朱慶軍運(yùn)用“回馬針?lè)ā敝委熤酗L(fēng)后吞咽障礙經(jīng)驗(yàn)采擷

楊文鳳 朱慶軍 任明莉

作者簡(jiǎn)介：楊文鳳，在讀碩士研究生，研究方向：針灸的臨床應(yīng)用及機(jī)制研究。

通信作者：朱慶軍，大學(xué)本科，主任醫(yī)師，研究方向：針灸的臨床應(yīng)用及機(jī)制研究。E-mail：1837016337@qq.com

【摘要】中風(fēng)是以卒然昏仆，神志不清為主癥，同時(shí)伴或不伴有口眼歪斜、語(yǔ)言障礙及半身不遂、癱瘓等表現(xiàn)的一種疾病。吞咽障礙為中風(fēng)患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為咽下困難、構(gòu)音障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前，臨床探索了多種方案以促進(jìn)中風(fēng)后吞咽障礙的康復(fù)，但仍缺乏特異性的治療方案。現(xiàn)通過(guò)分享朱慶軍主任在“董氏奇穴”的理論基礎(chǔ)上運(yùn)用“回馬針?lè)ā敝委熤酗L(fēng)后吞咽障礙的臨床經(jīng)驗(yàn)，為臨床治療開(kāi)拓新思路。

【關(guān)鍵詞】回馬針?lè)?；中風(fēng)；吞咽障礙；針灸

【中圖分類號(hào)】R246.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.08.00.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.08.006

中風(fēng)發(fā)病后可引發(fā)多種功能障礙，吞咽障礙為其中一種。吞咽的生理反應(yīng)過(guò)程包括口腔、咽和食管三個(gè)階段，其中咽相紊亂常見(jiàn)于臨床中風(fēng)后吞咽障礙。當(dāng)患者發(fā)生吞咽障礙時(shí)，主要表現(xiàn)為嗆咳、誤吸，且經(jīng)過(guò)咽喉的食物或水誤入氣管時(shí)，可誘發(fā)吸入性肺炎等呼吸道炎癥[1]。這不僅會(huì)減少患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，影響患者的生活質(zhì)量，不利于患者的康復(fù)，還可能因誤入食物過(guò)大堵塞氣管，危及生命。同時(shí)，反復(fù)的嗆咳、誤吸會(huì)引起肺部反復(fù)感染，給患者身心帶來(lái)極大的痛苦[2]。西醫(yī)治療吞咽障礙多以局部刺激為主，如鼻飼進(jìn)食、胃造口等，但其遠(yuǎn)期效果較差，還給患者家屬造成照護(hù)負(fù)擔(dān)[3]。中醫(yī)治療中風(fēng)后吞咽障礙的方法較多，針灸為其常見(jiàn)治療手段，具有方便、價(jià)廉、迅速、無(wú)明顯不良反應(yīng)的優(yōu)勢(shì)[4]。針灸治療中風(fēng)后遺癥的針?lè)òw針、舌針、項(xiàng)針等，治療中風(fēng)后吞咽困難具有較可觀的療效，預(yù)后效果也較好。本研究通過(guò)分享朱慶軍老師在“董氏奇穴”的理論基礎(chǔ)上運(yùn)用“回馬針?lè)ā敝委熤酗L(fēng)后吞咽障礙的臨床經(jīng)驗(yàn)，為現(xiàn)代治療開(kāi)拓新思路。

1 病因病機(jī)

