強化營養(yǎng)管理在有營養(yǎng)風(fēng)險的大皰性類天皰瘡病人中的應(yīng)用

Application of strengthening nutritional management in patients with bullous pemphigoid with nutritional risk

ZONG Shiqin， FU Yonggang， PENG Jing， YANG Meng， XI Xi， DENG Lu， WANG Ting

Wuhan Hospital of Traditional Chinese and Western Medicine（Wuhan NO.1 Hospital）， Hubei 430030 China

Corresponding Author "WANG Ting， E?mail： shiqinzong123@163.com

Keywords""""nutritional management；"nutritional risks；"bullous pemphigoid；"satisfaction；"nursing

摘要""目的：分析強化營養(yǎng)管理在有營養(yǎng)風(fēng)險的大皰性類天皰瘡病人中的應(yīng)用效果。方法：選取2021年1月—2022年6月在武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院皮膚科住院的有營養(yǎng)風(fēng)險的125例大皰性類天皰瘡病人為研究對象，根據(jù)營養(yǎng)管理模式將病人分為對照組（60例）和觀察組（65例）。對照組采用常規(guī)治療及營養(yǎng)管理，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用強化營養(yǎng)管理。比較兩組病人皮膚損傷恢復(fù)情況、激素減量時間及住院時間、營養(yǎng)指標、C反應(yīng)蛋白、人體測量指標及滿意度。結(jié)果：觀察組病人新發(fā)水皰停止時間、皮疹緩解時間、激素減量時間、住院時間均短于對照組；觀察組干預(yù)4周后前白蛋白、白蛋白、血紅蛋白以及體質(zhì)指數(shù)、肱三頭肌皮褶厚度均高于對照組，C反應(yīng)蛋白值低于對照組；觀察組病人總滿意度為90.77%，高于對照組（76.67%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：強化營養(yǎng)管理應(yīng)用于有營養(yǎng)風(fēng)險的大皰性類天皰瘡病人中，可有效糾正病人營養(yǎng)狀態(tài)，促進恢復(fù)，提高病人滿意度。

關(guān)鍵詞""營養(yǎng)管理；營養(yǎng)風(fēng)險；大皰性類天皰瘡；滿意度；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.06.025

大皰性類天皰瘡（bullous pemphigoid，BP）是臨床常見的自身免疫性表皮下大皰病，可引起緊張性水皰，伴或不伴廣泛紅斑，皮膚損傷常對稱分布于四肢、腹部，愈合后可能遺留色素沉著^[1]。BP病人多為老年人，進食量較少，咀嚼功能、胃腸道消化吸收功能相對較差，且由于全身反復(fù)起水皰，會導(dǎo)致機體丟失大量營養(yǎng)物質(zhì)，較易發(fā)生營養(yǎng)不良^[2]。營養(yǎng)不良可進一步降低病人機體免疫功能，使BP病情復(fù)雜化，使皮膚損傷處愈合困難，增加皮膚損傷處發(fā)生細菌感染等并發(fā)癥的風(fēng)險^[3]。因此，需在BP病人治療中強化營養(yǎng)，以改善機體營養(yǎng)狀況和免疫功能，促進病情轉(zhuǎn)歸^[4]。但已有的針對BP病人營養(yǎng)干預(yù)的研究主要是對皮膚損傷處愈合狀態(tài)進行分析，較少對實驗室指標進行觀察，干預(yù)效果評價不夠全面。本研究分析強化營養(yǎng)管理在有營養(yǎng)風(fēng)險的BP病人中的應(yīng)用效果，觀察其對病人機體營養(yǎng)指標、炎癥指標的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 "對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年1月—2022年6月在武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院皮膚科住院的有營養(yǎng)風(fēng)險的125例BP病人為研究對象。納入標準：1）符合《大皰性類天皰瘡診斷和治療的專家建議》^[5]中BP診斷標準；2）經(jīng)臨床和體格檢查、病理組織檢查、特異性抗體檢測以及直接（間接）免疫熒光檢測證實；3）營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（NRS 2002）評分≥3分，存在營養(yǎng)風(fēng)險^[6]；4）能正常進食；5）臨床資料完整。排除標準：1）合并其他自身免疫性疾??；2）存在其他原因?qū)е碌钠つw皰瘡；3）存在其他營養(yǎng)吸收障礙性疾??；4）病情較重導(dǎo)致多系統(tǒng)損傷；5）伴有嚴重焦慮、抑郁；6）簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）評分lt;26分。根據(jù)營養(yǎng)管理模式將病人分為對照組（60例）和觀察組（65例），兩組NRS 2002評分、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、合并基礎(chǔ)疾病等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。見表1。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組

