基于《傷寒論》溫陽法探討眩暈的辨治思路

羅劉軍 陳蘭 梁瀟月

【摘 要】

眩暈的病因病機(jī)較為復(fù)雜，其中有因陽虛所致者，人體陽虛可導(dǎo)致水飲、痰濕、瘀血等病理變化發(fā)生，進(jìn)而影響氣血津液運(yùn)行、輸布，其上可促使腦組織能量代謝發(fā)生障礙，腦失所養(yǎng)，故易發(fā)眩暈。而最早張仲景在其所著《傷寒論》中就明確提出了因陽虛所致眩暈的相關(guān)論述及具體方藥，因此，文章主要就陽虛與眩暈的發(fā)病及《傷寒論》相關(guān)條文中運(yùn)用溫陽法治療眩暈進(jìn)行總結(jié)，進(jìn)而對(duì)溫陽法辨治眩暈進(jìn)行探討，以拓寬臨床治療眩暈的辨治思路和方法。

【關(guān)鍵詞】

《傷寒論》；溫陽法；眩暈；辨證論治；臨床思路

【中圖分類號(hào)】R255.3

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A ???【文章編號(hào)】1007-8517（2024）08-0024-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.08.zgmzmjyyzz202408006

Exploring the Idea of Chinese Medicine Treatment for Vertigo Based on the

Warming Yang Method of Treaties on Febrile Disease

LUO Liujun 1 CHEN Lan 2 LIANG Xiaoyue 1

1.The First Peoples Hospital of Nanning， Nanning 530022， China;

2.Nanning Xingning District Health Center， Nanning 530024， China

Abstract：

The etiology and pathogenesis of vertigo are relatively complex， including those caused by yang deficiency. For human body， yang deficiency can lead to pathological changes such as fluid retention syndrome， phlegm and dampness， blood stasis， which then further affect the movement and distribution of qi， blood and body fluids consequently causing the disturbance of energy metabolism and nutrient drain in brain tissue， and ultimately bring about vertigo. In ?Treaties on Febrile Disease， ?Zhang Zhongjing first clearly put forward the relevant discussion and specific prescription on vertigo caused by yang deficiency. Therefore， this article mainly discusses the pathogenesis of yang deficiency and vertigo and the inspiration from the application of warming yang method to treat vertigo？ in the relevant articles of ?Treatise on Febrile Disease ， and then discusses the differentiation and treatment of vertigo with warming yang method， so as to simultaneously expand horizon of thinking and accumulate methods in clinical treatment of vertigo.

Key words：

Treaties on Febrile Disease ; Warming Yang Method; Vertigo; Treatment Based on Syndrome Differentiation; Clinical Thinking

眩暈為臨床常見病證，在西醫(yī)學(xué)中可見于梅尼埃病、高血壓、良性陣發(fā)性位置性眩暈等疾病，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有相關(guān)記載，如《素問·至真要大論》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。” ?［1］798 《靈樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛痠眩冒?！??［2］280 《靈樞·衛(wèi)氣》曰：“上虛則眩?！??［2］396 ?其后在歷代醫(yī)家的努力下眩暈的相關(guān)發(fā)病機(jī)制、治法及方藥不斷得到豐富和完善，而諸多病因病機(jī)之中陽虛與眩暈的發(fā)病關(guān)系密切，其中張仲景所撰寫的《傷寒論》中就有相關(guān)條文論述了陽虛所致眩暈的病因病機(jī)，并根據(jù)發(fā)病的病因病機(jī)提出了治法和方藥，其所采用的是以溫陽法為主要治法，該法在臨床實(shí)踐中早已證實(shí)其防治眩暈具有良好的臨床療效，然陽虛之變，病理變化多端，可生痰飲、瘀血諸邪，其皆可致眩暈，臨床表現(xiàn)往往也較為復(fù)雜，故給臨床辨證施治帶來一定困難。因此，本文從張仲景《傷寒論》所采用的溫陽法治療眩暈為切入點(diǎn)，詳細(xì)探討溫陽法防治眩暈的辨治思路。

