早期胃癌浸潤深度影響因素及預(yù)后分析

[摘要]"目的"基于美國國立癌癥研究所數(shù)庫（Surveillance，Epidemiology，and"End"Results，SEER）數(shù)據(jù)庫分析早期胃癌（early"gastric"cancer，EGC）黏膜下浸潤的危險因素及預(yù)后生存分析。方法"從2010至2015年SEER數(shù)據(jù)庫中篩選出591例符合標(biāo)準(zhǔn)的患者。分析EGC黏膜層與黏膜下層浸潤的臨床病理特征，并分析影響預(yù)后的相關(guān)因素。結(jié)果"591例患者中男女比例為1.00∶0.73，其中黏膜層組和黏膜下層組分別為283例和308例，占47.9%和52.1%。5年總生存率為70%。與黏膜層組比較，黏膜下層組分化程度低、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目多、淋巴結(jié)檢查數(shù)目多，分化程度為黏膜下層浸潤的獨立危險因素（Plt;0.05）。單因素生存分析顯示年齡、性別、種族、婚姻狀態(tài)、原發(fā)部位、分化程度、腫瘤直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、淋巴結(jié)檢查數(shù)目、手術(shù)方式，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），多因素Cox回歸分析顯示年齡、性別、婚姻狀態(tài)、分化程度、腫瘤直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、手術(shù)方式為影響早期胃癌患者預(yù)后的獨立危險因素（Plt;0.05）。結(jié)論"早期胃癌分化程度越低則黏膜下層浸潤的風(fēng)險越高；預(yù)后的影響因素有年齡、性別、婚姻狀態(tài)、分化程度、腫瘤直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、手術(shù)方式等。

[關(guān)鍵詞]"SEER數(shù)據(jù)庫；早期胃癌；浸潤深度；預(yù)后

[中圖分類號]"R735.2""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.14.006

Analysis"of"influencing"factors"affecting"invasive"depth"and"prognosis"of"early"gastric"cancer

CHEN"Jie，"ZHOU"Yingfa

Department"of"Gastroenterology，"the"Second"Affiliated"Hospital"of"Zhengzhou"University，"Zhengzhou"450014，"Henan，"China

[Abstract]"Objective"To"analyze"the"risk"factors"of"submucosal"invasion"and"prognostic"survival"analysis"in"early"gastric"cancer"（EGC）"based"on"Surveillance，"Epidemiology，"and"End"Results"（SEER）"database."Methods"The"study"selected"591"patients"from"the"SEER"database，"registered"between"2010-2015."The"clinicopathological"characteristics"of"EGC"mucosal"and"submucosal"invasion"were"analyzed，"and"the"prognostic"factors"were"analyzed."Results"In"the"591"patients，"the"male"to"female"ratio"was"10.73.There"were"283"cases"in"the"mucosal"group"and"308"cases"in"the"submucosal"group，"accounting"for"47.9%"and"52.1%，"respectively."The"overall"survival"rate"after"5"years"was"70%."Compared"with"mucosal"group，"submucosal"group"had"a"lower"degree"of"differentiation，"more"regional"lymph"node"metastasis"and"more"lymph"node"examination，"the"degree"of"differentiation"is"an"independent"risk"factor"for"submucosal"invasion"（Plt;0.05）."Univariate"analysis"showed"that"differences"were"statistically"significant"in"age，"gender，"race，"marital"status，"primary"site，"degree"of"differentiation，"tumor"size，"lymph"node"metastasis，"number"of"lymph"node"examination"and"surgical"method"（Plt;0.05）."The"results"of"multivariate"Cox"regression"analysis"showed"that"age，"gender，"marital"status，"degree"of"differentiation，"tumor"size，"lymph"node"metastasis"and"surgical"method"were"independent"risk"factors"for"the"prognosis"of"patients"with"early"gastric"cancer."Conclusion"The"lower"the"degree"of"differentiation"of"early"gastric"cancer，"the"higher"the"risk"of"submucosal"invasion."The"influencing"factors"of"prognosis"include"age，"sex，"marital"status，"degree"of"differentiation，"tumor"size，"lymph"node"metastasis"and"mode"of"operation.

