基于計(jì)劃行為理論和技術(shù)接受模型融合模型的全科醫(yī)生參與分級(jí)診療意愿調(diào)查研究

曹德立 周巍 張修芳 姜琳 包興 沈慶華

【摘要】 背景 分級(jí)診療是醫(yī)改的主要目標(biāo)之一，2015年國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕70號(hào)）提出，2017年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占比要超過(guò)65.0%，但當(dāng)年占比為54.2%，且近年來(lái)呈總體下降趨勢(shì)。既往文獻(xiàn)多針對(duì)需方（患者）開展研究，而作為分級(jí)診療的供方之一，全科醫(yī)生參與分級(jí)診療意愿的調(diào)查研究較少。目的 本文擬以蘇州市為例，對(duì)全科醫(yī)生參與分級(jí)診療意愿進(jìn)行調(diào)查，對(duì)其影響因素進(jìn)行分析，給出提高全科醫(yī)生參與分級(jí)診療意愿的建議，為制定分級(jí)診療相關(guān)政策提供參考。方法 于2022年6月，采取多階段方便抽樣方法，選取蘇州市4縣、6區(qū)175個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的1 451名全科醫(yī)生，采用自行編制的調(diào)查問(wèn)卷展開調(diào)查。問(wèn)卷內(nèi)容包括全科醫(yī)生的基本情況（人口學(xué)特征）調(diào)查、全科醫(yī)生參與分級(jí)診療意愿調(diào)查（此部分問(wèn)卷基于全科醫(yī)生參與分級(jí)診療意愿影響因素拓展模型進(jìn)行編制，此拓展模型為計(jì)劃行為理論和技術(shù)接收模型的融合模型結(jié)合文獻(xiàn)檢索和訪談收集內(nèi)容構(gòu)建而成），根據(jù)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果，使用結(jié)構(gòu)方程模型檢驗(yàn)全科醫(yī)生參與分級(jí)診療意愿影響因素拓展模型擬合度，判定模型擬合效果；使用探索性因子分析計(jì)算全科醫(yī)生參與分級(jí)診療意愿的各影響因素的權(quán)重（影響力），構(gòu)建全科醫(yī)生參與分級(jí)診療意愿影響因素影響關(guān)系模型。結(jié)果 參與本次問(wèn)卷調(diào)查的全科醫(yī)生有1 451名，回收有效問(wèn)卷1 302份，有效率89.73%。全科醫(yī)生參與分級(jí)診療意愿影響因素拓展模型擬合良好。全科醫(yī)生參與分級(jí)診療意愿影響因素影響關(guān)系中，參與態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制共同影響全科醫(yī)生參與分級(jí)診療的意愿，三者權(quán)重分別為：46.22%、9.75%、44.02%；感知收益、感知好用共同解釋參與態(tài)度，兩者權(quán)重分別為15.14%、31.08%；可支配資源和預(yù)期阻力共同解釋知覺行為控制，兩者權(quán)重分別為27.07%、16.95%。結(jié)論 全科醫(yī)生對(duì)上級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力認(rèn)可程度、轉(zhuǎn)診手續(xù)繁簡(jiǎn)程度、上級(jí)醫(yī)院醫(yī)療資源向全科醫(yī)生放開程度，對(duì)全科醫(yī)生參與分級(jí)診療意愿影響較大，建議從行政、組織、個(gè)人三個(gè)層面，采取加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)人員交流互動(dòng)、利用信息化手段簡(jiǎn)化轉(zhuǎn)診流程與手續(xù)、鼓勵(lì)上級(jí)醫(yī)院向全科醫(yī)生定向定量放開門診號(hào)源、病房床位等醫(yī)療資源的優(yōu)先預(yù)約權(quán)限等多種措施，提高全科醫(yī)生參與分級(jí)診療意愿。

【關(guān)鍵詞】 全科醫(yī)生；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；分級(jí)診療；參與意愿；計(jì)劃行為理論；技術(shù)接受模型；結(jié)構(gòu)方程模型；探索性因子分析

【中圖分類號(hào)】 R 192 R 197.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0415

The Willingness of General Practitioners to Participate in Graded Diagnosis and Treatment Based on the Fusion Model of TPB and TAM

CAO Deli1，2*，ZHOU Wei2，ZHANG Xiufang2，JIANG Lin2，3，BAO Xing2，4，SHEN Qinghua2，5

1.Suzhou Community Health Service Guidance Center，Suzhou Municipal Hospital Affiliated to Nanjing Medical University，Suzhou 215008，China

