血清及卵泡中AMH、GDF9水平對不孕癥患者生育能力的預(yù)測價(jià)值

[摘要]"目的"探討血清及卵泡中抗米勒管激素（anti-Müllerian"hormone，AMH）、生長分化因子9（growth"differentiation"factor"9，GDF9）水平對不孕癥患者生育能力的預(yù)測價(jià)值。方法"選取2020年4月至2023年2月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬湖州中醫(yī)院收治的200例不孕癥患者為研究組，根據(jù)竇卵泡數(shù)目及卵巢最大平面直徑分為生育能力良好組（n=114）和生育能力不良組（n=86）；另選取同期132名健康體檢女性為對照組。收集研究對象的一般資料與臨床資料，比較研究組和對照組的血清AMH、GDF9水平；比較生育能力良好組和生育能力不良組患者的血清和卵泡AMH、GDF9水平；分析不孕癥患者生育能力的影響因素；不孕癥患者的血清AMH、GDF9水平與卵泡刺激素（follicle-stimulating"hormone，F(xiàn)SH）、黃體生成素（luteinizing"hormone，LH）、雌二醇水平的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析；受試者操作特征曲線分析血清AMH、GDF9水平對不孕癥患者生育能力的預(yù)測價(jià)值。結(jié)果"與對照組比較，研究組患者的血清AMH和GDF9水平顯著降低（Plt;0.05）。與生育能力良好組比較，生育能力不良組患者的血清及卵泡中AMH、GDF9水平均顯著降低（Plt;0.05）。與生育能力良好組比較，生育能力不良組患者的FSH水平、不孕年限gt;2年占比、促排卵次數(shù)gt;2次占比、卵巢間質(zhì)動脈血流搏動指數(shù)、阻力指數(shù)均顯著升高，獲卵數(shù)、竇卵泡數(shù)目、收縮期最大血流速度和LH、雌二醇水平均顯著降低（Plt;0.05）。不孕癥患者的血清AMH和GDF9水平與FSH水平呈負(fù)相關(guān)（rlt;0，Plt;0.05），與LH和雌二醇水平呈正相關(guān)（rgt;0，Plt;0.05）。血清及卵泡AMH、血清及卵泡GDF9、獲卵數(shù)、FSH、LH、竇卵泡數(shù)目、收縮期最大血流速度是不孕癥患者生育能力的影響因素（Plt;0.05）。AMH和GDF9聯(lián)合診斷不孕癥患者生育能力的曲線下面積顯著大于AMH、GDF9單獨(dú)預(yù)測（Plt;0.05）。結(jié)論"不孕癥患者的血清及卵泡中AMH和GDF9水平與其生育能力有關(guān)，血清AMH和GDF9水平對其生育能力具有一定預(yù)測價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]"不孕癥；生育能力；抗米勒管激素；生長分化因子9

[中圖分類號]"R711""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.15.012

Predictive"value"of"AMH"and"GDF9"levels"in"serum"and"follicles"on"fertility"of"infertile"patients

