多環(huán)套扎黏膜切除術(shù)治療消化道早癌及病變的綜述

摘 要 選擇正確有效、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的治療方法是治療消化道早癌及黏膜病變關(guān)鍵。過去，只要確診了癌、癌前病變或者黏膜下病變，無論病變大小、分期，大多采取外科手術(shù)的方法切除病變。外科手術(shù)對患者來說創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、花費高，器官功能受損，使得患者生活質(zhì)量下降。隨著醫(yī)學(xué)不斷地發(fā)展進(jìn)步，內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)正在以飛速發(fā)展的趨勢逐漸取代部分外科手術(shù)。針對部分消化道早癌，癌前病變及黏膜下病變，內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)完全可以達(dá)到徹底切除病變和治愈的目的。本文介紹內(nèi)鏡下多環(huán)套扎黏膜切除術(shù)治療早期食管癌、食管及結(jié)直腸的癌前病變及食管的黏膜下病變的現(xiàn)狀和展望。

關(guān)鍵詞 多環(huán)套扎黏膜切除術(shù) 消化道早癌 手術(shù)

中圖分類號：R730.56； R735 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2024）05-0031-04

引用本文 沙鵬. 多環(huán)套扎黏膜切除術(shù)治療消化道早癌及病變的綜述[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（5）： 31-34.

A review of multi-band mucosectomy for the treatment of early cancers and lesions of the gastrointestinal tract

SHA Peng

（Endoscopy Room， Tianjin Wuqing Hospital of Chinese Medicine， Tianjin 301700， China）

ABSTRACT Choosing the correct and effective treatment method with minimally invasive and quick recovery is the key to treating early cancer and mucosal lesions in the digestive tract. In the past， as long as cancer， precancerous lesions or submucosal lesions were diagnosed， most of them were removed by surgery regardless of the size and stage of the lesions. Surgery is traumatic， slow recovery and costly for patients， and organ function is impaired， making the quality of life of patients decline. With the continuous development and progress of medicine， endoscopic minimally invasive surgery has been gradually replaced some surgical procedures with a rapid development trend. For some early cancers， precancerous lesions， and submucosal lesions of the digestive tract， minimally invasive endoscopic surgery can completely remove and cure the lesions. This article describes the current status and prospect of multi-band mucosectomy for treating early esophageal cancer， precancerous lesions of the esophagus and colorectum， and submucosal lesions of the esophagus.

KEY WORDS multi-band mucosectomy； early cancer of the gastrointestinal tract； surgery

近年來，隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的普及，確診的消化道早癌、癌前病變及黏膜下病變迅速增多。據(jù)相關(guān)研究顯示，消化道早癌的發(fā)病率不斷提高，且患病群體趨向于年輕化，因此對該病癥及時有效的診斷、治療可防止病情惡化[1]。對于此類病變，以前都是選擇傳統(tǒng)的外科手術(shù)方式切除病灶。外科手術(shù)療效確切，但是手術(shù)創(chuàng)傷大，患者恢復(fù)慢，住院時間長，治療費用高，若造成器官的缺失或是功能不全，則會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。20世紀(jì)80年代，隨著我國消化內(nèi)鏡事業(yè)的蓬勃發(fā)展，內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)也應(yīng)運而生。經(jīng)過了數(shù)十年的開拓創(chuàng)新及經(jīng)驗積累，內(nèi)鏡治療器械的不斷開發(fā)和微創(chuàng)技術(shù)的引進(jìn)發(fā)展，我國的內(nèi)鏡診療技術(shù)已經(jīng)實現(xiàn)了質(zhì)的飛躍。現(xiàn)在大部分消化道早癌、癌前病變及黏膜下病變，都可以在內(nèi)鏡下完成切除，并達(dá)到外科手術(shù)的療效。在內(nèi)鏡手術(shù)的術(shù)式選擇上，相較于內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection， EMR）和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection， ESD），內(nèi)鏡下多環(huán)套扎黏膜切除術(shù)（multi-band mucosectomy， MBM）由于具有創(chuàng)傷小、操作簡便，并發(fā)癥發(fā)生率低，手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)快、預(yù)后好的獨特優(yōu)勢，越來越受到廣大醫(yī)務(wù)人員的追捧。MBM既能徹底切除病變，又能最大限度地保留正常的消化道，從而提高患者的生活質(zhì)量。本文就MBM治療早期食管癌、食管及結(jié)直腸的癌前病變及食管黏膜下病變的現(xiàn)狀和展望進(jìn)行闡述。

