斜跨位經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的臨床探索及上尿路結(jié)石微創(chuàng)治療的整體策略

摘要：經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）是治療復(fù)雜性腎結(jié)石的一線手段，可在多種體位下被實施。斜跨位是一種靈活便利、安全有效的體位，可在該單一體位下聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡與逆行入路手術(shù)，因此適用于治療復(fù)雜性腎結(jié)石。本文回顧了斜跨位PCNL的誕生、特點與優(yōu)勢，及其在復(fù)雜性腎結(jié)石治療上的應(yīng)用，并以此為基礎(chǔ)，進(jìn)一步提出了上尿路結(jié)石整體微創(chuàng)治療策略。

關(guān)鍵詞：經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)；斜跨位；上尿路結(jié)石；復(fù)雜性腎結(jié)石

中圖分類號：R692.4文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2024.06.001

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（percutaneousnephroli-thotomy，PCNL）是治療復(fù)雜性腎結(jié)石的一線手段，目前已經(jīng)基本取代開放性取石手術(shù)。PCNL最早在俯臥位下施行。直至今天，俯臥位仍然是開展PCNL最廣泛采用的手術(shù)體位[1]ADDINNE.Ref.{1CC5D705-289F-4673-979E-7083755B7149}。隨著國內(nèi)外學(xué)者對上尿路結(jié)石治療手段的不斷探索，仰臥位、側(cè)臥位、俯臥分腿位等其他體位也被證明切實可行、各有所長[2-3]ADDINNE.Ref.{4F4177BF-28F1-4A78-807D-094E27D7A792}。本中心于2007年率先提出斜跨位（即斜仰臥—截石位）PCNL并應(yīng)用于臨床實踐，經(jīng)過多年探索，其有效性與安全性已得到充分驗證，受到國內(nèi)外同行的廣泛認(rèn)可。本文擬就斜跨位PCNL的探索與臨床應(yīng)用進(jìn)行介紹。

1斜跨位PCNL的誕生

1976年，F(xiàn)ERNSTROM等[4]ADDINNE.Ref.{139F64FC-7C11-46BF-B912-DBCDB96A2DB4}報道了一種俯臥位下通過經(jīng)皮腎造瘺通道，應(yīng)用腎鏡取出腎盂內(nèi)結(jié)石的技術(shù)，被認(rèn)為是PCNL的最早臨床實踐。此后數(shù)十年間，PCNL在穿刺定位、通道選擇、碎石工具等方面有了諸多發(fā)展，俯臥位一直都是PCNL最常用的手術(shù)體位[5]，在臨床中的應(yīng)用占80%以上[1]。

該體位能夠充分暴露腰部區(qū)域，具備寬廣的穿刺區(qū)域與操作空間，而且俯臥位下的腎臟位置相對固定、穿刺路徑短、有利于避開重要的血管以及臟器[6-7]。然而，俯臥位的缺點同樣不容忽視：①該體位不利于麻醉管理，一方面，俯臥位下，由于患者自身體重的壓迫，胸腹活動受限，容易導(dǎo)致呼吸、循環(huán)抑制，這在肥胖患者中尤為常見；另一方面，俯臥位不利于術(shù)中麻醉觀察與出現(xiàn)意外時的及時搶救，還伴隨有氣管插管滑脫、皮膚壓瘡、眼壓升高等風(fēng)險，某些伴有嚴(yán)重脊柱后凸、脊柱損傷的患者可能因體位擺放困難而無法完成俯臥位手術(shù)[8-10]；②俯臥位下的PCNL穿刺通道與體表呈40°～50°夾角，盡管這使得腎盂更加充盈、術(shù)野更加清晰，但也容易帶來腎盂高壓、結(jié)石排出困難等問題[11]；③俯臥位不利于同期聯(lián)合逆行入路手術(shù)，且術(shù)中體位變化困難，造成手術(shù)時間延長。