中風(fēng)后吞咽障礙的中醫(yī)辨證分型屬于“中風(fēng)”“中風(fēng)舌本病”“噎膈”等范疇。中風(fēng)舌本病，又名舌謇、喑痱、喉痹等，其中喑是指舌強(qiáng)不能言，痱是指廢不能用；而喉痹則是指吞咽麻痹、困難[5]?！端貑?wèn)·脈解篇》曰：“內(nèi)奪而厥，則為喑痱，此腎虛也”；《靈樞·熱病篇》曰：“內(nèi)傷奪精，陽(yáng)氣厥逆者，以成喑痱故為腎虛，而少陰經(jīng)脈之氣，不能上至于舌本，則不能言而為喑”；《素問(wèn)·厥論》中曰：“手陽(yáng)明、少陽(yáng)厥逆，發(fā)喉痹”，以上癥狀均與中風(fēng)后吞咽障礙相似。中醫(yī)認(rèn)為中風(fēng)后吞咽障礙的病因病機(jī)為“竅閉神隱，神不得傳導(dǎo)，關(guān)竅封閉”，屬本虛標(biāo)實(shí)證。本病的病位在腦，主要臨床癥狀表現(xiàn)在咽喉，影響舌、咽，患者腦竅失養(yǎng)，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)不通，口咽部氣機(jī)不暢，進(jìn)而導(dǎo)致口咽功能失司[6]。該病主要責(zé)之于肺脾胃，《重樓玉鑰》云：“咽者，主通利水谷，為胃之系，乃胃氣之通道也”。其發(fā)病機(jī)制為風(fēng)、火、痰、瘀、虛諸邪入侵腦竅，氣不能通，喉失張，使得局部氣血循行不暢，經(jīng)脈瘀滯不通，加之肺臟的宣發(fā)肅降失功，從而引起吞咽障礙[7]。朱慶軍老師認(rèn)為中風(fēng)病屬肝系疾病，風(fēng)、火、痰、瘀為其主要的致病因素，病及心、肝、脾、腎，中風(fēng)后吞咽障礙是在中風(fēng)病的基礎(chǔ)上繼發(fā)的新癥狀，該病常見(jiàn)致病因素莫屬風(fēng)、痰二者，且中風(fēng)病的病理基礎(chǔ)是氣血不足、肝腎虧虛，而中風(fēng)后長(zhǎng)期臥病在床，因?yàn)椤熬门P傷氣”，導(dǎo)致元?dú)獠蛔?，氣機(jī)不足，使得已虛之氣更虛，氣虛則鼓動(dòng)無(wú)力，臟腑功能減退氣化無(wú)力，導(dǎo)致津水輸布不暢，而成痰。故朱慶軍老師提出中風(fēng)后吞咽障礙發(fā)病機(jī)制為肺失宣肅，胃失通下，腑氣不通，食飲不下，而致吞咽困難，益其不足，損其有余，乃可復(fù)也

2 論治依據(jù)

針灸對(duì)中風(fēng)病的治療歷史悠久，源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，《靈樞·熱病》云“偏枯，身偏不用，則痛，言不變，巨針取之，益其不足，損其有余，乃可復(fù)也”，記載了針灸治療中風(fēng)病[8]?！夺樉拇蟪伞分杏醒浴爸酗L(fēng)口眼歪邪：聽(tīng)會(huì)、頰車(chē)、地倉(cāng)；中風(fēng)風(fēng)邪入腑，以致手足不遂：百會(huì)、肩髎、曲池、風(fēng)市、足三里、絕骨；中風(fēng)風(fēng)邪入臟，以致氣阻口涎，不語(yǔ)昏危：百會(huì)、風(fēng)池、地倉(cāng)、曲池、間使。”等，介紹了中風(fēng)后治療的取穴要點(diǎn)[9]。十二經(jīng)脈中大部分經(jīng)脈都直接或間接地與咽部相關(guān)，如手太陰肺經(jīng)，雖循行未過(guò)咽喉，但其經(jīng)別手太陰之正，在“手太陰之正，別入淵腋少陰之前，入走肺，散之太陽(yáng)，上出缺盆，循喉嚨，復(fù)合陽(yáng)明，此六合也”。此外，沖任二脈循行經(jīng)喉嚨，絡(luò)于口唇，“任脈者，起于中極之下，以上毛際，循腹里，上關(guān)元，至咽喉，上頤，循面入目”[10]?！夺樉募滓医?jīng)》中對(duì)吞咽障礙有較為詳盡的描述，如“暴喑氣哽，喉痹咽腫，不得息，食飲不下，天鼎主之”“口嚷，舌根急縮，下食難”等，這些均為臨床診斷與治療中風(fēng)后吞咽障礙奠定了豐富的理論基礎(chǔ)。針灸是一種簡(jiǎn)單、有效的治療方法，大多數(shù)患者及其家屬均對(duì)針刺治療的效果較為滿意，故此在臨床上被廣為運(yùn)用，特別在腦中風(fēng)及其后遺癥方面尤為常用[11]。中風(fēng)后吞咽障礙是中風(fēng)一種常見(jiàn)的臨床并發(fā)癥，其發(fā)病機(jī)制與中風(fēng)類似，尤其是與風(fēng)邪、痰邪關(guān)系密切，如《本草求真》中記載：“治中風(fēng)失音，頭風(fēng)齒痛，喉痹咽腫，是皆風(fēng)寒內(nèi)入，結(jié)而為痰”。故中風(fēng)后吞咽障礙辨證施治時(shí)亦當(dāng)從風(fēng)、痰論治，重視化痰祛風(fēng)才能取得更好的臨床療效[12]。

