一種新型骶神經(jīng)孔穿刺定位方法的初步確立

摘要：目的通過分析骶神經(jīng)孔特征，確立一種新型的骶神經(jīng)穿刺定位方法，幫助臨床提高穿刺成功率。方法回顧性分析2019年1月—2022年8月山東大學(xué)齊魯醫(yī)院158例接受骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)（SNM）患者的臨床資料和骶尾骨計算機斷層掃描（CT）三維重建影像，在第3骶孔水平線測量一側(cè)骶髂關(guān)節(jié)下緣至同側(cè)第3骶孔內(nèi)上緣距離（D1）、同側(cè)第3骶孔內(nèi)上緣至骶中線的水平距離（D2），計算二者比值（D1/D2），用于術(shù)中精確定位骶神經(jīng)孔。分析本組患者的測量數(shù)據(jù)特點和穿刺結(jié)果。結(jié)果共納入患者158例，其中男性89例，女性69例，平均年齡（49.0±16.9）歲，平均D1、D2、D1/D2分別為（29.6±4.9）mm、（138±3.2）mm、（2.2±0.6）。相較于男性患者，女性患者的D1[（28.7±4.2）mmvs.（30.7±5.5）mm，P=0.010]及D1/D2均較大[（2.1±0.5）vs.（2.4±0.7），P=0.001]。少年組D1小于成年組[（25.7±5.4）mmvs.（29.8±4.7）mm，P=0.006]。采用本定位方法在術(shù)中精確定位后，158例患者均穿刺成功，152例（96.20%）患者術(shù)中神經(jīng)反應(yīng)應(yīng)答非常好，2例（1.27%）患者應(yīng)答良好，4例（253%）患者應(yīng)答一般。結(jié)論骶3神經(jīng)定位點的位置大約位于骶髂關(guān)節(jié)下緣至骶中線連線中內(nèi)1/3處。通過X線測量骶髂關(guān)節(jié)下緣至骶中線的水平距離，并在體表進行骶神經(jīng)孔定位，有望成為輔助SNM中定位電極置入點的可靠方法。

關(guān)鍵詞：脊髓損傷；脊髓栓系綜合征；骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)；體表定位；骶髂關(guān)節(jié)下緣；骶神經(jīng)孔

中圖分類號：R694.5文獻標(biāo)志碼：A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2024.06.010

骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)（sacralnervemodulation，SNM）是一種通過調(diào)節(jié)盆部骶神經(jīng)根電活動從而改善甚至恢復(fù)病理性排尿及排便反射的方法，在膀胱過度活動癥、間質(zhì)性膀胱炎、大便失禁等排尿、排便障礙患者的治療中均有顯著療效[1-4]。然而SNM的成功率與神經(jīng)定位的準(zhǔn)確性密切相關(guān)。既往臨床操作中一般選取骶中線旁開2cm處作為骶神經(jīng)穿刺定位點，然而這僅在“正?！摈竟墙馄手锌梢詫崿F(xiàn)。骶骨的發(fā)育過程受遺傳、種族、后天營養(yǎng)等因素的影響，脊柱裂、腰椎骶化等先天性變異的患者尋找骶孔困難較大。一項研究對比了不同種族骨盆參數(shù)，其差異顯著有統(tǒng)計學(xué)意義[5]。骶椎之間的融合在青春期晚期才達到基本穩(wěn)定，而在這之前因坐姿、外傷等原因所致的受力不均都會導(dǎo)致骶骨畸形。

