雙J管拔除困難7例報(bào)告

關(guān)鍵詞：雙J管；拔除困難；結(jié)垢；嵌頓；鈥激光碎石；氣壓彈道碎石；輸尿管硬鏡

中圖分類號(hào)：R691.4文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2024.06.017

自1978年FINNEY［1］在臨床上首先使用雙J管（輸尿管支架管）以來(lái)，其在泌尿外科手術(shù)中應(yīng)用越來(lái)越廣泛。雙J管有引流和支撐作用，可用于解除輸尿管梗阻、促進(jìn)術(shù)后輸尿管愈合、避免狹窄、幫助識(shí)別盆腔手術(shù)中的輸尿管等。雙J管留置后可能發(fā)生血尿、疼痛、泌尿道感染及雙J管移位、拔除困難等并發(fā)癥。本文對(duì)香港大學(xué)深圳醫(yī)院泌尿外科2019年10月—2021年5月經(jīng)尿道輸尿管雙J管拔除術(shù)拔除困難的7例患者進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1病例資料

本組共納入經(jīng)尿道輸尿管雙J管拔除術(shù)除困難者7例，患者臨床基本信息及處理情況見(jiàn)表1。

患者拔管前均進(jìn)行X線腹部平片（X-rayplainfilmofkidneyureterandbladder，KUB）或泌尿系電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computerizedtomography，CT）檢查，首次拔管在日間手術(shù)室進(jìn)行，利多卡因膠漿局部浸潤(rùn)尿道。在患者截石位下，使用F19～22膀胱硬鏡進(jìn)行雙J管拔除，失敗后進(jìn)行手術(shù)拔管，全身麻醉，患者取截石位，術(shù)者使用F8/9.8或F6/7.5輸尿管硬鏡，采用氣壓彈道或鈥激光碎石法，并用異物鉗拔除雙J管（圖1）。

所有患者均在第2次手術(shù)中成功拔除雙J管，未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間為33（3～89）min，術(shù)后無(wú)輸尿管穿孔、假道形成、黏膜脫套或輸尿管斷裂等并發(fā)癥發(fā)生，2例術(shù)后重新留置雙Ｊ管的患者，均在術(shù)后4周內(nèi)拔除，未有再次出現(xiàn)雙J管拔除困難的情況。

2討論

雙J管置入是泌尿外科中的一個(gè)常規(guī)手術(shù)操作，可減輕輸尿管梗阻、被動(dòng)擴(kuò)張輸尿管以及為損傷的輸尿管修復(fù)提供支撐作用[2]。然而，雙J管的置入會(huì)引起一些并發(fā)癥，如異物感、血尿、泌尿道感染、雙J管拔除困難等。其中雙J管拔除困難時(shí)有發(fā)生，2019年10月—2021年5月在香港大學(xué)深圳醫(yī)院雙J管拔除困難的發(fā)生率為0.99%（7/707）；方登攀等[3]的研究顯示其發(fā)生率為2.54%（12/472）；周騰春等[4]的報(bào)道中顯示其發(fā)生率為19.12%（52/272）。

雙J管拔除困難的原因包括：①雙J管附壁結(jié)石形成、結(jié)垢。本研究中，所有患者均因雙J管的附壁結(jié)石或結(jié)垢所致，其中雙J管留置時(shí)間是其關(guān)鍵危險(xiǎn)因素[5]。反復(fù)的尿路感染、糖尿病、易患結(jié)石、慢性腎衰竭和懷孕是雙J管拔除困難的高風(fēng)險(xiǎn)因素，建議此類患者每4～6周更換雙J管[6]。充分的液體攝入、尿液酸化、預(yù)防性抗生素治療是減少結(jié)垢發(fā)生率的有效措施。②雙J管斷裂、移位或遺忘拔除。雙J管留置時(shí)間一般為1～3個(gè)月，放置時(shí)間超過(guò)6周后，發(fā)生自發(fā)性斷裂的可能性增大[7]。雙J管的移位原因包括術(shù)者置管方法不當(dāng)、患者術(shù)后劇烈運(yùn)動(dòng)（彎腰活動(dòng)）。遺忘拔除雙J管常因醫(yī)患溝通不足，患者、家屬的依從性差，因此，醫(yī)護(hù)人員需強(qiáng)調(diào)拔管時(shí)間并進(jìn)行隨訪。③雙J管在術(shù)中被誤縫。誤縫的原因包括縫合時(shí)術(shù)野、層次不清。因此，在縫合時(shí)應(yīng)遵循寧淺勿深的原則，推薦使用可吸收縫線，即使出現(xiàn)誤縫，可等待3個(gè)月縫線被吸收降解后再取出雙J管[8]。④尿道狹窄。采取尿道擴(kuò)張（尿道、球囊擴(kuò)張器等）、內(nèi)鏡下尿道內(nèi)切開(kāi)等方法可將狹窄段擴(kuò)張取出。⑤雙J管打結(jié)。這種現(xiàn)象與腎臟內(nèi)留置雙J管過(guò)長(zhǎng)、雙J管的類型相關(guān)[3]，可嘗試將導(dǎo)絲置入雙J管，在打結(jié)較松的情況下松解；若發(fā)現(xiàn)打結(jié)較緊，使用鈥激光將其燒斷，拔除后的雙J管務(wù)必檢查其完整性，避免碎片遺留。

綜上所述，雙J管拔除困難原因多樣，以雙J管附壁結(jié)石、結(jié)垢為最常見(jiàn)。遇到拔管困難者需完善KUB或CT等輔助檢查明確拔管困難原因。對(duì)于再次拔管過(guò)程中操作時(shí)間短、損傷小、進(jìn)鏡不深的患者可無(wú)需置入新的雙J管[9]。

參考文獻(xiàn)：

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