3 治療特色

3.1 針?lè)ㄌ厣?/p>

朱慶軍老師在臨床實(shí)踐善采用董氏奇穴為治療的首選穴位。董氏奇穴系董景昌先生總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，自行研究并發(fā)展、創(chuàng)立的一家之學(xué)，是一種療效高、應(yīng)用方便的針灸學(xué)?！盎伛R針?lè)ā笔嵌厢樉牡奶厣樂(lè)ㄖ唬喾Q“倒馬針?lè)ā?，其也是董氏針灸?jīng)典內(nèi)容之一。三針并用且取穴均為董氏奇穴要穴為其突出特點(diǎn)，臨床應(yīng)用非常廣泛，功效強(qiáng)大[13]。

3.2 選穴與治療

針對(duì)中風(fēng)后吞咽困難，朱慶軍老師采用董氏奇穴的“三重穴”為治療方案，行之有效?！叭匮ā奔矗阂恢匮?、二重穴、三重穴。其中，一重穴位于外踝骨尖直上三寸，向前橫開(kāi)一寸處，此穴在膽經(jīng)（主風(fēng)）胃經(jīng)（主痰）之間，主治風(fēng)痰之癥；二重穴在一重穴定位上二寸處，即：膽經(jīng)光明穴前一寸；三重穴在二重穴定位直上二寸處，三重穴位在足少陽(yáng)（膽）、足陽(yáng)明（胃）之間，治療少陽(yáng)、陽(yáng)明兩經(jīng)合并之病甚效。此三穴在足少陽(yáng)膽經(jīng)及足陽(yáng)明胃經(jīng)之間，少陽(yáng)主風(fēng)，陽(yáng)明主痰，主治以風(fēng)痰之癥見(jiàn)長(zhǎng)。重者，此三重穴之三穴一起并用也。一重穴、二重穴、三重穴三穴同時(shí)下針的手法，即“回馬針?lè)ā?。足少?yáng)膽經(jīng)循行于人體頭、身的外側(cè)，是陽(yáng)氣初生的經(jīng)絡(luò)。膽經(jīng)是人體氣機(jī)調(diào)節(jié)的重要通路，膽經(jīng)通暢則全身氣水循環(huán)、氣血運(yùn)行正常，膽經(jīng)及其經(jīng)筋不通，會(huì)直接影響頭部的氣血。足陽(yáng)明胃經(jīng)為水谷精微之海，氣血生化之源，因此陽(yáng)明經(jīng)多氣多血，又因膽經(jīng)主風(fēng)、胃經(jīng)主痰，故而，三針同下時(shí)既可增加腦部血液循環(huán)，又能增強(qiáng)祛風(fēng)化痰之功效，對(duì)治療中風(fēng)后遺癥、腦震蕩后遺癥等有極大功效[14]。中風(fēng)后吞咽障礙常見(jiàn)的病因病機(jī)為風(fēng)、火、痰、瘀、虛諸邪上行擾腦，致腦竅蒙蔽，使神不能傳導(dǎo)，咽喉失司，其中又以風(fēng)邪、痰邪多見(jiàn)。而三重穴以主治風(fēng)痰之癥為長(zhǎng)，且三穴通用可改善腦部血液循環(huán)，增加祛風(fēng)化痰之功效，故運(yùn)用“回馬針?lè)ā贬槾倘匮ㄖ委熤酗L(fēng)后吞咽障礙，可取得較好的臨床療效。

