經(jīng)鼻高流量濕化氧療在重癥肺炎患者支氣管鏡檢查中的應用價值

【摘要】目的 研究經(jīng)鼻高流量濕化氧療（HFNC）在重癥肺炎患者進行支氣管鏡檢查過程中的作用，為提升患者支氣管鏡檢查的舒適性和安全性提供依據(jù)。方法 回顧性分析2021年8月至2023年6月河池市人民醫(yī)院收治的260例重癥肺炎患者的臨床資料，按照支氣管鏡檢查中呼吸支持方式差異分為常規(guī)氧療組（130例，常規(guī)氧療治療）和HFNC組（130例，HFNC治療）。比較兩組患者在支氣管鏡檢查開始時（T0）、檢查5 min后（T1）、檢查2 h后（T2）、檢查24 h后（T3）的動脈氧分壓（PaO2）、動脈二氧化碳分壓（PaCO2）及氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）的變化情況，支氣管鏡檢查中斷的次數(shù)、操作時間，以及患者舒適度評分和并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 T0～T3時兩組患者PaO2和PaO2/FiO2均呈升高趨勢，PaCO2呈降低趨勢，HFNC組T1～T3時PaO2和T2、T3時PaO2/FiO2均高于常規(guī)氧療組，T2、T3時PaCO2均低于常規(guī)氧療組；與常規(guī)氧療組比，HFNC組支氣管鏡檢查操作時間更短，舒適度評分更高；HFNC組低氧血癥、室上性心動過速和氣胸的發(fā)生率均低于常規(guī)氧療組（均Plt;0.05）。兩組患者支氣管鏡檢查中斷的次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。結論 在支氣管鏡檢查中應用HFNC可有效改善重癥肺炎患者的血氣指標，縮短支氣管鏡檢查時間，舒適度良好且并發(fā)癥較少，安全性較高。

【關鍵詞】重癥肺炎 ; 經(jīng)鼻高流量濕化氧療 ; 支氣管鏡檢查

【中圖分類號】R459.6; R563.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.08.0022.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.08.008

肺炎是一種呼吸系統(tǒng)的常見疾病，肺炎的嚴重性取決于患者肺部炎癥的傳播速度和全身炎癥反應程度，如患者出現(xiàn)嚴重低氧血癥急需通氣支持，或出現(xiàn)循環(huán)衰竭表現(xiàn)和其他器官功能障礙即可認定為重癥肺炎。臨床對于重癥肺炎的治療主要以常規(guī)氧療、抗感染治療等綜合療法為主，雖能夠在一定程度上緩解患者的臨床癥狀，但患者個體化差異較大，整體療效有限。目前支氣管鏡檢查已成為重癥監(jiān)護患者檢查、采樣及治療三聯(lián)體標準的診療工具之一，尤其在呼吸急危重癥的檢查治療中應用廣泛[1]。臨床上進行支氣管鏡檢查時，常使用鼻導管或面罩吸氧，能夠有效改善氧合，緩解患者缺氧癥狀，但鼻導管吸氧設備存在氧氣濃度低、不穩(wěn)定，以及增加流量可能導致患者氣道干燥不適等問題，這不僅會延長操作時間，還可能增加并發(fā)癥的風險[2]。面罩吸氧難以配合支氣管鏡檢查，且壓迫鼻面部可能影響患者咳嗽和排痰，患者耐受性較差。而經(jīng)鼻高流量濕化氧療（HFNC）是一種通過高流量鼻塞持續(xù)為患者提供可調(diào)控并相對恒定的吸氧濃度、溫度及濕度的高流量吸入氣體的治療方式[3]。近年來HFNC已普遍應用于臨床，能快速改善患者氧合，提高通氣效率，在支氣管鏡檢查中的應用也十分廣泛[4]，但目前針對HFNC和支氣管鏡檢查聯(lián)合應用于重癥肺炎患者診療中的研究報道較少。鑒于此，本研究旨在分析HFNC在重癥肺炎患者支氣管鏡檢查中的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年8月至2023年6月河池市人民醫(yī)院收治的260例重癥肺炎患者的臨床資料，按照支氣管鏡檢查中呼吸支持方式差異分為常規(guī)氧療組（130例）和HFNC組（130例）。常規(guī)氧療組患者中男性77例，女性53例；年齡39～74歲，平均（57.00±7.64）歲；吸煙者46例，飲酒者30例。HFNC組患者中男性75例，女性55例；年齡41～78歲，平均（57.86±8.08）歲；吸煙者42例，飲酒者28例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標準：⑴均符合纖維支氣管鏡檢查的適應證[5]；⑵符合《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》 [6]中關于重癥肺炎的相關診斷標準：主要標準：①需要氣管插管行機械通氣治療；②膿毒性休克經(jīng)積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物治療；次要標準：①呼吸頻率≥30次/min；②氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤250 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；③多肺葉浸潤；④意識障礙和（或）定向障礙；⑤血尿素氮≥7.4 mmol/L；⑥動脈收縮壓lt;90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），需要采取積極的液體復蘇。若患者滿足上述其中1個主要標準或≥3個次要標準即可診斷為重癥肺炎；⑶能夠耐受呼吸支持和纖維支氣管鏡治療。排除標準：⑴重度凝血功能障礙或免疫功能異常；⑵合并嚴重創(chuàng)傷或嚴重心腦血管疾??；⑶合并肺栓塞、氣胸或急性哮喘發(fā)作等肺部疾?。虎仍袐D或哺乳期婦女。本研究經(jīng)河池市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 治療方法 患者入院后均實施抗感染、霧化平喘、營養(yǎng)支持等基礎治療措施，常規(guī)氧療組用醫(yī)院中心供氧設備進行鼻導管吸氧，將氧流量設置為6 L/min，吸氧濃度（FiO2）24%～45%。HFNC組采用HFNC治療，使用呼吸機（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，國械注準20153080670，型號：SV300）進行氧療，設定相關參數(shù)：初始流量50 L/min，F(xiàn)iO2 45%，溫度37 ℃，濕化濃度100%，維持患者的SpO2達到90%以上，保持患者血氧水平穩(wěn)定和生命體征平穩(wěn)。檢查期間對患者進行常規(guī)心電監(jiān)護和血氧檢測，并根據(jù)患者耐受情況、血氣結果及時調(diào)整氧流量、FiO2和溫度等參數(shù)。支氣管鏡檢查方法：對患者進行局部麻醉后用無菌石蠟油潤滑纖維支氣管鏡，選擇合適的鼻插管（鼻插管尺寸lt;鼻尖尺寸的50%），經(jīng)鼻導管緩慢置入支氣管鏡，結合胸部CT檢查結果觀察患者肺部病變吸出病灶處分泌物，采集分泌物并將標本送檢，進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，用37 ℃的生理鹽水反復沖洗且至吸出液清亮，最后注入抗生素，停留15 min后洗出，且持續(xù)3～4次，1～2次/周。