因此，圍繞著如何兼顧清石效率與手術(shù)安全的問題，臨床對PCNL體位改良的探索從未停止。1987年，仰臥位PCNL被提出[12]ADDINNE.Ref.{B06E0123-A0DA-4CA7-9B1F-C9F677F39832}。相較于俯臥位PCNL，仰臥位體位擺放簡單，避免了胸腹受壓，有利于麻醉監(jiān)護(hù)。但其缺點在于操作空間狹小，有限的穿刺角度限制了結(jié)石清除率，術(shù)中較大的腎臟活動度不利于穿刺通道的建立。此后更多的手術(shù)體位如側(cè)臥位、側(cè)臥分腿位、俯臥分腿位等相繼出現(xiàn)，但均難以在單一體位下兼顧順行、逆行兩種入路的實施[13]ADDINNE.Ref.{D9E1E902-CF02-4258-8384-3E4463630A0A}。本中心于2007年率先提出斜跨位（即斜仰臥—截石位）PCNL，該體位不僅具備廣闊的操作空間，而且有利于麻醉監(jiān)護(hù)和急救；術(shù)中PCNL通道接近水平，便于碎石排出與維持腎盂內(nèi)低壓；更為重要的是在該體位下可便于施行逆行入路的輸尿管鏡碎石取石術(shù)（ureteroscopiclithotripsy，URSL）、輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)（retrogradeintrarenalstonesurgery，RIRS）等術(shù)式[14]ADDINNE.Ref.{D4E8795E-CB75-4145-AC29-44FBA882F6C4}。該手術(shù)體位自開展以來，在本中心逐漸替代俯臥位成為PCNL的常規(guī)操作體位，其有效性與安全性得到了充分驗證[15]。

2斜跨位PCNL的特點與優(yōu)勢

斜跨位PCNL的擺放是在側(cè)臥位PCNL的基礎(chǔ)上，將患側(cè)斜仰臥30°～45°，使得身體側(cè)緣與床沿盡量齊平，以充分暴露術(shù)野，患側(cè)下肢伸直稍外展，健側(cè)下肢屈曲，以充分暴露會陰部。在體位擺放過程中，只需在患者軀干兩側(cè)用沙袋固定，無需額外采用其他設(shè)備，便于實施，且在合理擺放體位的情況下，穿刺區(qū)域與俯臥位相仿，更便于建立下組腎盞通道，學(xué)習(xí)曲線較短。此外，斜跨位PCNL還具備以下優(yōu)勢：

2.1術(shù)中無需變換體位傳統(tǒng)俯臥位下的PCNL需要先在截石位下逆行輸尿管置管，再轉(zhuǎn)換為俯臥位，步驟繁瑣。而這一流程在斜跨位下可以同步完成，大幅縮短了手術(shù)時間，提高了手術(shù)流暢度。斜跨位在麻醉管理上也更具優(yōu)勢，克服了俯臥位下胸腹受壓的缺陷，即使出現(xiàn)需要緊急搶救的情況，斜跨位也能迅速轉(zhuǎn)換為仰臥位，保障了手術(shù)的安全性[16]。

2.2斜跨位有利于多鏡聯(lián)合手術(shù)的實施在該體位下，無論順行入路還是逆行入路，包括PCNL、URSL、RIRS均能開展，術(shù)中可以根據(jù)具體情況靈活轉(zhuǎn)換[17]。傳統(tǒng)的改良體位，如俯臥分腿位、仰臥位等，其空間受限不利于開展PCNL，或難以進(jìn)行URSL。斜跨位可滿足2種入路、3種術(shù)式的操作需求，這為同期多鏡手術(shù)提供了體位基礎(chǔ)，為解決復(fù)雜性結(jié)石、大負(fù)荷結(jié)石提供了新的可能性[15]。

2.3保持腎內(nèi)低壓灌注狀態(tài)斜跨位對保持腎內(nèi)低壓灌注的狀態(tài)具有天然優(yōu)勢，一方面，上下入路相互聯(lián)通、可互為引流；另一方面，經(jīng)皮腎通路的位置低于腎盂出口且接近水平，有利于引流。斜跨位下腎內(nèi)低壓灌注的狀態(tài)，能夠降低術(shù)后感染的可能性，同時也有利于碎石的排出[18-19]。綜上所述，斜跨位PCNL不僅舒適安全，而且有效整合了各類微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢，是PCNL較為理想的手術(shù)體位。