[Key"words]"SEER"database;"Early"gastric"cancer;"Depth"of"invasion;"Prognosis

2020年全球胃癌新發(fā)病例超過100萬例，死亡人數(shù)超過70萬例，占全球癌癥發(fā)病率的第5位和病死率的第4位，東亞地區(qū)仍是胃癌的高發(fā)區(qū)[1]。早期胃癌（early"gastric"cancer，EGC）是指不論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，病變僅局限于黏膜層或黏膜下層[2]。與進(jìn)展期胃癌比較，早期胃癌的5年生存率可達(dá)到95%以上，通過正確的識別和充分的治療可以獲得較好的預(yù)后[3]。早期胃癌患者接受內(nèi)鏡下治療可獲得與外科手術(shù)類似的治療效果，且內(nèi)鏡治療具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥少、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小等優(yōu)點，對于內(nèi)鏡治療來說，區(qū)分黏膜內(nèi)癌和黏膜下癌具有重要的臨床意義[4]。目前臨床上常用普通白光內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡進(jìn)行浸潤深度評估，然而這兩種方法都具有一定的主觀性，用于評估浸潤深度時準(zhǔn)確性波動較大，且暫無統(tǒng)一的判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。本研究通過SEER數(shù)據(jù)庫分析影響早期胃癌浸潤深度和預(yù)后的相關(guān)因素，以期為早期胃癌患者個體化治療方案選擇提供更多參考依據(jù)。

1""資料與方法

1.1""資料收集

美國國立癌癥研究所數(shù)庫（Surveillance，Epidemiology，and"End"Results，SEER）記錄了癌癥患者發(fā)病率、病死率和患病率情況，大量的回歸性研究資料對癌癥病因、診斷、治療等方面的研究具有很大價值。本研究從該數(shù)據(jù)庫中收集2010至2015年診斷為早期胃癌患者的臨床病理資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次診斷時腫瘤的原發(fā)部位為胃；②有且僅有胃癌1個原發(fā)腫瘤；③美國癌癥聯(lián)合委員會第7版TNM分期為T1期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多源性原發(fā)腫瘤；②轉(zhuǎn)移性胃癌；③出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④臨床病理資料及隨訪信息不全。

1.2""研究指標(biāo)

根據(jù)浸潤深度分為黏膜層組（T1a，局限于黏膜上皮、固有層、黏膜肌層）和黏膜下層組（T1b，超過黏膜肌層，但未侵及胃固有肌層），納入研究的患者臨床資料包括：年齡、性別、種族、婚姻狀況、原發(fā)部位、組織學(xué)分型、分化程度、腫瘤直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、淋巴結(jié)檢查數(shù)目、手術(shù)方式、放化療信息、生存時間及生存結(jié)局。

1.3""統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS"27.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。分類變量用百分比表示，使用卡方檢驗或Fisher確切概率法進(jìn)行相關(guān)性分析；采用二元Logistic回歸進(jìn)行多因素分析探討早期胃癌黏膜下層浸潤的危險因素；生存資料采用Cox單因素及多因素回歸分析，將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多因素分析。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2""結(jié)果

2.1""EGC患者臨床病理特征分析

本研究最終納入591例早期胃癌患者，包括黏膜層組283例（47.9%）黏膜下層組308例（52.1%）。在591例患者中，男性占57.9%，女性占42.1%，≥60歲占77.5%，非亞洲人占72.8%，已婚占60.2%。按腫瘤原發(fā)部位劃分，其中位胃上部占比最多，有217例（36.7%），胃中部有133例（22.5%），胃下部有169例（28.6%），胃重疊部位有26例（4.4%），未特指部位有46例（7.8%）。按分化程度劃分，低分化273例（46.2%），中分化221例（37.4%），高分化92例（15.6%），未分化5例（0.8%）。腫瘤直徑gt;2cm占55.7%，腺癌占79.2%。489例（82.7%）無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，406例（68.7%）淋巴結(jié)檢查數(shù)目為0～15個，胃部分切除術(shù)371例（62.8%）。

