“三師共管”診療模式對(duì)不同病程糖尿病患者的臨床療效研究

劉添嬌 樸春麗 趙能江 李津 楊叔禹

【摘要】 背景 糖尿病發(fā)病率高、并發(fā)癥多，已成為亟待解決的公共衛(wèi)生問(wèn)題，但臨床防治管理水平仍不理想。目的 觀察“三師共管”診療模式對(duì)不同病程糖尿病患者代謝指標(biāo)和自我管理水平的影響。方法 選取2021年4月—2022年4月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院（福田）內(nèi)分泌科接受“三師共管”診療模式管理并隨訪6個(gè)月以上的181例2型糖尿病患者，依據(jù)病程將患者分組（A組：病程<1年；B組：病程1～5年；C組：病程>5～10年；D組：病程>10年）；患者在線下門診由中醫(yī)師、內(nèi)分泌專科醫(yī)師、健康照護(hù)師組成的“三師”團(tuán)隊(duì)進(jìn)行體質(zhì)辨識(shí)、并發(fā)癥篩查、“藥、食、功、識(shí)”、中醫(yī)適宜技術(shù)等綜合干預(yù)；患者居家時(shí)，由健康照護(hù)師通過(guò)智能血糖儀設(shè)備和手機(jī)APP進(jìn)行線上管理。在管理6個(gè)月后收集不同病程患者血糖、體質(zhì)量指標(biāo)的變化；并采用問(wèn)卷收集患者自我管理中的常見(jiàn)問(wèn)題，填寫(xiě)糖尿病自我管理行為量表6（SDSCA-6）。結(jié)果 通過(guò)“三師共管”診療模式的管理，A組患者在干預(yù)后降低空腹血糖和餐后2 h血糖方面的療效較好（P<0.05）；A組、B組、C組、D組的BMI、腰圍與干預(yù)前比較均降低（P<0.05）；患者自我管理中較常見(jiàn)的飲食問(wèn)題為飲食結(jié)構(gòu)不合理（38.12%），較常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)問(wèn)題為運(yùn)動(dòng)量或運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不足（36.46%），較常見(jiàn)的監(jiān)測(cè)問(wèn)題為監(jiān)測(cè)不足（37.02%）；A組、B組、C組、D組在“健康飲食”“自我監(jiān)測(cè)”“醫(yī)囑依從”“教育交流”4個(gè)維度的自我管理水平與干預(yù)前比較均升高（P<0.001）。結(jié)論 “三師共管”診療模式能夠提升糖尿病患者的自我管理能力，從而改善代謝指標(biāo)，起到良好的綜合干預(yù)作用，臨床應(yīng)尤其重視對(duì)糖尿病病程<1年患者的管理。

【關(guān)鍵詞】 糖尿病，2型；三師共管；糖尿病管理；中醫(yī)藥管理；自我管理；臨床研究

【中圖分類號(hào)】 R 587.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0680

The Effectiveness of Three Division Management for Diabetes Patients with Different Disease Courses

LIU Tianjiao1，PIAO Chunli1*，ZHAO Nengjiang2，LI Jin3，YANG Shuyu2*

1.Endocrinology Department，Shenzhen Hospital Guangzhou University of Chinese Medicine（Futian），Shenzhen 518000，China

2.The First Affiliated Hospital of Xiamen University/Integrated Chinese and Western Medicine Center of Xiamen University School of Medicine，Xiamen 361000，China

3.Cadre Health Department，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen 361000，China

*Corresponding authors：YANG Shuyu，Professor/Chief physician/Doctoral supervisor；E-mail：xmyangshuyu@126.com

PIAO Chunli，Professor/Chief physician/Doctoral supervisor；E-mail：Pcl2013@sina.cn

【Abstract】 Background Diabetes has a high incidence rate and many complications，which was an urgent public health problem，but the prevention and management is still not ideal. Objective To observe the effect of Three Division management on metabolic indicators and self-management levels of diabetes patients with different courses of disease.