術(shù)中X線監(jiān)視下行骶3神經(jīng)孔穿刺定位是SNM最標(biāo)準(zhǔn)也是最宜推廣的穿刺方法，雖然骶3與骶4神經(jīng)孔穿刺在某些適應(yīng)證上被認(rèn)為具有相近的神經(jīng)應(yīng)答，但是經(jīng)骶3神經(jīng)孔穿刺明顯提高了急迫性尿失禁及尿潴留癥狀的客觀緩解率[6]。同時，規(guī)范的骶3神經(jīng)孔穿刺可避免對骶2神經(jīng)孔造成干擾，適度降低刺激電壓，延長電池使用時間，一般認(rèn)為經(jīng)骶神經(jīng)孔內(nèi)上緣穿刺置入電極的刺激效果更佳[7]。既往國外臨床經(jīng)驗認(rèn)為，骶神經(jīng)孔水平于骶中線旁開2cm處，在此處進行穿刺即可見到良好神經(jīng)應(yīng)答，但國內(nèi)鮮有結(jié)合骶孔形態(tài)對患者骶神經(jīng)穿刺定位標(biāo)準(zhǔn)方法進行深入研究的報道。山東大學(xué)齊魯醫(yī)院參與的一項多中心研究顯示，對難治性膀胱過度活動癥患者采用SNM后12周成功率仍在50%以上[8]。為提高穿刺成功率，同時建立一種在正常人群及骶骨畸形人群中均適用的穿刺路徑，本團隊收集了2019年1月—2022年8月在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院接受SNM的158例排尿功能障礙患者的臨床資料，通過測量D1、D2，并進一步計算D1/D2，建立了一種新型骶神經(jīng)孔穿刺定位方法，以期幫助臨床提高SNM的定位及穿刺成功率。

1資料與方法

1.1一般資料本研究是一項單中心回顧性研究，已獲山東大學(xué)齊魯醫(yī)院科研倫理委員會批準(zhǔn)（批號：202312-019），因研究未涉及樣本獲取，知情同意豁免同樣被批準(zhǔn)。本研究回顧性收集2019年1月—2022年8月在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院行SNM的158例患者的基本資料及影像學(xué)資料。其中108例（6835%）患者因神經(jīng)源性膀胱就診，27例（1709%）患者因膀胱過度活動癥就診，因間質(zhì)性膀胱炎、尿潴留、難治性大便失禁就診的患者分別為4例（2.53%）、16例（1013%）、1例（0.63%），此外，尚有2例（127%）患者因原因未明的排尿障礙就診。其中149例（9430%）患者來自山東省內(nèi)地區(qū)，9例（5.70%）來自山東省外地區(qū)。

除37例患者因Ⅰ期效果不滿意及22例患者尚處于Ⅰ期術(shù)后測試期外，所有患者均完成Ⅱ期骶神經(jīng)刺激電極置入。在158例入組患者中，男性89例（56.33%），女性69例（43.67%），入組患者年齡范圍7～82歲，平均年齡（49.0±16.9）歲。

158例接受SNM的患者中，63例（39.87%）存在中軸骨損傷或發(fā)育不良病史，40例（25.32%）合并神經(jīng)系統(tǒng)病變，有55例（34.81%）患者無骨骼及神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)病史（具體病史見表1）。其中腰椎骨折（3492%，22/63）及脊膜膨出（30.00%，12/40）分別在骨骼及神經(jīng)系統(tǒng)病變中占比最高。

納入標(biāo)準(zhǔn)：2019年1月—2022年8月在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院接受SNM的患者；存在膀胱過度活動、神經(jīng)源性膀胱等SNM明確的適應(yīng)證；行為治療、M受體阻滯劑及β3受體激動劑等藥物治療gt;3月效果不佳；手術(shù)意愿強烈。排除標(biāo)準(zhǔn)：住院期間未接受電子計算機斷層掃描（computedtomography，CT）檢查；CT表現(xiàn)有明顯骶骨畸形；存在基礎(chǔ)疾病控制不佳、泌尿系感染等手術(shù)相對禁忌證；有自主反射障礙病史；合并尿路結(jié)石及泌尿系惡性腫瘤；中至重度腎積水，嚴(yán)重影響分腎功能；有心臟起搏器或耳蝸植入物、顱內(nèi)壓增高者。

