超聲引導(dǎo)腰方肌前路阻滯在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中效果與安全性分析

【摘要】目的 探討超聲引導(dǎo)腰方肌前路阻滯（QLB）在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中的效果與安全性，以及對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)、免疫功能、認(rèn)知功能的影響。方法 回顧性分析2021年8月至2023年7月敦化市醫(yī)院收治的65例擇期行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的臨床資料，依據(jù)不同麻醉方案將患者分為A組（32例）與B組（33例）。A組患者采用全身麻醉（GA）方案，B組患者在A組的基礎(chǔ)上采用超聲引導(dǎo)QLB。對(duì)比兩組患者術(shù)前（T0）、術(shù)后1 h（T1）、術(shù)后2 h（T2）應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，術(shù)后4 h（T3）、術(shù)后12 h（T4）、術(shù)后24 h（T5）疼痛評(píng)分，T0、T5時(shí)免疫功能指標(biāo)，T0、T5、術(shù)后3 d（T6）認(rèn)知功能評(píng)分，以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 與T0時(shí)比，T1～T2時(shí)兩組患者血清皮質(zhì)醇（Cor）、腎上腺素（E）水平均逐漸升高，但不同時(shí)間點(diǎn)B組較A組均更低；與T3時(shí)比，T4、T5時(shí)兩組患者靜息與活動(dòng)時(shí)疼痛評(píng)分均逐漸升高，T3、T4、T5時(shí)B組較A組均更低（均Plt;0.05）；T5時(shí)兩組患者補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）含量均降低，但B組較A組均更高（均Plt;0.05）；與T0時(shí)比，T5、T6時(shí)兩組患者簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分均降低后升高，且T5時(shí)B組較A組更高（均Plt;0.05）；兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 超聲引導(dǎo)QLB可減輕腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)，降低其靜息與活動(dòng)時(shí)疼痛程度，并能夠預(yù)防術(shù)后認(rèn)知功能損傷，有利于術(shù)后免疫功能恢復(fù)，且安全性良好。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù) ; 超聲引導(dǎo)腰方肌前路阻滯 ; 疼痛 ; 應(yīng)激反應(yīng) ; 免疫功能

【中圖分類(lèi)號(hào)】R735.3+7 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.08.0052.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.08.017