Methods One hundred and 81 type 2 diabetes patients from April 2021 to April 2022 were managed by the mode of Three Division management and followed up for more than 6 months in Shenzhen Hospital Guangzhou University of Chinese Medicine（Futian）. The patients were grouped according to the course of disease（Group A：course of disease<1 year；Group B：course of disease 1-5 years；Group C：course of disease >5-10 years；Group D：course of disease>10 years）；In outpatient，the three-division team composed of traditional Chinese medicine practitioners，endocrinologists and caregivers carries out comprehensive treatment such as physique identification，complication screening，medicine，food，exercises and emotion intervention；When patients are at home，the caregivers carry out intelligent management through intelligent Glucose meter equipment and mobile phone APP. We collected changes in blood glucose and body weight indicators in patients with different disease courses after six months of management. Additionally，we used a questionnaire to gather common issues in patient self-management and fill out the Summary of Diabetes Self-Care Activities Measure-6（SDSCA-6）. Results Through the management of the Three Division management，Group A patients showed significant improvement in reducing fasting blood glucose and postprandial 2-hour blood glucose after the intervention（P<0.05）. The BMI and waist circumference of groups A，B，C，and D were all reduced compared to before the intervention（P<0.05）. Common dietary issues in patient self-management included an unreasonable dietary structure（38.12%），common exercise issues included insufficient exercise volume or intensity（36.46%），and common monitoring issues included insufficient monitoring（37.02%）. The self-management levels of groups A，B，C，and D in the four dimensions of "healthy eating" "self-monitoring" "adherence to medical advice" and "education and communication" all improved compared to before the intervention（P<0.001）. Conclusion The three division management can improve the self-management ability of diabetes patients and play a good comprehensive role in diabetes. Clinical practice should particularly emphasize the management of patients with a diabetes course of less than one year.

【Key words】 Diabetes mellitus，type 2；Three divisions management；Diabetes management；Administrations（TCM&TCD）；Self-management；Clinical research

我國(guó)糖尿病患者人數(shù)居世界首位［1］，糖尿病及多系統(tǒng)并發(fā)癥可導(dǎo)致心腦血管事件、腎衰竭、截肢、失明等嚴(yán)重后果，已成為亟待解決的公共衛(wèi)生問(wèn)題。但目前防治水平仍不理想，全國(guó)糖尿病知曉率、治療率、控制率僅為38.0%、34.1%和33.1%［2］。可見(jiàn)在注重治療糖尿病的同時(shí)，更需加強(qiáng)規(guī)范化的綜合管理，改善患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。

廈門市2016年率先建立“?？漆t(yī)師+基層全科醫(yī)師+健康管理師”共同服務(wù)的“三師共管”慢病診療模式，取得了良好的經(jīng)濟(jì)社會(huì)效益［3-4］?！秶?guó)家基層糖尿病防治管理指南（2022）》［2］和《國(guó)家糖尿病基層中醫(yī)防治管理指南（2022）》［5］均遵循中西醫(yī)并重原則，鼓勵(lì)中醫(yī)師與全科、?？漆t(yī)師、健康管理師開(kāi)展團(tuán)隊(duì)共管［6］，使“三師共管”得到指南推薦，但目前還缺乏該模式對(duì)不同病程患者療效的循證依據(jù)。

廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院引進(jìn)廈門“三師共管”診療模式，結(jié)合中醫(yī)院診療服務(wù)特色，組建由中醫(yī)師、內(nèi)分泌?？漆t(yī)師、健康照護(hù)師共同組成的“三師共管”診療團(tuán)隊(duì)，院內(nèi)診療融入中醫(yī)“治未病”體質(zhì)學(xué)說(shuō)、食療養(yǎng)生、功法保健理論，院外居家時(shí)結(jié)合物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)增加線上智能管理，協(xié)助患者修正用藥誤區(qū)、規(guī)范血糖監(jiān)測(cè)、合理膳食運(yùn)動(dòng)，提高自我管理水平，更好地控制血糖和相關(guān)代謝指標(biāo)。本研究通過(guò)分析“三師共管”診療模式對(duì)不同病程糖尿病患者的臨床綜合療效，旨在驗(yàn)證該模式的有效性，尋找最佳適用人群，為糖尿病管理模式的優(yōu)化創(chuàng)新提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021年4月—2022年4月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院（福田）內(nèi)分泌科接受糖尿病“三師共管”診療模式管理6個(gè)月以上的181例2型糖尿病患者作為研究對(duì)象。研究已通過(guò)廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院（福田）倫理委員會(huì)批準(zhǔn)［批件號(hào)：GZYLL（KY）-2022-008］。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020年版）》［7］的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18歲；自愿接受“三師共管”診療及隨訪，簽署知情同意書(shū)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：存在認(rèn)知或語(yǔ)言表達(dá)障礙；出現(xiàn)嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥或合并癥，如糖尿病腎病尿毒癥、眼底病變失明、惡性腫瘤晚期、嚴(yán)重心腦血管疾病，不能完成研究者。