1.3 觀察指標 ⑴血氣指標。使用全自動血氣分析儀（廣西愛康普科技有限公司，型號：5700）檢測并記錄兩組患者在支氣管鏡檢查開始時（T0）、檢查5 min后（T1）、檢查2 h后（T2）及檢查24 h后（T3）的動脈氧分壓（PaO2）、動脈二氧化碳分壓（PaCO2）及氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）的變化情況。⑵檢查相關指標。記錄兩組患者支氣管鏡檢查過程中因SpO2持續(xù)lt;90%或患者強烈生理反應（咳嗽反射、惡心、嘔吐等）等因素中斷檢查的次數(shù)。記錄支氣管鏡檢查操作時間，即從氣管插入支氣管鏡到取出支氣管鏡之間的時間。⑶舒適度評分?；贙olcaba舒適狀況量表（GCQ） [7]，從中精選10個條目，以調(diào)查問卷的形式評估兩組患者支氣管鏡檢查24 h后的舒適度評分，總分0～10分，得分越高表示患者舒適度越高。⑷并發(fā)癥。記錄兩組患者支氣管鏡檢查中及檢查后的并發(fā)癥情況，如低氧血癥、支氣管痙攣、室上性心動過速、房性早搏、心室早發(fā)性收縮、黏膜出血、氣胸、鼻出血等。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，經(jīng)S-W檢驗符合正態(tài)分布的計量資料采用（ x ±s）表示，組間比較使用獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料采用M（P25，P75）描述，使用Mann-whitney非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血氣指標比較 T0～T3時兩組患者PaO2和PaO2/FiO2均呈升高趨勢，PaCO2呈降低趨勢；HFNC組T1～T3時PaO2和T2、T3時PaO2/FiO2均高于常規(guī)氧療組，T2、T3時PaCO2均低于常規(guī)氧療組，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者檢查相關指標和舒適度評分比較 與常規(guī)氧療組比，HFNC組支氣管鏡檢查操作時間更短，舒適度評分更高，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），兩組患者支氣管鏡檢查中斷的次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較 HFNC組低氧血癥、室上性心動過速和氣胸的發(fā)生率均低于常規(guī)氧療組，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表3。

