結(jié)直腸癌錯(cuò)配修復(fù)缺陷的影響因素分析

[摘要]"目的"探討結(jié)直腸癌（colorectal"cancer，CRC）錯(cuò)配修復(fù)（mismatch"repair，MMR）缺陷的影響因素。方法"選取2019年10月至2023年3月湖州市第一人民醫(yī)院和2020年7月至2022年9月湖州市中心醫(yī)院治療的808例CRC患者為研究對象。根據(jù)CRC患者的診斷年齡，將lt;50歲患者作為早發(fā)性CRC組（57例），≥50歲患者作為晚發(fā)性CRC組（751例）。通過免疫組化染色檢測結(jié)直腸組織中MMR蛋白的表達(dá)情況，分析MMR蛋白表達(dá)缺失的影響因素。結(jié)果"MMR蛋白表達(dá)缺失率為6.8%。單因素分析顯示，與MMR完整患者比較，MMR缺陷患者的年齡顯著降低，右半結(jié)腸病灶占比、Ki67陽性細(xì)胞率均顯著升高，腫瘤長徑顯著增長，分化顯著變差，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯著減少，TNM分期顯著變早（Plt;0.05）。Logistic回歸多因素分析顯示，年齡、腫瘤部位、腫瘤長徑和Ki67陽性細(xì)胞率是結(jié)直腸癌患者M(jìn)MR蛋白表達(dá)缺失的獨(dú)立影響因素（Plt;0.05）。早發(fā)性CRC組患者的MMR缺陷占比顯著高于晚發(fā)性CRC組（Plt;0.05）。結(jié)論"MMR蛋白表達(dá)缺失的CRC患者以發(fā)病年齡低、右半結(jié)腸多、腫瘤長徑長和Ki67陽性細(xì)胞率高為特點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞]"結(jié)直腸癌；錯(cuò)配修復(fù)；病理特征；影響因素

[中圖分類號]"R735.3""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.15.010

Analysis"of"influencing"factors"of"deficient"mismatch"repair"in"colorectal"cancer

MAO"Liqi1，"WEI"Qiang2，"YU"Dongdong3，"DAI"Dongji4

1.Department"of"Gastroenterology，"the"First"People’s"Hospital"of"Huzhou，"Huzhou"313000，"Zhejiang，"China;"2.Department"of"General"Surgery，"Huzhou"Centralnbsp;Hospital，"Huzhou"313000，"Zhejiang，"China;"3.Department"of"Urology，"Huzhou"Central"Hospital，"Huzhou"313000，"Zhejiang，"China;"4.Department"of"Pathology，"the"First"People’s"Hospital"of"Huzhou，"Huzhou"313000，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objective"To"investigate"influencing"factors"of"deficient"mismatch"repair"（MMR）"in"colorectal"cancer"（CRC）."Methods"A"total"of"808"patients"with"CRC"treated"in"the"First"People’s"Hospital"of"Huzhou"from"October"2019"to"March"2023"and"Huzhou"Central"Hospital"from"July"2020"to"September"2022"were"selected"as"the"research"objects."According"to"the"diagnosis"age"of"CRC"patients，"under"50"years"old"patients"as"early"onset"CRC"group"（57"patients），"and"over"50"years"old"patients"as"late"onset"CRC"group"（751"patients）."Expression"of"MMR"protein"in"colorectal"tissue"was"detected"through"immunohistochemical"staining."Influencing"factor"of"MMR"protein"expression"deficiency"was"analyzed."Results"Rate"of"MMR"protein"deficiency"was"6.8%."Univariate"analysis"showed"that"compared"with"proficient"MMR"patients，"deficient"MMR"patients"had"significantly"lower"age，"significantly"higher"proportion"of"lesions"in"the"right"colon，"significantly"higher"Ki67"positive"cell"rate，"significantly"longer"tumor"length，"significantly"worse"differentiation，"significantly"fewer"lymph"node"metastases，"and"significantly"earlier"TNM"stage"（Plt;0.05）."Logistic"regression"multivariate"analysis"showed"that"age，"tumor"location，"tumor"length，"and"Ki67"positive"cell"rate"were"independent"influencing"factors"for"the"loss"of"MMR"protein"expression"in"colorectal"cancer"patients"（Plt;0.05）."Proportion"of"MMR"defects"in"early"onset"CRC"group"was"significantly"higher"than"that"in"late"onset"CRC"group"（Plt;0.05）."Conclusion"CRC"patients"with"MMR"protein"expression"deficiency"are"characterized"by"younger"onset"age，"more"right"colon，"longer"tumor"length"and"higher"Ki67"positive"cell"rate.