但不可忽略的是，斜跨位PCNL依舊存在一定的局限性。斜跨位下腎臟活動度較大，因而在通道擴(kuò)張過程中會產(chǎn)生一定位移，必要時可通過助手配合在腹部施壓以固定腎臟。此外體位擺放過程中需注意患側(cè)應(yīng)盡量靠近床沿以充分暴露穿刺區(qū)域，不恰當(dāng)?shù)捏w位擺放可能限制術(shù)中操作[20]。

3斜跨位手術(shù)的臨床探索

近年來，泌尿外科腔內(nèi)技術(shù)迅猛發(fā)展、配套設(shè)備不斷完善。隨著組合式輸尿管硬鏡、輸尿管軟鏡以及小通道PCNL的出現(xiàn)，多鏡聯(lián)合的手術(shù)方式逐漸進(jìn)入人們的視野。與單一內(nèi)鏡手術(shù)相比，多鏡聯(lián)合能夠各取所長，創(chuàng)傷小且碎石效果佳。斜跨位是多鏡聯(lián)合的理想體位，本中心在斜跨位下實施多鏡聯(lián)合治療復(fù)雜性腎結(jié)石的經(jīng)驗總結(jié)如下。

3.1鹿角形腎結(jié)石鹿角形腎結(jié)石是一種特殊類型的腎結(jié)石，結(jié)石負(fù)荷大，充滿或占據(jù)了大部分腎集合系統(tǒng)。鹿角形腎結(jié)石往往需要通過多通道、分期PCNL來治療，手術(shù)難度大、術(shù)中難以取凈結(jié)石，而且多個PCNL通道的建立也增加了腎臟損傷、失血性休克等手術(shù)風(fēng)險[21]ADDINNE.Ref.{843EE9BE-98BD-4DCE-8A1A-BA5CA46616E3}。在斜跨位下，PCNL與RIRS的“雙鏡聯(lián)合”術(shù)式，為鹿角形腎結(jié)石的治療提供了新的選擇。聯(lián)合入路的手術(shù)可有效減少皮腎通道的數(shù)量、降低損傷和并發(fā)癥的發(fā)生率。本中心對斜跨位單通道PCNL聯(lián)合RIRS的研究發(fā)現(xiàn)，雙鏡聯(lián)合術(shù)式不僅可以在結(jié)石清除效率上達(dá)到與傳統(tǒng)多通道PCNL相似的效果，并具有手術(shù)時間及住院時間更短，出血量及并發(fā)癥更少等優(yōu)點[22]。

3.2復(fù)雜性腎下盞結(jié)石腎下盞結(jié)石約占腎結(jié)石的35%，由于腎下盞獨特的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，使得該處結(jié)石的處理頗具挑戰(zhàn)性。既往研究認(rèn)為，影響腎下盞結(jié)石清除率的因素包括：下盞腎盂夾角（IP角）＜30°、盞頸長度＞3cm、盞頸最窄處寬度＜5mm、結(jié)石長徑＞20mm或多發(fā)結(jié)石[23]ADDINNE.Ref.{EBA13154-AEEE-4D0C-A198-98B288BCC8ED}。在上述情況下，若首選RIRS作為治療方案，不僅結(jié)石清除率有限，還會延長手術(shù)時間，增加感染性并發(fā)癥的風(fēng)險；而首選PCNL則其本身的侵襲性不可避免；超微通道及針狀經(jīng)皮腎鏡等技術(shù)能夠顯著降低出血風(fēng)險，但是碎石效率的降低與引流不暢所致腎盂內(nèi)高壓則成為新的問題[24]ADDINNE.Ref.{1FD37B6F-88BC-4DCF-8A01-A12B7CAF6DC7}。本中心報告了一種改良的斜跨位下超微通道經(jīng)皮腎鏡技術(shù)，一方面逆行留置輸尿管鞘以提高引流效率、降低腎盂內(nèi)壓，并先嘗試通過軟鏡碎石；另一方面聯(lián)合超微通道或針狀經(jīng)皮腎鏡技術(shù)處理軟鏡無法觸及或者不能徹底清除的結(jié)石。我們的單中心對比研究表明，該治療策略術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)時間短，具有更高的手術(shù)效率與卓越的療效，值得進(jìn)一步推廣[25]。