2.Primary Health Department，National Health Commission of the People's Republic of China，Beijing 100044，China

3.Office of Liulimiao Town Health Center in Huairou District，Beijing 101400，China

4.Office of Beitaipingzhuang Community Health Service Center in Haidian District，Beijing 100080，China

5.Department of Linghu People's Hospital in Nanxun District，Huzhou 313009，China

*Corresponding author：ZHOU Wei，F(xiàn)irst level researcher；E-mail：zhouweiwei95@163.com

【Abstract】 Background Graded diagnosis and treatment is one of the main goals of medical reform. In 2015，the General Office of the State Council issued the"Guiding Opinions on Promoting the Construction of Graded Diagnosis and Treatment System"（Guo Ban Fa［2015］No. 70），which stated that in 2017，the proportion of diagnosis and treatment in grassroots medical institutions was over 65.0%，but that proportion was 54.2% that year，and in recent years，it has shown an overall downward trend. Previous literature has mostly focused on the demand side（patients）for research，while as one of the suppliers of graded diagnosis and treatment，there have been few surveys on the willingness of general practitioners to participate in graded diagnosis and treatment. Objective This article aims to take Suzhou City as an example to investigate and study the willingness of general practitioners to participate in graded diagnosis and treatment，analyze its influencing factors，and provide suggestions to improve the willingness of general practitioners to participate in graded diagnosis and treatment，providing reference for formulating policies related to graded diagnosis and treatment. Methods In June 2022，a multi-stage convenient sampling method was adopted to select 1 451 general practitioners from 175 grassroots medical and health institutions（hereinafter referred to as grassroots institutions）in 4 counties and 6 districts of Suzhou City. A self-developed survey questionnaire was used to conduct the survey. The questionnaire includes the survey of general practitioners' basic situation（demography characteristics），survey of general practitioners' willingness to participate in hierarchical diagnosis and treatment（this part of the questionnaire is based on the expanded model of influencing factors of general practitioners' willingness to participate in hierarchical diagnosis and treatment，which is a fusion model of theory of planned behavior（TPB） and technology acceptance model（TAM） combined with Document retrieval and interview collection content）. According to the survey results，use structural equation model SEM analysis to test the influencing factors of general practitioners' willingness to participate in graded diagnosis and treatment，expand the model's fit，and determine the model's fit effect. Exploratory factor analysis was used to calculate the weight（influence）of each influencing factor of general practitioners' willingness to participate in graded diagnosis and treatment，and to build a Relational model of influencing factors of general practitioners' willingness to participate in graded diagnosis and treatment. Results One thousand four hundred and fifty-one general practitioners participated in this questionnaire survey，and 1 302 valid questionnaires were collected，with an effective rate of 89.73%. The expanded model of influencing factors on the willingness of general practitioners to participate in graded diagnosis and treatment is well fitted. In the influencing factors of general practitioners' willingness to participate in graded diagnosis and treatment，participation attitude，subjective norms，and perceived behavioral control jointly affect the willingness of general practitioners to participate in graded diagnosis and treatment，with weights of 46.22%，9.75%，and 44.02%，respectively. Perceived benefits and perceived usefulness jointly explain participation attitudes，with weights of 15.14% and 31.08% respectively. Disposable resources and expected resistance jointly explain perceptual behavioral control，with weights of 27.07% and 16.95%，respectively. Conclusion The degree of recognition of the medical service capabilities of higher-level hospitals by general practitioners，the complexity of referral procedures，and the degree of openness of medical resources from higher-level hospitals to general practitioners have a significant impact on the willingness of general practitioners to participate in graded diagnosis and treatment. It is recommended to strengthen communication and interaction among personnel within the medical association at the administrative，organizational，and personal levels，and use information technology to simplify referral processes and procedures Encourage higher-level hospitals to provide targeted and quantitative access to medical resources such as outpatient number sources and ward beds for general practitioners，and take various measures to increase their willingness to participate in graded diagnosis and treatment.

