雙側(cè)豎脊肌平面阻滯在腰椎后入路手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果觀察

金建軍 喻政明 李凱

*基金項目：萍鄉(xiāng)市科技培育類計劃項目（2022PY130）

【摘要】 目的：分析雙側(cè)豎脊肌平面阻滯用在腰椎后入路手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。方法：選取萍鄉(xiāng)市中醫(yī)院2021年7月—2023年7月萍鄉(xiāng)市中醫(yī)院入院診斷為腰椎退行性疾病或腰椎骨折患者，需要手術(shù)治療60例作為研究對象。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各30例。對照組選擇靜吸復(fù)合全身麻醉，觀察組選擇超聲引導(dǎo)下雙側(cè)豎脊肌平面阻滯+靜吸復(fù)合全身麻醉，兩組術(shù)后都安裝靜脈自控鎮(zhèn)痛泵。對比兩組術(shù)中術(shù)后阿片類藥物和術(shù)中肌松藥物的使用量，根據(jù)視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）對比兩組患者術(shù)后6、12、24、48 h隨訪中疼痛的分?jǐn)?shù)，記錄術(shù)后患者自控按壓鎮(zhèn)痛泵補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛給藥次數(shù)及不良反應(yīng)。結(jié)果：觀察組術(shù)中術(shù)后使用的舒芬太尼、術(shù)中瑞芬太尼、術(shù)中阿曲庫銨藥物用量均少于對照組（P<0.05）。觀察組各時間段術(shù)后VAS評分均比對照組低（P<0.05）。術(shù)后補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛給藥次數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下雙側(cè)豎脊肌平面阻滯在腰椎后入路手術(shù)患者中的鎮(zhèn)痛效果更好，既減少了阿片類藥物、肌松藥物的使用，又減輕了患者術(shù)后的疼痛，患者術(shù)后靜脈補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛給藥次數(shù)和不良反應(yīng)減少，臨床應(yīng)用安全可靠。

【關(guān)鍵詞】 雙側(cè)豎脊肌平面阻滯 腰椎后入路手術(shù) 全身麻醉 鎮(zhèn)痛效果

Observation on the Analgesic Effect of Bilateral Erector Ridge Muscle Plane Block after Lumbar Posterior Approach Surgery/JIN Jianjun， YU Zhengming， LI Kai. //Medical Innovation of China， 2024， 21（15）： 0-046

[Abstract] Objective： To analyze the analgesic effect of bilateral erector ridge muscle plane block after lumbar posterior approach surgery. Method： A total of 60 patients who were admitted to Pingxiang Hospital of Traditional Chinese Medicine from July 2021 to July 2023 and were diagnosed as lumbar degenerative diseases or lumbar fracture and required surgical treatment were selected as the study subjects. They were divided into observation group and control group by random number table method， with 30 cases in each group. The control group was given combined intravenous and inhalation general anesthesia， and the observation group was given ultrasound-guided bilateral erector ridge muscle plane block + combined intravenous and inhalation general anesthesia， both groups were equipped with intravenous self controlled analgesia pumps after surgery. Intraoperative and postoperative opioid and intraoperative muscle relaxants were compared between the two groups， and pain scores in 6， 12， 24 and 48 h postoperative follow-up were compared between the two groups according to visual analogue scale （VAS）， the number of therapeutic analgesia administration of patient-controlled analgesic pump and adverse reactions were recorded. Result： The amount of Sufentanil used during and after surgery， Remifentanil and Atracurium used during surgery in the observation group were less than those in the control group （P<0.05）. The postoperative VAS scores of the observation group were lower than those of the control group at all time periods （P<0.05）. The number of postoperative remedial analgesic doses was less than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Ultrasonic-guided bilateral erector ridge muscle plane block has better analgesic effect in patients undergoing lumbar posterior approach surgery， which not only reduces the use of opioids and muscle relaxers， but also reduces postoperative pain. The number of postoperative intravenous analgesia administration and adverse reactions of patients are reduced， and the clinical application is safe and reliable.

