低溫等離子輔助下扁桃體及腺樣體切除術(shù)治療扁桃體肥大伴腺樣體肥大患兒的療效觀察

【摘要】目的 分析扁桃體肥大伴腺樣體肥大患兒接受低溫等離子輔助下扁桃體及腺樣體切除術(shù)治療的臨床效果，為治療扁桃體肥大伴腺樣體肥大提供臨床依據(jù)。方法 選取2021年8月至2023年8月泰州市第四人民醫(yī)院收治的90例扁桃體肥大伴腺樣體肥大患兒，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（45例，常規(guī)扁桃體及腺樣體切除術(shù)）和研究組（45例，低溫等離子輔助下扁桃體及腺樣體切除術(shù)）。觀察兩組患兒住院時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間，術(shù)前與術(shù)后1 d兩組患兒應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)、免疫指標(biāo)水平，術(shù)前與術(shù)后7 d炎癥因子水平，以及術(shù)后7 d兩組患兒切口感染、切口出血、周圍組織損傷等的發(fā)生情況。結(jié)果 研究組患兒住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均較對(duì)照組更短，術(shù)中出血量較對(duì)照組更少；與術(shù)前比，術(shù)后1 d兩組患兒皮質(zhì)醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）水平均升高，但研究組均比對(duì)照組低，兩組患兒血清前列腺素E2（PGE2）水平均降低，研究組比對(duì)照組更低；與術(shù)前比，術(shù)后7 d兩組患兒白細(xì)胞介素-6（IL-6）、趨化因子配體21（CCL21）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平均降低，研究組較對(duì)照組均更低，趨化因子配體2（CCL2）水平均升高，研究組較對(duì)照組更高；與術(shù)前比，術(shù)后1 d兩組患兒免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）水平均降低，且研究組均低于對(duì)照組；研究組患兒并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（均Plt;0.05）。結(jié)論 低溫等離子輔助下扁桃體及腺樣體切除術(shù)治療扁桃體肥大伴腺樣體肥大的治療效果較好，利于患兒免疫功能恢復(fù)正常，且造成的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)輕微，提高手術(shù)安全性及有效性，改善患兒預(yù)后促使其盡快恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】扁桃體肥大 ; 腺樣體肥大 ; 低溫等離子手術(shù) ; 皮質(zhì)醇 ; 扁桃體及腺樣體切除術(shù) ; 趨化因子

【中圖分類號(hào)】R766.9 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.08.0041.05