采用常規(guī)治療及營養(yǎng)管理，即應(yīng)用糖皮質(zhì)激素軟膏、抗生素軟膏局部涂抹，療效欠佳時聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑或生物制劑；指導(dǎo)病人進食清淡、易消化、高蛋白食物，忌高鹽、高糖、高脂及辛辣刺激性食物，注意葷素搭配。

1.2.2 觀察組

在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用強化營養(yǎng)管理。1）入院時由責(zé)任護士對病人進行營養(yǎng)風(fēng)險評分，將結(jié)果告知管床醫(yī)生，必要時申請營養(yǎng)師會診。2）精確計算病人每日所需的熱量及營養(yǎng)素，每日熱量按照35～40 kcal/（kg·d）計算，其中糖類占45%～55%，脂肪占25%～30%，蛋白質(zhì)占10%～15%，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占總蛋白質(zhì)的50%以上；膳食纖維攝入量為20～30 g/d。3）根據(jù)病人BMI及入院時血清白蛋白含量選擇不同的口服營養(yǎng)素，合并糖尿病的病人、熱量攝入不足的病人選擇纖維勻漿；血清白蛋白含量低的病人選擇乳清蛋白、蛋白粉；根據(jù)醫(yī)囑精確計算每日所需的營養(yǎng)素補充量，護理人員根據(jù)營養(yǎng)醫(yī)囑將每日所需營養(yǎng)素平均分成3份，于09：00、15：00及睡前（一般為21：00）補充，并制作計劃表懸掛于病床尾，已執(zhí)行營養(yǎng)醫(yī)囑后打“√”并簽名。

1.3 觀察指標

1）觀察并記錄病人皮膚損傷恢復(fù)情況、激素減量時間及住院時間。2）于干預(yù)前、干預(yù)4周后檢測病人營養(yǎng)指標、C反應(yīng)蛋白（CRP）、人體測量指標，抽取病人外周靜脈血標本檢測CRP、前白蛋白、白蛋白、血紅蛋白水平；采用身高體重測量儀測量病人身高、體重，計算BMI；采用軟尺測量肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂中點圍、三頭肌皮褶厚度，計算上臂肌圍（AMC），AMC=上臂中點圍-三頭肌皮褶厚度×3.14。3）于干預(yù)4周后采用自制量表評估病人滿意度，包括12個項目，涉及醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)護人員態(tài)度、專業(yè)熟練度等內(nèi)容，滿分100分，gt;90分為非常滿意，gt;80～90分為滿意，60～80分為一般，lt;60分為不滿意?？倽M意度=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)+一般例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的定量資料采用（x±s）進行描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；定性資料采用頻數(shù)及百分比（%）進行描述，組間比較采用χ²檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 "結(jié)果