[Key"words]"Colorectal"cancer;"Mismatch"repair;"Pathological"characteristics;"Influencing"factor

結(jié)直腸癌（colorectal"cancer，CRC）是全球第三大惡性腫瘤，在中國，CRC發(fā)生率居所有惡性腫瘤的第2位，死亡率居第4位[1]。錯(cuò)配修復(fù)（mismatch"repair，MMR）系統(tǒng)是維持基因組完整性的重要途徑，通過糾正DNA錯(cuò)配，防止短期突變和腫瘤發(fā)展。錯(cuò)配修復(fù)缺陷（deficient"mismatch"repair，dMMR）指MMR系統(tǒng)功能喪失或失活。錯(cuò)配修復(fù)完整（proficient"mismatch"repair，pMMR）指MMR系統(tǒng)功能正常。與CRC相關(guān)的MMR包括4個(gè)蛋白：MLH1、MSH2、MSH6和PMS2。缺失任意一個(gè)MMR蛋白功能時(shí)可造成dMMR，使細(xì)胞無法修復(fù)DNA復(fù)制過程中的堿基錯(cuò)配累積，導(dǎo)致微衛(wèi)星不穩(wěn)定（microsatellite"instability，MSI）。評估CRC患者的MMR狀態(tài)在臨床上具有重要意義，包括篩查林奇綜合征、預(yù)測PD-1抑制劑的療效及判斷預(yù)后[2]。本研究通過回顧C(jī)RC患者的臨床病理資料，分析MMR蛋白表達(dá)缺失的病理因素。

1""資料與方法

1.1""一般資料

選取2019年10月至2023年3月湖州市第一人民醫(yī)院和2020年7月至2022年9月湖州市中心醫(yī)院治療的808例CRC患者為研究對象。根據(jù)CRC患者的診斷年齡，將lt;50歲患者作為早發(fā)性CRC組（57例），≥50歲患者作為晚發(fā)性CRC組（751例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①外科手術(shù)或內(nèi)鏡下治療的CRC；②病理學(xué)檢查的各項(xiàng)資料完整；③CRC定位明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多原發(fā)灶CRC；②其他器官惡性腫瘤侵襲或轉(zhuǎn)移至結(jié)直腸；③結(jié)直腸良性腫瘤，原位癌，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，神經(jīng)內(nèi)分泌癌，鱗狀細(xì)胞癌和闌尾腺癌。所有患者的臨床病理資料均在病理登記系統(tǒng)中證實(shí)，包括診斷時(shí)年齡、性別、腫瘤部位、活檢及手術(shù)標(biāo)本的病理學(xué)檢查。病灶位于盲腸、升結(jié)腸、肝曲和橫結(jié)腸定義為右半結(jié)腸癌，病灶位于脾曲、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸定義為左半結(jié)腸癌。本研究經(jīng)湖州市第一人民醫(yī)院和湖州市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號：20223KYLL032、202302020-01）。

1.2""方法

采用免疫組化染色，所有CRC患者送檢的腫瘤標(biāo)本常規(guī)經(jīng)4%甲醛固定，石蠟包埋，制成3μm切片，蘇木精-伊紅染色后光鏡觀察。鼠抗人MMR及Ki67單克隆抗體購于福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司，按照試劑盒說明操作，對所選切片分別染色。細(xì)胞核見棕黃色著色，判定為MMR蛋白陽性。

1.3""統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS"25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，比較采用Mann-Whitney"U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。將單因素分析中Plt;0.05的因素作為自變量，納入Logistic回歸分析。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2""結(jié)果

2.1""人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征

808例CRC患者診斷時(shí)年齡18～93歲，中位年齡68.0歲；男469例（58.0%），女339例（42.0%）；右半結(jié)腸癌202例（25.0%），左半結(jié)腸癌276例（34.2%），直腸癌330例（40.8%）；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移364例（45.0%），無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移444例（55.0%）；pMMR"753例（93.2%），dMMR"55例（6.8%），其中MLH1、MSH2、MSH6和PMS2表達(dá)缺失者分別為32例（4.0%）、5例（0.6%）、5例（0.6%）、50例（6.2%）。PMS2缺失19例（2.4%），MLH1和PMS2共同缺失31例（3.8%），MSH2和MSH6共同缺失4例（0.5%），MSH2、MSH6和PMS2共同缺失1例（0.1%）。