[Key words] Bilateral erector ridge muscle plane block Lumbar posterior approach surgery General anesthesia Analgesic effect

First-author's address： Anesthesiology Department， Pingxiang Hospital of Traditional Chinese Medicine， Pingxiang 337000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.15.010

腰椎退行性疾病及腰椎骨折為脊柱外科常見病種，好發(fā)于老年人，主要臨床癥狀表現(xiàn)為腰背部疼痛、下肢疼痛，間歇性跛行，嚴(yán)重者會出現(xiàn)行走困難伴下肢麻木，嚴(yán)重影響患者日常生活質(zhì)量[1]。目前臨床上腰椎退行性疾病和腰椎骨折患者的發(fā)病率越來越高，患者經(jīng)保守治療無效，則需要考慮手術(shù)治療。腰椎退行性疾病和腰椎骨折的手術(shù)方式一般采用腰椎后入路。但腰椎后入路手術(shù)創(chuàng)傷比較大，患者全麻術(shù)后疼痛比較劇烈，這不僅影響患者術(shù)后功能恢復(fù)，而且還會增加患者術(shù)后并發(fā)癥。因此，腰椎手術(shù)后需要提供有效的鎮(zhèn)痛，這對于患者來說既可以提升手術(shù)效果還可以改善腰椎功能、加快康復(fù)[2]。臨床上腰椎后入路手術(shù)常用全麻，全麻效果比較確切，能夠保證呼吸循環(huán)的平穩(wěn)，患者全程無知曉，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，保障手術(shù)的順利進(jìn)行。全麻需要使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥及肌松藥，大量使用這些藥物不良反應(yīng)會增多，這會影響患者術(shù)后康復(fù)[3]。近幾年超聲引導(dǎo)下區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)在臨床上使用廣泛[4]，而雙側(cè)豎脊肌平面阻滯就是其中一種通過超聲引導(dǎo)將局部麻醉藥注射到豎脊肌和椎體橫突之間的筋膜間隙當(dāng)中，阻滯脊神經(jīng)背側(cè)支及腹側(cè)支達(dá)到減輕疼痛的目的[5]。本研究主要探討雙側(cè)豎脊肌平面阻滯在腰椎后入路手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果觀察，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年7月—2023年7月萍鄉(xiāng)市中醫(yī)院入院診斷為腰椎退行性疾病或腰椎骨折的患者，需要手術(shù)治療60例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）因腰椎退行性疾病或腰椎骨折需要手術(shù)治療；（2）美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅲ級；（3）年齡40～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對局部麻醉藥物過敏；（2）有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全；（3）有精神疾病不能配合。本研究選取本院需要做腰椎后入路開放手術(shù)的患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各30例?；颊呒盎颊呒覍倬炇鹬橥鈺?。本研究經(jīng)萍鄉(xiāng)市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者進(jìn)入手術(shù)室連接心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測，建立靜脈通路后開始麻醉操作，對照組：直接進(jìn)行靜吸復(fù)合全身麻醉，使用丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液（生產(chǎn)廠家：四川科倫藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20203571，規(guī)格：20 mL︰0.2 g）

2 mg/kg靜脈注射；枸櫞酸舒芬太尼注射液（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格1 mL︰50 μg）0.5 μg/kg靜脈注射；苯磺順阿曲庫銨注射液（生產(chǎn)廠家：杭州澳亞生物技術(shù)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20213438，規(guī)格：5 mL︰10 mg）0.3～0.6 mg/kg靜脈注射，麻醉誘導(dǎo)后達(dá)到插管條件行氣管插管，調(diào)節(jié)麻醉機(jī)參數(shù)，連接吸回路管道，行機(jī)械控制通氣。術(shù)中麻醉維持使用注射用鹽酸瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg）0.1～0.3 μg/（kg·min）靜脈泵入；七氟醚（生產(chǎn)廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格：120 mL）