2.1 兩組病人皮膚損傷恢復(fù)情況、激素減量時間及住院時間比較（見表2）

2.2 兩組病人營養(yǎng)指標、CRP比較（見表3）

2.3 兩組病人人體測量指標比較（見表4）

2.4 兩組病人滿意度比較（見表5）

3 "討論

由于人口老齡化的影響和診斷方法的不斷改進，近年來BP發(fā)病率不斷升高^[7]。BP屬于自身免疫性疾病，組織學(xué)表現(xiàn)為表皮下大皰、嗜酸性粒細胞浸潤、免疫球蛋白沿基底膜帶呈線狀沉積^[8]。糖皮質(zhì)激素是目前治療BP最有效的方法，通?？诜髣┝繚娔崴稍?～2周內(nèi)即可有效控制病情，在6～12個月內(nèi)逐步減量。但激素治療存在較多并發(fā)癥，因此，加速皮膚損傷愈合、促進激素減量是BP治療的重要目標^[9]。

BP病人全身反復(fù)起水皰，會導(dǎo)致大量營養(yǎng)物質(zhì)丟失，引發(fā)營養(yǎng)不良，而老年病人營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險更高，可引起免疫力降低、皮膚損傷處愈合困難、并發(fā)細菌感染等問題，從而加重病情^[10]。已有研究顯示，在BP治療期間重視加強營養(yǎng)，強化營養(yǎng)管理可提高BP病人的治療效果^[11]。本研究對觀察組存在營養(yǎng)風(fēng)險的BP病人實施強化營養(yǎng)管理，病人新發(fā)水皰停止時間、皮疹緩解時間、激素減量時間、住院時間均短于接受常規(guī)營養(yǎng)管理的病人（Plt;0.05）。提示對有營養(yǎng)風(fēng)險的BP病人實施強化營養(yǎng)管理，可減少水皰新發(fā)，加速皮疹消退，并有利于激素順利減量，促進病人康復(fù)。這可能是由于強化營養(yǎng)管理模式下對病人進行營養(yǎng)風(fēng)險評估，計算病人每日所需熱量及營養(yǎng)素，制定個體化的營養(yǎng)干預(yù)措施，可更加合理地配制病人每日食譜，更好地改善病人營養(yǎng)狀態(tài)；根據(jù)病人入院時的BMI及營養(yǎng)狀態(tài)選擇不同的口服營養(yǎng)素，同時兼顧合并糖尿病等基礎(chǔ)疾病病人的飲食控制要求，可更好地維持病人病情穩(wěn)定；護理人員嚴格執(zhí)行營養(yǎng)醫(yī)囑，制作計劃表懸掛于病床尾，執(zhí)行營養(yǎng)醫(yī)囑后簽名確認，可更好地監(jiān)督病人接受營養(yǎng)強化干預(yù)。上述措施可促進機體營養(yǎng)狀態(tài)的改善，從而加快皮膚損傷愈合，促進病情轉(zhuǎn)歸^[12]。

營養(yǎng)不良會導(dǎo)致病人體內(nèi)蛋白水平下降，而糖皮質(zhì)激素需要蛋白質(zhì)作為載體發(fā)揮作用，因此，當(dāng)BP病人合并低蛋白血癥時，可能會影響糖皮質(zhì)激素的治療效果^[13]。同時，營養(yǎng)不良還可能對病人的免疫功能產(chǎn)生影響，增加感染、皮膚損傷不愈合等風(fēng)險^[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，接受強化營養(yǎng)管理的病人干預(yù)4周后前白蛋白、白蛋白、血紅蛋白以及BMI、TSF均高于接受常規(guī)營養(yǎng)管理的病人，CRP值低于接受常規(guī)營養(yǎng)管理的病人（Plt;0.05）。表明在存在營養(yǎng)風(fēng)險的BP病人中實施強化營養(yǎng)管理可以有效改善病人的營養(yǎng)不良狀態(tài)，增加病人體重和脂肪含量，并減輕機體炎癥反應(yīng)。這可能是由于強化營養(yǎng)管理可以防止水皰形成，減少機體的營養(yǎng)流失，并通過飲食干預(yù)和增加營養(yǎng)素補充等方式提高體內(nèi)蛋白水平，促進恢復(fù)，從而減輕機體炎癥反應(yīng)程度^[15]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，接受強化營養(yǎng)管理的病人滿意度高于接受常規(guī)營養(yǎng)管理的病人（Plt;0.05）。這可能是由于接受強化營養(yǎng)管理的病人可更加科學(xué)、合理地攝入營養(yǎng)物質(zhì)，使機體免疫功能提高，能更快地康復(fù)，減少糖皮質(zhì)激素的使用，因此對治療效果及醫(yī)護人員的滿意度更高。