1 MBM治療早期食管癌的現(xiàn)狀

早期食管癌是指癌灶局限于食管黏膜層和黏膜下層，無論伴或不伴淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。在發(fā)病早期，由于病變體積小，對黏膜和神經(jīng)的刺激性小，絕大多數(shù)患者不會出現(xiàn)明顯的癥狀，多數(shù)是在體檢或者常規(guī)檢查中發(fā)現(xiàn)。胃鏡下則會見食管黏膜粗糙糜爛，表淺潰瘍形成或者微凹陷樣改變，病變直徑通常不超過3 cm。在過去，對于此類早期病變，必須采取開刀手術(shù)的方法進(jìn)行治療，對患者造成的創(chuàng)傷和痛苦都很大，而且費用高，恢復(fù)慢。現(xiàn)在，內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)日益成熟，采取內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)的方法切除病變是最佳選擇[3]。EMR和ESD雖然可以完全切除病灶，但是對內(nèi)鏡醫(yī)生的技術(shù)要求較高，并發(fā)癥發(fā)生率較高，在許多基層醫(yī)院難以開展[4]。為此，大多數(shù)醫(yī)生更傾向采用MBM切除病變，此術(shù)式操作簡單，安全性高。

2 MBM治療消化道癌前病變的現(xiàn)狀

2.1 食管癌的癌前病變

食管癌的癌前病變是指食管鱗狀上皮出現(xiàn)異常的增生現(xiàn)象，是食管癌發(fā)生前的一個特殊的病理階段，是食管良性病變進(jìn)展到惡性病變的一個中間狀態(tài)。其發(fā)展過程一般經(jīng)過不典型增生-原位癌-浸潤癌等階段。該病變目前雖然不是惡性病變，但是具有惡變的傾向，故應(yīng)該積極給予干預(yù)治療。食管癌癌前病變的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為不典型增生，根據(jù)其細(xì)胞的異型程度及累及上皮層的范圍不同，可分為輕、中、重度不典型增生。自2006年起，WHO腫瘤新分類建議將異型增生統(tǒng)一更改為上皮內(nèi)瘤變。一般輕、中度患者在積極去除病因后可逐漸恢復(fù)至正常，而重度不典型增生，也即是高級別上皮內(nèi)瘤變，則很難逆轉(zhuǎn)，最后常轉(zhuǎn)變?yōu)槭彻馨?。食管癌的癌前病變主要包括巴雷特食管（Barrett esophagus）、食管黏膜高級別上皮內(nèi)瘤變、食管黏膜白斑。

2.1.1 巴雷特食管

巴雷特食管是指食管下端的復(fù)層鱗狀上皮被單層柱狀上皮所取代的一種病理改變，主要是長期的胃食管反流及并發(fā)癥所導(dǎo)致的。胃鏡檢查確診了巴雷特食管后，如患者癥狀不是很嚴(yán)重，可以口服抑制胃酸分泌藥及促動力藥來緩解和改善癥狀。對于久治不愈的患者，一旦出現(xiàn)食管狹窄，合并反復(fù)的消化道出血等癥狀，則有可能需要采取手術(shù)治療。內(nèi)鏡下治療巴雷特食管可以采取氬氣燒灼療法治療食管炎癥，但是有可能會出現(xiàn)反復(fù)或者復(fù)發(fā)。ESD亦可以達(dá)到治療的目的，但是由于手術(shù)難度較大，并發(fā)癥發(fā)生率較高，基層醫(yī)生對此項技術(shù)的掌握欠成熟，故而采用率較低。而采用MBM對食管下段的巴雷特黏膜進(jìn)行分塊的套取并切除，可以有效地治療食管的炎癥，減少反流物對食管的刺激而控制病情發(fā)展。此手術(shù)操作相對簡單，并發(fā)癥發(fā)生率低，所以采用率較高。

2.1.2 食管黏膜高級別上皮內(nèi)瘤變

食管黏膜上皮內(nèi)瘤變是指由于胃酸的反流刺激而導(dǎo)致的食管局部黏膜的病變。上皮內(nèi)瘤變又叫非典型增生或不典型增生。根據(jù)其增生嚴(yán)重程度可分為輕、中、重三個級別。其中輕、中度上皮內(nèi)瘤變在去除病因并進(jìn)行藥物治療后可恢復(fù)正常。但是，重度上皮內(nèi)瘤變也就是高級別上皮內(nèi)瘤變屬于食管癌的癌前病變，經(jīng)過數(shù)年或更短的時間，有可能發(fā)展為原位癌甚至浸潤癌。所以，積極采取手術(shù)干預(yù)是必不可少的。但由于現(xiàn)階段該病變還沒有發(fā)展為癌，沒必要采取外科手術(shù)，因此，選擇既能完整地切除病變，又能起到治療作用的內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)更宜[5]。至于內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)方式的選擇則是以方便快捷、操作性強又能達(dá)到治愈的目的，為此，大多數(shù)醫(yī)生仍會選擇MBM進(jìn)行治療，該術(shù)式能將增生的組織完整地套取切除，以保證病變無殘留。