【Key words】? General practitioners；Primary medical institutions；Graded diagnosis and treatment；Willingness to participate；Theory of planned behavior；Technology acceptance model；Structural equation model；Exploratory factor analysis

分級(jí)診療是指將疾病按照輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，要求不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同等級(jí)疾病的治療，明確分工，逐步實(shí)現(xiàn)合理就醫(yī)［1］，是深化醫(yī)改、全面實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略的重要內(nèi)容，能夠有效提高醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率［2］，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的整體服務(wù)效果［3］。2016年8月，習(xí)總書記在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上將“分級(jí)診療制度”列為需要重點(diǎn)突破的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)的首位。有研究指出，通過(guò)分級(jí)診療，80%～90%的醫(yī)療問(wèn)題都可以通過(guò)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱基層機(jī)構(gòu)）的全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)予以解決［4-5］。2015年國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)［2015］70號(hào)）提出，2017年基層機(jī)構(gòu)診療量占比要超過(guò)65%。但根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)官網(wǎng)查詢近年來(lái)我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)，2015年基層機(jī)構(gòu)診療人次占總診療人次比例為56.4%，2016—2021年該比例分別為55.1%、54.2%、53.1%、52.0%、53.2%、50.2%，呈總體下降態(tài)勢(shì)，分級(jí)診療并未達(dá)到預(yù)期效果［6］。一項(xiàng)事業(yè)（衛(wèi)生事業(yè)）的推動(dòng)與發(fā)展，要宏觀思考、整體設(shè)計(jì)，不僅要考慮需方（患者）的需求，也要照顧供方（醫(yī)務(wù)人員）的積極性，只有供方的積極性被調(diào)動(dòng)起來(lái)，予以科學(xué)引導(dǎo)，才會(huì)使需方真正受益［7］?，F(xiàn)有文獻(xiàn)大多將目光聚焦于需方，包括患者基層首診影響因素研究［8-10］、醫(yī)聯(lián)體與分級(jí)診療相關(guān)研究［11-13］等。而作為基層首診的提供者、疑難病患者的上轉(zhuǎn)者和執(zhí)行者、上級(jí)醫(yī)院術(shù)后患者下轉(zhuǎn)到社區(qū)進(jìn)行康復(fù)的接收者，全科醫(yī)生參與分級(jí)診療的意愿直接影響著分級(jí)診療制度的落實(shí)，但有關(guān)全科醫(yī)生參與分級(jí)診療意愿的研究卻很少［14］。

在行為意愿相關(guān)研究中，計(jì)劃行為理論（theory of planned behavior，TPB）和技術(shù)接受模型（technology acceptance model，TAM）應(yīng)用較為廣泛。TPB模型包含了5個(gè)變量：行為態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制、行為意向、實(shí)際行為，研究對(duì)象對(duì)某事物的行為受行為意向的影響，行為意向由行為態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制共同決定。知覺行為控制對(duì)實(shí)際行為有影響，但不顯著。見圖1。

TAM模型也包含5個(gè)變量：實(shí)際行為、行為意向、行為態(tài)度、感知有用性、感知易用性，研究對(duì)象對(duì)某事物的實(shí)際行為受行為意向的影響，行為意向由感知有用性和行為態(tài)度共同決定，行為態(tài)度受感知有用性和感知易用性的共同影響，感知易用性還直接影響感知有用性。見圖2。

本文以蘇州市為例，基于TPB/TAM融合模型，結(jié)合文獻(xiàn)檢索和訪談收集內(nèi)容構(gòu)建全科醫(yī)生參與分級(jí)診療意愿影響因素拓展模型，展開調(diào)查和研究，分析全科醫(yī)生參與分級(jí)診療意愿的影響因素，對(duì)促進(jìn)分級(jí)診療，早日實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病去醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的目標(biāo)具有現(xiàn)實(shí)意義，見圖3。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 訪談對(duì)象：本研究團(tuán)隊(duì)于2022年5月，邀請(qǐng)衛(wèi)生行政部門相關(guān)負(fù)責(zé)人、基層機(jī)構(gòu)管理人員、全科醫(yī)生及相關(guān)從業(yè)人員（詳見表1），通過(guò)電話聯(lián)系的方式進(jìn)行訪談，訪談時(shí)間均在15～30 min。

1.1.2 問(wèn)卷調(diào)查對(duì)象：本研究于2022年6月開展線上問(wèn)卷調(diào)查。采用多階段方便抽樣法，選取蘇州市10個(gè)縣/區(qū)175家基層機(jī)構(gòu)1 451名全科醫(yī)生參與問(wèn)卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）全科醫(yī)生，包括經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)的全科（助理）醫(yī)師、其他專科經(jīng)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的全科醫(yī)生、訂單定向免費(fèi)培養(yǎng)全科醫(yī)生；（2）知情同意且自愿參與問(wèn)卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)意愿參與此問(wèn)卷調(diào)查者。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具：本文研究全科醫(yī)生參與分級(jí)診療的意愿，將TPB與TAM融合，構(gòu)建TPB/TAM融合模型。

