膀胱頸部電切聯(lián)合曲安奈德注射治療前列腺癌根治術(shù)后膀胱頸部攣縮療效隨訪觀察

摘要：目的分析應(yīng)用膀胱頸部電切結(jié)合術(shù)中及術(shù)后規(guī)律曲安奈德注射治療前列腺癌根治術(shù)（RP）后膀胱頸部攣縮（BNC）的有效性和安全性。方法回顧性分析2018年3月—2023年3月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科接受膀胱頸部電切聯(lián)合術(shù)中及術(shù)后規(guī)律曲安奈德注射治療的19例RP后BNC患者的相關(guān)資料，分析患者術(shù)前、術(shù)后3、12個月及隨訪終點的國際前列腺癥狀評分（IPSS）、生活質(zhì)量評分（QoL）的變化以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果19例完成隨訪的患者中，有10例患者接受1次治療；在治療后復(fù)發(fā)的9例患者中，6例接受第2次治療（其中2例術(shù)后再次復(fù)發(fā)），1例接受第3次治療。平均隨訪3年，該方法1次成功率為52.6%（10/19），累計成功率為73.7%（14/19）。各隨訪時間點患者的IPSS、QoL均較術(shù)前明顯改善（P＜0.05）。19例隨訪患者術(shù)后并發(fā)癥包括附睪炎2例（10.5%）、短暫性血尿2例（10.5%）、尿失禁11例（57.9%），其中新發(fā)尿失禁6例，5例尿失禁癥狀持續(xù)到隨訪終點。結(jié)論膀胱頸部電切結(jié)合術(shù)中及術(shù)后規(guī)律曲安奈德注射治療RP后BNC有73.7%的成功率，但部分患者需多次手術(shù)，術(shù)后尿失禁發(fā)生率較高且恢復(fù)緩慢。

關(guān)鍵詞：膀胱頸部攣縮；前列腺癌根治術(shù)；膀胱頸部電切；曲安奈德

中圖分類號：R699.6文獻標志碼：A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2024.06.004

前列腺癌根治術(shù)（radicalprostatectomy，RP）后膀胱頸部攣縮（bladderneckcontracture，BNC）是一種少見且較難處理的并發(fā)癥。RP后膀胱與尿道吻合口瘢痕增生，容易造成BNC，堵塞尿道，導(dǎo)致患者尿線變細及排尿困難[3]。RP后BNC的治療多選擇經(jīng)尿道手術(shù)方式，包括尿道擴張術(shù)、經(jīng)尿道直視下冷刀、激光及電切等4-5]。但是，BNC瘢痕在治療后容易反復(fù)增生[6-7]，造成反復(fù)的排尿困難。本團隊前期的研究發(fā)現(xiàn)，針對前列腺增生術(shù)后的BNC采用經(jīng)尿道切除瘢痕后，在術(shù)中及術(shù)后規(guī)律注射曲安奈德可以有效地防止BNC復(fù)發(fā)，且成功率約為95.7%[8]。這種治療方法是否可以用于RP術(shù)后的BNC，其成功率如何，目前尚不清楚?；诖?，本文回顧性分析因RP后BNC接受經(jīng)尿道膀胱頸部電切聯(lián)合曲安奈德注射治療的成功率，并分析其可能復(fù)發(fā)的危險因素，具體報告如下。

1資料與方法

1.1研究對象回顧性分析2018年3月—2023年3月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院確診RP后BNC并接受膀胱頸部電切聯(lián)合曲安奈德注射治療的患者的臨床資料。納入標準：①RP后出現(xiàn)尿線變細甚至排尿困難，經(jīng)膀胱鏡檢查可見膀胱頸部被瘢痕堵塞，其中心通常有一小孔；②國際前列腺癥狀評分（internationalprostatesymptomscore，IPSS）高于20分，生活質(zhì)量評分（qualityoflife，QoL）高于4分；③知悉研究內(nèi)容，配合治療和隨訪。排除標準：①前列腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)；②合并膀胱結(jié)石、神經(jīng)源性膀胱和遠端尿道狹窄；③近6個月內(nèi)發(fā)生腦梗死；④患有可影響尿流動力學(xué)的疾??；⑤術(shù)后死亡或失訪。根據(jù)上述條件共納入19例患者，發(fā)病年齡59～75歲，平均（67.8±6.0）歲；RP術(shù)后發(fā)生BNC時間1～12個月，平均（3.2±1.8）個月。RP后初發(fā)BNC（未經(jīng)其他治療）者14例，在外院接受過4次膀胱頸部電切治療者1例，在外院行2次膀胱頸部電切治療者1例，在外院行1次電切或冷刀切開治療者3例。合并高血壓5例、糖尿病2例、冠心病3例。本研究經(jīng)西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準（批號：XJTU1AF2020LSL-022），所有患者均簽署知情同意書。