1.2 研究方法

參照《 國(guó)家基層糖尿病防治管理指南（2022）》［2］和《國(guó)家糖尿病基層中醫(yī)防治管理指南（2022）》［5］，組建由中醫(yī)師、內(nèi)分泌?？漆t(yī)師、健康照護(hù)師組成的“三師”團(tuán)隊(duì)，制訂線上線下、院內(nèi)院外協(xié)同參與的“三師共管”診療模式，研究流程見(jiàn)圖1。

1.2.1 線下門診：（1）體質(zhì)辨識(shí)。由中醫(yī)師結(jié)合中醫(yī)四診、癥狀體征、病史進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)和中醫(yī)辨證，以此為基礎(chǔ)建立個(gè)性化的治療和管理方案。（2）協(xié)同篩查。眼科、腎內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、皮膚科等多科室配合，進(jìn)行糖尿病并發(fā)癥篩查。（3）“藥、食、功、識(shí)”干預(yù)。參照《國(guó)家糖尿病基層中醫(yī)防治管理指南（2022）》［5］進(jìn)行。①藥物干預(yù)：中醫(yī)師辨證開(kāi)具中藥處方或給予津力達(dá)顆粒、葛根芩連湯、大柴胡湯等具有協(xié)同降糖、改善癥狀、防治并發(fā)癥作用的中成藥［8］；內(nèi)分泌?？漆t(yī)師根據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020年版）》［7］給予二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）、二肽基肽酶4抑制劑（DPP-4i）、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）、胰島素等降糖藥物；健康照護(hù)師負(fù)責(zé)藥物使用教育，通過(guò)問(wèn)卷收集用藥史和用藥問(wèn)題。②膳食營(yíng)養(yǎng)：中醫(yī)師、健康照護(hù)師根據(jù)《中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南（2022版）》［9］對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，通過(guò)問(wèn)卷對(duì)患者日常飲食結(jié)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估。結(jié)合中醫(yī)體質(zhì)和藥食“四氣五味”，指導(dǎo)患者合理選用“藥食同源”膳食和桑葉、荷葉、絞股藍(lán)、黃芪、麥冬、枸杞、冬瓜皮、玉米須等具有輔助降糖作用的中藥代茶飲［10-11］。

③運(yùn)動(dòng)功法：中醫(yī)師、健康照護(hù)師結(jié)合問(wèn)卷評(píng)估患者的日常運(yùn)動(dòng)情況，傳授中醫(yī)傳統(tǒng)功法，如八段錦、太極拳、心身樁、快步走［12-13］，通過(guò)調(diào)節(jié)“形、息、意”，改善糖脂代謝。④意識(shí)情志：中醫(yī)師、健康照護(hù)師指導(dǎo)患者調(diào)暢情志，通過(guò)太極拳等運(yùn)動(dòng)、音樂(lè)療法、疏肝解郁類中藥減輕焦慮抑郁，改善心理狀態(tài)。（4）適宜技術(shù)。中醫(yī)師辨證選取通經(jīng)調(diào)臟［14］之腧穴開(kāi)展艾灸、平衡火罐、穴位敷貼［15］等適宜技術(shù)；耳穴貼壓內(nèi)分泌、神門、皮質(zhì)下［16］、肝、膽、脾、腎等穴位［17］；選用溫陽(yáng)通絡(luò)中藥進(jìn)行下肢熏蒸足?。?8］。（5）照護(hù)指導(dǎo)。健康照護(hù)師進(jìn)行足部篩查，收集保存患者就診、檢驗(yàn)檢查、衛(wèi)生健康教育每個(gè)環(huán)節(jié)的重要數(shù)據(jù)，并提醒患者規(guī)范進(jìn)行門診隨訪（“規(guī)律復(fù)診”要求患者每2周門診就診1次，保證每3個(gè)月起碼復(fù)診1次），對(duì)未規(guī)律復(fù)診的患者進(jìn)行電話隨訪，保證病程的完整追蹤。