2.2""影響結(jié)直腸癌患者M(jìn)MR蛋白表達(dá)缺失的單因素分析

與pMMR患者比較，dMMR患者的年齡顯著降低，右半結(jié)腸病灶占比、Ki67陽性細(xì)胞率均顯著升高，腫瘤長徑顯著增長，分化顯著變差，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯著減少，TNM分期顯著變早（Plt;0.05），見表1。

2.3""影響結(jié)直腸癌患者M(jìn)MR蛋白表達(dá)缺失的多因素分析

Logistic回歸分析顯示，年齡、腫瘤部位、腫瘤長徑和Ki67陽性細(xì)胞率是結(jié)直腸癌患者M(jìn)MR蛋白表達(dá)缺失的獨(dú)立影響因素（Plt;0.05），見表2。

2.4""不同發(fā)病年齡患者的結(jié)直腸癌MMR蛋白表達(dá)缺失比較

早發(fā)性CRC組患者的dMMR占比顯著高于晚發(fā)性CRC組（Plt;0.05），見表3。

3""討論

在CRC中，dMMR/微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（microsatellite"instability-high，MSI-H）型是一個(gè)獨(dú)特的亞組。dMMR/MSI-H狀態(tài)發(fā)生在10%～20%的非轉(zhuǎn)移性CRC和3%～5%的轉(zhuǎn)移性CRC中[3]。相對于pMMR/微衛(wèi)星穩(wěn)定（microsatellite"stable，MSS）型腫瘤，dMMR/MSI-H型腫瘤與腫瘤突變高負(fù)荷、更多的免疫細(xì)胞浸潤和腫瘤新抗原負(fù)荷相關(guān)[4]。因此，MSI-H/dMMR結(jié)直腸癌患者是免疫治療的絕對優(yōu)勢人群，預(yù)后可能更好。對轉(zhuǎn)移性CRC，目前國內(nèi)外指南推薦可根據(jù)病情使用PD-1抗體或PD-1抗體聯(lián)合CTLA-4抗體作為dMMR/MSI-H型直腸癌或T4b結(jié)腸癌的術(shù)前治療方案[5-6]。其中，聯(lián)合應(yīng)用PD-1抗體和CTLA-4抗體對dMMR/MSI-H患者的獲益更大[7-8]。對非轉(zhuǎn)移性CRC的薈萃分析顯示，新輔助免疫治療后，dMMR/MSI-H組和pMMR/MSS組的病理完全緩解率分別為63.9%和32.7%[9]。同新輔助放化療方案相比，非轉(zhuǎn)移性CRC新輔助免疫治療的病理完全緩解率明顯更高，尤其是dMMR/MSI-H組[9-10]。淋巴細(xì)胞活化基因-3、T細(xì)胞免疫球蛋白黏蛋白-3和吲哚胺-2，3-雙加氧酶1等其他免疫檢查點(diǎn)可為MSI人群的精準(zhǔn)治療提供更多機(jī)會(huì)[11]。此外，嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫療法、免疫治療聯(lián)合化療及免疫治療聯(lián)合抗血管治療，可通過增強(qiáng)免疫識別進(jìn)一步改善CRC預(yù)后[12]。

免疫組化、聚合酶鏈反應(yīng)和高通量測序是目前檢測dMMR/MSI的主要方法。其中，免疫組化具有成本低、敏感度和特異性高及結(jié)果易于解讀的優(yōu)勢，是目前臨床應(yīng)用最廣泛的dMMR檢測方法[2]。本研究顯示，MMR蛋白缺失率為6.8%，與胡曉儒等[13]報(bào)道的結(jié)果相似。不同CRC人群研究中的MMR蛋白缺失率差異較大，國內(nèi)部分地區(qū)＞20%[14-15]。造成上述差異的原因可能是選擇偏倚，也可能來自環(huán)境和遺傳等因素。本研究還顯示，湖州地區(qū)CRC患者的MMR蛋白表達(dá)缺失以MLH1和PMS2為主。