以全科醫(yī)生、分級(jí)診療、參與意愿作為關(guān)鍵詞在中國(guó)知網(wǎng)及維普網(wǎng)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，收集全科醫(yī)生參與分級(jí)診療意愿的影響因素；以TPB/TAM融合模型為基礎(chǔ)，以全科醫(yī)生參與分級(jí)診療意愿為主題，對(duì)訪談對(duì)象進(jìn)行開放式訪談，將訪談?dòng)涗浾須w納，收集全科醫(yī)生參與分級(jí)診療意愿的影響因素。將文獻(xiàn)檢索收集和通過(guò)訪談收集的全科醫(yī)生參與分級(jí)診療意愿的影響因素進(jìn)行相互補(bǔ)充與合并，確保達(dá)到理論性飽和。本研究團(tuán)隊(duì)對(duì)合并后的全科醫(yī)生參與分級(jí)診療意愿的影響因素進(jìn)行分析討論，納入TPB/TAM融合模型中，構(gòu)建全科醫(yī)生參與分級(jí)診療意愿影響因素拓展模型。

根據(jù)全科醫(yī)生參與分級(jí)診療意愿影響因素拓展模型，編制全科醫(yī)生參與分級(jí)診療意愿影響因素問(wèn)卷內(nèi)容，合并全科醫(yī)生的基本情況調(diào)查內(nèi)容，形成此次調(diào)查問(wèn)卷并予以調(diào)查。

1.2.2 調(diào)查方法：借助問(wèn)卷星（https：//www.wjx.cn/）對(duì)全科醫(yī)生展開線上調(diào)查問(wèn)卷。研究團(tuán)隊(duì)將問(wèn)卷以二維碼的形式發(fā)送各縣/區(qū)的聯(lián)絡(luò)人，由其轉(zhuǎn)發(fā)至轄區(qū)內(nèi)各基層機(jī)構(gòu)相關(guān)負(fù)責(zé)人，再由相關(guān)負(fù)責(zé)人轉(zhuǎn)發(fā)至各基層機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生工作群，通知該機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生自愿掃碼參與問(wèn)卷調(diào)查。

1.2.3 質(zhì)量控制：科學(xué)編制調(diào)查問(wèn)卷，清楚介紹和解釋問(wèn)卷中的題項(xiàng)，確保答卷人能夠有效答卷；建立聯(lián)絡(luò)人機(jī)制，研究團(tuán)隊(duì)爭(zhēng)取到10個(gè)縣/區(qū)衛(wèi)生行政部門相關(guān)負(fù)責(zé)人支持，各縣/區(qū)安排1名聯(lián)絡(luò)人協(xié)助開展問(wèn)卷調(diào)查，轄區(qū)內(nèi)參與答卷的全科醫(yī)生有疑問(wèn)的可以通過(guò)聯(lián)絡(luò)人及時(shí)與研究團(tuán)隊(duì)取得聯(lián)系，研究團(tuán)隊(duì)也可以通過(guò)聯(lián)絡(luò)人機(jī)制，及時(shí)了解各地答卷情況；對(duì)無(wú)效答卷予以排除，排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)答卷時(shí)間短于5 s/題的問(wèn)卷予以剔除，將邏輯錯(cuò)誤（此次調(diào)查包含多個(gè)主題的問(wèn)卷，其他問(wèn)卷部分題項(xiàng)可檢測(cè)答卷是否存在邏輯錯(cuò)誤）的答卷予以剔除。通過(guò)上述措施保證所得問(wèn)卷數(shù)據(jù)真實(shí)有效。

1.2.4 研究方法：通過(guò)文獻(xiàn)檢索和訪談收集影響因素，完善全科醫(yī)生參與分級(jí)診療意愿的TPB/TAM融合模型，構(gòu)建全科醫(yī)生參與分級(jí)診療意愿影響因素拓展模型；使用結(jié)構(gòu)方程模型SEM分析檢驗(yàn)全科醫(yī)生參與分級(jí)診療意愿影響因素拓展模型擬合度，判定模型擬合效果；使用探索性因子分析計(jì)算全科醫(yī)生參與分級(jí)診療意愿的各影響因素的權(quán)重，因子個(gè)數(shù)按照擬合達(dá)標(biāo)的全科醫(yī)生參與分級(jí)診療意愿影響因素拓展模型中的影響因素?cái)?shù)量 設(shè)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次問(wèn)卷調(diào)查收集數(shù)據(jù)上傳至SPSSAU（https：//spssau.com/）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)基本情況問(wèn)卷數(shù)據(jù)予以頻數(shù)、百分?jǐn)?shù)等描述性統(tǒng)計(jì)分析；使用結(jié)構(gòu)方程模型（SEM）檢驗(yàn)全科醫(yī)生參與分級(jí)診療意愿影響因素拓展模型擬合度；使用探索性因子分析計(jì)算全科醫(yī)生參與分級(jí)診療意愿的各影響因素的權(quán)重。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索與訪談結(jié)果