1.2.2 線上居家：（1）智能管理。通過(guò)智能血糖儀設(shè)備與手機(jī)APP連接，患者可拍照上傳飲食，系統(tǒng)自動(dòng)獲取自測(cè)血糖數(shù)據(jù)和運(yùn)動(dòng)步數(shù)，健康照護(hù)師關(guān)注血糖監(jiān)測(cè)信息及飲食運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù)，及時(shí)回答患者的疑問(wèn)，向?qū)？漆t(yī)師反饋特殊情況。（2）糖友社群。借助APP形成“朋友圈”式的糖尿病患者社群，糖友可記錄日常飲食運(yùn)動(dòng)、體重測(cè)量、血糖監(jiān)測(cè)情況，分享控糖經(jīng)驗(yàn)，也可以與照護(hù)師進(jìn)行線上交流。（3）在線教學(xué)。提供糖尿病治療管理的最新資訊、糖尿病健康科普、糖尿病知識(shí)專家解讀等多種形式的線上學(xué)習(xí)視頻和直播活動(dòng)，提高患者對(duì)糖尿病的認(rèn)知和自我管理能力。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 血糖：（1）空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）。在初診和管理6個(gè)月后對(duì)患者進(jìn)行空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c的檢測(cè)，分析各組管理前后血糖指標(biāo)的變化。（2）血糖控制達(dá)標(biāo)率。根據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020年版）》的綜合控制目標(biāo)，采用HbA1c<7%為血糖達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)［7］。在初診和管理6個(gè)月后進(jìn)行HbA1c檢測(cè)，統(tǒng)計(jì)HbA1c<7%的比例。

1.3.2 體質(zhì)量：鑒于中心性肥胖（腰圍：男性≥90 cm，女性≥85 cm）對(duì)人體的傷害更大［19］，選用BMI和腰圍作為評(píng)價(jià)體質(zhì)量的指標(biāo)，分析初診和管理6個(gè)月后的數(shù)據(jù)。

1.3.3 糖尿病自我管理行為情況：（1）患者自我管理中的常見(jiàn)問(wèn)題。糖尿病患者大多存在飲食結(jié)構(gòu)不合理、運(yùn)動(dòng)不得當(dāng)、監(jiān)測(cè)不足、用藥不規(guī)律等問(wèn)題，可能造成血糖波動(dòng)過(guò)大，增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。本研究通過(guò)問(wèn)卷收集患者日常自我管理中的飲食、運(yùn)動(dòng)、監(jiān)測(cè)、用藥問(wèn)題，并進(jìn)行分析。（2）自我管理水平。使用糖尿病態(tài)度、愿望與需求（diabetes attitude wishes and needs，DAWN）研究［20］中的糖尿病自我管理行為量表6（Summary of Diabetes Self-care Activities，SDSCA-6）漢化版［21］，從健康飲食（是否遵循適量飲食、低脂或低糖飲食計(jì)劃）、適度運(yùn)動(dòng)（是否每天至少進(jìn)行30 min的體育活動(dòng)）、自我監(jiān)測(cè)（是否定期自測(cè)血糖，自我檢查足部）、醫(yī)囑依從（是否嚴(yán)格按照醫(yī)護(hù)人員建議服用/注射所有糖尿病藥物）、教育交流（是否參加糖尿病社區(qū)活動(dòng)，自主尋找治療糖尿病所需信息，與他人交流或在需要時(shí)請(qǐng)求幫助）五個(gè)維度來(lái)評(píng)價(jià)糖尿病患者的自我管理水平，患者最近一周進(jìn)行以上活動(dòng)的頻次為“從未（0 d）”“很少（1～2 d）”“有時(shí)（3～4 d）”“經(jīng)常（5～6 d）”“總是（7 d）”，分別計(jì)1～5分，得分越高代表自我管理能力越強(qiáng)。在納入和管理6個(gè)月后填寫(xiě)量表并統(tǒng)計(jì)得分。該量表的Spearman-Brown系數(shù)、Cronbach's α系數(shù)分別為0.743、0.791。KMO=0.851，Bartlett's球形檢驗(yàn)顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1 931.698，P<0.001）。表明本量表信效度良好［21］。