3.3雙側(cè)上尿路結(jié)石針對雙側(cè)上尿路結(jié)石的病例，既往多建議先行處理一側(cè)結(jié)石，二期再處理對側(cè)結(jié)石。隨著微創(chuàng)取石技術(shù)、設(shè)備的不斷進(jìn)步，越來越多的研究認(rèn)為對于雙側(cè)上尿路結(jié)石患者，在經(jīng)過充分的術(shù)前評估后，同期微創(chuàng)手術(shù)取石同樣安全可行[26-28]ADDINNE.Ref.{D929B752-E64A-48E2-9B7F-E03EFE64857A}。斜跨位在一期處理雙側(cè)上尿路結(jié)石上具有明顯的優(yōu)勢，術(shù)者可以首先對一側(cè)上尿路結(jié)石進(jìn)行URSL/RIRS，之后再對對側(cè)進(jìn)行PCNL的操作。斜跨位下一期行經(jīng)皮腎聯(lián)合對側(cè)輸尿管鏡的手術(shù)方式，術(shù)中無需變化體位，顯著提高手術(shù)效率，一期手術(shù)即可清除結(jié)石，減輕了患者的負(fù)擔(dān)。在本中心的一項臨床研究中，斜跨位下一期雙鏡聯(lián)合手術(shù)的平均手術(shù)時間為（109±47，45～225）min，術(shù)中及術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，表明該術(shù)式安全有效[29]。近年來亦有國內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行雙側(cè)上尿路結(jié)石同期手術(shù)的相關(guān)研究，證實其具有進(jìn)一步臨床推廣的價值[30-31]。

4上尿路結(jié)石整體微創(chuàng)治療策略

如前所述，斜跨位是一種理想的上尿路結(jié)石手術(shù)體位，為同期聯(lián)合多種上尿路結(jié)石治療術(shù)式提供了體位基礎(chǔ)。結(jié)合本中心多年來的臨床探索，并回顧近年來上尿路結(jié)石治療研究新進(jìn)展，我們進(jìn)一步將上尿路結(jié)石治療方法總結(jié)為：“外內(nèi)夾攻、下上聯(lián)通、硬軟兼施、小大轉(zhuǎn)換、內(nèi)松外緊”五個部分構(gòu)成的整體微創(chuàng)治療策略。實際應(yīng)用中，應(yīng)根據(jù)患者病情及各術(shù)式的技術(shù)特點，選擇單一或組合技術(shù)，以實現(xiàn)取石率高、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的目的。

4.1外內(nèi)夾攻盡管輸尿管鏡和經(jīng)皮腎鏡等腔道泌尿外科手術(shù)器械與設(shè)備不斷進(jìn)步，我們也應(yīng)認(rèn)識到體外沖擊波碎石技術(shù)（extracorporealshockwavelithotripsy，ESWL）同樣是安全可靠、經(jīng)濟(jì)實惠的上尿路結(jié)石治療方法，在上尿路結(jié)石微創(chuàng)治療中大有可為[32-33]。在臨床實踐中，應(yīng)優(yōu)先考慮體外非侵入性方案（如ESWL）；而后選擇體內(nèi)侵入性操作（如PCNL、URSL等），必要時可外內(nèi)結(jié)合，即ESWL聯(lián)合腔道手術(shù)。

4.2下上聯(lián)通處理上尿路結(jié)石時，一方面，可優(yōu)先考慮經(jīng)自然通道的URSL/RIRS，而后選擇需人工建立通道的經(jīng)皮腎鏡，以期對腎臟的損傷最小化；另一方面，在處理復(fù)雜上尿路結(jié)石時可下上聯(lián)合，綜合輸尿管硬鏡、輸尿管軟鏡、PCNL等多種技術(shù)特點，以達(dá)到更高的手術(shù)安全性和更好的臨床效果[34]。

4.3硬軟兼施輸尿管軟鏡探查范圍廣，但其費用較高、且復(fù)用式軟鏡存在損耗問題，而輸尿管硬鏡則具有較強(qiáng)的耐用性、操作相對簡單、學(xué)習(xí)曲線短的優(yōu)勢[35-36]。近年來廣泛使用的組合式輸尿管鏡使輸尿管硬鏡可處理輸尿管全程、腎盂及部分腎盞的結(jié)石，且可通過負(fù)壓吸引功能排出碎石、控制腎盂壓力。因此我們認(rèn)為在行輸尿管鏡碎石取石術(shù)時，應(yīng)優(yōu)先采用輸尿管硬鏡，而后選擇輸尿管軟鏡，必要時硬軟兼施。