總之，在有營養(yǎng)風(fēng)險的BP病人中實施強化營養(yǎng)管理，可有效改善病人營養(yǎng)狀態(tài)，促進疾病恢復(fù)，提高病人滿意度。

參考文獻：

[1] "FARNAGHI F，EHSANI A H，KAMYAB-HESARY K，et al.Correlation of dermal and blood eosinophilia with bullous pemphigoid disease severity[J].International Journal of Women's Dermatology，2020，6（3）：171-175.

[2] "趙文玲，楊語嫣，李麗，等.大皰性類天皰瘡合并其他免疫性疾病研究進展[J].中華皮膚科雜志，2022，55（2）：177-181.

[3] "何敏彤，唐增奇，譚國珍，等.彈力纖維染色在營養(yǎng)不良型大皰性表皮松解癥中的診斷價值[J].皮膚性病診療學(xué)雜志，2020，27（2）：83-88.

[4] "張寒梅，馮素英.天皰瘡合并單純皰疹病毒感染的研究進展[J].中華皮膚科雜志，2022，55（6）：545-548.

[5] "中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會自身免疫性疾病亞專業(yè)委員.大皰性類天皰瘡診斷和治療的專家建議[J].中華皮膚科雜志，2016，49（6）：384-387.

[6] "周亞光，楊光田.營養(yǎng)風(fēng)險篩查方法簡介（NRS 2002）[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2010，16（2）：106;110.

[7] "KAMATA A，KURIHARA Y，F(xiàn)UNAKOSHI T，et al.Basement membrane zone IgE deposition is associated with bullous pemphigoid disease severity and treatment results[J].The British Journal of Dermatology，2020，182（5）：1221-1227.

[8] "李勝男，林偉，劉悅.大皰性類天皰瘡患者血清總IgE與血清自身抗體的關(guān)系[J].中國皮膚性病學(xué)雜志，2021，35（2）：139-142.

[9] "姚香君，張琪，王婷，等.656例自身免疫性大皰病住院患者皮膚感染的危險因素及病原學(xué)分析[J].中國麻風(fēng)皮膚病雜志，2021，37（8）：494-498.

[10] "張敏，柳巧玲，史飛.50例尋常型天皰瘡黏膜損害與糖皮質(zhì)類固醇激素用量分析[J].空軍醫(yī)學(xué)雜志，2022，38（1）：66-69.

[11] "丁銀兒，翁羽驊，施躍英.強化營養(yǎng)管理在有營養(yǎng)風(fēng)險的大皰性類天皰瘡患者中的應(yīng)用效果觀察[J].護理與康復(fù)，2019，18（12）：54-56.

[12] "池曉飛，孫志慧，曹華康，等.綜合護理干預(yù)對口腔黏膜尋常型天皰瘡患者的影響[J].護理實踐與研究，2022，19（11）：1723-1726.

[13] "陸璇，鐘亞春.老年大皰性類天皰瘡患者外用激素治療無效的影響因素[J].中國老年學(xué)雜志，2021，41（17）：3728-3731.

[14] "荊夢晴，黃秀，唐志銘.1例重癥尋常型天皰瘡患者伴創(chuàng)面感染的護理體會[J].當(dāng)代護士，2021，28（7）：157-159.

[15] "董娟，金芳草，蔡丙杰，等.天皰瘡患者80例臨床、病理特點及皮膚感染狀況分析[J].中國皮膚性病學(xué)雜志，2022，36（6）：670-674.

（本文編輯"陳瓊）