壞死性小腸結(jié)腸炎早期預(yù)警評分在早產(chǎn)兒中的應(yīng)用

Application of Neonatal Necrotizing Enterocolitis Early Detection Score in premature infants

ZHANG Xuefen， YANG Ting， GAO Hongxia， ZHOU Rui， HE Ruizhen， ZHANG Ning， ZHAO Nana， DING Xiaohua

School of Nursing， Gansu University of Chinese Medicine， Gansu 730000 China

Corresponding Author "DING Xiaohua， E?mail： 479259916@qq.com

Keywords""""necrotizing enterocolitis，"NEC；"Early Warning Score；"premature infants；"nursing

摘要""目的：探討壞死性小腸結(jié)腸炎早期預(yù)警評分（NeoNEEDS）在早產(chǎn)兒中的應(yīng)用效果。方法：選擇2022年1月—12月甘肅省婦幼保健院收治的155例早產(chǎn)兒為研究對象，根據(jù)是否發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）將患兒分為NEC組（15例）與非NEC組（140例），采用NeoNEEDS及改良新生兒早期預(yù)警評分表（MNEWS）進(jìn)行評分。結(jié)果：NeoNEEDS與MNEWS的受試者工作特征曲線下面積分別為0.91和0.82，NeoNEEDS為3.5分時(shí)Youden指數(shù)最大，為0.75，其靈敏度為93.30%，特異度為81.40%，陽性預(yù)測值為35.02%，陰性預(yù)測值為99.12%；NEC組患兒NeoNEEDS得分高于非NEC組（Plt;0.05）。結(jié)論：NeoNEEDS可用于對早產(chǎn)兒發(fā)生NEC的早期預(yù)警。

關(guān)鍵詞""壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）；早期預(yù)警評分；早產(chǎn)兒；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.06.024

近年來，我國圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)快速發(fā)展，救治水平不斷提升，早產(chǎn)兒存活率顯著提高^[1]。早產(chǎn)兒由于腸道功能不健全、胃腸動力差等原因，極易發(fā)生腸道疾病^[2]，嚴(yán)重者甚至可發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）。NEC是新生兒嚴(yán)重胃腸道急癥，主要發(fā)生于早產(chǎn)兒，是早產(chǎn)兒出生后第2周～第4周的主要死亡原因之一^[3]，以腹脹、嘔吐、腹瀉、便血為主要臨床表現(xiàn)，也有患兒會迅速出現(xiàn)腸壞死、穿孔、敗血癥、感染性休克甚至死亡^[4]。已有數(shù)據(jù)顯示，新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（neonatal intensive care unit，NICU）患兒的NEC發(fā)病率為1%～5%，死亡率為20%～30%^[5?6]。多數(shù)患兒病情變化前24 h會出現(xiàn)某種或多種生命體征的異常改變^[7]。早期預(yù)警評分系統(tǒng)（Early Warning Score，EWS）已在院前急救、院內(nèi)急救、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）等急危重癥領(lǐng)域得到普遍應(yīng)用，但在早產(chǎn)兒中的應(yīng)用研究仍處于初步探索階段^[8]，尤其是我國關(guān)于NEC的早期預(yù)警評分主要集中于足月新生兒，因此有必要參考國外經(jīng)驗(yàn)，推動我國早產(chǎn)兒NEC的研究。壞死性小腸結(jié)腸炎早期預(yù)警評分（Neonatal Necrotizing Enterocolitis Early Detection Score，NeoNEEDS）是由Fox等^[9]于2015年開發(fā)的NEC預(yù)警評分工具，其評分內(nèi)容簡單、耗時(shí)短，對減緩NEC進(jìn)展、降低死亡率具有重要意義。"本研究將NeoNEEDS評分應(yīng)用于早產(chǎn)兒，計(jì)算該評分預(yù)警早產(chǎn)兒發(fā)生NEC的最佳截?cái)嘀担荚跒樽o(hù)理人員準(zhǔn)確預(yù)警NEC提供參考，改善患兒遠(yuǎn)期預(yù)后。

1 "對象與方法

1.1 研究對象

選擇2022年1月—12月甘肅省婦幼保健院收治的155例早產(chǎn)兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：在甘肅省婦幼保健院出生；單胎且日齡≤28 d；胎齡為28～34周；資料完整；出生后1 min Apgar評分gt;7分。"排除標(biāo)準(zhǔn)：患先天性消化道畸形及嚴(yán)重感染、先天性遺傳代謝性疾病、先天性心臟?。恢型炯覍僖筠D(zhuǎn)院或放棄治療。采用腹部影像學(xué)（X線或超聲）診斷NEC，采用修正Bell分期標(biāo)準(zhǔn)對NEC進(jìn)行分期^[10]，根據(jù)是否發(fā)生NEC將患兒分為NEC組（15例）與非NEC組（140例），兩組患兒性別、胎齡、體重、分娩方式、出生后1 min Apgar評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表"1。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 NeoNEEDS