1.2治療方式患者均在靜吸復(fù)合麻醉下由同一手術(shù)經(jīng)驗豐富的醫(yī)生實施手術(shù)（圖1）。麻醉后直視下插入電切鏡（OlympusInc，Hamburg，Germany）至膀胱頸部攣縮處，在攣縮孔2～3點方向，直接逆行電切瘢痕進入膀胱；電切膀胱頸部纖維瘢痕組織，擴大切口直至瘢痕被完全切除，用電切環(huán)觸探組織柔軟（圖1B），止血；更換內(nèi)鞘，導(dǎo)入膀胱鏡注射針（WilliamsCystoscopicInjectionNeedle，F(xiàn)5.0/35cm，COOK），在膀胱頸部3、6、9、12點，這4點及各點之間共8個點，距離黏膜緣約0.5～1cm處均勻注射曲安奈德（昆明積大制藥，40mg∶1mL，國藥準字H53021604）共80mg∶2mL（圖1C）。每點注射完保留約10s之后再拔針，盡量避免注射液漏出。再次觀察無明顯出血，退鏡?；颊咝g(shù)后留置F20抗菌尿管2周。術(shù)后每4周行局部麻醉下膀胱鏡觀察并重復(fù)膀胱頸部曲安奈德注射80mg，注射位置與第1次治療方法相同，共3次。

1.3療效指標及隨訪記錄患者術(shù)前、術(shù)后3、12個月的IPSS及QoL變化情況及并發(fā)癥（包括尿失禁、血尿和感染等）發(fā)生率及持續(xù)時間。其中IPSS范圍0～35分，評分越高，說明癥狀越嚴重。QoL范圍0～6分，評分越高，說明生活質(zhì)量越差。尿失禁嚴重程度評價標準：①輕度：咳嗽、噴嚏時漏尿；②中度：起立、行走時漏尿；③重度：持續(xù)漏尿，包括睡覺時。于2023年11—12月電話隨訪所有患者，隨訪內(nèi)容包括：①BNC有無復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)的定義為再次出現(xiàn)尿線變細及排尿困難，或因排尿困難接受過包括導(dǎo)尿、尿道擴張、電切、開放手術(shù)等任何治療）；②隨訪時患者的IPSS及QoL。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS26.0進行數(shù)據(jù)分析，采用Shapiro-Wilk檢驗小樣本（n＜50）數(shù)據(jù)的正態(tài)性，符合正態(tài)分布的連續(xù)變量用均數(shù)±標準差表示，采用RM-ANOVA檢驗參數(shù)是否具有差異；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，采用Friedman檢驗比較各隨訪時間差異。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1前列腺癌根治術(shù)后膀胱頸部攣縮患者術(shù)后隨訪和后續(xù)治療

19例RP后BNC患者平均手術(shù)時間（53.9±20.1）min，中位隨訪時間42（13，54）個月。所有患者的治療和隨訪情況如表1所示。首次手術(shù)后3個月隨訪時，19例患者中有16例完成3次局部麻醉膀胱鏡下的曲安奈德注射，2例患者在術(shù)后2個月因出現(xiàn)排尿困難再次入院手術(shù)治療，1例患者在完成1次局部麻醉膀胱鏡下曲安奈德注射治療后因懼怕疼痛而未行后續(xù)治療。除2例出現(xiàn)排尿困難的患者外，其余患者在術(shù)后3個月隨訪時膀胱頸部光滑通暢，未見明顯狹窄。

術(shù)后12個月隨訪時，共有9例（47.4%）患者BNC復(fù)發(fā)（包括術(shù)后2個月復(fù)發(fā)的2例），平均復(fù)發(fā)時間為（4.1±1.6）個月。9例初次復(fù)發(fā)的患者中有1例患者選擇接受恥骨上膀胱造瘺，2例行定期尿道擴張治療，6例選擇第2次手術(shù)；在6例接受第2次手術(shù)的患者中3例成功，3例再次復(fù)發(fā)；再次復(fù)發(fā)后1例患者選擇行恥骨上膀胱造瘺，1例定期尿道擴張，1例患者選擇行第3次手術(shù)，術(shù)后截止末次隨訪未復(fù)發(fā)。截止隨訪終點未觀察到這些患者的復(fù)發(fā)。術(shù)后不同隨訪時間，患者的IPSS、QoL均較術(shù)前明顯改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05，表2）。

膀胱頸部電切聯(lián)合曲安奈德注射治療RP后BNC的1次手術(shù)成功率為52.6%（10/19），除2例行膀胱造瘺和3例行定期尿道擴張的患者外，共14例患者截止隨訪終點未復(fù)發(fā)，累計成功率為73.7%（14/19）（表3）。