XUEnbsp;Jianfang

Department"of"Gynecology，"Huzhou"Hospital"of"Traditional"Chinese"Medicine"Affiliated"Zhejiang"Chinese"Medicine"University，"Huzhou"313000，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objective"To"explore"predictive"value"of"serum"and"follicular"anti-Müllerian"hormone"（AMH）"and"growth"differentiation"factor"9"（GDF9）"levels"on"fertility"in"infertile"patients."Methods"From"April"2020"to"February"2023，"200"infertile"patients"admitted"to"Huzhou"Hospital"of"Traditional"Chinese"Medicine"Affiliated"Zhejiang"Chinese"Medicine"University"were"selected"as"study"group."According"to"number"of"antral"follicles"and"maximum"diameter"of"ovarian"plane，"they"were"divided"into"good"fertility"group"（n=114）"and"poor"fertility"group"（n=86）."In"addition，"132"healthy"women"in"same"period"were"selected"as"control"group."General"and"clinical"data"of"subjects"were"collected，"serum"AMH"and"GDF9"levels"were"compared"between"study"group"and"control"group;"serum"and"follicular"fluid"AMH"and"GDF9"levels"were"compared"between"good"fertility"group"and"poor"fertility"group;"influencing"factors"of"fertility"of"infertile"patients"were"analyzed;"correlation"between"serum"AMH"and"GDF9"levels"and"follicle-stimulating"hormone"（FSH），"luteinizing"hormone"（LH）"and"estradiol"levels"of"infertile"patients"were"analyzed"by"Pearson"correlation"analysis;"and"predictive"value"of"serum"AMH"and"GDF9"levels"on"fertility"of"infertile"patients"was"analyzed"by"receiver"operating"characteristic"curve."Results"Compared"with"control"group，"serum"AMH"and"GDF9"levels"in"study"group"were"significantly"decreased"（Plt;0.05）."Compared"with"good"fertility"group，"AMH"and"GDF9"levels"in"serum"and"follicles"of"poor"fertility"group"were"significantly"decreased"（Plt;0.05）."Compared"with"good"fertility"group，"FSH"level，"proportion"of"infertility"years"more"than"two"years，"proportion"of"ovulation"promotion"number"more"than"two"times，"pulsatility"index"of"ovarian"interstitial"artery"and"resistance"index"inpoor"fertility"group"were"significantly"increased，"number"of"eggs"obtained，"number"of"sinus"follicles，"peak"systolic"velocity，"LH"and"estradiol"levels"were"significantly"decreased"（Plt;0.05）."Serum"AMH"and"GDF9"levels"in"infertility"patients"were"negatively"correlated"with"FSH"level"（rlt;0，"Plt;0.05），"and"positively"correlated"with"LH"and"estradiol"levels"（rgt;0，"Plt;0.05）."Serum"and"follicular"AMH，"serum"and"follicular"GDF9，"number"of"retrieved"eggs，"FSH，"LH，"number"of"antral"follicles"and"maximum"systolic"blood"flow"velocity"were"factors"that"affect"fertility"of"infertile"patients"（Plt;0.05）."Area"under"the"curve"of"fertility"of"infertility"patients"diagnosed"by"AMH"and"GDF9"combined"was"significantly"greater"than"that"predicted"by"AMH"and"GDF9"alone"（Plt;0.05）."Conclusion"Serum"and"follicular"fluid"AMH"and"GDF9"levels"of"infertile"patients"are"related"to"their"fertility，"and"serum"AMH"and"GDF9"levels"have"certain"predictive"value"for"fertility.

[Key"words]"Infertility;"Fertility;"Anti-Müllerian"hormone;"Growth"differentiation"factor"9

不孕癥即未避孕情況下規(guī)律性生活≥1年而未孕，有原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型[1]。造成不孕癥的原因包括輸卵管病變、排卵障礙、先天性生殖系統(tǒng)畸形、男性性功能障礙和精液異常等[2-3]。不孕癥患者除不孕外，還出現(xiàn)月經(jīng)周期紊亂、月經(jīng)量少、月經(jīng)稀發(fā)、陰道分泌物異常等癥狀[4]。卵巢儲備功能是衡量女性生育能力的重要指標(biāo)，無論是繼續(xù)試孕，還是采用輔助生殖技術(shù)助孕，均需評估患者的卵巢儲備功能[5]?？姑桌展芗に兀╝nti-Müllerian"hormone，AMH）和生長分化因子9（growth"differentiation"factor"9，GDF9）均為轉(zhuǎn)化生長因子家族成員，且均在卵泡的生長發(fā)育過程中發(fā)揮重要作用，與卵巢相關(guān)疾病的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)，目前將AMH和GDF9聯(lián)系起來進(jìn)行研究的報(bào)道較少[6-7]。因此，本研究通過分析AMH和GDF9水平對不孕癥患者生育能力的預(yù)測價(jià)值，為不孕癥的臨床治療提供參考。

1""資料與方法

1.1""一般資料

選取2020年4月至2023年2月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬湖州中醫(yī)院收治的200例不孕癥患者為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②月經(jīng)周期正常；③經(jīng)陰道超聲檢查子宮和卵巢無器質(zhì)性病變；④未避孕情況下不孕年限≥1年；⑤臨床資料完整；⑥患者自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并輸卵管積水或梗阻；②合并免疫系統(tǒng)疾病；③既往有子宮手術(shù)史。研究組患者的平均年齡（30.75±4.05）歲，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.83±3.09）kg/m2。另選取同期132名健康體檢女性為對照組，平均年齡（31.54±3.68）歲，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.18±2.95）kg/m2。兩組研究對象的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究經(jīng)浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬湖州中醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)（倫理審批號：2023-040-02）。