4 臨床醫(yī)案

4.1 案例一 患者王某，男，72歲，2022年1月12日初診?；颊咧髟V：中風(fēng)后左側(cè)肢體行動(dòng)不利伴吞咽障礙半年余?；颊咂剿鼗加懈哐獕翰∈?，未監(jiān)測(cè)血壓，半年前患者突發(fā)意識(shí)障礙，急診送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行顱腦CT示右腦腦梗死，予以改善腦部循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、控制血壓、醒腦開(kāi)竅、活血化瘀等綜合治療?；颊咭庾R(shí)恢復(fù)后，左側(cè)口角歪斜，伴左側(cè)上下肢行動(dòng)障礙及吞咽障礙。出院后患者自行在家康復(fù)治療，左側(cè)上下肢活動(dòng)較出院前稍改善，但仍左側(cè)口角歪斜，吞咽障礙明顯，時(shí)有流口水、喝水漏水、易嗆水、喉中痰鳴，時(shí)有咳嗽，咳痰困難，故于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門(mén)診尋求治療。患者血壓不穩(wěn)定，出院后一直規(guī)律服用降壓藥，平素情緒急躁，納差，大便時(shí)干時(shí)稀，小便正常。舌質(zhì)暗淡，苔白膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：⑴吞咽障礙⑵腦梗死后遺癥。中醫(yī)診斷：中風(fēng)舌本?。ㄌ禎醿?nèi)阻證）。治法：化痰開(kāi)竅，平肝熄風(fēng)。操作取穴如下：一重穴（雙側(cè)）、二重穴（雙側(cè)）、三重穴（雙側(cè)）、合谷穴（雙側(cè)）、地倉(cāng)穴（左）、百會(huì)穴、廉泉穴、太沖穴（雙側(cè)）。操作方法如下：選擇一次性無(wú)菌針灸針，幫助患者采取舒適的仰臥位，進(jìn)行常規(guī)消毒后，一重穴、二重穴、三重穴三穴均進(jìn)針1寸，平刺；合谷穴（雙側(cè)）進(jìn)針1寸，直刺；地倉(cāng)穴（左）進(jìn)針0.5寸，斜刺；百會(huì)穴進(jìn)針 0.5～0.8 寸，平刺；廉泉穴進(jìn)針 0.5～1寸，向后方斜刺；太沖穴（雙側(cè)）進(jìn)針0.5寸，直刺[15]，上述穴位進(jìn)針后采取平補(bǔ)平瀉手法，留針25 min、3次/周，3周為1個(gè)療程。另囑患者晨起適度運(yùn)動(dòng)，避風(fēng)寒，調(diào)暢情志。二診：治療2周后，患者血壓控制較前平穩(wěn)，左側(cè)口角歪斜、流口水較前改善，喝水漏水、嗆水較前改善，時(shí)有喉中痰鳴，情緒較前稍穩(wěn)定，大便時(shí)干時(shí)稀。治療期間患者未訴不適，故前治療方案不變，繼續(xù)鞏固治療。三診：治療2個(gè)月后，患者血壓控制平穩(wěn)，情緒較前明顯穩(wěn)定，左側(cè)口角歪斜較前改善，流口水、喝水漏水、嗆水較前明顯改善，喉中痰鳴較前減輕，咳嗽咳痰較前減少，大便正常，納寐可。針灸治療選穴調(diào)整：加頰車(chē)穴（左側(cè)），直刺0.5寸，頰車(chē)穴和地倉(cāng)穴同用，采取“頰車(chē)透地倉(cāng)”針?lè)ń惶驷槾?，余針刺取穴不變，繼續(xù)進(jìn)行治療且觀察療效。四診：治療4個(gè)月后，患者目前血壓平穩(wěn)，情緒平穩(wěn)，未再出現(xiàn)流口水，喝水未再出現(xiàn)嗆水、漏水現(xiàn)象，喉中痰鳴較前明顯減少，無(wú)明顯咳嗽、咳痰，左側(cè)口角歪斜較前明顯改善，大便正常，納寐可。囑患者每天晨起后，練習(xí)《易筋經(jīng)》或《八段錦》等傳統(tǒng)中醫(yī)養(yǎng)生功法，調(diào)暢情志，修身養(yǎng)性。定期門(mén)診回訪。