2%～3%MAC復(fù)合吸入，術(shù)中根據(jù)手術(shù)肌松需要間斷靜注阿曲庫銨。觀察組：全麻誘導(dǎo)前讓患者取俯臥位，核對手術(shù)部位找到腰椎穿刺節(jié)段部位。操作者站在患者一側(cè)將超聲放置于操作者對側(cè)，穿刺部位常規(guī)先消毒鋪洞巾，然后使用超聲（邁瑞超聲診斷儀）高頻線陣探頭置于需要穿刺椎體棘突部位（縱向放置），向腰椎兩側(cè)平行移動高頻線陣探頭可以看到斜方肌、菱形肌、豎脊肌、橫突，移動高頻線陣探頭使橫突和豎脊肌間隙比較清晰時，左手固定超聲探頭并準(zhǔn)備穿刺，選取高頻線陣探頭長軸向外約2 cm為進(jìn)針點，采用平面內(nèi)技術(shù)21G 神經(jīng)阻滯針以30°～45°角刺入皮下，穿過斜方肌、菱形肌和豎脊肌，直到豎脊肌與橫突間隙當(dāng)中。反復(fù)抽吸確認(rèn)后注射1～2 mL 0.3％鹽酸羅哌卡因注射液（生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20163208，規(guī)格：10 mL︰75 mg），觀察液性回聲是否將橫突和豎脊肌分開，確認(rèn)藥液在豎脊肌與橫突之間的筋膜間隙內(nèi)擴(kuò)散后繼續(xù)將15 mL局麻藥注射完畢。然后在另一側(cè)重復(fù)該操作。操作完畢后將患者置于仰臥位后實施全身麻醉，方法同對照組，兩組術(shù)后均使用自控靜脈鎮(zhèn)痛泵至術(shù)后48 h，配方為：枸櫞酸舒芬太尼注射液2 μg/kg+鹽酸氫嗎啡酮注射液（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20120100，規(guī)格：2 mL︰2 mg）0.15 mg/kg，加入生理鹽水配成100 mL，調(diào)節(jié)電子鎮(zhèn)痛泵背景輸注速度2 mL/h，負(fù)荷量2 mL，自控追加劑量3 mL，鎖定時間20 min。當(dāng)患者感覺疼痛明顯時，患者可以自控按壓靜脈鎮(zhèn)痛泵，補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）麻醉藥用量：分別統(tǒng)計兩組術(shù)中術(shù)后使用的舒芬太尼、術(shù)中瑞芬太尼、阿曲庫銨藥物用量。（2）鎮(zhèn)痛效果：采用疼痛視覺模擬評分法（VAS），對比兩組術(shù)后6、12、24、48 h各時間段的疼痛程度，共計10分，0分為無痛，1～3分為輕微疼痛，4～7分為中度疼痛，8～9分為重度疼痛，10分為劇痛。（3）分別統(tǒng)計兩組術(shù)后補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛給藥次數(shù)（>4分時患者自控按壓靜脈鎮(zhèn)痛泵，補(bǔ)救鎮(zhèn)痛）。（4）不良反應(yīng)：隨訪觀察兩組術(shù)后48 h內(nèi)是否出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗；計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料對比

對照組30例，年齡40～80歲，平均（55.98±5.71）歲；病變部位：腰椎椎管狹窄4例，腰椎間盤突出癥26例；觀察組30例，年齡40～80歲，

平均（55.98±6.81）歲；病變部位：腰椎椎管狹窄3例，腰椎間盤突出癥27例。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組麻醉藥用量對比

觀察組術(shù)中術(shù)后使用的舒芬太尼、術(shù)中瑞芬太尼、術(shù)中阿曲庫銨藥物用量均比對照組要少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組鎮(zhèn)痛效果對比

觀察組各時間段術(shù)后VAS評分均比對照組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組術(shù)后補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛給藥次數(shù)對比