1.2""研究方法

1.2.1""血清及卵泡中AMH和GDF9水平檢測""于患者月經(jīng)周期第3～5天采集清晨空腹靜脈血3ml，離心（離心半徑10cm，3000轉(zhuǎn)/min）10"min后收集血清。當(dāng)患者至少2個(gè)卵泡直徑≥17mm時(shí)，B超引導(dǎo)下穿刺取卵，收集第1個(gè)卵泡中廢棄的卵泡液，離心取上清備用。血清及卵泡液中AMH和GDF9水平均采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme"linked"immunosorbent"assay，ELISA）檢測，操作步驟參照AMH"ELISA試劑盒（上海研啟生物科技有限公司，貨號：YQ-0007）和GDF9"ELISA試劑盒（上海滬震實(shí)業(yè)有限公司，貨號：HZ-0900）說明書進(jìn)行。

1.2.2""陰道超聲檢查""于月經(jīng)周期第3～5天進(jìn)行檢查，采用E9彩色多普勒超聲診斷儀（美國GE公司），取膀胱截石位，經(jīng)陰道探頭（頻率5MHz）緩慢置入陰道，在血流最明顯處獲取卵巢間質(zhì)動脈血流頻譜，頻譜穩(wěn)定后截取圖像，記錄卵泡數(shù)目、卵巢間質(zhì)動脈血流搏動指數(shù)（pulsatility"index，PI）、阻力指數(shù)（resistance"index，RI）和收縮期最大血流速度（peak"systolic"velocity，PSV）。根據(jù)竇卵泡數(shù)目及卵巢最大平面直徑將200例患者分為生育能力良好組（卵巢最大平面直徑≥20mm，竇卵泡數(shù)目≥5個(gè)，n=114）和生育能力不良組（卵巢最大平面直徑lt;20mm或竇卵泡數(shù)目lt;5個(gè)，n=86）[9]。由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師進(jìn)行檢查評估，減小主觀誤差。

1.2.3""資料收集""收集200例患者的年齡、獲卵數(shù)、卵泡刺激素（follicle-stimulating"hormone，F(xiàn)SH）、黃體生成素（luteinizing"hormone，LH）、雌二醇、不孕癥類型和不孕年限等資料。月經(jīng)周期第3～5天清晨空腹靜脈血用于檢測FSH、LH和雌二醇水平。

1.3""觀察指標(biāo)

主要觀察指標(biāo)：血清及卵泡中的AMH和GDF9水平。次要觀察指標(biāo)：卵泡數(shù)目、PI、RI、PSV。

1.4""統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS"23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。不孕癥患者生育能力的影響因素采用多因素Logistic回歸分析；Pearson相關(guān)性分析法分析不孕癥患者的血清AMH和GDF9水平與FSH、LH和雌二醇水平的相關(guān)性；受試者操作特征曲線（receiver"operating"characteristic"curve，ROC曲線）分析血清AMH和GDF9水平對不孕癥患者生育能力的預(yù)測價(jià)值，曲線下面積（area"under"the"curve，AUC）比較采用Z檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2""結(jié)果

2.1""對照組、研究組研究對象的血清AMH和GDF9水平比較

與對照組比較，研究組患者的血清AMH和GDF9水平顯著降低（Plt;0.05），見表1。

2.2""生育能力良好組、生育能力不良組患者的血清及卵泡中AMH和GDF9水平比較

與生育能力良好組比較，生育能力不良組患者的血清及卵泡中的AMH和GDF9水平均顯著降低（Plt;0.05），見表2。

2.3""不孕癥患者生育能力的單因素分析

與生育能力良好組比較，生育能力不良組患者的FSH水平、不孕年限gt;2年占比、促排卵次數(shù)gt;2次占比、PI、RI均顯著升高，獲卵數(shù)、竇卵泡數(shù)目、PSV和LH及雌二醇水平均顯著降低（Plt;0.05），見表3。

2.4""不孕癥患者血清AMH和GDF9水平與FSH、LH和雌二醇水平的相關(guān)性

Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，不孕癥患者的血清AMH和GDF9水平與FSH水平呈負(fù)相關(guān)（rlt;0，Plt;0.05），與LH和雌二醇水平呈正相關(guān)（rgt;0，Plt;0.05），見表4。

2.5""不孕癥患者生育能力的多因素分析

以不孕癥患者生育能力作為因變量，以表2、表3中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，血清及卵泡AMH、血清及卵泡GDF9、獲卵數(shù)、FSH、LH、竇卵泡數(shù)目和PSV是不孕癥患者生育能力的影響因素（Plt;0.05），見表5。