1.2手術(shù)方法SNMⅠ期術(shù)前通過骶尾骨CT預(yù)先測量D1、D2，并計算D1/D2，以備術(shù)中定位骶神經(jīng)孔。術(shù)中在X線監(jiān)視下精確定位骶髂關(guān)節(jié)下緣及骶中線，通過術(shù)前計算的D1/D2值在體表粗略定位骶神經(jīng)孔位置，在C臂引導(dǎo)下成功穿刺單側(cè)或雙側(cè)骶孔后刺激穿刺針，肉眼可見相應(yīng)神經(jīng)根支配區(qū)域反射活動（表2），置入刺激電極，C臂監(jiān)視下評估電極位置。再次刺激電極后見神經(jīng)應(yīng)答良好后可經(jīng)皮膚引出電極，再次刺激電極，見應(yīng)答良好后安裝臨時刺激器。經(jīng)2～4周的觀察窗后排尿或排便異常較前改善gt;50%者可考慮Ⅱ期植入永久性刺激電極。

1.3觀察指標(biāo)將患者按年齡及性別分為相應(yīng)亞組，考慮到骶骨在不同年齡階段的發(fā)育差異，本文選取18歲作為分組的截斷值將其分為少年組（＜18歲）及成年組（≥18歲）。如圖1方法所示，測量D1、D2，并計算D1/D2值，若患者存在骶骨變異，則取雙側(cè)觀察指標(biāo)相加后的均值作為最終數(shù)據(jù)。穿刺療效由術(shù)者對術(shù)中神經(jīng)及運動應(yīng)答確定，并依據(jù)應(yīng)答程度分為非常好、良好、一般等級。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS26.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗或精確Fishers檢驗（若參與運算的4格表中至少1格期望值小于5，則使用精確Fishers檢驗），Plt;0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1接受SNM的患者術(shù)中骶神經(jīng)孔置入刺激電極情況在158例接受SNM的患者中，經(jīng)單側(cè)骶3神經(jīng)孔置入刺激器者最多，其中左側(cè)及右側(cè)分別有76例（48.10%）及72例（45.57%）。經(jīng)骶4神經(jīng)孔置入刺激器者中女性占比較多，經(jīng)右側(cè)骶4神經(jīng)孔的3例患者均為女性，經(jīng)左側(cè)骶4神經(jīng)孔置入者女性占比也達到66.67%（表3）。采用本定位方法在術(shù)中精確定位后，158例患者均穿刺成功，術(shù)中神經(jīng)反應(yīng)有應(yīng)答。152例（96.20%）患者應(yīng)答非常好，2例（1.27%）患者應(yīng)答良好，4例（2.53%）患者應(yīng)答一般。此外，SNMⅠ期術(shù)后所有患者排尿或排便情況均有改善。

2.2接受SNM患者的年齡及性別亞組間D1、D2及D1/D2數(shù)據(jù)分析將納入人群按性別分組，女性患者的D1、D1/D2大于男性患者（Plt;0.05），男性、女性間D2差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05，表4）。將納入人群按年齡分組，少年組D1小于成年組患者（P=0.006），而兩組間的D2及D1/D2差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05，表4）。

少年組：年齡＜18歲；成年組：年齡≥18歲；D1：第3骶孔水平線測量一側(cè)骶髂關(guān)節(jié)下緣至同側(cè)第3骶孔內(nèi)上緣距離；D2：同側(cè)第3骶孔內(nèi)上緣至骶中線的水平距離。