通過(guò)文獻(xiàn)檢索收集到全科醫(yī)生參與分級(jí)診療意愿影響因素及相關(guān)測(cè)量項(xiàng)：轉(zhuǎn)診手續(xù)［15］、轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)［15-16］、上級(jí)醫(yī)院診療范圍、上級(jí)醫(yī)院診療能力［17］、單位支

持［14，18-19］、考核激勵(lì)［20］、政策環(huán)境［16］；以TPB/TAM融合模型為基礎(chǔ)，以全科醫(yī)生參與分級(jí)診療意愿為主題，對(duì)訪談對(duì)象進(jìn)行訪談，收集全科醫(yī)生參與分級(jí)診療意愿的影響因素，包括：能否預(yù)約上級(jí)醫(yī)院診療服務(wù)（查房、會(huì)診、床位、檢查、掛號(hào)）、有無(wú)明確的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、上級(jí)醫(yī)院就診環(huán)境、轉(zhuǎn)診后上級(jí)醫(yī)院就診時(shí)間成本、轉(zhuǎn)診后上級(jí)醫(yī)院就診費(fèi)用成本、工作量變化、個(gè)人薪酬變化、專家資源積累、職業(yè)成就感、患者認(rèn)可、轉(zhuǎn)診手續(xù)是否簡(jiǎn)便、上級(jí)醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置能力、上級(jí)醫(yī)院急救能力、上級(jí)醫(yī)院診療范圍、上級(jí)醫(yī)院診療能力、單位領(lǐng)導(dǎo)是否支持、有無(wú)政策規(guī)定、老百姓是否普遍認(rèn)同。另外，也提出了用來(lái)評(píng)價(jià)全科醫(yī)生參與分級(jí)診療意愿的指標(biāo)：個(gè)人有無(wú)參與分級(jí)診療、是否向同事同行推薦宣傳、是否向患者及家屬推薦宣傳。研究團(tuán)隊(duì)經(jīng)過(guò)研討認(rèn)為，工作量變化、薪酬變化、考核激勵(lì)均可包含在單位支持和政策環(huán)境中，文獻(xiàn)檢索和訪談收集的全科醫(yī)生參與分級(jí)診療意愿的影響因素已基本達(dá)到理論性飽和。

2.2 模型構(gòu)建

根據(jù)文獻(xiàn)檢索和訪談收集的全科醫(yī)生參與分級(jí)診療意愿影響因素，完善和調(diào)整全科醫(yī)生參與分級(jí)診療意愿的TPB/TAM融合模型，構(gòu)建全科醫(yī)生參與分級(jí)診療意愿影響因素拓展模型。見圖4。

2.3 問(wèn)卷編制結(jié)果

根據(jù)全科醫(yī)生參與分級(jí)診療意愿影響因素拓展模型，編制全科醫(yī)生參與分級(jí)診療意愿影響因素問(wèn)卷內(nèi)容，合并全科醫(yī)生的基本情況調(diào)查內(nèi)容，形成此次調(diào)查問(wèn)卷初稿，經(jīng)小樣本前測(cè)結(jié)果和專家建議修改完善形成正式的調(diào)查問(wèn)卷。正式問(wèn)卷主要包括兩部分內(nèi)容：（1）全科醫(yī)生的基本情況調(diào)查，包括單位類別、性別、年齡、文化程度、職稱、是否任管理崗位；（2）全科醫(yī)生參與分級(jí)診療意愿影響因素調(diào)查，包括預(yù)約查房、預(yù)約會(huì)診、預(yù)約床位、預(yù)約檢查、預(yù)約掛號(hào)、轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、上級(jí)醫(yī)院就診環(huán)境、轉(zhuǎn)診后時(shí)間成本、轉(zhuǎn)診后費(fèi)用成本、專家資源、職業(yè)成就、患者認(rèn)可、轉(zhuǎn)診手續(xù)、上級(jí)醫(yī)院應(yīng)急能力、上級(jí)醫(yī)院急救能力、上級(jí)醫(yī)院診療范圍、上級(jí)醫(yī)院診療能力、單位支持、政策環(huán)境、社會(huì)認(rèn)同20個(gè)研究項(xiàng)。另外還包含測(cè)量參與意愿的3個(gè)研究項(xiàng)：個(gè)人參與、向同行推薦宣傳、向患者推薦宣傳。此部分問(wèn)卷采用利克特5級(jí)評(píng)分法，對(duì)問(wèn)卷每個(gè)題項(xiàng)予以計(jì)分，1～5分別代表“完全不同意”到“完全同意”，數(shù)據(jù)分析得出Cronbach's α系數(shù)為0.982，KMO值為0.979（P<0.001），說(shuō)明此部分問(wèn)卷信效度良好。