1 陽虛與眩暈

1.1 陽虛為眩暈發(fā)病的基礎(chǔ)病機(jī)之一 在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中認(rèn)為“眩暈之基本病理變化，不外虛實(shí)兩端。虛者為氣、血、精不足，髓海失養(yǎng)；實(shí)者為風(fēng)、火、痰、瘀擾亂，清竅失寧” ?［3］ 。根據(jù)《素問·生氣通天論》“陽氣者，精則養(yǎng)神” ?［1］27 ，而神是對(duì)人體生命活動(dòng)的主宰及外在的總體表現(xiàn)，其包括意識(shí)、思維、情感等。若人體陽氣充盛，則神得養(yǎng)，腦主神明功能得以正常發(fā)揮。若人體陽氣運(yùn)行失常，以至于陽升不及或陽升太過，清陽不升，濁邪逆亂，則必至神的生成路徑失穩(wěn)，神失所養(yǎng)，腦主神明失常，勢必引起頭暈?zāi)垦??［4］ 。董少龍教授亦認(rèn)為眩暈患者的發(fā)病與陽氣虛相關(guān)，在臨床上對(duì)于有陽虛的眩暈患者多以“溫藥和之”為指導(dǎo)治療，其臨床療效甚佳 ?［5］ 。陽氣虛，氣的氣化功能失常，無以化生精微及血液等物質(zhì)，同時(shí)氣的推動(dòng)作用減弱，使血液等營養(yǎng)物質(zhì)無以上行于腦，腦髓失養(yǎng)，故眩暈易作。另，陽虛津液無以氣化，易停滯為患，可生痰化飲成濕；陽虛則血行乏力，血滯為瘀，痰飲水濕瘀血阻滯，氣機(jī)逆亂，則濁邪上逆，蒙蔽清竅，腦髓神經(jīng)失養(yǎng)，可發(fā)為眩暈之病，故可知陽虛之變，可衍生諸多病邪，共同為害，因此，陽虛乃眩暈發(fā)病的重要基礎(chǔ)病機(jī)之一。

1.2 溫陽法為防治眩暈的重要法則 眩暈發(fā)病的病因較多，病機(jī)復(fù)雜多樣，其中有從肝論治者，如肝陽上亢引起的眩暈，治則以平肝潛陽為法則；有從痰濕而治者，如痰濕中阻所致之眩暈，其以化痰祛濕為治法。而本文從陽虛這一引起眩暈的基礎(chǔ)病機(jī)角度出發(fā)，認(rèn)為陽虛所致之水停、血瘀及氣血不足皆可導(dǎo)致眩暈的發(fā)生，其發(fā)病病機(jī)根本在于陽虛，而其治著重在于恢復(fù)人體陽氣。總體而言若人體陽氣充盛，氣血津液的化生、運(yùn)行輸布則正常，精微物質(zhì)可外達(dá)四末、內(nèi)至臟腑、上行頭目無所不至，以養(yǎng)臟腑腦髓及四肢百骸，則人體精充神旺；若陽虛，則氣血津液生成、輸布、運(yùn)行障礙，停滯為痰飲瘀血諸邪，腦竅閉塞，腦失所養(yǎng)，故眩暈易作。若從臟腑論，脾主運(yùn)化，脾陽虛則運(yùn)化失常，水谷無以運(yùn)化，氣血乏源，痰濕易生，故當(dāng)以溫補(bǔ)脾陽為要，脾的運(yùn)化功能正常，水谷可化生精微，氣血生成有源；腎陽為一身陽氣之根本，腎又主水，腎陽虛，則一身陽氣虛，水液代謝異常，故應(yīng)以補(bǔ)腎中之陽，恢復(fù)一身之陽氣和使水液代謝正常。如此，若脾腎兩臟陽虛易使氣血津液生成、輸布及代謝異常，營養(yǎng)物質(zhì)無以上達(dá)于腦，濁邪易蒙蔽清竅，而發(fā)眩暈，故治以溫陽為首要法則。

2 《傷寒論》中運(yùn)用溫陽法辨治眩暈的探討

在《傷寒論》中有關(guān)運(yùn)用溫陽法治療眩暈的重要條文有2條，即第67、82條，均詳細(xì)論述眩暈發(fā)病的病因病機(jī)及具體治療方藥，為后世治療眩暈提供了重要的思路和方藥，下面淺要論述《傷寒論》中此兩條條文為運(yùn)用溫陽法治療眩暈所帶來的啟示。