NeoNEEDS包括行為、心血管系統(tǒng)、呼吸、腹部和喂養(yǎng)耐受性5個(gè)維度，每個(gè)維度計(jì)0～2分，總分0～10 分，評分越高表明病情越危重。1）行為：活動正常且警覺性正常，計(jì)0分；對刺激有適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)但警覺性降低，計(jì)1分；對周圍刺激反應(yīng)較小，計(jì)2分。2）心血管系統(tǒng)：毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（capillary refill time，CRT）lt;2 s，未發(fā)生酸堿失衡，且心率和平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）穩(wěn)定，計(jì)0分；MAP降低，低于正常范圍的10%，CRT為2～5 s，計(jì)1分；MAP不穩(wěn)定，CRTgt;5 s，或心率gt;160/min，此類情況持續(xù)時(shí)間gt;1 h，計(jì)2分。3）呼吸：呼吸頻率正常，或呼吸機(jī)當(dāng)前參數(shù)設(shè)置未發(fā)生變化，計(jì)0分；發(fā)生酸堿失衡，或呼吸頻率gt;60/min持續(xù)1 h，或三凹征陽性，或吸氧濃度升高，計(jì)1分；每分鐘呼吸次數(shù)超過正常值20次，或呼吸支持水平增加，如單鼻導(dǎo)管吸氧改為雙鼻導(dǎo)管吸氧、雙鼻導(dǎo)管吸氧改為面罩吸氧、無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣改為有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣等，計(jì)2分。4）腹部：腹部平軟，未發(fā)生腹脹，且醫(yī)師聽診腸鳴音正常，計(jì)0分；發(fā)生輕微腹脹或腹圍增長過快，或醫(yī)師聽診腸鳴音減弱，計(jì)1分；腹脹明顯，腹圍增長超過基線3 cm，或腹部壓痛明顯，或聽診2 min早產(chǎn)兒無腸鳴音，或腹部皮膚變色，或患兒大便隱血試驗(yàn)陽性，計(jì)2分。5）喂養(yǎng)耐受性：患兒納奶耐受可，醫(yī)囑奶量無殘留且無嘔吐，計(jì)0分；患兒嘔吐物為半消化奶或醫(yī)囑奶量殘留量超過10%，計(jì)1分；患兒嘔吐或殘留奶量超過喂養(yǎng)量的20%或嘔吐物變色，計(jì)2分。

1.2.2 改良新生兒早期預(yù)警評分表（MNEWS）

MNEWS包括早產(chǎn)兒胎齡、體重、心率、呼吸頻率、血氧飽和度、意識反應(yīng)以及體溫7個(gè)指標(biāo)，每個(gè)指標(biāo)計(jì)0～2 分，總分為0～14分，評分越高表明病情越危重^[11]。

1.3 評分注意事項(xiàng)

1.3.1 NeoNEEDS

1）酸堿失衡指標(biāo)采用早產(chǎn)兒入院時(shí)或住院期間的血常規(guī)或動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)進(jìn)行判斷；2）CRT測量方法為使早產(chǎn)兒身體各部位重心與心臟處于同一水平線，對早產(chǎn)兒足跟處用手指進(jìn)行短暫按壓后立刻停止按壓，記錄按壓部位皮膚顏色恢復(fù)時(shí)間；3）進(jìn)行經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓輔助通氣（CPAP）的患兒不常規(guī)測量腹圍；4）出生體重lt;1 000 g的患兒總分加1分。

1.3.2 MNEWS

1）出生時(shí)間≤24 h的患兒，胎齡、體重采用出生體重；出生時(shí)間gt;24 h的患兒，采用矯正胎齡及當(dāng)日體重進(jìn)行評分。2）體溫、心率、血氧飽和度均在患兒安靜狀態(tài)下進(jìn)行測量。