結(jié)直腸癌屬于消化系統(tǒng)常見(jiàn)惡性腫瘤，早期癥狀不明顯，隨著腫瘤的增大而表現(xiàn)腹痛、便血等癥狀，嚴(yán)重威脅患者生命質(zhì)量，腹腔鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)方式，在結(jié)直腸癌治療中應(yīng)用廣泛。全身麻醉（GA）具有安全、舒適等優(yōu)點(diǎn)，為腹腔鏡根治術(shù)常用麻醉方式，但有研究指出，GA所用鎮(zhèn)痛藥物，無(wú)法完全抑制術(shù)中交感 - 下丘腦 - 垂體 - 腎上腺髓質(zhì)軸應(yīng)激反應(yīng)，單獨(dú)應(yīng)用效果受限[1]。超聲引導(dǎo)下腰方肌前路阻滯（QLB）通過(guò)精確地將麻醉藥物注射至腰方肌前路，能實(shí)現(xiàn)術(shù)區(qū)有效鎮(zhèn)痛，減少系統(tǒng)性麻醉藥物需求，從而降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[2]。本研究選取65例擇期行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者開(kāi)展研究，旨在分析超聲引導(dǎo)QLB的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年8月至2023年7月敦化市醫(yī)院收治的65例擇期行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的臨床資料，依據(jù)不同麻醉方案將患者分為A組（32例）與B組（33例）。A組患者年齡47～72歲，平均（59.62±10.28）歲；男性21例，女性11例；BMI 18.3～26.9 kg/m2，平均（22.72±2.37） kg/m2。B組患者年齡47～72歲，平均（59.71±10.25）歲；男性20例，女性13例；BMI 18.3～26.9 kg/m2，平均（22.83±2.39） kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2020年版）》 [3]中標(biāo)準(zhǔn)；⑵美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA） [4]分級(jí)為Ⅰ ～ Ⅲ級(jí)；⑶符合腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴對(duì)本次使用麻醉藥物過(guò)敏；⑵合并嚴(yán)重肝、腎功能衰竭；⑶生存周期不足6個(gè)月。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的相關(guān)要求。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前禁食8 h、禁飲4 h，進(jìn)入手術(shù)室后，予以面罩低流量吸氧，連接動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)儀（飛利浦金科威深圳實(shí)業(yè)有限公司，型號(hào)：G40），密切監(jiān)測(cè)生命體征，建立靜脈通道。給予A組GA方案，麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射丙泊酚乳狀注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051843，規(guī)格：10 mL∶100 mg）1.5～2.5 mg/kg體質(zhì)量+注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869；規(guī)格：10 mg）0.15 mg/kg體質(zhì)量；氣管插管機(jī)械通氣，術(shù)中麻醉維持選擇注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030200，規(guī)格：5 mg）0.1～0.2 g/（kg·min）+丙泊酚注射液4～5 mg/（kg·h）。基于此基礎(chǔ)上，B組予以超聲引導(dǎo)QLB，麻醉前用超聲掃描儀（蘇州艾得泰酷醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：LU700LB）檢查，將探頭頻率設(shè)置為6～13 MHz，置于患側(cè)髂脊與肋緣下連線中點(diǎn)，在腋中線上作軸位掃描并尋找腹橫肌平面，以平面內(nèi)技術(shù)穿刺至腹橫肌平面內(nèi)（腹內(nèi)斜肌與腹橫肌兩低回聲圖像間隙），回吸無(wú)血、無(wú)阻力后緩慢推注甲磺酸羅哌卡因注射液（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060898，規(guī)格：20 mL∶178.8 mg）20～25 mL，再進(jìn)行GA，步驟同A組，術(shù)中按麻醉深度，適當(dāng)減少相關(guān)麻醉藥物用量。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴應(yīng)激反應(yīng)：分別于術(shù)前（T0）、術(shù)后1 h（T1）、術(shù)后2 h（T2）空腹?fàn)顟B(tài)下采集患者靜脈血5 mL，離心（3 500 r/min，10 min），分離上層血清，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清皮質(zhì)醇（Cor）、腎上腺素（E）水平。⑵疼痛評(píng)分：于術(shù)后4 h（T3）、術(shù)后12 h（T4）、術(shù)后24 h（T5）運(yùn)用數(shù)字疼痛評(píng)分（NRS） [5]評(píng)估患者靜息與活動(dòng)時(shí)疼痛程度，總分0～10分，分值越高說(shuō)明疼痛感強(qiáng)烈。⑶免疫功能：分別于T0、T5時(shí)采集患者外周靜脈血5 mL，用半自動(dòng)特定蛋白儀（南京勞拉電子有限公司，型號(hào)：EZ-200）測(cè)定補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）水平。⑷認(rèn)知功能：分別于T0、T5、術(shù)后3 d（T6）運(yùn)用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE） [6]評(píng)估患者認(rèn)知功能，總分0～30分，分值越高說(shuō)明認(rèn)知功能越好。⑸不良反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)患者嗜睡、頭暈、嘔吐、惡心發(fā)生率。不良反應(yīng)總發(fā)生率為各發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 27.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，術(shù)前術(shù)后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 與T0時(shí)比，T1～T2時(shí)兩組應(yīng)激指標(biāo)均逐漸升高，但B組升高幅度均較A組更小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者疼痛評(píng)分比較 與T3時(shí)比，T4、T5時(shí)兩組靜息與活動(dòng)時(shí)疼痛評(píng)分均逐漸升高，但各時(shí)間點(diǎn)B組較A組均更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較 與T0時(shí)比，T5時(shí)兩組患者補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4、IgG、IgM含量均降低，但B組較A組均更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者認(rèn)知功能評(píng)分比較 與T0時(shí)比，T5、T6時(shí)兩組MMSE評(píng)分均先降低后升高，且T5、T6時(shí)B組較A組更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表4。

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 A組患者發(fā)生嗜睡1例，頭暈1例，嘔吐2例，惡心2例，總發(fā)生率為18.75%（6/32）；B組患者發(fā)生嗜睡1例，頭暈1例，嘔吐1例，惡心2例，總發(fā)生率為15.15%（5/33），兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.149， Pgt;0.05）。