2.4 問(wèn)卷調(diào)查相關(guān)結(jié)果

2.4.1 基本情況：參與本次問(wèn)卷調(diào)查的全科醫(yī)生有? ? ? ?1 451名，回收有效問(wèn)卷1 302份，有效率89.73%。不同類別的基層機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生數(shù)量占比接近；性別方面，女性居多；年齡方面，25～<35歲占比高；文化程度方面，大多數(shù)全科醫(yī)生是大專/本科學(xué)歷；職稱方面，初級(jí)人員居多；有28.73%的全科醫(yī)生任管理崗位。見表2。

2.4.2 SEM分析結(jié)果：根據(jù)全科醫(yī)生參與分級(jí)診療意愿影響因素拓展模型，參與態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制解釋參與意愿；可支配資源和預(yù)期阻力解釋知覺行為控制；感知易用性、感知有用性合并為感知好用；感知收益、感知好用解釋參與態(tài)度；可支配資源由預(yù)約查房、預(yù)約會(huì)診、預(yù)約床位、預(yù)約檢查、預(yù)約掛號(hào)5個(gè)研究項(xiàng)測(cè)量；預(yù)期阻力由轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、上級(jí)醫(yī)院就診環(huán)境、轉(zhuǎn)診后時(shí)間成本、轉(zhuǎn)診后費(fèi)用成本4個(gè)研究項(xiàng)測(cè)量；感知收益由專家資源、職業(yè)成就、患者認(rèn)可3個(gè)研究項(xiàng)測(cè)量；感知好用由轉(zhuǎn)診手續(xù)、上級(jí)醫(yī)院應(yīng)急能力、上級(jí)醫(yī)院急救能力、上級(jí)醫(yī)院診療范圍、上級(jí)醫(yī)院診療能力5個(gè)研究項(xiàng)測(cè)量；主觀規(guī)范由單位支持、政策環(huán)境、社會(huì)認(rèn)同3個(gè)研究項(xiàng)測(cè)量；參與意愿由個(gè)人參與、向同行推薦宣傳、向患者推薦宣傳3個(gè)研究項(xiàng)測(cè)量。經(jīng)SEM分析得到模型擬合指標(biāo)近似誤差均方根（root mean square error of approximation，RMSEA）和標(biāo)準(zhǔn)化均方根誤差（standardized root mean square residual，SRMR）值均<0.1，均方根殘差（root of mean square residual，RMR）值<0.05，擬合優(yōu)度指標(biāo)（goodness of fit index，GFI）、比較擬合指數(shù)（comparative fit index，CFI）、規(guī)范擬合指數(shù)（normed fit index，NFI）、不規(guī)范擬合指數(shù)（non-normed fit index，NNFI）、塔克·劉易斯指數(shù)（Tucker-Lewis Index，TLI）和增量擬合指數(shù)（incremental fit index，IFI）這6個(gè)指標(biāo)值均>0.90，模型擬合良好。見表3。

2.4.3 探索性因子分析結(jié)果：全科醫(yī)生參與分級(jí)診療意愿影響因素拓展模型擬合良好，故使用探索性因子分析計(jì)算全科醫(yī)生參與分級(jí)診療意愿的各影響因素的權(quán)重時(shí)，公因子個(gè)數(shù)設(shè)為5個(gè)。使用最大方差旋轉(zhuǎn)方法進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，5個(gè)公因子的累計(jì)方差解釋率達(dá)到85.988%。見表4。通過(guò)計(jì)算可以得出：公因子1對(duì)應(yīng)權(quán)重為26.725%/85.988%=31.08%，公因子2對(duì)應(yīng)權(quán)重為23.280%/85.988%=27.07%，公因子3對(duì)應(yīng)權(quán)重為14.574%/85.988%=16.95%，公因子4對(duì)應(yīng)權(quán)重為13.022%/85.988%=15.14%，公因子5對(duì)應(yīng)權(quán)重為8.386%/85.988%=9.75%。