4.2 案例二 患者張某，女，68歲，2022年9月21日初診?；颊咧髟V：中風(fēng)后吞咽障礙1年余?；颊哂懈哐獕?、糖尿病基礎(chǔ)疾病，2021年8月患者于家中突發(fā)意識(shí)障礙，家人發(fā)現(xiàn)后送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行急診顱腦CT示左腦腦梗死，予以改善腦部循環(huán)、醒腦開(kāi)竅、降糖、降壓等綜合治療。患者意識(shí)恢復(fù)后，但出現(xiàn)右側(cè)口角歪斜，伴右側(cè)上肢輕微行動(dòng)不便，飲水嗆咳，言語(yǔ)不利。出院后患者多次前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院康復(fù)科行肢體、針灸等綜合康復(fù)治療，現(xiàn)患者右側(cè)肢活動(dòng)無(wú)明顯障礙，示齒時(shí)口角稍右歪，言語(yǔ)不利，飲水嗆咳明顯，所以于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門(mén)診尋求治療?；颊卟“l(fā)前情緒易激動(dòng)，現(xiàn)血壓、血糖穩(wěn)定，出院后一直規(guī)律用藥，納可，大便溏結(jié)不調(diào)，小便正常。舌質(zhì)暗，苔白膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：⑴吞咽障礙⑵腦梗死后遺癥。中醫(yī)診斷：中風(fēng)后吞咽障礙（痰濁內(nèi)阻證）。治法：健脾疏肝，熄風(fēng)化痰利咽。操作取穴如下：一重穴（雙側(cè)）、二重穴（雙側(cè)）、三重穴（雙側(cè)）、風(fēng)池（雙側(cè)）、廉泉穴、金津、玉液。操作方法如下：選擇一次性的無(wú)菌針灸針，幫助患者采取舒適的仰臥位，進(jìn)行常規(guī)消毒后，一重穴、二重穴、三重穴三穴均進(jìn)針1寸，平刺；針刺風(fēng)池（雙側(cè)）針尖微下，向鼻尖傾斜1寸，或平刺透風(fēng)府穴；廉泉穴進(jìn)針 0.5～1寸，向后方斜刺；金津、玉液用刺灸法點(diǎn)刺出血[16]。上述穴位進(jìn)針后采取平補(bǔ)平瀉手法，留針30 min、3次/周，3周為1個(gè)療程。同時(shí)囑患者晨起適度運(yùn)動(dòng)，避風(fēng)寒，慎起居，暢情志。二診：治療2周后，患者飲水嗆咳較前稍改善，言語(yǔ)不利，治療期間患者未訴不適，故前治療方案不變，繼續(xù)鞏固治療。三診：治療2個(gè)月后，患者訴飲水嗆咳較前明顯改善，示齒時(shí)口角右歪也較前稍好轉(zhuǎn)，言語(yǔ)緩慢時(shí)較前稍清晰，大便正常，納寐可。針刺取穴不變，繼續(xù)進(jìn)行治療且觀察療效。四診：治療 4個(gè)月后，患者偶有飲水嗆咳，言語(yǔ)不利較前改善，示齒時(shí)口角歪斜較前改善，余無(wú)不適，囑患者在家休養(yǎng)，3個(gè)月后門(mén)診復(fù)診。