2.6""血清AMH和GDF9水平對不孕癥患者生育能力的預(yù)測價(jià)值

ROC曲線結(jié)果顯示，AMH和GDF9聯(lián)合診斷不孕癥患者生育能力的AUC顯著大于AMH、GDF9單獨(dú)預(yù)測（Z=2.446、3.875，P=0.015、0.001），見圖1、表6。

3""討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，不孕癥在育齡人群中的發(fā)生率約為7%。隨著晚婚晚育、人工流產(chǎn)人數(shù)的增加，發(fā)生率呈升高趨勢[10]。準(zhǔn)確評估不孕癥患者的卵巢儲備功能并進(jìn)行有效治療，對改善生殖功能、提高生育能力具有積極意義。

竇卵泡數(shù)目是反映卵巢儲備功能的重要指標(biāo)，卵巢間質(zhì)血流動力學(xué)指標(biāo)與卵巢功能也有密切關(guān)系，其中，PSV越小、RI和PI越高，表明卵巢血流灌注越差，卵巢儲備功能下降，不利于卵泡的生長發(fā)育，影響生育能力[11-12]。本研究結(jié)果顯示，生育能力不良組患者的卵泡數(shù)目和PSV均顯著低于生育能力良好組，RI和PI均顯著高于生育能力良好組，同時(shí)生育能力良好組的卵巢儲備功能高于生育能力不良組，與李蕊[13]的研究結(jié)果一致。此外，性激素水平也能間接反映卵巢儲備功能，F(xiàn)SH和LH均由垂體分泌，卵泡期FSH過高、LH水平過低則反映卵巢功能下降，雌二醇由卵巢分泌，水平低表明卵巢功能下降[14]。本研究對患者FSH、LH和雌二醇水平進(jìn)行檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)生育能力不良組患者的FSH水平顯著高于生育能力良好組，而LH和雌二醇水平均顯著低于生育能力良好組，提示生育能力不良組患者的卵巢功能下降，與李菊紅等[15]的研究結(jié)果一致。

AMH是一種二聚體糖蛋白，女性AMH由卵泡中的顆粒細(xì)胞分泌，參與調(diào)節(jié)卵泡生長發(fā)育，青春期到達(dá)峰值后隨年齡升高而下降，對卵巢功能的評價(jià)具有較高的應(yīng)用價(jià)值[16]。丁玉玲等[17]研究表明，與卵巢正常儲備患者比較，卵巢低儲備患者的卵泡中AMH水平降低，且卵泡中AMH水平與獲卵數(shù)呈正相關(guān)，對卵巢低儲備具有較高的預(yù)測效能。馬園園等[9]的研究表明，卵巢低反應(yīng)組患者的血清AMH水平顯著低于卵巢正常反應(yīng)組。生育能力不良組患者的血清及卵泡中AMH水平均顯著低于生育能力良好組，提示AMH與不孕癥患者的生育能力有關(guān)。

GDF9為轉(zhuǎn)化生長因子家族新成員，已有研究顯示GDF9與骨形成發(fā)生蛋白15共同調(diào)節(jié)卵母細(xì)胞和卵丘細(xì)胞的關(guān)系，調(diào)控卵泡的發(fā)育和成熟[18]。本研究結(jié)果顯示，生育能力良好組患者的血清及卵泡中GDF9水平均顯著低于生育不良組，同時(shí)GDF9與不孕癥患者的卵巢儲備功能及生育能力有關(guān)。蔡晶晶等[19]研究發(fā)現(xiàn)GDF9在多囊卵巢綜合征患者成熟卵泡中的表達(dá)水平低于卵巢功能正常組，進(jìn)一步表明GDF9與卵巢功能密切相關(guān)。ROC曲線結(jié)果顯示，血清AMH和GDF9水平聯(lián)合預(yù)測不孕癥患者生育能力的AUC大于各項(xiàng)單獨(dú)預(yù)測，提示血清AMH和GDF9水平對不孕癥患者生育能力具有較高的預(yù)測價(jià)值。相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，不孕癥患者的血清AMH和GDF9與FSH、LH和雌二醇水平存在相關(guān)性，提示AMH和GDF9與性激素密切相關(guān)。

綜上所述，不孕癥患者的血清及卵泡中AMH和GDF9水平與其生育能力密切相關(guān)，血清AMH和GDF9水平對不孕癥患者的生育能力具有較高預(yù)測價(jià)值。但本研究尚未對AMH和GDF9水平與不孕癥患者妊娠結(jié)局的關(guān)系進(jìn)行探討，有待進(jìn)一步研究。

利益沖突：作者聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–09–15）

（修回日期：2024–03–29）