2.1 脾陽虛與眩暈 在《傷寒論·辨太陽病脈證并治》第67條云：“傷寒，若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！??［6］56 根據(jù)條文所述，眩暈是因傷寒之病誤用吐、下之治法，使人體脾陽受損，陽虛則氣化失司，脾的散精功能作用減弱，水液停聚，氣機(jī)升降失常，濁邪上蒙清竅，腦失所養(yǎng)，故而眩暈，其治當(dāng)以溫陽健脾，化氣利水，以使脾陽恢復(fù)，脾散精功能正常，水液輸布無礙，眩暈自當(dāng)解除。

根據(jù)上證處方以“茯苓桂枝白術(shù)甘草湯”，該方僅由茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草幾味中藥組成，其中茯苓健脾利水，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“利小便” ?［7］48 ，可知茯苓有助于人體水濕從小便代謝；桂枝可溫陽化氣，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“補(bǔ)中益氣” ?［7］59 ，故桂枝亦能補(bǔ)益中氣；脾喜燥惡濕，而白術(shù)具有健脾燥濕之功，故陳修園在《神農(nóng)本草經(jīng)讀》中曰：“此為脾之正藥?！??［8］ 甘草補(bǔ)益脾氣，調(diào)和諸藥協(xié)同作用，使全方發(fā)揮溫陽化氣、健脾利水之功效。脾健運(yùn)，則水飲之邪得以祛除，清陽得升，腦竅得養(yǎng)，腦主神明正常，眩暈自止。王慶國教授在運(yùn)用茯苓桂枝白術(shù)甘草湯治療眩暈上取得良好的臨床效果，根據(jù)該方專為陽虛水飲而設(shè)立，臨床上謹(jǐn)守病機(jī)，還將其應(yīng)用于冠心病、胃炎等多系統(tǒng)疾病 ?［9］ 。

2.2 腎陽虛與眩暈 《傷寒論·辨太陽病脈證并治》第82條云：“太陽病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之。” ?［6］60 本條論述頭眩，是因太陽病，發(fā)汗太過，繼而損傷腎陽，腎主水，腎陽虛，氣化失司，水液代謝失常，停蓄下焦，上逆犯腦竅，清竅失養(yǎng)，故而頭眩。其病本乃腎陽虛，導(dǎo)致水邪逆亂而發(fā)病，故治當(dāng)以溫腎陽，化氣利水。

腎陽虛水邪犯逆所致眩暈用真武湯治療，該方由茯苓、芍藥、生姜、白術(shù)、附子組成。方中茯苓健脾利水；芍藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載其可“利小便，益氣” ?［7］247 ，故在方中以使邪有出路，而不傷正氣；生姜，辛散溫通，以助附子；白術(shù)可健脾化濕；附子溫腎中之陽，如《長沙藥解》云：“入下焦而暖腎，補(bǔ)垂絕之火種，續(xù)將絕之陽根。” ?［10］ 縱觀全方，可使腎陽得復(fù)，氣化正常，同時(shí)利尿以使水邪得以有出路，故病邪祛，眩暈可止。

綜上所述，從《傷寒論》中可知眩暈之病有因陽虛所致，而陽虛者，責(zé)之臟腑有脾陽虛、腎陽虛之不同，脾腎陽虛皆可使水液代謝輸布異常而導(dǎo)致停聚中焦、下焦而為飲，飲性流動(dòng)，可上犯于腦，腦竅失養(yǎng)，可致眩暈發(fā)作，其治當(dāng)以溫陽化飲為法，溫陽以補(bǔ)虛損之陽氣，陽氣恢復(fù)，氣化功能正常，水液代謝輸布無阻礙，氣血流暢，腦髓得養(yǎng)，眩暈發(fā)作自然緩解或停止。

3 溫陽法治療眩暈的具體辨治法則及方藥

人體陽虛可導(dǎo)致水液代謝異常，血液循環(huán)障礙及氣血生成不足，其皆可引起眩暈發(fā)作，故在治療時(shí)當(dāng)以溫陽為總的治療法則，并根據(jù)陽虛引起的水液、氣血病理變化之不同而采取溫陽利水、溫陽化瘀、溫陽益氣補(bǔ)血等治法，以扶正祛邪。下面將溫陽法具體治法及方藥論述如下。