研究項(xiàng)的共同度值均>0.4，說(shuō)明研究項(xiàng)和公因子的關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)，公因子可有效提取出信息。見表5。20個(gè)研究項(xiàng)內(nèi)容，對(duì)應(yīng)5個(gè)公因子，與全科醫(yī)生參與分級(jí)診療意愿影響因素拓展模型的測(cè)量關(guān)系一致，反向證明該模型的合理性。

根據(jù)上述，參與態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制解釋參與意愿；可支配資源和預(yù)期阻力解釋知覺行為控制；感知收益、感知好用解釋參與態(tài)度，可以得出全科醫(yī)生參與分級(jí)診療意愿各影響因素影響關(guān)系及權(quán)重：感知收益、感知好用的權(quán)重分別為15.14%、31.08%，參與態(tài)度權(quán)重為46.22%；可支配資源、預(yù)期阻力的權(quán)重分別為27.07%、16.95%，知覺行為控制權(quán)重為44.02%；另有主觀規(guī)范的權(quán)重為9.75%。見圖5。

3 討論

根據(jù)研究結(jié)果，全科醫(yī)生參與分級(jí)診療意愿影響因素中，除去參與態(tài)度和知覺行為控制，按照權(quán)重從高到低排序，分別是感知好用、可支配資源、預(yù)期阻力、感知收益、主觀規(guī)范，其權(quán)重分別是：31.08%、27.07%、16.95%、15.14%、9.75%。說(shuō)明對(duì)全科醫(yī)生參與分級(jí)診療意愿影響最大的是感知好用：轉(zhuǎn)診手續(xù)、上級(jí)醫(yī)院診療范圍、上級(jí)醫(yī)院診療能力、上級(jí)醫(yī)院急救能力、上級(jí)醫(yī)院應(yīng)急能力。有研究表明，大部分全科醫(yī)生認(rèn)為參與分級(jí)診療工作，增加了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)［21］，全科醫(yī)生上轉(zhuǎn)的患者大多是在基層不能解決疾病問(wèn)題或是需要上轉(zhuǎn)進(jìn)一步檢查的，全科醫(yī)生必定希望上級(jí)醫(yī)院的診療范圍、診療能力、急救能力、應(yīng)急能力能夠滿足患者治療或檢查的需要；對(duì)于上級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)的患者，如果上級(jí)醫(yī)院各方面能力都比較強(qiáng)，全科醫(yī)生也會(huì)更愿意接收，遇到問(wèn)題可以及時(shí)聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院解決。轉(zhuǎn)診手續(xù)是否簡(jiǎn)便，能否利用信息化手段簡(jiǎn)化流程和手續(xù)辦理，也是全科醫(yī)生參與分級(jí)診療意愿的重要因素。全科醫(yī)生是基層機(jī)構(gòu)向居民提供健康教育、預(yù)防、保健、康復(fù)、醫(yī)療等綜合性、連續(xù)性服務(wù)關(guān)鍵核心［7］，其工作任務(wù)繁重，分級(jí)診療的轉(zhuǎn)診手續(xù)是否簡(jiǎn)便，是全科醫(yī)生參與分級(jí)診療意愿的重要影響因素。其次，對(duì)全科醫(yī)生參與分級(jí)診療意愿影響較大的是可支配資源：全科醫(yī)生對(duì)上級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療資源是否擁有優(yōu)先預(yù)約權(quán)，能否為患者預(yù)約查房、預(yù)約會(huì)診、預(yù)約床位、預(yù)約檢查、預(yù)約掛號(hào)等資源。在基層機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院相互協(xié)作、開展分級(jí)診療的工作中，如果患者經(jīng)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院就診，但想看門診的掛不到號(hào)，需要住院的沒(méi)有床位，患者因此產(chǎn)生的負(fù)面情緒會(huì)由負(fù)責(zé)當(dāng)次轉(zhuǎn)診的全科醫(yī)生來(lái)承擔(dān)。為了避免這種情況，如果沒(méi)有對(duì)上級(jí)醫(yī)院醫(yī)療資源的優(yōu)先預(yù)約權(quán)，全科醫(yī)生將消極參與分級(jí)診療。此外，預(yù)期阻力、感知收益、主觀規(guī)范對(duì)全科醫(yī)生參與分級(jí)診療意愿也有一定影響，但影響相對(duì)較小。