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.08.014

扁桃體肥大伴腺樣體肥大是一種常見的兒童疾病，主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)打鼾、呼吸困難、流口水等癥狀。腺樣體是人體的一種免疫器官，位于鼻咽部，其肥大可能會(huì)影響呼吸和睡眠質(zhì)量。兒童鼻咽腔狹窄，發(fā)生該病會(huì)引起鼻塞、呼吸困難等癥狀，不僅會(huì)影響患兒呼吸及睡眠狀況，增加其痛苦，還對(duì)其身體發(fā)育不利[1]。扁桃體肥大伴腺樣體肥大的治療方法主要包括藥物治療和手術(shù)治療，當(dāng)前臨床治療該病的有效手段為手術(shù)切除，扁桃體及腺樣體切除術(shù)有利于解除呼吸道梗阻，改善患兒呼吸狀態(tài)，促進(jìn)身體恢復(fù)。然而，常規(guī)切除術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血及術(shù)后并發(fā)癥較多，且難以將病變組織徹底切除，致使疾病復(fù)發(fā)，近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，低溫等離子技術(shù)在臨床中應(yīng)用廣泛[2]。低溫等離子手術(shù)利用高頻波將液體變?yōu)榈蜏氐入x子狀態(tài)，通過(guò)電場(chǎng)將病理細(xì)胞消融，從而達(dá)到切除且無(wú)害的目的，但有學(xué)者認(rèn)為此術(shù)式存在熱損傷等問(wèn)題[3]。臨床關(guān)于此術(shù)式對(duì)患兒應(yīng)激、炎癥及免疫指標(biāo)的影響研究報(bào)道較少，在臨床上推廣應(yīng)用尚存在一定爭(zhēng)議?；诖耍狙芯恐荚谔骄康蜏氐入x子輔助下扁桃體及腺樣體切除術(shù)治療扁桃體肥大伴腺樣體肥大的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將泰州市第四人民醫(yī)院2021年8月至2023年8月收治的扁桃體肥大伴腺樣體肥大患兒90例分為兩組。對(duì)照組（45例）患兒中男性29例，女性16例；病程0.5～3年，平均（1.58±0.20）年；年齡5～12歲，平均（8.47±1.02）歲。研究組（45例）患兒中男性26例，女性19例；病程0.5～3年，平均（1.61±0.18）年；年齡5～12歲，平均（8.14±1.13）歲。兩組患兒一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《實(shí)用耳鼻喉科疾病診療》 [4]中扁桃體肥大伴腺樣體肥大的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵符合手術(shù)指征；⑶對(duì)手術(shù)方式耐受，無(wú)手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴凝血功能異常；⑵以往接受過(guò)咽喉部手術(shù)；⑶咽喉部先天性解剖結(jié)構(gòu)異常。本研究經(jīng)泰州市第四人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，且患兒法定監(jiān)護(hù)人均已簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組患兒行常規(guī)扁桃體及腺樣體切除術(shù)：將患兒置于仰臥位，全身麻醉后沿腭舌弓逐層切開黏膜，利用一次性使用無(wú)菌軟組織剝離器（北京邁迪頂峰醫(yī)療科技有限公司，京械注準(zhǔn)20152030176）將扁桃體和舌腭弓分離，將扁桃體用圈套器（上海形狀記憶合金材料有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20143772015，型號(hào)：圈套器-15，圈套器-20）圈住后切除，通過(guò)電凝方式止血；利用刮匙器（上海凱利泰醫(yī)療科技股份有限公司，滬械注準(zhǔn)20212040362，型號(hào)：FG9001）將腺樣體刮除，通過(guò)電凝方式止血。研究組患兒行低溫等離子輔助下扁桃體及腺樣體切除術(shù)：將患兒置于仰臥位，全身麻醉后采用高頻手術(shù)治療儀（程度美創(chuàng)醫(yī)療科技股份有限公司，川械注準(zhǔn) 20152010021，型號(hào)：MC-GZ130）進(jìn)行手術(shù)，其中切割用7檔能量，止血用3檔能量；利用開口器將口咽部充分裸露，沿腭舌弓逐層切開黏膜至扁桃體外側(cè)背膜處，充分裸露扁桃體，通過(guò)切割、剝離方式將扁桃體完整切除；將軟腭與腭垂通過(guò)2條細(xì)導(dǎo)管懸吊，利用低溫等離子刀（美國(guó)健爾有限公司，型號(hào)：RF8000E）逐層切割腺樣體，消融至筋膜層，注意止血。兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行操作，術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。記錄兩組患兒住院時(shí)間、術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間。⑵應(yīng)激指標(biāo)。分別于術(shù)前和術(shù)后1 d抽取兩組患兒3 mL空腹肘部靜脈血，進(jìn)行離心處理，離心轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，離心時(shí)間10 min，取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)血清皮質(zhì)醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）、前列腺素E2（PGE2）水平進(jìn)行檢測(cè)。⑶炎癥因子。分別于術(shù)前和術(shù)后7 d抽取兩組患兒5 mL空腹肘部靜脈血，離心處理（3 000 r/min，15 min）取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、趨化因子配體2（CCL2）、趨化因子配體21（CCL21）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平進(jìn)行檢測(cè)。⑷免疫指標(biāo)。分別于術(shù)前和術(shù)后1 d抽取兩組患兒3 mL空腹肘部靜脈血，運(yùn)用全自動(dòng)生化分析儀（吉林省維爾醫(yī)療器械有限公司，吉械注準(zhǔn)20212220248，型號(hào)：WD-320）對(duì)免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）進(jìn)行測(cè)定。⑸并發(fā)癥。記錄兩組患兒術(shù)后7 d切口出血、切口感染、周圍組織損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥總發(fā)生率等于切口出血率、切口感染率、周圍組織損傷發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，手術(shù)前后比較采用配對(duì) t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。 Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 研究組患兒住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組均更短，術(shù)中出血量較對(duì)照組更少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患兒應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)比較 與術(shù)前比，術(shù)后1 d兩組患兒血清Cor、NE水平均升高，但研究組均比對(duì)照組低，兩組患兒血清PGE2水平均降低，研究組比對(duì)照組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患兒炎癥因子比較 與術(shù)前比，術(shù)后7 d兩組患兒血清IL-6、CCL21、TNF-α水平均降低，研究組較對(duì)照組均更低，兩組患兒血清CCL2水平均升高，研究組較對(duì)照組更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患兒免疫指標(biāo)比較 與術(shù)前比，術(shù)后1 d兩組患兒血清IgA、IgG、IgM水平均降低，且研究組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表4。