3.1 溫陽化飲法 陽虛氣化失司，水液輸布異常，可使水液停聚中焦或下焦，濁邪上逆，蒙蔽清竅，故而眩暈，癥可見眩暈，或心悸，怕冷等，舌淡胖，或有齒痕，脈沉或弦。其治療當(dāng)以溫陽利水為法，其方根據(jù)水停之臟腑或部位不同可選取茯苓桂枝白術(shù)甘草湯或真武湯加減，具體方藥已在文中分析。

3.2 溫陽化瘀法 本治療法則適用于陽虛兼血瘀證的眩暈患者，其主癥可見眩暈，形寒，或頭痛，舌暗有瘀斑或瘀點(diǎn)，舌下絡(luò)脈增粗、迂回、屈曲或球結(jié)，脈澀。其因陽虛使血液推動(dòng)無力而致血瘀，瘀血阻竅，腦髓神經(jīng)失養(yǎng)，而發(fā)眩暈，治則當(dāng)以溫陽化瘀為法，陽氣足，則推動(dòng)血行有力，瘀血祛而新血可生，其方可選通竅活血湯加桂枝為佳。全方由赤芍、川芎、桃仁、紅花、老蔥、鮮姜、紅棗、麝香、桂枝組成，方中赤芍、川芎、桃仁、紅花活血化瘀以通瘀阻之血脈，老蔥以通陽，姜、棗和營養(yǎng)血，麝香辛溫具有開竅醒神、活血通經(jīng)之功，如《本草綱目》云：“蓋麝走竄，能通諸竅之不利，開經(jīng)絡(luò)之壅遏……?！??［11］ 加以桂枝，因桂枝具有溫經(jīng)通脈、助陽化氣之功，在張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》謂：桂枝“能升大氣，降逆氣，散邪氣。” ?［12］85 所謂升大氣者即升胸中之大氣，大氣者其上行可攜血以濡養(yǎng)腦髓神經(jīng)，因而大氣虛者亦可以導(dǎo)致眩暈發(fā)生 ?［13］ ，故對(duì)于陽虛血瘀之眩暈使用通竅活血湯加用桂枝一藥可謂切中病機(jī)，是以諸藥相合可發(fā)揮溫陽活血通絡(luò)之功效。

3.3 溫陽益氣補(bǔ)血法 該法用于治療陽虛所致氣血生成不足之眩暈者，癥見眩暈、肢冷乏力、神疲、面色少華、舌淡苔白、脈細(xì)弱。其可因脾胃陽虛，無以運(yùn)化水谷，氣血乏源，無以上濟(jì)于腦，故引起“腦貧血”，腦失所養(yǎng)，而發(fā)眩暈，可采用張錫純之加味補(bǔ)血湯化裁，全方由黃芪、當(dāng)歸、龍眼肉、鹿角膠、丹參、乳香、沒藥、甘松組成。方中黃芪溫補(bǔ)“胸中大氣”；龍眼肉可溫補(bǔ)心脾、養(yǎng)血安神；當(dāng)歸甘溫補(bǔ)血；鹿角膠甘溫，有補(bǔ)腎陽、益精養(yǎng)血之功“因鹿之角原生于頭頂督脈之上，督脈為腦髓之來源，故鹿角膠之性善補(bǔ)腦髓” ?［12］470 ；丹參、乳香、沒藥三藥以理因氣血不足而瘀滯之血脈；甘松可“助心房運(yùn)動(dòng)有力，以多輸血于腦，且又為調(diào)養(yǎng)神經(jīng)之要品，能引諸藥至腦以調(diào)養(yǎng)其神經(jīng)也。” ?［12］470 故縱觀全方諸藥合用以發(fā)揮溫陽益氣補(bǔ)血養(yǎng)髓之功，用之則陽氣得以恢復(fù)，氣血得以充足，腦髓神經(jīng)得養(yǎng)，眩暈之病自除。