4.4小大轉(zhuǎn)換近年來隨著設(shè)備微型化的發(fā)展，小通道PCNL，包括mPCNL、micropercPCNL和ultra-miniPCNL等技術(shù)不斷涌現(xiàn)。小通道PCNL結(jié)石清除率可媲美標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL，且通道的小型化可減少腎臟損傷、降低出血風(fēng)險[37]。行PCNL時，優(yōu)選小通道，后選大通道，盡可能減少腎臟損傷。但行小通道PCNL時需時刻警惕腎內(nèi)高壓，術(shù)中可通過逆行置管的方式協(xié)助腎內(nèi)灌注的引流。

4.5內(nèi)松外緊為了在碎石術(shù)中獲得良好的術(shù)野，需要提高腎內(nèi)灌注速度，但隨著腎盂內(nèi)壓增加，發(fā)生返流、感染和腎損傷等并發(fā)癥的風(fēng)險也進(jìn)一步增加[19，38]。為了平衡術(shù)中灌注的利弊，術(shù)中需通暢引流確保腎內(nèi)低壓及腎盂壁松弛，同時也應(yīng)在體外通過B超、X光、帶壓力傳感器的腔鏡和壓力反饋調(diào)節(jié)灌注泵等設(shè)備緊密監(jiān)控患者情況，貫徹“內(nèi)松外緊”的原則以保證手術(shù)安全性[39]。

5總結(jié)

PCNL的手術(shù)體位經(jīng)過多年研究與探索，已在傳統(tǒng)的俯臥位基礎(chǔ)上發(fā)展出多種改良體位，且各有優(yōu)勢。理想的手術(shù)體位應(yīng)在保證足夠的操作區(qū)域及靈活度的情況下充分兼顧手術(shù)安全性，包括麻醉監(jiān)護(hù)、腎盂低壓、不易損傷毗鄰臟器等。經(jīng)過自身實踐與總結(jié)，我們認(rèn)為斜跨位在以上要素中達(dá)到良好平衡，并在聯(lián)合逆行入路手術(shù)中具有顯著優(yōu)勢，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。在此基礎(chǔ)上，我們總結(jié)出“外內(nèi)夾攻、下上聯(lián)通、硬軟兼施、小大轉(zhuǎn)換、內(nèi)松外緊”的上尿路結(jié)石整體微創(chuàng)治療策略，以期更好的指導(dǎo)臨床實踐。

參考文獻(xiàn)：

［1］DELAROSETTEJ，ASSIMOSD，DESAIM，etal.Theclinicalresearchofficeoftheendourologicalsocietypercutaneousnephrolithotomyglobalstudy：indications，complications，andoutcomesin5803patients[J].JEndourol，2011，25（1）：11-17.

[2]喬亮，劉志權(quán)，向俊，等.三種不同體位在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中的應(yīng)用對比[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2013，18（3）：275-277.

[3]ZHAOZ，F(xiàn)ANJ，LIUY，etal.Percutaneousnephrolithotomy：position，position，position！[J].Urolithiasis，2018，46（1）：79-86.

[4]FERNSTROMI，JOHANSSONB.Percutaneouspyelolithotomy.Anewextractiontechnique[J].ScandJUrolNephrol，1976，10（3）：257-259.

[5]MAKDKC，SMITHY，BUCHHOLZN，etal.Whatisbetterinpercutaneousnephrolithotomy-proneorsupine？Asystematicreview[J].ArabJUrol，2016，14（2）：101-107.

[6]PAPATSORISA，MASOODJ，EL-HUSSEINYT，etal.Improvingpatientpositioningtoreducecomplicationsinpronepercutaneousnephrolithotomy[J].JEndourol，2009，23（5）：831-832.

[7]CARRIONDM，CANSINOJR，QUINTANALM，etal.Pronepercutaneousnephrolithotomy：itsadvantagesandourtechniqueforpuncture[J].TranslAndrolUrol，2018，7（6）：950-959.