1.4 研究分組

依據(jù)病程將患者分組（A組：病程<1年；B組：病程1～5年；C組：病程>5～10年；D組：病程>10年），分析不同病程組內(nèi)、組間管理6個(gè)月后血糖、體質(zhì)量指標(biāo)及各項(xiàng)自我管理能力的變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以（x-±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，同組干預(yù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，α=0.05，計(jì)數(shù)資料4組間兩兩比較調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)為P<0.008 3。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)資料

接受“三師共管”診療模式管理超過(guò)6個(gè)月的患者共181例，男100例，女81例，平均年齡（54.4±12.3）歲，平均糖尿病病程為（5.80±6.57）年，平均BMI為（24.4±3.4）kg/m2。A組76例，B組28例，C組41例，D組36例。在線上線下共同進(jìn)行的管理中，所有患者接受了線上APP管理及電話隨訪，線下復(fù)診情況見(jiàn)表1。

2.2 干預(yù)前后血糖比較

“三師共管”診療模式管理6個(gè)月后，A組、B組、C組、D組餐后2 h血糖、HbA1c與干預(yù)前比較均降低（P<0.05），A組、B組空腹血糖與干預(yù)前比較降低（P<0.05）；A組、B組、C組、D組干預(yù)前的血糖達(dá)標(biāo)率與干預(yù)后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組、B組、C組、D組干預(yù)前的血糖達(dá)標(biāo)率，干預(yù)后的空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c、血糖達(dá)標(biāo)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），組內(nèi)比較結(jié)果顯示，A組干預(yù)后空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c均低于B組、C組、D組，C組干預(yù)前和干預(yù)后血糖達(dá)標(biāo)率均低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），見(jiàn)表2。

2.3 干預(yù)前后腰圍、BMI比較

“三師共管”診療模式管理6個(gè)月后，A組、B組、C組、D組的BMI、腰圍與干預(yù)前比較均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)前和干預(yù)后A組、B組、C組、D組的BMI、腰圍比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

2.4 患者自我管理中的常見(jiàn)問(wèn)題

181例患者自我管理中較常見(jiàn)的飲食問(wèn)題為飲食結(jié)構(gòu)不合理（38.12%），較常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)問(wèn)題為運(yùn)動(dòng)量或運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不足（36.46%），較常見(jiàn)的監(jiān)測(cè)問(wèn)題為監(jiān)測(cè)不足（37.02%），還存在失眠、便秘、情緒心理問(wèn)題等其他問(wèn)題，見(jiàn)表4。

2.5 干預(yù)前后自我管理水平比較

“三師共管”診療模式管理6個(gè)月后，181例患者及A組、B組、C組、D組在“健康飲食”“自我監(jiān)測(cè)”“醫(yī)囑依從”“教育交流”4個(gè)維度的自我管理水平均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），在“適度運(yùn)動(dòng)”維度，A組得分高于干預(yù)前（P<0.001），其余各組干預(yù)前與干預(yù)后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)前和干預(yù)后A組、B組、C組、D組的“健康飲食”“適度運(yùn)動(dòng)”“自我監(jiān)測(cè)”“醫(yī)囑依從”維度得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)前和干預(yù)后A組、B組、C組、D組的“教育交流”維度得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