4.3 案例辨析 兩位均為高齡患者，平素患有慢性基礎(chǔ)疾病，臟腑功能失調(diào)，加之情緒急躁，繼而出現(xiàn)肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，肝陽(yáng)上亢，氣血逆亂，最后引起腦竅閉絡(luò)，腦竅蒙蔽，神不傳導(dǎo)。咽喉開(kāi)闔失司，造成氣血循行受阻，經(jīng)脈瘀滯，加之臟腑功能紊亂，肺宣發(fā)、肅降失功，致咽喉不通，從而引起吞咽障礙。故可見(jiàn)流口水，喝水漏水、嗆水，喉中痰鳴，時(shí)有咳嗽、咳痰不能、言語(yǔ)蹇澀等。結(jié)合舌象、脈象四診合參，均可辨證為痰濁內(nèi)阻證，以化痰開(kāi)竅，平肝熄風(fēng)為治則。運(yùn)用“回馬針?lè)ā敝贝倘匮?，通過(guò)調(diào)節(jié)臟腑功能增加腦部血液循環(huán)及祛風(fēng)化痰之功效。另加合谷穴、百會(huì)穴醒神開(kāi)竅，合谷穴可通經(jīng)活絡(luò)，為“四總穴”之一，可兼治面部、口部疾??；百會(huì)穴位于巔頂，屬督脈，督脈為“陽(yáng)脈之海”，能夠調(diào)節(jié)全身的陰陽(yáng)、氣血，百會(huì)穴又稱“三陽(yáng)五會(huì)”，與合谷穴配伍可安神、鎮(zhèn)靜。太沖穴為肝之原穴、輸穴，善治肝系病癥。風(fēng)池穴是足少陽(yáng)膽經(jīng)和陽(yáng)維脈的交會(huì)穴，有祛風(fēng)通絡(luò)，平肝潛陽(yáng)的作用。廉泉穴、地倉(cāng)穴、頰車(chē)穴、金津、玉液為局部取穴。諸穴合用，共奏化痰開(kāi)竅利咽、平肝熄風(fēng)之功效。

另有研究顯示，《八段錦》、《易筋經(jīng)》等傳統(tǒng)健身功法可強(qiáng)壯筋骨、疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和臟腑、平陰陽(yáng)，從而達(dá)到防病治病的目的[17-18]。故囑兩位患者平素居家時(shí)可于清晨練習(xí)中醫(yī)養(yǎng)生保健功法，以輔助治療，增強(qiáng)患者正氣。

5 結(jié)語(yǔ)

針灸治療可改善患者癥狀、減輕疾苦、提高生活質(zhì)量，是目前研究的重點(diǎn)。中風(fēng)引起的吞咽困難，不僅降低了患者的生活質(zhì)量，還給患者及家屬帶來(lái)精神、經(jīng)濟(jì)上的壓力。朱慶軍老師通過(guò)臨床觀察研究，以中醫(yī)基礎(chǔ)理論、經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為理論基礎(chǔ)，運(yùn)用“回馬針?lè)ā敝委熤酗L(fēng)后吞咽障礙，臨床效果頗佳，取得滿意的臨床療效，但此治療方案需進(jìn)一步進(jìn)行作用機(jī)制的探討及探尋，力求為針灸治療中風(fēng)后吞咽障礙提供全新的、完善的診療方案。

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