[8]PATELRM，OKHUNOVZ，CLAYMANRV，etal.Proneversussupinepercutaneousnephrolithotomy：whatisyourposition？[J].CurrUrolRep，2017，18（4）：26.

[9]孟慶澤，郝佩靜，李鵬，等.側(cè)臥位、俯臥位下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石的療效觀察[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2019，24（2）：110-113.

[10]DALKILINCHOKENEKU，ARSLANG，OZCANT，etal.Comparisonofhemodynamicandrespiratoryoutcomesbetweentwosurgicalpositionsforpercutaneousnephrolithotomy：aprospective，randomizedclinicaltrial[J].ActasUrolEsp（EnglEd），

2023，47（8）：509-516.

[11]MIANOR，SCOFFONEC，DENUNZIOC，etal.Position：proneorsupineistheissueofpercutaneousnephrolithotomy[J].JEndourol，2010，24（6）：931-938.

[12]VALDIVIAURIAJG，VALLEGERHOLDJ，LOPEZLOPEZJA，etal.Techniqueandcomplicationsofpercutaneousnephroscopy：experiencewith557patientsinthesupineposition[J].JUrol，1998，160（6Pt1）：1975-1978.

[13]GOFRITON，SHAPIROA，DONCHINY，etal.Lateraldecubituspositionforpercutaneousnephrolithotripsyinthemorbidlyobeseorkyphoticpatient[J].JEndourol，2002，16（6）：383-386.

[14]XUKW，HUANGJ，GUOZH，etal.Percutaneousnephrolitho-tomyinsemisupineposition：amodifiedapproachforrenalcalculus[J].UrolRes，2011，39（6）：467-475.

[15]李卓航，許可慰.從體位改良的探索到上尿路結(jié)石腔內(nèi)微創(chuàng)治療策略的優(yōu)化[J].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2018，12（4）：217-219.

[16]李學(xué)來，孟祥軍，張暢生，等.斜仰臥位經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在高齡高危腎結(jié)石患者中的應(yīng)用[J].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2012，6（4）：260-262.

[17]郭環(huán)宇，趙謙，席蘭，等.不同體位多鏡聯(lián)合治療復(fù)雜性腎結(jié)石[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2014，19（1）：33-35.

[18]KASAPY，SENELS，UZUNE，etal.Doessurgicalpositionaffectinfectivecomplicationsinpercutaneousnephrolithotomy？[J].Urolithiasis，2022，50（6）：765-771.

[19]TOKAST，HERRMANNT，SKOLARIKOSA，etal.Pressurematters：intrarenalpressuresduringnormalandpathologicalconditions，andimpactofincreasedvaluestorenalphysiology[J].WorldJUrol，2019，37（1）：125-131.

[20]BACHC，GOYALA，KUMARP，etal.Thebarts“flank-free”modifiedsupinepositionforpercutaneousnephrolithotomy[J].UrolInt，2012，89（3）：365-368.

[21]曾暉，陳洪波，趙純雄.鹿角形腎結(jié)石外科常用治療技術(shù)新進(jìn)展[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2019，19（52）：77-81.

[22]黃裕棱，李卓航，劉成，等.斜跨位多通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)與單通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療鹿角形腎結(jié)石的療效對比[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2021，101（38）：3121-3126.

[23]MAZZUCCHIE，BERTOFCG，DENSTEDTJ，etal.Treatmentofrenallowerpolestones：anupdate[J].IntBrazJUrol，2022，48（1）：165-174.

[24]LAHMES.MiniaturisationofPCNL[J].Urolithiasis，2018，46（1）：99-106.

[25]李卓航，謝偉檳，劉成，等.斜跨位超微通道經(jīng)皮腎鏡的療效分析[J].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2020，14（4）：246-248.

[26]GEH，ZHENGX，NAY，etal.Bilateralsame-sessionureteroscopyfortreatmentofureteralcalculi：asystematicreviewandmeta-analysis[J].JEndourol，2016，30（11）：1169-1179.

[27]ZHANGX，ZHAOX，ZHENGJ，etal.Bilateralsimultaneouspercutaneousnephrolithotomyversusstagedapproachforbilateralupperurinarytractcalculi：ameta-analysis[J].AsianJSurg，2023，46（1）：553-555.