本研究團(tuán)隊(duì)建議，可以從3個(gè)層面著手提高全科醫(yī)生參與分級(jí)診療的意愿。行政層面：（1）以2023年從國(guó)家層面全面推行縣域醫(yī)共體為契機(jī)，進(jìn)一步加強(qiáng)城市醫(yī)聯(lián)體與縣域醫(yī)共體建設(shè)；（2）推動(dòng)區(qū)域信息平臺(tái)建設(shè)，利用信息化手段簡(jiǎn)化轉(zhuǎn)診流程與手續(xù)，方便各層級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參與和開展分級(jí)診療工作；（3）宣傳全科醫(yī)生健康“守門人”重要作用，宣傳分級(jí)診療政策，引導(dǎo)全社會(huì)配合全科醫(yī)生參與分級(jí)診療。組織層面：（1）加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)（共）體內(nèi)各成員單位的交流互動(dòng)，通過(guò)基層機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員上流進(jìn)修學(xué)習(xí)、上級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員派駐基層開展支基工作、區(qū)域內(nèi)開展巡回醫(yī)療等方式，加強(qiáng)機(jī)構(gòu)之間的合作互信，增進(jìn)基層機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生對(duì)上級(jí)醫(yī)院醫(yī)療資源及診療能力的了解；（2）醫(yī)聯(lián)（共）體上級(jí)醫(yī)院向基層機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生定向定量開放部分醫(yī)療資源，并制定相應(yīng)綠色通道制度；（3）制定醫(yī)聯(lián)（共）體工作例會(huì)制度，暢通組織溝通渠道，對(duì)分級(jí)診療中產(chǎn)生的問(wèn)題，多方協(xié)調(diào)解決；（4）有研究表明，分級(jí)診療制度實(shí)施后，71.7%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為工作負(fù)擔(dān)增加，但績(jī)效工資并沒(méi)有隨之進(jìn)行合理動(dòng)態(tài)調(diào)整［22］。要制定行之有效的考核激勵(lì)制度，鼓勵(lì)全科醫(yī)生參與分級(jí)診療。全科醫(yī)生個(gè)人層面：（1）充分理解吃透分級(jí)診療政策，積極參與分級(jí)診療工作；（2）不斷學(xué)習(xí)和積累，提高個(gè)人醫(yī)療服務(wù)能力水平，精準(zhǔn)提供分級(jí)診療服務(wù)；（3）保持積極的服務(wù)態(tài)度和工作熱情，開展家庭醫(yī)生簽約等工作，拉近和轄區(qū)居民的距離，取得他們對(duì)自己的信賴，更好地推進(jìn)分級(jí)診療工作。

本研究為橫斷面調(diào)查，僅能對(duì)某個(gè)時(shí)點(diǎn)的全科醫(yī)生參與分級(jí)診療意愿進(jìn)行調(diào)查研究；本研究并非隨機(jī)抽樣，且為線上調(diào)查，調(diào)查對(duì)象的隨機(jī)性不足；本研究通過(guò)文獻(xiàn)檢索、專家咨詢和全科醫(yī)生訪談等方法收集全科醫(yī)生參與分級(jí)診療意愿影響因素研究項(xiàng)，可能存在遺漏。

作者貢獻(xiàn)：曹德立負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)、訪談、問(wèn)卷發(fā)放與回收、文章撰寫；張修芳負(fù)責(zé)對(duì)文章內(nèi)容進(jìn)行審閱并提出修改意見；姜琳、包興、沈慶華負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)分析；周巍負(fù)責(zé)行政支持、研究設(shè)計(jì)指導(dǎo)，對(duì)文章內(nèi)容進(jìn)行審閱并提出修改意見等。

本文無(wú)利益沖突。

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（本文編輯：李婷婷）

*通信作者：周巍，一級(jí)調(diào)研員；E-mail：zhouweiwei95@163.com

引用本文：曹德立，周巍，張修芳，等.基于計(jì)劃行為理論和技術(shù)接受模型融合模型的全科醫(yī)師參與分級(jí)診療意愿調(diào)查研究［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2024，27（25）：3108-3114，3128. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0415.［www.chinagp.net］

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? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.