基于中國CRC人群的研究顯示，dMMR的病理特征表現(xiàn)為年齡更小、右半結(jié)腸癌好發(fā)、腫瘤長徑更長、TNM分期較早和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率不高[16-17]。上述結(jié)論與本研究一致，提示dMMR在CRC中可能起保護(hù)作用。但本研究中dMMR的分化更差，Ki67陽性細(xì)胞率更高，顯示侵襲性的組織學(xué)特征。CRC患者的dMMR狀態(tài)同時(shí)存在免疫細(xì)胞的高浸潤水平，可能是該人群對免疫治療敏感的原因[18]。在早期CRC中，dMMR患者的抗腫瘤免疫反應(yīng)增強(qiáng)，因此預(yù)后明顯好于pMMR患者[19-20]。進(jìn)一步分析顯示，年齡、腫瘤部位、腫瘤長徑、Ki67陽性細(xì)胞率是MMR蛋白缺失的獨(dú)立影響因素。dMMR在年齡lt;50歲的CRC患者中更多見，對臨床上常見的具有CRC家族史的人群進(jìn)行林奇綜合征的篩查具有一定指導(dǎo)價(jià)值。對經(jīng)初篩確定的dMMR/MSI-H人群，再考慮林奇綜合征相關(guān)基因的胚系突變檢測，以明確診斷[21]。目前CRC術(shù)前的結(jié)腸鏡檢查已常規(guī)開展，活檢樣本的MMR蛋白檢測逐漸得到重視。在早發(fā)性CRC的首部國際指南中，建議最好在治療前的活檢樣本中評估CRC的MMR表型[22]。結(jié)合本研究，結(jié)腸鏡檢查時(shí)應(yīng)特別關(guān)注右半結(jié)腸原發(fā)，腫瘤長徑長，但相對年輕的CRC患者，臨床上應(yīng)重視內(nèi)鏡下CRC活檢樣本的取材數(shù)量和質(zhì)量，便于后續(xù)進(jìn)行MMR蛋白檢測。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)年齡、腫瘤部位、腫瘤長徑、Ki67陽性細(xì)胞率是CRC腫瘤組織MMR蛋白表達(dá)缺失的獨(dú)立影響因素，為患者的術(shù)前診斷及預(yù)后判斷提供一定的參考價(jià)值。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)早發(fā)性CRC的dMMR比例高于晚發(fā)性CRC，值得臨床醫(yī)師關(guān)注。本研究尚存在樣本量不足的局限性，未來有待基于人群的大樣本隊(duì)列提供更多證據(jù)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 鄭榮壽，"張思維，"孫可欣，"等."2016年中國惡性腫瘤流行情況分析[J]."中華腫瘤雜志，"2023，"45（3）："212–220.

[2] OLAVE"M"C，"GRAHAM"R"P."Mismatch"repair"deficiency："The"what，"how"and"why"it"is"important[J]."Genes"Chromosomes"Cancer，"2022，"61（6）："314–321.

[3] TAIEB"J，"SVRCEK"M，"COHEN"R，"et"al."Deficient"mismatch"repair/microsatellite"unstable"colorectal"cancer："Diagnosis，"prognosis"and"treatment[J]."Eur"J"Cancer，"2022，"175："136–157.

[4] KISHORE"C，"BHADRA"P."Current"advancements"and"future"perspectives"of"immunotherapy"in"colorectal"cancer"research[J]."Eur"J"Pharmacol，"2021，"893："173819.

[5] ZHU"J，"LIAN"J，"XU"B，"et"al."Neoadjuvant"immunotherapy"for"colorectal"cancer："Right"regimens，"right"patients，"right"directions？[J]."Front"Immunol，"2023，"14："1120684.

[6] 國家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政司，"中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)."國家衛(wèi)生健康委員會(huì)中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2023版）[J]."中華胃腸外科雜志，"2023，"26（6）："505–528.

[7] OVERMAN"M"J，"LONARDI"S，"WONG"K"Y"M，"et"al."Durable"clinical"benefit"with"nivolumab"plus"ipilimumab"in"DNA"mismatch"repair-deficient/microsatellite"instability-"high"metastatic"colorectal"cancer[J]."J"Clin"Oncol，"2018，"36（8）："773–779.