[28]TORRICELLIFCM，CARVALHORS，MARCHINIGS，etal.Bilateralsimultaneouspercutaneousnephrolithotomyversusstagedapproach：acriticalanalysisofcomplicationsandrenalfunction[J].RevAssocMedBras（1992），2020，66（12）：1696-1701.

[29]劉成，李卓航，李奎慶，等.斜跨位一期行一側(cè)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合對側(cè)輸尿管鏡治療雙側(cè)上尿路結(jié)石的療效分析[J].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2019，13（5）：301-303.

[30]ZHANGJH，JIANGYH，JIANGYG，etal.Clinicaloutcomesofsimultaneousbilateralendoscopicsurgeryforbilateralupperurinarytractcalculi[J].BeijingDaxueXuebaoYixueban，2020，52（4）：672-677.

[31]MASONBM，KOIPT，HAFRONJ，etal.Safetyandefficacyofsynchronouspercutaneousnephrostolithotomyandcontralateralureterorenoscopyforbilateralcalculi[J].JEndourol，2008，22（5）：889-893.

[32]LIUJ，LIY，JIANGG，etal.Retrogradeintrarenalsurgeryvs.percutaneousnephrolithotomyvs.extracorporealshockwavelithotripsyforlowerpolerenalstones10-20mm：ameta-analysisandsystematicreview[J].UrolJ，2019，16（2）：97-106.

[33]CONEEB，PAREEKG，URSINYM，etal.Cost-effectivenesscomparisonofureteralcalculitreatedwithureteroscopiclaserlithotripsyversusshockwavelithotripsy[J].WorldJUrol，2017，35（1）：161-166.

[34]丁琪，范波，朱海亮，等.斜仰臥截石位下超微通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療2.0～3.0cm腎結(jié)石的臨床療效分析[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2023，28（9）：759-763.

[35]ZIEMBAJB，MATLAGABR.Understandingthecostsofflexibleureteroscopy[J].MinervaUrolNefrol，2016，68（6）：586-591.

[36]WANGQ，GUOJ，HUH，etal.Rigidureteroscopiclithotripsyversuspercutaneousnephrolithotomyforlargeproximalureteralstones：ameta-analysis[J].PLoSOne，2017，12（2）：e171478.

[37]DESAIJ，SHAHHN.Minipercutaneouskidneystoneremoval：applicabletechnologies[J].UrolClinNorthAm，2022，49（1）：161-173.

[38]ZHONGW，WENJ，PENGL，etal.Enhancedsuper-mini-PCNL（eSMP）：lowrenalpelvicpressureandhighstoneremovalefficiencyinaprospectiverandomizedcontrolledtrial[J].WorldJUrol，2021，39（3）：929-934.

[39]YANGZ，SONGL，XIED，etal.Thenewgenerationmini-PCNLsystem-monitoringandcontrollingofrenalpelvicpressurebysuctioningdeviceforefficientandsafePCNLinmanagingrenalstaghorncalculi[J].UrolInt，2016，97（1）：61-66.

ClinicalexplorationofPCNLinsemi-supinecombinedlithotomypositionandtheoverallstrategyofminimallyinvasivetreatmentofupperurinarytractcalculi

XUKewei，LIZhuohang，WUZhikai

（DepartmentofUrology，SunYat-senMemorialHospital，SunYat-senUniversity，Guangzhou510000，China）

ABSTRACT：Percutaneousnephrolithotomy（PCNL）isthefirst-linetreatmentforcomplexkidneystonesandcanbeperformedinavarietyofpositions.Semi-supinecombinedlithotomyposition，asaflexible，convenient，safeandeffectivepositionforPCNL，canbeconductedinaretrogradeapproachunderasingleposition，soitissuitableforthetreatmentofcomplexkidneystones.WewillreviewthedevelopmentcharacteristicsandadvantagesofPCNLinsemi-supinecombinedlithotomyposition，anditsapplicationinthetreatmentofcomplexkidneystones.

Basedonthis，wewillfurtherproposeaminimallyinvasivetreatmentstrategyforupperurinarytractcalculi.

KEYWORDS：percutaneousnephrolithotomy；semi-supinecombinedlithotomyposition；upperurinarytractcalculi;complexkidneystones