2.1.3 食管黏膜白斑

食管黏膜白斑是指食管黏膜形成的白色的增生斑，是由于食管局部黏膜過度角化所引起，發(fā)病率較低，主要與不良的生活習(xí)慣有關(guān)。內(nèi)鏡檢查見食管黏膜發(fā)生白色斑塊樣改變，大小不一，可多可少，局部可形成融合。食管白斑患者應(yīng)積極治療幽門螺桿菌感染，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，在去除誘因后食管黏膜逐漸會恢復(fù)正常，不需要特殊的治療。但是，對于久治不愈者，食管中若出現(xiàn)大量白斑或融合面積較大的白斑，或者白斑短時間內(nèi)迅速增大、出現(xiàn)隆起或硬結(jié)者，則須采取手術(shù)治療。一般情況下，采用內(nèi)鏡下局部切除或電灼的治療方式，對于小面積的白斑或是數(shù)量少的白斑選擇電灼治療即可；而對于大面積的白斑或是伴有隆起及硬結(jié)形成者，采取內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)切除的方式更為安全可靠。由于食管沒有漿膜層，采取ESD時須謹(jǐn)慎操作，嚴(yán)防穿孔的發(fā)生[6]。相比較之下，最佳選擇仍然是MBM，該術(shù)式在套取后能將病變完整切除，且安全性高、病程短、恢復(fù)快、費用低，得到了醫(yī)患雙方的一致認(rèn)可。

2.2 結(jié)直腸癌的癌前病變

結(jié)直腸癌的癌前病變是指與結(jié)直腸癌發(fā)生密切相關(guān)的病理變化，組織形態(tài)上的上皮內(nèi)瘤變，包括腺瘤、腺瘤病和炎癥性腸病相關(guān)的上皮內(nèi)瘤變等。腺瘤又包括了管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、傳統(tǒng)的鋸齒狀腺瘤、廣基鋸齒狀腺瘤等?；颊吲R床表現(xiàn)為大便次數(shù)增多、便血、便秘等癥狀，若治療不及時，在糞便刺激作用下易發(fā)生癌變，尤其是直徑超過2 cm的絨毛狀息肉癌變的風(fēng)險更高[7]。此外，黑斑息肉綜合征、幼年性息肉綜合征也被認(rèn)為是結(jié)直腸癌的癌前病變；潰瘍性結(jié)腸炎的患者長期反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致病變組織出現(xiàn)上皮內(nèi)瘤變，在一定的時間內(nèi)也極有可能發(fā)展成癌癥。在結(jié)腸鏡檢查中，如果發(fā)現(xiàn)了此類病變，需要結(jié)合染色內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡等來綜合評估該病變。觀察病變的大小，隆起形狀、病變表面的腺管開口類型，來評估該病變是否可行內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)切除。結(jié)腸鏡技術(shù)解決了傳統(tǒng)手術(shù)的不足，包括亞離子凝固術(shù)、黏膜剝離/切除術(shù)、尼龍繩套扎術(shù)、金屬夾結(jié)扎術(shù)、高頻電凝電切術(shù)等治療方法[8]。內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)切除僅適用于局限在黏膜層和黏膜下層淺層的病變。EMR用于病灶<20 mm的病變，ESD用于難以通過EMR切除整塊的病變。但是EMR和ESD技術(shù)在不同地區(qū)、不同醫(yī)生之間存在一定的差異和局限性。MBM具有適應(yīng)證廣泛、操作相對簡便、手術(shù)時間較短等優(yōu)點，被大多數(shù)醫(yī)生所采用。