對照組補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)為（1.38±0.43）次；觀察組補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)為（0.87±0.32）次，觀察組術(shù)后自控補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛次數(shù)明顯比對照組少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.212，P=0.001）。

2.5 兩組不良反應(yīng)對比

術(shù)后隨訪觀察，觀察組出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡等不良反應(yīng)發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=6.667，P=0.001），見表3。

3 討論

目前腰椎退行性疾病患者越來越多并趨于年輕化，針對經(jīng)保守治療無效的患者，腰椎后入路手術(shù)是治療此類疾病的主要方法，手術(shù)后可以解除患者疼痛、改善患者生活質(zhì)量[6-7]。腰椎后入路手術(shù)麻醉方式本研究主要選擇全麻，全麻患者全程無知曉，麻醉效果良好且起效迅速。腰椎后入路開放手術(shù)創(chuàng)傷與應(yīng)激反應(yīng)比較大，術(shù)中術(shù)后需要使用大量的阿片類藥物[8-10]。當(dāng)前臨床上一般采用靜注阿片類藥物聯(lián)合非甾體鎮(zhèn)痛藥物或者聯(lián)合局部浸潤麻醉的方法予以鎮(zhèn)痛，效果尚可，但不良反應(yīng)多[11-13]。如果聯(lián)合雙側(cè)豎脊肌平面阻滯后，可以加強(qiáng)全麻術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，并減少阿片類藥物的用量，減輕患者術(shù)后疼痛感[14]。腰椎后入路手術(shù)患者在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)豎脊肌平面阻滯能夠緩解患者術(shù)后疼痛，減少術(shù)中阿片類藥物、肌松藥物的用量，減輕患者術(shù)后因疼痛或藥物不良反應(yīng)引起的不適感，提高患者術(shù)后舒適度[15]。雙側(cè)豎脊肌平面阻滯在超聲引導(dǎo)下準(zhǔn)確率更高且安全可視，可以降低穿刺風(fēng)險，豎脊肌平面阻滯是目前臨床上普遍應(yīng)用的一種安全、可靠、可視的區(qū)域阻滯麻醉鎮(zhèn)痛新技術(shù)，被逐漸應(yīng)用于臨床上圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛治療[16]。經(jīng)本研究對比結(jié)果顯示，觀察組的阿片類藥物用量、阿曲庫銨用量均較對照組少，證明全麻聯(lián)合雙側(cè)豎脊肌平面阻滯可以減少術(shù)中麻醉藥用量，減輕患者術(shù)后疼痛感[17-19]。腰椎后入路開放手術(shù)全麻術(shù)后往往疼痛比較明顯，疼痛會影響患者術(shù)后的功能康復(fù)，降低術(shù)后疼痛才能使患者快速康復(fù)。研究結(jié)果顯示觀察組的VAS評分均比對照組低，觀察組術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛給藥次數(shù)要少于對照組，提示觀察組術(shù)后疼痛比對照組更輕，鎮(zhèn)痛效果更好，這與全麻聯(lián)合雙側(cè)豎脊肌平面阻滯加強(qiáng)了術(shù)后鎮(zhèn)痛作用有直接關(guān)系。觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，與聯(lián)合了雙側(cè)豎脊肌平面阻滯減少了麻醉藥的用量有直接關(guān)系，提示超聲引導(dǎo)下雙側(cè)豎脊肌平面阻滯的定位精準(zhǔn)，可視，安全性更高[20]。

全身麻醉聯(lián)合雙側(cè)豎脊肌平面阻滯應(yīng)用在腰椎后入路開放手術(shù)中可以加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，同時還可以減少鎮(zhèn)痛藥物和肌松藥用量和術(shù)后患者自控按壓鎮(zhèn)痛泵補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)，減輕患者術(shù)后疼痛，降低藥物不良反應(yīng)風(fēng)險，提高患者早期康復(fù)質(zhì)量。

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（收稿日期：2023-12-29） （本文編輯：白雅茹）