2.5 兩組患兒并發(fā)癥比較 研究組患兒并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表5。

3 討論

扁桃體肥大和腺樣體肥大是兒童群體常見的疾病，通常會(huì)同時(shí)存在，引起患兒出現(xiàn)扁桃體、腺樣體肥大疾病的病因主要是阻塞性睡眠呼吸暫停和分泌性中耳炎。扁桃體、腺樣體作為人體重要的免疫器官，可有效抵抗病原菌入侵。兒童作為一類特殊群體，其身體機(jī)能尚未發(fā)育成熟，易遭到病原菌入侵導(dǎo)致感染，感染后炎癥因子會(huì)刺激扁桃體和腺樣體，使其肥大，并造成一系列并發(fā)癥，使患兒身心健康受到較大影響。手術(shù)切除為臨床治療扁桃體肥大伴腺樣體肥大的有效方式，但常規(guī)手術(shù)過(guò)程中容易導(dǎo)致咽縮肌、周圍組織、深部血管等發(fā)生損傷，還可能遺留殘?bào)w，引起復(fù)發(fā)，不利于患兒預(yù)后。因此，探尋更有效手術(shù)方式對(duì)促進(jìn)患兒恢復(fù)意義重大。

低溫等離子技術(shù)作為一種微創(chuàng)技術(shù)，不僅操作簡(jiǎn)便、視野清晰，還具有創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)勢(shì)，在耳鼻咽喉科中應(yīng)用廣泛[5]。該技術(shù)工作原理為通過(guò)雙極低溫射頻產(chǎn)生能量將組織中大分子打散，破壞組織中分子結(jié)合鍵，使組織凝固壞死，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)扁桃體和腺樣體的精確切除。此外，該技術(shù)利用離子能量在低溫環(huán)境下切除病變組織，能有效避免周圍的組織受到損傷，進(jìn)而促進(jìn)患兒盡快恢復(fù)。本研究中，與對(duì)照組比，研究組患兒住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均更短，術(shù)中出血量更少，這提示低溫等離子輔助下扁桃體及腺樣體切除術(shù)可以減少患兒手術(shù)中的出血量，縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，臨床治療效果較好。這可能是因?yàn)榈蜏氐入x子技術(shù)具有切割、止血雙重功能，術(shù)中器械無(wú)需反復(fù)更換，且術(shù)中切割扁桃體、腺樣體同時(shí)可進(jìn)行止血，保證手術(shù)創(chuàng)面干凈，進(jìn)而減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)用時(shí)；此外，該技術(shù)對(duì)周圍組織創(chuàng)傷小，止血效果好，有助于減少術(shù)后并發(fā)癥，從而促進(jìn)患兒恢復(fù)，縮短住院用時(shí)，而常規(guī)手術(shù)中的剝離法切除手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)，術(shù)中出血多，不利于患兒術(shù)后快速恢復(fù)[6]。