4 病案舉隅

黎某，男，50歲，2022年8月31日來診。反復(fù)頭暈發(fā)作1年余，近期頭暈再發(fā)，主要癥見：頭暈，呈昏沉感，陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)數(shù)十分鐘后稍可緩解，乏力，下肢冷，無肢體麻木及偏癱，無視物黑朦，無心悸胸悶，納尚可，夜寐可，二便尚調(diào)，舌淡稍胖邊有齒痕，苔白膩，脈弦滑。查體：四肢肌力及肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。既往有高血壓、腦梗死病史，長期口服厄貝沙坦氫氯噻嗪片、苯磺酸氨氯地平聯(lián)合降壓，口服阿司匹林腸溶片及阿托伐他汀鈣片進(jìn)行腦血管疾病二級(jí)預(yù)防治療，平素血壓控制尚可。西醫(yī)診斷：腦動(dòng)脈供血不足；中醫(yī)診斷：眩暈（痰濕中阻證）。治療原則：溫中健脾，化濕祛痰。處方：桂枝6 g，生姜6 g，白術(shù)10 g，麥芽 ?10 g ，炙甘草3 g，廣藿香10 g，酒萸肉9 g，柴胡 ?6 g ，川牛膝6 g，升麻6 g，桔梗6 g，土茯苓30 g，以上為中藥顆粒劑，共7劑，溫水400 mL沖服，分早晚兩次服用。7劑后患者自覺頭暈癥狀明顯緩解，其后復(fù)診，均在此方基礎(chǔ)上加減，共服21劑，隨訪3月已無頭暈再次發(fā)作。

按語：本患者頭暈反復(fù)發(fā)作，依據(jù)臨床表現(xiàn)及舌脈之征象，為中焦脾胃陽虛，致使水飲無以氣化，停聚為痰濕，阻滯中焦，氣機(jī)升降失司，濁邪上逆，清陽不升，腦竅蒙蔽，神失所養(yǎng)；二則中焦受邪，使水谷精微無以向上輸布于心肺以補(bǔ)胸中大氣，大氣虛，無以向上將氣血輸送至腦髓，腦髓失養(yǎng)，故頭暈；水谷精微無以灌溉四旁，肢體筋脈失養(yǎng)，故乏力；舌淡稍胖邊有齒痕，苔白膩，脈弦滑，皆為痰濕阻滯之象。故予以桂枝、白術(shù)、生姜溫中健脾；土茯苓、廣藿香運(yùn)脾化濕；麥芽者以消食健胃，其可促進(jìn)淀粉類食物消化，特別是對(duì)于米面紅薯及芋頭類食物積滯不化者尤為佳，故用之。 用升麻、柴胡、桔梗及酒萸肉者，根據(jù)張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中的升陷湯化裁，其曰：“柴胡為少陽之藥，能引大氣之陷者自左上升。升麻為陽明之藥，能引大氣之陷者自右上升。桔梗為藥中之舟楫，能載諸藥之力上達(dá)胸中，故用之為向?qū)б?。酒萸肉，以防氣之渙也?！??［12］320 牛膝以活血祛瘀通絡(luò)，因痰濕日久，易阻礙氣血運(yùn)行，且該患者年過五旬，伴有乏力，《素問·上古天真論》云：“五八腎氣衰，發(fā)墮齒槁；六八陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢頒白……” ?［1］5 故可兼補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，該藥還具有利尿之功，可導(dǎo)濕邪外出，故而為用。不用化痰之藥者，一則痰邪不盛，二則脾土健運(yùn)，土旺則濕除，痰易難成；故諸藥合用，共奏溫中健脾、化濕祛痰之功效。

5 小結(jié)

從《傷寒論》中運(yùn)用溫陽法治療眩暈得以啟發(fā)，陽虛之變可致眩暈發(fā)生，而在辨證治療時(shí)還當(dāng)詳辨脾陽虛、腎陽虛之不同，然后遣藥組方，方可切中病機(jī)，藥到病除。推而論之陽虛除易致飲停為患，還可導(dǎo)致血瘀停滯、氣血生成之不足，進(jìn)而導(dǎo)致眩暈發(fā)生，而究其發(fā)病之本在陽虛，水飲、瘀血諸邪為發(fā)病之標(biāo)，治其本當(dāng)以溫陽為要，又根據(jù)水飲、瘀血及氣血生成不足的情況，兼以化飲利水、活血祛瘀及補(bǔ)益氣血等法。眩暈多發(fā)于中老年人，尤其多見于老年人，隨著年齡的增長，人體陽氣逐漸耗損，陽虛則易變生水飲、痰濕、瘀血諸邪，故溫陽法在防治中老年眩暈方面具有重要的臨床價(jià)值，值得進(jìn)一步探索和研究。

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（收稿日期：2023-07-20 編輯：陶希睿）