[8] LENZ"H"J，"VAN"CUTSEM"E，"LUISA"LIMON"M，"et"al."First-line"nivolumab"plus"low-dose"ipilimumab"for"microsatellite"instability-high/mismatch"repair-deficient"metastatic"colorectal"cancer："The"phase"Ⅱ"checkmate"142"study[J]."J"Clin"Oncol，"2022，"40（2）："161–170.

[9] ZHOU"L，"YANG"X"Q，"ZHAO"G"Y，"et"al."Meta-analysis"of"neoadjuvant"immunotherapy"for"non-metastatic"colorectal"cancer[J]."Front"Immunol，"2023，"14："1044353.

[10] Al-SUKHNI"E，"ATTWOOD"K，"MATTSON"D"M，"et"al."Predictors"of"pathologic"complete"response"following"neoadjuvant"chemoradiotherapy"for"rectal"cancer[J]."Ann"Surg"Oncol，"2016，"23（4）："1177–1186.

[11] MULET-MARGALEF"N，"LINARES"J，"BADIA-"RAMENTOL"J，"et"al."Challenges"and"therapeutic"opportunities"in"the"dMMR/MSI-Hcolorectal"cancer"landscape[J]."Cancers，"2023，"15（4）："1022.

[12] FOOTE"M"B，"ARGILES"G，"ROUSSEAU"B，"et"al."Facts"and"hopes"in"colorectal"cancer"immunotherapy[J]."Clin"Cancer"Res，"2023，"29（20）："4032–4039.

[13] 胡曉儒，"徐燦，"亢野，"等."658例結(jié)直腸癌錯(cuò)配修復(fù)蛋白的表達(dá)及其與臨床病理特征的關(guān)系[J]."中華病理學(xué)雜志，"2018，"47（11）："827–833.

[14] 黃小杏，"郝麗莉，"林強(qiáng)，"等."散發(fā)性結(jié)直腸癌患者pms2，"mlh1，"msh2，"msh6的表達(dá)水平與臨床特征的關(guān)系分析[J]."黑龍江醫(yī)藥，"2021，"34（6）："1457–1459.

[15] 高瑞梓."錯(cuò)配修復(fù)蛋白在各期結(jié)腸癌中的表達(dá)及其與臨床特征及預(yù)后的相關(guān)性[D]."西安："西安醫(yī)學(xué)院，"2021.

[16] GUO"T"A，"WU"Y"C，"TAN"C，"et"al."Clinicopathologic"features"and"prognostic"value"of"kras，"nras"and"braf"mutations"and"DNA"mismatch"repair"status："A"single-center"retrospective"study"of"1834"chinese"patients"with"stage"Ⅰ-Ⅳ"colorectal"cancer[J]."Int"J"Cancer，"2019，"145（6）："1625–1634.

[17] LIANG"Y，"CAI"X，"ZHENG"X，"et"al."Analysis"of"the"clinicopathological"characteristics"of"stage"Ⅰ-Ⅲ"colorectal"cancer"patients"deficient"in"mismatch"repair"proteins[J]."Onco"Targets"Ther，"2021，"14："2203–2212.

[18] MEI"W"J，"MI"M，"QIAN"J，"et"al."Clinicopathological"characteristics"of"high"microsatellite"instability/mismatch"repair-deficient"colorectal"cancer："A"narrative"review[J]."Front"Immunol，"2022，"13："1019582.

[19] BOLAND"C"R，"GOEL"A."Microsatellite"instability"in"colorectal"cancer[J]."Gastroenterology，"2010，"138（6）："2073.e3–2087.e3.

[20] KLOOR"M，"VON"KNEBEL"DOEBERITZ"M."The"immune"biology"of"microsatellite-unstable"cancer[J]."Trends"Cancer，"2016，"2（3）："121–133.

[21] 中國抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)遺傳學(xué)組."遺傳性結(jié)直腸癌臨床診治和家系管理中國專家共識[J]."中華腫瘤雜志，"2018，"40（1）："64–77.

[22] CAVESTRO"G"M，"MANNUCCI"A，"BALAGUER"F，"et"al."Delphi"initiative"for"early-onset"colorectal"cancer"（direct）"international"management"guidelines[J]."Clin"Gastroenterol"Hepatol，"2023，"21（3）："581.e33–603.e33.

（收稿日期：2023–08–21）

（修回日期：2023–09–25）