糖尿病是一種復(fù)雜的慢性疾病，要實(shí)現(xiàn)多代謝指標(biāo)和并發(fā)癥的長(zhǎng)遠(yuǎn)控制，在治療之外配合患者良好的自我管理非常關(guān)鍵。通過(guò)給予糖尿病管理，可增強(qiáng)患者對(duì)疾病的認(rèn)知，提高自我管理水平，從而更長(zhǎng)久、更穩(wěn)定地控制血糖及相關(guān)代謝指標(biāo)［22-23］。近年來(lái)各地區(qū)涌現(xiàn)出多種具有參考意義的糖尿病管理模式，如廈門“三師共管”模式［24］、北京“醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化”模式［25］、長(zhǎng)沙“互聯(lián)網(wǎng)+”管理模式［26］等。

糖尿病“三師共管”診療模式2012年起源于福建廈門，初期采用“?？漆t(yī)師+基層全科醫(yī)師+健康管理師”的“三師”團(tuán)隊(duì)對(duì)慢病患者進(jìn)行綜合管理，在社區(qū)糖尿病患者的應(yīng)用中，可有效改善患者空腹血糖及HbA1c水平［27］。經(jīng)過(guò)多年探索逐步完善，現(xiàn)強(qiáng)調(diào)中醫(yī)師與內(nèi)分泌?？漆t(yī)師協(xié)同診治，融入中醫(yī)“治未病”養(yǎng)生防病內(nèi)涵，通過(guò)引入中醫(yī)師角色強(qiáng)化了中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)、“藥、食、功、識(shí)”干預(yù)、適宜技術(shù)等中醫(yī)藥特色服務(wù)內(nèi)容，組建由中醫(yī)師、內(nèi)分泌?？漆t(yī)師、健康照護(hù)師組成的“三師”團(tuán)隊(duì)，開(kāi)設(shè)糖尿病“三師共管”門診，形成線上線下結(jié)合的診療新模式。與其他診療管理模式相比，“三師共管”診療模式充分發(fā)揮中西協(xié)同的優(yōu)勢(shì)理念，旨在全面提升對(duì)糖尿病的診療水平與管理能力。相關(guān)研究證實(shí)，廈門“三師共管”模式能顯著提升社區(qū)糖尿病患者的血糖控制水平、糖尿病自我管理行為、社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診意愿，同時(shí)降低患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益顯著；從長(zhǎng)期干預(yù)上看，“三師共管”模式顯著降低了糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率［28］?！叭龓煿补堋弊鳛橹形麽t(yī)結(jié)合的糖尿病防治新模式，得到國(guó)家中醫(yī)藥管理局、中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)等部門認(rèn)可，被寫(xiě)入《國(guó)家糖尿病基層中醫(yī)防治管理指南（2022）》［5］、《國(guó)家基層糖尿病防治管理指南（2022）》［2］，已逐步在全國(guó)范圍推廣。

本研究是糖尿病“三師共管”診療模式在深圳地區(qū)及粵港澳大灣區(qū)的首次實(shí)踐，結(jié)果顯示，“三師共管”診療模式能提升患者在飲食、監(jiān)測(cè)、醫(yī)囑依從、教育交流幾個(gè)方面的自我管理水平，降低糖尿病患者的空腹血糖和餐后2 h血糖、HbA1c、BMI、腰圍，具有良好的臨床效益。通過(guò)引入中醫(yī)師角色的“三師共管”，在給予中醫(yī)“藥、食、功、識(shí)”、適宜技術(shù)干預(yù)的同時(shí)，與患者互動(dòng)起到督促隨訪的作用，有助于患者自我管理水平的提升，對(duì)血糖及代謝指標(biāo)的控制更具有長(zhǎng)久性、穩(wěn)定性。與先前的相關(guān)研究相比，本研究的創(chuàng)新點(diǎn)在于以病程分組，關(guān)注不同病程糖尿病患者的臨床療效，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，“三師共管”診療模式尤其對(duì)糖尿病病程<1年患者在血糖方面的改善程度較大。提示及早干預(yù)管理，糾正患者生活方式，提高自我管理水平，以實(shí)現(xiàn)“既病防變”具有極大的臨床意義。