手術(shù)屬于侵入性操作，手術(shù)創(chuàng)傷作為一種應(yīng)激源會(huì)致使機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)手術(shù)效果造成一定影響。Cor、NE、PGE2作為臨床評(píng)估應(yīng)激反應(yīng)的重要指標(biāo)，其中Cor主要由腎上腺皮質(zhì)生成，當(dāng)機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下其水平明顯升高，加劇炎癥反應(yīng)[7]；NE屬于兒茶酚胺類激素，其水平上升時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致血壓上升等現(xiàn)象[8]；PGE2不僅對(duì)小血管有擴(kuò)張作用，使血管通透性增加，還可協(xié)同其他細(xì)胞因子將白細(xì)胞趨化，其水平升高將加劇機(jī)體炎癥[9-10]。本研究中，與術(shù)前比，術(shù)后1 d研究組患兒血清Cor、NE、PGE2水平均低于對(duì)照組，這提示低溫等離子輔助下扁桃體及腺樣體切除術(shù)較常規(guī)切除的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)更小。究其原因可能是此術(shù)式視野清晰，便于術(shù)者操作，且可將扁桃體、腺樣體充分裸露并準(zhǔn)確切除，避免對(duì)四周正常組織損害，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，從而減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。手術(shù)應(yīng)激可能引發(fā)機(jī)體炎癥，加之扁桃體肥大伴腺樣體肥大自身的炎癥癥狀，可能會(huì)對(duì)患兒恢復(fù)造成一定影響[11]。

IL-6、CCL2、CCL21、TNF-α均為臨床重要的炎癥指標(biāo)。IL-6屬于促炎因子，可刺激T細(xì)胞和活化B細(xì)胞增殖，加劇機(jī)體炎癥反應(yīng)；CCL2在炎癥發(fā)生過(guò)程中起到抑制作用，CCL21在慢性炎癥發(fā)生過(guò)程中起到促進(jìn)作用[12]；TNF-α屬于促炎因子，可促進(jìn)細(xì)胞增殖，加重機(jī)體炎癥進(jìn)展。本研究中，與術(shù)前比，術(shù)后1 d兩組患兒血清IL-6、CCL21、TNF-α水平均降低，研究組患兒較對(duì)照組均更低，血清CCL2水平均升高，研究組患兒較對(duì)照組更高，這提示低溫等離子輔助下扁桃體及腺樣體切除術(shù)能減輕對(duì)機(jī)體造成的免疫炎癥反應(yīng)，術(shù)后恢復(fù)較快，更加利于患兒康復(fù)。這可能是因?yàn)榈蜏氐入x子輔助可充分切割病變部位，還可引發(fā)組織內(nèi)分子間充分分離，縮小組織體積，避免對(duì)正常組織帶來(lái)?yè)p傷，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[13]。

扁桃體、腺樣體肥大組織中各類細(xì)胞數(shù)量明顯增加，外源性抗原經(jīng)上皮破壞或上皮細(xì)胞間隙，直接接觸淋巴細(xì)胞而加重免疫反應(yīng)，導(dǎo)致體內(nèi)IgG、IgA、IgM表達(dá)水平高于正常兒童。本研究中，與術(shù)前比，術(shù)后兩組患兒血清IgG、IgA、IgM水平均降低，且研究組均低于對(duì)照組，研究組患兒并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，這提示采用低溫等離子技術(shù)治療措施創(chuàng)傷小，對(duì)機(jī)體免疫影響小，能夠最大程度減輕機(jī)體免疫功能損傷，且安全性更高。分析其原因?yàn)槌Ｒ?guī)手術(shù)創(chuàng)傷較大，容易造成全身氧化應(yīng)激反應(yīng)的激活，大量產(chǎn)生氧自由基損傷組織和細(xì)胞，引起免疫功能失衡，而低溫等離子手術(shù)對(duì)機(jī)體傷害較小，在較低的溫度下通過(guò)打開細(xì)胞分子結(jié)合鍵對(duì)組織進(jìn)行切除，避免了對(duì)組織的傷害，從而對(duì)機(jī)體免疫功能損傷較輕，有利于維持機(jī)體免疫功能狀態(tài)的穩(wěn)定，提高手術(shù)效果，促進(jìn)患兒恢復(fù)，從而有效降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。

綜上，扁桃體肥大伴腺樣體肥大患兒采用低溫等離子輔助下扁桃體及腺樣體切除術(shù)治療具有顯著效果，能夠有效減少手術(shù)操作對(duì)其造成的損傷，改善患兒自身抵抗能力及免疫能力，促使患兒恢復(fù)，且術(shù)后并發(fā)癥較低，為預(yù)后恢復(fù)營(yíng)造有利條件，值得臨床推廣和應(yīng)用。

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