3 討論

重癥肺炎是呼吸系統(tǒng)常見的急危重癥，患者實際病情復雜多變，極易引發(fā)低氧血癥和呼吸困難等癥狀，嚴重威脅了患者的生命安全。臨床上主要依據(jù)體格檢查、臨床表現(xiàn)、血氣分析指標、影像學檢查以及病原學檢查對重癥肺炎進行診斷。由于重癥肺炎病因?qū)W的復雜性，血培養(yǎng)陽性率較低，常規(guī)痰液培養(yǎng)診斷性能低，且易受污染，而支氣管鏡檢查能在可視條件下有效清除氣管分泌物、獲取組織標本，能及時發(fā)現(xiàn)氣管和肺部病變且標本污染率低，診斷性更高，現(xiàn)已成為重癥肺炎的首選診療方法之一[8]。

支氣管鏡檢查可將柔軟細長的支氣管鏡經(jīng)由口或鼻置入患者的下呼吸道，通過支氣管肺泡灌洗促進大量炎癥分泌物排出，具有吸痰、清除支氣管內(nèi)分泌物、清理血塊等作用，能夠緩解氣道痰液潴留，促進肺復張，使呼吸道癥狀得到改善。在對重癥肺炎患者進行支氣管鏡檢查時進行常規(guī)通氣可以改善氧合、緩解臨床癥狀，起到輔助檢查的作用，但易引發(fā)患者口鼻干燥、胃腸脹氣等并發(fā)癥，部分患者難以耐受。HFNC避開患者口腔部位，直接通過鼻塞導管進行通氣，可以在支氣管鏡檢查過程中持續(xù)通氣，可避免因呼吸抑制需要進行輔助或控制呼吸而導致對內(nèi)鏡診療的果更加顯著。

動脈血氣指標可評估患者的呼吸功能和酸堿平衡狀態(tài)，可判斷患者的肺部氧合能力和呼吸衰竭的嚴重程度。本研究結果顯示，在支氣管鏡檢查過程中，兩組患者PaO2和PaO2/FiO2均呈升高趨勢，PaCO2呈降低趨勢，這提示在重癥肺炎患者進行支氣管鏡檢查時聯(lián)合HFNC可有效改善氧合和患者的呼吸困難癥狀，提升肺通氣能力。分析其原因，重癥肺炎患者由于肺部感染和炎癥，肺泡的氣體交換能力受損，可能導致PaO2下降，與此同時，由于通氣功能的不足，患者可能無法有效排出二氧化碳（CO2），導致動脈血中的PaCO2升高，出現(xiàn)高碳酸血癥；此外，插入支氣管鏡堵塞了患者的部分氣道，增加呼吸阻力，這些因素都可能導致支氣管鏡檢查過程中常有氧飽和度下降、血氧分壓不穩(wěn)定現(xiàn)象[9]。

本研究結果顯示，在支氣管鏡檢查過程中，HFNC組T1～T3時PaO2和T2、T3時PaO2/FiO2均高于常規(guī)氧療組，T2、T3時PaCO2均低于常規(guī)氧療組，支氣管鏡檢查操作時間更短，舒適度評分更高，這表明HFNC在改善氧合、降低CO2潴留以及提升通氣功能方面的效果優(yōu)于常規(guī)氧療，且患者更為舒適。分析其原因，HFNC相對于常規(guī)氧療具有高流量輸氧、濕化和溫暖效應、氣道正壓及減輕呼吸肌負擔等優(yōu)點，可以迅速改善氧合，提高通氣效果，為患者提供更舒適的治療體驗[10]。此外，HFNC可通過高氣流沖洗鼻咽無效腔，能夠顯著減輕CO2潴留。在正常呼吸期間鼻咽呼氣末富含CO2氣體，下一個呼吸循環(huán)中被CO2再呼吸，氣體交換效率較低，而HFNC輸送含氧高的高流量氣體，從鼻咽無效腔沖洗出富含CO2的氣體，這相當于利用鼻咽解剖無效腔作為新鮮氣體的儲庫，使下一次吸入氣體較少混雜有CO2，提高了呼吸有效率。HFNC所提供的呼吸支持實際上降低了支氣管鏡檢查操作的難度，并縮短了操作所需時間，提高了患者的舒適度。在本研究中，與常規(guī)氧療組相比，HFNC組低氧血癥、室上性心動過速和氣胸的發(fā)生率較常規(guī)氧療組明顯降低，這提示在支氣管鏡檢查中應用HFNC可有效降低重癥肺炎患者并發(fā)癥發(fā)生的風險。究其原因可能是HFNC能夠恒溫、恒濕高流量輸送氧氣，維持呼氣末正壓效應，可以防止肺泡萎陷，改善肺泡動態(tài)順應性，提高肺泡有效通氣量，促進肺復張，從而有效改善氧合，促進患者病情的恢復，降低并發(fā)癥發(fā)生的風險[11]。

綜上，在支氣管鏡檢查中應用HFNC可有效改善重癥肺炎患者的血氣指標，縮短支氣管鏡檢查時間，提高臨床治療效率，舒適度良好且并發(fā)癥較少，安全性較高，值得進一步推廣應用。

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