2.2前列腺癌根治術(shù)后膀胱頸部攣縮患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況隨訪19例患者的術(shù)后并發(fā)癥包括：附睪炎2例（10.5%），短暫性血尿2例（10.5%），尿失禁11例（57.9%）。附睪炎及短暫性血尿在對癥治療后均恢復(fù)。11例尿失禁患者中，5例在RP術(shù)后即發(fā)生過尿失禁，6例為初發(fā)尿失禁；輕度尿失禁2例（現(xiàn)已恢復(fù)）、中度尿失禁7例（其中3例持續(xù)到隨訪終點）、重度尿失禁2例（持續(xù)到隨訪終點）。此外，沒有發(fā)現(xiàn)其他不良事件。

3討論

RP后BNC是一種較為少見的并發(fā)癥，其發(fā)病率約為2.1%～7.5%[9-10]，研究顯示身體質(zhì)量指數(shù)、吸煙、炎癥等是RP術(shù)后發(fā)生BNC的危險因素[3，11]。進入機器人手術(shù)時代后，由于技術(shù)的進步及操作的精確性，使術(shù)后BNC的發(fā)生率有所降低[1，12]，但因BNC反復(fù)發(fā)作的特性，臨床治療仍是難點。RP后的BNC組織已被證實與外科術(shù)后創(chuàng)緣的慢性炎癥和瘢痕增生密切相關(guān)[13]。曲安奈德在皮膚科被很早用于增生性瘢痕的治療，其具有長效且非水溶性的特點，被注射入傷口部位后可長期發(fā)揮抗炎效果，持續(xù)抑制瘢痕的增生[14-15]。此外，有文獻報道，曲安奈德以劑量依賴的方式抑制人類成纖維細胞從而抑制瘢痕形成[16]。

本團隊前期的研究證實，膀胱頸部電切結(jié)合術(shù)中及術(shù)后規(guī)律的曲安奈德注射，可有效治療前列腺增生術(shù)后的BNC[8，17-18]。因此，本團隊進一步嘗試將這一技術(shù)應(yīng)用在RP后的BNC患者中。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在治療成功的14例患者中，10例接受1次手術(shù)、3例接受2次手術(shù)、1例接受3次手術(shù)，平均隨訪3年無復(fù)發(fā)。該方法1次成功率為52.6%，累計成功率為73.7%。經(jīng)對比，本次結(jié)果數(shù)據(jù)差于前列腺增生術(shù)后BNC的治療效果（1次成功率95.7%）[8]。在開展此項手術(shù)之前，術(shù)者及其團隊已經(jīng)積累了豐富的前列腺增生術(shù)后BNC的治療經(jīng)驗并獲得了較好的療效，因此暫不考慮由于術(shù)者經(jīng)驗導(dǎo)致治療效果差的原因。

通過對比兩種手術(shù)的差異，原因分析如下：本團隊發(fā)現(xiàn)前列腺增生術(shù)后的BNC在切除頸部瘢痕后膀胱頸部仍保留較多組織（前列腺外周帶及部分纖維肌肉基質(zhì)區(qū)），曲安奈德很容易注射入組織并可以很好的留存。而在RP術(shù)后的BNC在切除瘢痕后，吻合口由膀胱頸部和尿道吻合而成，缺乏前列腺組織，瘢痕切除后本身薄弱的組織會變得更薄，曲安奈德注射入平滑肌或黏膜下后很容易泄露，留存時間短，持續(xù)起效時間也短，這可能是造成該方法治療效果差且需反復(fù)治療的重要原因[19]。前列腺增生術(shù)后的膜部尿道基本完全保留，而RP術(shù)后的膜部尿道在瘢痕切除過程中因吻合口組織薄弱，很容易被傷及，而且RP術(shù)后整個前列腺部尿道被切除，前列腺部尿道控尿的功能也因此丟失，故而導(dǎo)致RP術(shù)后BNC在治療后患者尿失禁的發(fā)生率高且恢復(fù)緩慢[20-21]。