2.3根據(jù)骶骨形態(tài)改良骶神經(jīng)孔定位方法根據(jù)測得的骶骨形態(tài)數(shù)據(jù)，術(shù)前利用CT三維重建確定好骶骨與中線及骶髂關(guān)節(jié)下緣的位置，術(shù)中利用X線測量骶髂關(guān)節(jié)下緣和中線距離并進行骶神經(jīng)孔的精準(zhǔn)定位。圖2表示同一患者體表骶神經(jīng)定位及術(shù)中X線直視下穿刺定位方法?；颊?0歲，男性，排尿困難7年余，夜間遺尿、尿頻1年，大便排便頻率2～6次/d，既往大便失禁病史，1次/周，體格檢查無異常。泌尿系彩超見膀胱嵴梁化改變，尿動力學(xué)檢查提示：低順應(yīng)性膀胱，膀胱過度活動癥，膀胱容量gt;750mL。國際勃起功能障礙評價指數(shù)-5（internationalindexoferectilefunction-5，IIEF-5）評分1分，生活質(zhì)量（qualityoflife，QoL）評分4分，抑郁癥篩查的患者健康問卷-9（patienthealthquestionnaire-9，PHQ-9）評分11分，廣泛性焦慮自評量表-7（generalizedanxietydisorder-7，GAD-7）評分11分，術(shù)前CT測得患者D1為28mm，D2為15mm，依據(jù)術(shù)中骶神經(jīng)刺激反射應(yīng)答選擇左側(cè)骶3神經(jīng)孔行骶神經(jīng)刺激電極置入術(shù)（Ⅰ期），療效滿意。

3討論

雖然SNM具有較高的安全性，但是目前的經(jīng)典穿刺定位方法仍存在精確性較低、術(shù)后電極移位發(fā)生率較高等不足[10]。2014年SNM臨床應(yīng)用中國專家指南提出了X線透視下十字定位、坐骨切跡手觸定位及經(jīng)尾骨尖測量定位3種骶3神經(jīng)孔定位方法，對于刺激器的永久植入（即Ⅱ期SNM），僅X線透視下十字定位被推薦。國外研究將骶3神經(jīng)孔的定位描述為平行于坐骨大切跡頂部的水平線與距中線約1指寬的垂直線的交點，也即骶骨岬的位置[11]。然而，此后未檢索到國內(nèi)關(guān)于骶神經(jīng)體表定位的研究，國外對新型骶神經(jīng)的定位方法似乎依賴于計算機及增強現(xiàn)實（augmentedreality，AR）技術(shù)。2022年西班牙的研究者自主研發(fā)了開源導(dǎo)航軟件及X線軟件工具，前者通過光學(xué)跟蹤系統(tǒng)實時引導(dǎo)穿刺針進行電極置入，后者通過計算數(shù)字重建輔助模擬術(shù)中熒光透視場景，他們同時提出基于智能手機的AR程序直接在定位區(qū)域虛擬成像“直視”下進行骶神經(jīng)孔定位操作[12]。但是這種定位方法對術(shù)者的學(xué)習(xí)能力及患者的經(jīng)濟能力提出了較大挑戰(zhàn)。美國泌尿協(xié)會（AmericanUrologicalAssociation，AUA）的一項關(guān)于植入電極反應(yīng)率的報道指出，獲得最佳反應(yīng)的骶神經(jīng)孔定位于骶3神經(jīng)孔內(nèi)上緣并稍偏向外側(cè)，指出穿刺方向也是影響穿刺成功率的一個重要因素[13]。術(shù)者通常依據(jù)神經(jīng)應(yīng)答反應(yīng)判斷穿刺成功與否，然而具體實施情況因操作者的個人認(rèn)知而異，因此本研究選擇固定唯一術(shù)者來限制這種偏倚。

骶神經(jīng)穿刺成功率是影響術(shù)后生活質(zhì)量及繼續(xù)治療的重要因素。在ROSETTA臨床試驗中，納入膀胱過度活動的患者，并應(yīng)用經(jīng)典骶神經(jīng)穿刺定位方法進行SNM，Ⅰ期穿刺成功率86.34%（139/161），且被認(rèn)為是獨立于植入電極數(shù)量、電極振幅等參數(shù)的預(yù)測神經(jīng)及運動應(yīng)答的重要指標(biāo)[14]。本研究入組人群則顯示了更高的穿刺成功率，可能幫助進一步提升SNM的有效率，然而排除尚在測試期的患者后，72.79%（99/136）的患者接受了永久性電極植入，略低于外文文獻報道的78.20%[15]。需要指出的是，SNM的有效率還與穿刺針方向、導(dǎo)線放置路徑等相關(guān)，因此更完善的骶神經(jīng)孔穿刺及程控相關(guān)參數(shù)也應(yīng)考慮在內(nèi)[16]。