在研究中還發(fā)現(xiàn)一些值得注意的現(xiàn)象：（1）規(guī)范復(fù)診率仍有待提高，病程5年以上患者的復(fù)診率相對(duì)較好，可能與患者接受了更久的糖尿病教育相關(guān)，對(duì)新診斷的糖尿病患者應(yīng)尤其重視培養(yǎng)規(guī)律復(fù)診觀念；（2）在糖尿病患者自我管理的誤區(qū)中，飲食結(jié)構(gòu)不合理是較常見(jiàn)的問(wèn)題，仍有相當(dāng)一部分患者不了解糖尿病飲食原則；（3）各病程階段的糖尿病患者普遍欠缺關(guān)于疾病的交流學(xué)習(xí)能力，病程10年以上患者相對(duì)較好，新診斷患者則尤為嚴(yán)重，這可能與糖尿病病程<1年患者對(duì)疾病的焦慮和病恥感有關(guān)，也與目前針對(duì)糖尿病患者的社區(qū)團(tuán)體活動(dòng)和心理關(guān)懷不足相關(guān)。這些現(xiàn)象也提示應(yīng)尤其重視糖尿病病程<1年患者的生活方式和心理問(wèn)題。

本研究通過(guò)觀察“三師共管”診療模式對(duì)患者自我管理水平及代謝指標(biāo)的影響，闡釋該管理模式在臨床實(shí)踐中的真實(shí)效果，為糖尿病的中醫(yī)藥綜合防治管理做出參考。本研究為單中心臨床研究，僅進(jìn)行自身前后對(duì)照，存在一定局限性，未來(lái)預(yù)計(jì)開(kāi)展更大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以獲得“三師共管”診療模式更多的循證依據(jù)，不斷優(yōu)化糖尿病管理模式。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)觀察“三師共管”診療模式對(duì)患者自我管理水平及代謝指標(biāo)的影響，發(fā)現(xiàn)“三師共管”診療模式能降低2型糖尿病患者的空腹血糖和餐后2 h血糖、HbA1c、BMI、腰圍，提高糖尿病患者在飲食、監(jiān)測(cè)、交流等方面的自我管理行為量表得分，且對(duì)糖尿病病程<1年患者在降低血糖方面的療效較好。證明“三師共管”診療模式能夠提升糖尿病患者的自我管理能力，從而改善代謝指標(biāo)，起到良好的綜合干預(yù)作用，臨床應(yīng)尤其重視對(duì)新診斷糖尿病患者的管理。

作者貢獻(xiàn)：劉添嬌負(fù)責(zé)研究實(shí)施、數(shù)據(jù)收集整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析、圖表繪制、撰寫(xiě)論文；樸春麗提出主要研究目標(biāo)，負(fù)責(zé)研究構(gòu)思與設(shè)計(jì)；趙能江、李津負(fù)責(zé)論文的修訂；樸春麗、楊叔禹負(fù)責(zé)文章質(zhì)量控制與審查，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)。

本文無(wú)利益沖突。

臨床試驗(yàn)注冊(cè)號(hào)：ChiCTR2200063559

劉添嬌：https：//orcid.org/0000-0001-6388-3582

樸春麗：https：//orcid.org/0009-0004-2458-7536

楊叔禹：https：//orcid.org/0009-0009-6509-8858

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（本文編輯：王世越）

*通信作者：楊叔禹，教授/主任醫(yī)師/博士生導(dǎo)師；E-mail：xmyangshuyu@126.com

樸春麗，教授/主任醫(yī)師/博士生導(dǎo)師；E-mail：Pcl2013@sina.cn

基金項(xiàng)目：糖脂代謝教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)開(kāi)發(fā)基金（GYDKFXM09）；廈門市扶持中醫(yī)藥發(fā)展專項(xiàng)基金（XWZY-2023-0606）；廣東省中醫(yī)藥局科研項(xiàng)目（20221329）；深圳市“醫(yī)療衛(wèi)生三名工程”項(xiàng)目（SZZYSM202202010）；廣州中醫(yī)藥大學(xué)研究生科研創(chuàng)新項(xiàng)目（A1-2606-21-429-001Z61）

引用本文：劉添嬌，樸春麗，趙能江，等. “三師共管”診療模式對(duì)不同病程糖尿病患者的臨床療效研究［J］. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2024，27（25）：3121-3128. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0680.［www.chinagp.net］

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? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.