3 MBM治療食管黏膜下病變的現(xiàn)狀

食管黏膜下病變是指食管黏膜下層組織有腫瘤或炎癥導(dǎo)致的腫塊樣病變，大多數(shù)是良性的。胃鏡檢查可見在食管腔內(nèi)有明顯的隆起，隆起表面的黏膜光滑，內(nèi)鏡推動下有的可以移動，有的無法移動。病灶較小時可能沒有明顯的癥狀，隨著病灶的逐漸長大，患者可能會有哽噎感、吞咽不暢感等。常見的有食管平滑肌瘤、食管脂肪瘤、食管囊腫、食管間質(zhì)瘤、食管神經(jīng)內(nèi)分泌瘤等。胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管黏膜下病變后，必須建議患者做超聲內(nèi)鏡檢查，以判斷病變的起源及層次、病灶大小等[9]。超聲內(nèi)鏡顯示腫物起源于固有肌層，病變直徑>3 cm，這種情況建議外科手術(shù)治療。超聲內(nèi)鏡顯示腫物起源于黏膜肌層或黏膜下層淺層，病變直徑<2 cm，選擇內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)切除病灶是最合適的。將消化內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用于消化道早癌的診斷及治療過程中，可結(jié)合患者病情為其選擇合適的內(nèi)鏡治療方法[10]，但是無論哪種方法都是有一定的局限性，適應(yīng)證也不太相同。相較于EMR、ESD及隧道法內(nèi)鏡黏膜下腫物切除術(shù)（submucosal tunnel endoscopic resection， STER），大多數(shù)基層醫(yī)生還是會選擇MBM。內(nèi)鏡鏡頭對準(zhǔn)病灶，充分吸引后將病灶完全吸入透明套內(nèi)，轉(zhuǎn)動手柄裝置釋放結(jié)扎環(huán)，這時病灶就被完全套住，圈套器收緊病灶后通電切除。整個操作過程簡單，術(shù)后創(chuàng)面干凈，無需做過多處理，而且病理標(biāo)本完整，患者術(shù)后恢復(fù)快，創(chuàng)傷小。

4 展望

現(xiàn)階段，我國癌癥的患病率仍然處于上升的狀態(tài)。隨著腫瘤發(fā)病率的提高，病死率也是居高不下，大多數(shù)患者確診已經(jīng)是中晚期，5年生存率相對較低。由此可見，提高人們對消化道早癌的篩查非常重要[11]。早篩查早治療，患者的生存率便可隨之提高。隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展成熟，使其在消化道早癌病癥的診斷及治療中得到了廣泛應(yīng)用[10]。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)具有病程短、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢，備受醫(yī)患雙方的青睞。在內(nèi)鏡手術(shù)的術(shù)式選擇中，EMR和ESD雖然在國內(nèi)的認(rèn)可度較高，且廣泛應(yīng)用于臨床治療，但是手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率較高，對醫(yī)生的技術(shù)要求也較高，在基層醫(yī)院難以開展。相比之下，MBM適應(yīng)證廣泛，操作簡便，切除徹底，并發(fā)癥較少等而被廣大醫(yī)務(wù)人員作為首要之選。

然而，即便MBM在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛，其仍存在一定的局限性與應(yīng)用劣勢。針對食管早癌，MBM只適用于直徑較小、浸潤較淺的病變，如果病變范圍較大，浸潤稍深，這時候MBM有可能造成套取不全，切除不徹底或者切緣陽性，導(dǎo)致患者追加外科手術(shù)的可能性極大。相較于ESD，MBM對于范圍較大的病變，需要進(jìn)行多次的套取切除，增加了創(chuàng)面出血穿孔的發(fā)生率。由于需行分次套取切除，術(shù)后獲得的標(biāo)本都是小塊狀，很難進(jìn)行病理復(fù)原，無法保持病變的完整性。這時候還是要充分評估該病變，結(jié)合患者需求而選擇其他的術(shù)式。目前，MBM只局限在食管早癌及癌前病變的應(yīng)用，而胃及結(jié)直腸早癌的應(yīng)用率極少，缺乏大規(guī)模的臨床實踐和大量的數(shù)據(jù)支撐，有待進(jìn)一步的研究。

5 小結(jié)

消化道腫瘤的內(nèi)鏡早診早治是提高患者生存率、改善預(yù)后的關(guān)鍵，同時還可大大減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，節(jié)約國家的醫(yī)療資源[12]。在我國，絕大多數(shù)的消化道癌檢出時已是中晚期，失去了最佳的治療時機。近年來，醫(yī)療技術(shù)持續(xù)性進(jìn)步，不斷引進(jìn)先進(jìn)的設(shè)備與技術(shù)[13]，消化內(nèi)鏡應(yīng)用率也有所提升，合理應(yīng)用消化內(nèi)鏡對消化道早癌疾病實施診斷[14]，為醫(yī)生提供有力的參考依據(jù)。在消化內(nèi)鏡學(xué)向超級微創(chuàng)方向發(fā)展的今天，內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)由于其獨特的優(yōu)勢取代了部分外科手術(shù)，實現(xiàn)了真正的微創(chuàng)理念。其中MBM尤其適用于部分消化道早癌、癌前病變及黏膜下病變。其操作簡單，并發(fā)癥少，受到越來越多的內(nèi)鏡醫(yī)生的一致好評。相信在不久的將來，MBM的適應(yīng)證定會越來越廣，更多地應(yīng)用于臨床，造福廣大人民。

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