骶骨發(fā)育受遺傳、種族、骨骺閉合、不同階段骨量堆積等影響，并不同程度影響著骶神經(jīng)穿刺定位的最終成功率。盡管有報道指出種族之間骶骨參數(shù)的具體測量值存在差異，但盆腔疾病的發(fā)病率與其不存在相關(guān)性[17]。因此我們認(rèn)為本研究或許可在全種族中推廣，尤其是亞裔人群。ARIMA等[5]對非裔、亞裔及高加索裔人群對比后發(fā)現(xiàn)亞裔人群的骶骨盆面傾斜角度等腰骶椎變異程度居于三者中列而近于高加索裔人群，也證實了本研究外推的可行性。

SNM在術(shù)前通過X線或CT三維重建估測骶神經(jīng)孔至骶骨中線的距離，術(shù)中在X線監(jiān)視下穿刺定位應(yīng)答良好的骶神經(jīng)。本研究收集了近3年行SNM的患者并測量D1、D2，計算D1/D2值，因骶3神經(jīng)孔內(nèi)上緣作為D1的止點及D2的起點，結(jié)果發(fā)現(xiàn)骶神經(jīng)應(yīng)答最佳時穿刺位點為骶3神經(jīng)孔內(nèi)上緣處，在骶髂關(guān)節(jié)下緣至骶中線水平線的中內(nèi)1/3處。因此可通過術(shù)前或術(shù)中X線測量單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)下緣至骶中線的水平距離，其中內(nèi)1/3處的體表投影點即為骶3神經(jīng)孔的大致位置。這一發(fā)現(xiàn)可能會減輕患者CT三維重建的經(jīng)濟負擔(dān)，縮短平均住院時間，提高骶神經(jīng)穿刺定位的精確性，降低電極移位等不良事件的發(fā)生率。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，女性患者有著更大的D1及D1/D2，結(jié)合女性骨盆寬大、深度較淺及骨量較輕的特點，考慮以上結(jié)果與女性的分娩功能相關(guān)。雖然男性和女性在D1/D2間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，男性平均為2.1±0.5，女性平均為2.4±0.7，但是骶神經(jīng)定位點均在骶髂關(guān)節(jié)下緣至骶中線連線的中內(nèi)1/3附近。不同性別之間D2差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因此有理由認(rèn)為骨盆發(fā)育及骨量堆積的差異發(fā)生于骶神經(jīng)孔外側(cè)骨盆區(qū)域。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，成年組與少年組僅D1差異存在統(tǒng)計學(xué)意義，少年組平均為（25.7±5.4）mm，成年組平均為（29.8±4.7）mm，這或許與未成年人骨質(zhì)的繼續(xù)生長相關(guān)。閱讀患者臨床資料后發(fā)現(xiàn)，少年組中多伴發(fā)有中軸骨發(fā)育不全及脊髓栓系綜合征，其中脊髓栓系綜合征是一種因脊髓受壓牽拉導(dǎo)致脊髓圓錐張力增高，進而導(dǎo)致脊髓及馬尾神經(jīng)缺血缺氧等病理改變的癥候群，可導(dǎo)致包括排尿、排便障礙、下肢運動及感覺功能障礙、下肢畸形等在內(nèi)的一系列極度影響患者生活質(zhì)量的癥狀[18]，這或許可部分解釋未成年群體D1較成年人小，同時未成年的骨盆尚未發(fā)育完全，也是D1在不同年齡間有統(tǒng)計學(xué)差異的可能原因。