本研究19例患者中，7例術(shù)中膀胱頸部瘢痕切除后可見Hem-o-lok夾子從吻合口凸出（圖1D），在早期的手術(shù)過程中因擔(dān)心拔除Hem-o-lok夾可能損傷膀胱頸部血管神經(jīng)因此僅將凸出部分切掉，但是這類患者術(shù)后BNC很快復(fù)發(fā)且再次手術(shù)過程中可觀察到Hem-o-lok夾子移位，因此在之后的手術(shù)過程中我們盡量將所有傷口內(nèi)可見的Hem-o-lok夾子拔除，異物的存在是導(dǎo)致慢性炎癥及瘢痕增生的重要原因[22]。在RP手術(shù)過程中會長期使用Hem-o-lok夾子，但夾子移位并插入吻合口相對少見[23-24]。因此，建議在RP手術(shù)過程中應(yīng)盡力避免Hem-o-lok夾子貼近吻合口，或者未來應(yīng)用可吸收性Hem-o-lok夾子，有可能減少RP術(shù)后BNC的發(fā)生。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，約有26.3%的患者治療效果不佳。在治療未獲成功的5例患者中，2例長期留置膀胱造瘺，3例定期尿道擴張。尿道擴張是一種治療尿道狹窄常用的方法[25]，對于前列腺增生術(shù)后BNC的患者，由于其瘢痕較厚，開口位置較高，采用尿道擴張效果較差。對于RP后BNC的患者，其吻合口的狹窄段較短、位置較低，尤其是治療后復(fù)發(fā)早期瘢痕較軟的前提下，采用尿道擴張還是有一定療效[26]。但是，采用尿道擴張和膀胱造瘺不可避免的給患者帶來很多不適。

本研究存在一些局限性：首先，樣本量相對較少，這可能使結(jié)論的可靠性受限。本團隊計劃未來擴大樣本量，以提高研究的統(tǒng)計功效和可靠性。其次，盡管本文觀察到曲安奈德注射在治療過程中的積極效果，但沒有對照組比較，需要更謹慎地解釋這一關(guān)聯(lián)。未來我們將考慮引入僅行膀胱頸部電切的患者作為對照，以更深入地研究曲安奈德注射的作用機制。第三，本文通過電話隨訪獲得了部分數(shù)據(jù)，這可能引入了回憶偏倚。在之后的研究中本團隊將使用更頻繁的隨訪或結(jié)合其他數(shù)據(jù)收集方法，以確保能夠更準確地獲取患者的信息，提高研究的可信度和科學(xué)性。

綜上所述，本研究的初步結(jié)果表明膀胱頸部電切結(jié)合術(shù)中及術(shù)后規(guī)律曲安奈德注射治療RP后BNC患者的成功率為73.7%，且尿失禁等并發(fā)癥發(fā)生率較高。所以，臨床開展RP手術(shù)時應(yīng)考慮到BNC難治的現(xiàn)狀，盡量避免BNC的發(fā)生。但由于樣本量較小導(dǎo)致結(jié)論的可靠性受限，未來將通過擴大樣本量、引入對照及加強隨訪來增強結(jié)論的科學(xué)性和可靠性。

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Follow-upandobservationontheefficacyofbladderneckcontractureafterradicalprostatectomyviatransurethralresectionofbladderneckcombinedwithtriamcinoloneacetonideinjection

ZHENGXinyu，LIUSheng，ZHANGLinlin，HEDalin，YANGLin

（DepartmentofUrology，TheFirstAffiliatedHospitalofXianJiaotongUniversity，Xian710061，China）

ABSTRACT：ObjectiveToanalyzetheefficacyandsafetyoftransurethralresectionofbladderneckcombinedwithintraoperativeandpostoperativeregularinjectionoftriamcinoloneacetonideinthetreatmentofbladderneckcontracture（BNC）afterradicalprostatectomy（RP）.MethodsClinicaldataof19patientswithBNCafterRPwhounderwenttransurethralresectionofbladderneckcombinedwithintraoperativeandpostoperativeregulartriamcinoloneacetonidetreatmentinourhospitalduringMar.2018andMar.2023wereretrospectivelyanalyzed.Thechangesininternationalprostatesymptomscore（IPSS），qualityoflifescore（QoL）andcomplicationswereanalyzedbeforeoperation，3and12monthsafteroperation，andattheendoffollow-up.ResultsAllpatientscompletedthefollow-up，10ofwhomreceivedonetreatment.Ofthe9patientswithrecurrence，6received2treatments（including2casesofrecurrenceaftersurgery）and1received3treatments.Afterameanfollow-upof3years，thesuccessrateofonetreatmentwas52.6%（10/19），andthecumulativesuccessratewas73.7%（14/19）.TheIPSSandQoLateachfollow-uptimepointweresignificantlyimprovedcomparedwiththosebeforesurgery（Plt;0.05）.Postoperativecomplicationsincludedepididymitisin2cases（10.5%），transienthematuriain2cases（10.5%），andurinaryincontinencein11cases（57.9%），including6newcasesofurinaryincontinence，and5caseswhoseurinaryincontinencelastedtotheendoffollow-up.ConclusionBladderneckresectioncombinedwithintraoperativeandpostoperativeregulartriamcinoloneacetonideinjectionhasasuccessfulrateof73.7%inthetreatmentofBNCafterRP.However，somepatientsrequiremultipleoperations，andtheincidenceofpostoperativeurinaryincontinenceishighandtherecoveryisslow.

KEYWORDS：bladderneckcontracture；radicalprostatectomy；transurethralresectionofbladderneck;triamcinoloneacetonide