3 討論

腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)是治療結(jié)直腸癌主要手段，其目的在于完全切除腫瘤及相關(guān)淋巴結(jié)，盡可能減少?gòu)?fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。合理麻醉是外科手術(shù)順利進(jìn)行及患者康復(fù)的重要條件，麻醉不當(dāng)可能導(dǎo)致嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)。

GA不僅能迅速引導(dǎo)患者進(jìn)入無(wú)痛覺(jué)、無(wú)意識(shí)狀態(tài)，還能有效避免其因痛覺(jué)刺激而產(chǎn)生任何自主運(yùn)動(dòng)，減少術(shù)中意外風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)精準(zhǔn)度與安全性，但需使用吸入麻醉劑、肌松藥等多種藥物，這些藥物綜合作用可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度心血管與呼吸系統(tǒng)不良反應(yīng)。超聲引導(dǎo)QLB能覆蓋患者術(shù)后鎮(zhèn)痛平面，且腰方肌位于針尖與腹膜間，無(wú)內(nèi)臟損傷風(fēng)險(xiǎn)，安全性較為理想[7]。本研究針對(duì)超聲引導(dǎo)QLB的臨床應(yīng)用價(jià)值展開(kāi)分析后發(fā)現(xiàn)，與T3時(shí)比，T4、T5時(shí)兩組患者靜息與活動(dòng)時(shí)疼痛評(píng)分均逐漸升高，T3～T5時(shí)B組較A組均更低；T5、T6時(shí)B組MMSE評(píng)分較A組更高，這提示針對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者實(shí)施超聲引導(dǎo)QLB，可降低其疼痛程度，預(yù)防術(shù)后認(rèn)知功能損傷。分析原因，GA能確保手術(shù)過(guò)程無(wú)痛與穩(wěn)定，而QLB是一種有效的區(qū)域阻滯技術(shù)，其局部麻醉藥直接作用于腹壁神經(jīng)，長(zhǎng)時(shí)間阻斷疼痛信號(hào)傳遞，減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)疼痛感知與反應(yīng)，從而降低術(shù)后對(duì)阿片類(lèi)藥物需求，進(jìn)而降低藥物對(duì)認(rèn)知功能潛在影響[8]。

在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中，由于手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉影響，患者往往會(huì)存在一定程度應(yīng)激反應(yīng)，可能導(dǎo)致術(shù)后免疫功能下降[9]。本研究中，T1～T2時(shí)B組患者血清Cor、E水平均較A組更低；與T0時(shí)比，T5時(shí)兩組患者補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4、IgG、IgM含量均降低，但B組較A組均更高，這提示超聲引導(dǎo)QLB可減輕腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)，有利于術(shù)后免疫功能恢復(fù)。超聲引導(dǎo)QLB通過(guò)精確藥物定位，能減少GA藥物需求，有效控制手術(shù)應(yīng)激。同時(shí)，QLB通過(guò)有效疼痛控制，不僅能減少應(yīng)激激素釋放，從而減輕其對(duì)免疫系統(tǒng)抑制作用，還能通過(guò)改善術(shù)后患者睡眠質(zhì)量、減少術(shù)后使用阿片類(lèi)藥物來(lái)間接促進(jìn)免疫功能恢復(fù)[10]。

通過(guò)對(duì)比分析兩組安全性發(fā)現(xiàn)，組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說(shuō)明超聲引導(dǎo)QLB用于腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中安全性良好。分析原因，超聲引導(dǎo)技術(shù)通過(guò)提供實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)解剖結(jié)構(gòu)圖像，能準(zhǔn)確地定位針尖、藥物擴(kuò)散位置，從而精確地在目標(biāo)區(qū)域進(jìn)行藥物注射，有助于降低誤注風(fēng)險(xiǎn)，從而降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，超聲引導(dǎo)QLB可減輕腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)，降低其靜息與活動(dòng)時(shí)疼痛程度，并能夠預(yù)防術(shù)后認(rèn)知功能損傷，有利于術(shù)后免疫功能恢復(fù)，且安全性良好，值得臨床推廣。

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