在中醫(yī)治療中，選擇八髎穴電針刺激治療尿失禁、膀胱過度活動癥等神經(jīng)源性排尿功能障礙有較好的療效。有趣的是，八髎穴的體表投影恰與雙側(cè)骶后孔相同[19-20]。因此，本研究的結(jié)果或許可用于針灸治療的參考。

然而，本研究存在一定的不足：納入病例數(shù)較少，低齡兒童人數(shù)占比小，限制了本研究結(jié)論的外推性，需要進一步的前瞻性研究及內(nèi)部、外部驗證此定位方法的可靠性，并且進一步制定嚴(yán)格的術(shù)后尿動力學(xué)隨訪方案，對比術(shù)后患者的緩解情況。同時，需要在操作時間、學(xué)習(xí)曲線、X線暴露時間等方面與經(jīng)典定位方法進行比較，支持本研究結(jié)論的可行性及有效性，對SNM向基層醫(yī)院的推廣提供經(jīng)驗參考。

總之，本文的研究發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)下緣至骶中線連線的中內(nèi)1/3處似乎為骶3神經(jīng)孔內(nèi)上緣的體表定位點。通過X線測量骶髂關(guān)節(jié)下緣至骶中線的水平距離，并在體表進行骶神經(jīng)孔定位，有望成為輔助SNM中定位電極置入點的可靠方法。

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Preliminaryestablishmentofanovellocalizationmethodforsacralnerveforamenpuncturing

XULei，DUFei，WANGWenfu，CHENLipeng，SHIBenkang，LIYan

（DepartmentofUrology，QiluHospitalofShandongUniversity，Jinan250012，China）

ABSTRACT：ObjectiveToestablishanovellocalizationmethodforsacralnerveforamenpuncturebyanalyzingthecharacteristicofsacralnerveforamentryingtohelpimprovethesuccessrateofsacralforamenpuncture.MethodsClinicaldataandsacrococcyxCTandthree-dimensionalreconstructionimagingdataof158patientswhoreceivedsacralnervemodulation（SNM）duringJan.2019andAug.2022inourhospitalwereretrospectivelyanalyzed.Thedistancebetweeninferiormarginofarticulatiosacroiliacaandtheinternaledgeofthe3rdneuralforamen（D1），andthedistancebetweentheinternaledgeofthe3rdneuralforamenandsacralmidline（D2）weremeasured，andtheratioofD1andD2wascalculatedforpreciseintraoperativepositioning.Themeasurementdatacharacteristicandpunctureresultswereanalyzed.

ResultsAtotalof89malesand69femaleswereincluded，withanaverageageof（49.0±16.9）years.TheaverageD1，D2，andD1/D2were（29.6±4.9）mm，（13.8±3.2）mm，and（2.2±0.6），respectively.FemalepatientshadgreaterD1[（30.7±5.5）mmvs.（28.7±4.2）mm，P=0.010]andD1/D2[（2.4±0.7）vs.（2.1±0.5），P=0.001]thanmalepatients.Comparedwithadults，theadolescentshadsmallerD1[（29.8±4.7）mmvs.（25.7±5.4）mm，P=0.006].Afterpreciseintraoperativepositioningusingthispositioningmethod，158patientsweresuccessfullypunctured，152（96.20%）hadexcellentintraoperativeneuralresponse，2（1.27%）hadgoodresponse，and4（2.53%）hadaverageresponse.ConclusionThesurfaceprojectionofsacralnervewasapproximatelyatthemiddle-inner1/3oftheinferiormarginofarticulatiosacroiliacatosacralmidline.ThroughmeasuringdistancefrominferiormarginofarticulatiosacroiliacatosacralmidlineviaX-ray，sacralnervesituationcouldbeperformedinsurface，whichmightbeasecurewaytoaccessorilysituateelectrodeimplantationsiteforsacralneuromodulation.

KEYWORDS：spinalcordinjury；tetheredcordsyndrome；sacralnervemodulation；surfaceprojection；inferiormarginofarticulatiosacroiliaca；sacralneuralforamen