEP和PEH發(fā)生情況及頭暈、惡心嘔吐、面部潮紅等不良反應總發(fā)生率）以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料（腹部疼痛程度及血清TNF-α、IL-6、AMY水平）均使用S-W法檢驗證實符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，手術前后比較采用配對t檢驗。 Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者PEP和PEH發(fā)生情況比較 相較于對照組，觀察組患者PEP、PEH發(fā)生率均更低，但差異均無統(tǒng)計學意義（均Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者腹部疼痛程度比較 與術前3 h比，術后6、12、24 h兩組患者VAS疼痛評分均先升高后降低，但兩組患者術后6、12、24 h比較，觀察組均更低，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者炎癥指標比較 與術前3 h比，術后24 h兩組患者血清TNF-α、IL-6、AMY水平均升高，但兩組患者術后24 h比較，觀察組均更低，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較 觀察組患者治療期間不良反應總發(fā)生率為16.67%，高于對照組3.33%的不良反應總發(fā)生率，但經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

PEP和PEH是ERCP術后并發(fā)癥中最常見的兩種，其發(fā)生機制與十二指腸乳頭痙攣、感染、機械化學損傷等導致胰酶激活有關，不僅增加了患者的經(jīng)濟負擔，降低了患者的生活質(zhì)量，如果不及時進行干預，甚至可能發(fā)展為重癥胰腺炎，危及患者的生命。吲哚美辛是一種環(huán)氧化酶抑制劑，可抑制參與胰腺炎癥介質(zhì)合成的前列腺素，具有鎮(zhèn)痛和抗炎的作用，可減輕胰腺炎的炎癥反應，且肛塞給藥藥物濃度發(fā)揮作用更快，患者吸收更理想，但由于PEP發(fā)病機制尚不明確，影響因素眾多，故單一用藥臨床效果并不顯著[6]。

生長抑素作為一種低分子量蛋白酶抑制劑，可減少胰腺的內(nèi)外分泌以及小腸和膽囊的分泌，并抑制胃酸分泌，降低消化酶活性，對胰腺細胞有保護作用[7]。此外，生長抑素還可以松弛Oddi括約肌，使膽汁、胰液順利排出，減輕和阻斷胰腺自身消化，從而緩解ERCP術后腹痛[8]。本研究中，觀察組PEP和PEH發(fā)生率均低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義，術后6、12、24 h觀察組患者VAS疼痛評分均低于對照組，這說明生長抑素聯(lián)合吲哚美辛能預防ERCP后的胰腺損傷的發(fā)生，并預防PEP和PEH的發(fā)生，并緩解腹部疼痛。

在ERCP手術中由于對周圍臟器組織的牽拉反應、手術創(chuàng)傷等可導致炎癥應激反應，TNF-α是典型的炎癥介質(zhì)，可啟動和觸發(fā)炎癥反應，導致器官或組織損傷；IL-6是一種急性期反應多功能循環(huán)淋巴細胞因子，由多肽糖蛋白組成，可促進炎癥反應；AMY主要由胰腺和涎腺分泌的，AMY水平升高是胰腺炎發(fā)生的重要標志。本研究結果顯示，術后24 h觀察組患者TNF-α、IL-6、AMY水平均低于對照組，這說明生長抑素聯(lián)合吲哚美辛聯(lián)合使用可以減輕炎癥反應。分析其原因為，吲哚美辛是一種非甾體抗炎藥，可有效抑制炎癥的級聯(lián)反應，減少TNF-α、IL-6的分泌，從而保護胰腺實質(zhì)細胞；而生長抑素可松弛Oddis括約肌，使膽汁、胰液順利排出，減輕和阻斷胰腺自身消化；同時能夠降低迷走神經(jīng)興奮性，抑制消化液分泌和胰淀粉酶活性，抑制炎癥發(fā)展；此外，生長抑素還能刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞系統(tǒng)，增強其吞噬功能，降低血清及胰腺組織內(nèi)炎癥細胞因子的水平，減輕全身炎癥反應；生長抑素與吲哚美辛聯(lián)合使用可以減少胰腺分泌并抑制炎癥反應，調(diào)節(jié)細胞因子級聯(lián)和炎癥免疫反應，促進血清AMY水平的恢復[9]。此外，本研究中，兩組患者不良反應總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，這提示生長抑素和吲哚美辛聯(lián)合使用不增加不良反應的發(fā)生。分析其原因為，一方面生長因素本身不良反應較少，吲哚美辛和生長抑素之間無藥代學或藥效學影響，故聯(lián)合使用不會明顯增加治療負擔[10]。

綜上，ERPC術前聯(lián)合使用生長抑素和吲哚美辛栓劑可有效預防PEP和PEH的發(fā)生，減輕炎癥反應，緩解腹部疼痛，且安全性良好，值得臨床推廣應用。

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