2.2""EGC患者影響因素與浸潤深度相關(guān)性分析

黏膜層組與黏膜下層組在婚姻狀態(tài)、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)檢查數(shù)目方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表1。將差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)

即婚姻狀態(tài)、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)檢查數(shù)目納入Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，黏膜下層浸潤與腫瘤分化程度、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目、淋巴結(jié)檢查數(shù)目顯著相關(guān)。腫瘤分化程度可能增加黏膜下層浸潤的風(fēng)險。見表2。

2.3""EGC患者預(yù)后生存分析

采用壽命表法和Kaplan-Meier法分析591例患者數(shù)據(jù)資料，中位生存時間為114.46個月，1年、3年、5年累積總生存率依次為83%、76%、70%。Cox單因素生存分析顯示，年齡、性別、種族、婚姻狀態(tài)、原發(fā)部位、分化程度、腫瘤直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、淋巴結(jié)檢查數(shù)目、手術(shù)方式等10個指標(biāo)與早期胃癌患者總生存期（overall"survival，OS）有關(guān)，進(jìn)一步行多因素Cox回歸分析顯示年齡、性別、婚姻狀態(tài)、分化程度、腫瘤直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、手術(shù)方式等7個指標(biāo)是影響早期胃癌患者OS的獨立危險因素?；诖薈ox風(fēng)險比例模型顯示，高齡、男性早期胃癌患者生存風(fēng)險更高，而采取手術(shù)治療的患者具有更低的生存風(fēng)險，其他變量如非已婚人士、分化程度越低、腫瘤直徑越大、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目越多也是影響OS的不良預(yù)后因素。見表3。

3""討論

胃癌為導(dǎo)致人類死亡的主要原因之一，僅次于肺癌、結(jié)直腸癌和肝癌，居全球第4位。在我國，隨著人們健康意識的提高和無癥狀胃鏡篩查的推廣，胃癌的發(fā)病率和死亡率在逐年降低，但胃癌仍是一個影響群眾健康的難題。早期識別癌癥或癌前病變可顯著改善癌癥預(yù)后，但大多數(shù)EGC患者完全無癥狀或僅具有非特異性的消化道癥狀，當(dāng)出現(xiàn)所謂的報警癥狀如貧血、消瘦時，癌癥往往已經(jīng)處于中晚期。目前，EGC的識別主要依靠內(nèi)鏡篩查，日本和韓國針對早期胃癌內(nèi)鏡篩查計劃已實現(xiàn)了胃癌的早期發(fā)現(xiàn)，從而降低了死亡率[6]。然而，一項Meta研究顯示有11.3%的上消化道癌癥在診斷前3年的內(nèi)鏡檢查中漏診，大多數(shù)漏診的胃癌為腺癌，漏診的部位多位于胃體[7-8]。國內(nèi)的EGC檢出率遠(yuǎn)低于日本及韓國，除依靠內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)早期胃癌外，有發(fā)生胃癌相關(guān)危險因素的高風(fēng)險人群也不可忽視，公認(rèn)的危險因素包括高齡、男性、幽門螺旋桿菌感染及吸煙，肥胖和食管反流病被認(rèn)為是賁門癌的危險因素[9-10]。此外，一級親屬有胃癌家族史者也屬于高風(fēng)險人群[11]。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)展，內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（endoscopic"submucosal"dissection，"ESD）和內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic"mucosal"resection，"EMR）也越來越多的應(yīng)用于EGC的治療中，其絕對適應(yīng)證為直徑≤2cm的無潰瘍或無潰瘍瘢痕的分化型黏膜內(nèi)癌（cT1a）[12]。其中腫瘤直徑、有無潰瘍和分化程度可通過內(nèi)鏡及病理檢查等手段確定，對于浸潤深度的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未達(dá)到統(tǒng)一，術(shù)前需要準(zhǔn)確評估浸潤深度以確定是否符合適應(yīng)證，因此分析EGC臨床病理特征對于評估浸潤深度仍然十分具有幫助意義，本研究認(rèn)為分化程度越低的腫瘤發(fā)生黏膜下深層浸潤的可能性大，與Namieno等[13]研究結(jié)果一致。蔣瀟灑等[14]的研究肯定了組織學(xué)特征與浸潤深度的關(guān)系，并發(fā)現(xiàn)混合型病變具有相對較強(qiáng)的侵襲能力?？紤]到淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目及淋巴結(jié)檢查數(shù)目多與手術(shù)方式、清掃范圍等有關(guān)，且采取內(nèi)鏡手術(shù)的前提為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險低的黏膜內(nèi)癌，其對于術(shù)前評估浸潤深度并無實際意義。有關(guān)患者吸煙、幽門螺旋桿菌感染、家族史等信息未收錄在SEER數(shù)據(jù)庫中，仍需要在臨床中收集相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)一步印證其與EGC浸潤深度的關(guān)系。

此外，基于EGC患者的回歸性資料進(jìn)一步分析了EGC患者預(yù)后的影響因素。單因素和多因素Cox回歸分析顯示年齡、性別、婚姻狀態(tài)、分化程度、腫瘤直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、手術(shù)方式是影響早期胃癌患者OS的獨立危險因素，其中≥60歲（P=0.002，HR=4.748）時早期胃癌患者的存活率顯著降低。有研究表明，年齡越大的患者預(yù)示著更差的總生存率和無復(fù)發(fā)存活率[15]。本研究結(jié)果與其基本相符，其原因可能在于老年患者營養(yǎng)狀況不佳、多臟器儲備功能差等，進(jìn)一步導(dǎo)致老年患者接受手術(shù)、放化療的概率低及術(shù)后恢復(fù)情況較中青年患者差。早期胃癌的患病率存在種族差異，且在男性中更常見，男性患者較女性患者預(yù)后差，雌激素被視為胃癌的保護(hù)性因素[16]。在本研究中，已婚患者與單身、分居或離婚、喪偶的患者相比，5年總生存率更好，而喪偶患者的死亡風(fēng)險最高，與其他研究結(jié)果基本一致[17]。這提示社會因素在胃癌治療中的作用不可忽視，婚姻狀態(tài)穩(wěn)定的患者由于家庭、心理支持等因素或可取得更好的預(yù)后。

分化程度低、腫瘤范圍大、深度浸潤與局域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均與腫瘤惡性生物學(xué)行為相關(guān)，腫瘤細(xì)胞增生活躍，易發(fā)生漿膜浸潤及早期轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差[18-19]。在本研究中，分化程度低、腫瘤長徑gt;2cm與局域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為影響OS的不良預(yù)后因素，浸潤深度與預(yù)后關(guān)系差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能選取樣本差異有關(guān)。目前尚無研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡治療和外科手術(shù)治療后患者的長期生存率存在明顯差異，即使診斷后手術(shù)推遲6個月以上，EGC患者仍將受益[12]。

綜上所述，黏膜層與黏膜下層浸潤患者具有不同的臨床病理特征，這些特征會關(guān)系到不同治療方案的選擇，在計劃選擇內(nèi)鏡手術(shù)時應(yīng)警惕分化程度低的早期胃癌患者。此外，患者年齡也是一個要納入考慮的危險因素，與預(yù)后密切相關(guān)。但本研究為回歸性研究，難免存在一些偏倚，未來仍需在臨床上進(jìn)行大樣本量的研究來進(jìn)一步驗證。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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