1.4 資料收集方法

基于患兒入科后的疾病相關(guān)資料及生命體征監(jiān)測結(jié)果采用NeoNEEDS及MNEWS進(jìn)行評分，8 h評價(jià)1次，病情變化時(shí)立即評價(jià)，直至患兒出科。由新生兒科護(hù)士整理資料，由2名研究生核對資料。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定量資料先進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布時(shí)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；定性資料采用頻數(shù)及百分比（%）表示，組間比較采用χ²檢驗(yàn)。采用受試者工作特征（ROC）曲線下面積評價(jià)預(yù)測效能，gt;0.70為預(yù)測效能良好，確定預(yù)測準(zhǔn)確度最高（即Youden指數(shù)最大）的臨界點(diǎn)即最佳截?cái)嘀?，?jì)算所有截?cái)嘀档撵`敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 "結(jié)果

2.1 NeoNEEDS與MNEWS對早產(chǎn)兒發(fā)生NEC的預(yù)測效果

共納入155例患兒，15例（9.68%）患兒發(fā)生NEC，發(fā)生NEC的患兒病情變化前24 h的NeoNEEDS與MNEWS均有不同程度升高，分別以NeoNEEDS和MNEWS預(yù)測患兒是否可能發(fā)生NEC，ROC曲線下面積分別為0.91和0.82（均gt;0.70），說明兩種評分對早產(chǎn)兒發(fā)生NEC均有良好的預(yù)測效能，且NeoNEEDS預(yù)測效能高于MNEWS。NeoNEEDS為3.5分時(shí)Youden指數(shù)最大，為0.75，其靈敏度為93.30%，特異度為81.40%，陽性預(yù)測值為35.02%，陰性預(yù)測值為99.12%，見圖1、表2。MNEWS為7.5分時(shí)Youden指數(shù)較大，為0.50，且其靈敏度為53.30%，特異度為97.10%，見圖2、表3。

2.2 NEC組與非NEC組患兒NeoNEEDS得分比較（見表4）

3 "討論

及時(shí)、準(zhǔn)確識別患兒病情變化是醫(yī)療工作的重要內(nèi)容。NEC是早產(chǎn)兒及低出生體重兒急腹癥中常見

的以進(jìn)行性全身和胃腸道癥狀為特征的疾病，病情進(jìn)展快，死亡率高，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，近30年總生存率未得到明顯提高^[12]，NEC仍然是國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)^[13]。早產(chǎn)兒NEC早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性，一旦確診可迅速發(fā)展為腸壞死、腸穿孔，甚至多器官功能衰竭，導(dǎo)致死亡。盡管目前我國早產(chǎn)兒救治水平明顯提高，但極早產(chǎn)兒NEC的發(fā)病率和病死率仍居高不下^[14]。目前NEC患兒的醫(yī)療和護(hù)理嚴(yán)重受限于醫(yī)務(wù)人員知識水平與臨床經(jīng)驗(yàn)^[15]，單純依靠醫(yī)務(wù)人員的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行主觀判斷容易延誤病情或過度治療。英國母嬰健康調(diào)查機(jī)構(gòu)（CEMAH）報(bào)告顯示，2/3的新生兒死亡可以通過有效監(jiān)護(hù)進(jìn)行預(yù)測^[16]，我國關(guān)于NEC早期預(yù)測工具的研究較少，缺乏客觀、統(tǒng)一的評估標(biāo)準(zhǔn)。NEC術(shù)后存活患兒中約20%存在聽力和視覺障礙、神經(jīng)發(fā)育障礙、腸梗阻及營養(yǎng)不良等情況，多數(shù)患兒預(yù)后不佳。早期診斷對于NEC患兒具有重要意義。"本研究NeoNEEDS預(yù)測早產(chǎn)兒NEC的ROC曲線下面積為0.91，說明NeoNEEDS對早產(chǎn)兒發(fā)生NEC具有很好的預(yù)測效能，NeoNEEDS為3.5分時(shí)Youden指數(shù)最大，其靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為93.30%、81.40%、35.02%、99.12%，陽性預(yù)測值偏低，原因可能與本研究樣本量較少有關(guān)。其余指標(biāo)數(shù)值均較好，說明采用NeoNEEDS判斷早產(chǎn)兒病情在一定程度上有利于改善早產(chǎn)兒預(yù)后。

此外，本研究將NeoNEEDS對早產(chǎn)兒發(fā)生NEC的預(yù)測效能與MNEWS進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，NeoNEEDS預(yù)測效能更佳，原因可能為NeoNEEDS的評價(jià)指標(biāo)中腹脹、腸鳴音等指標(biāo)在一定程度上與NEC臨床癥狀吻合，且心率、呼吸頻率等指標(biāo)常被作為早產(chǎn)兒發(fā)生病情惡化前變化顯著的異常指標(biāo)^［17］，與早產(chǎn)兒病情變化關(guān)系密切。

4 "小結(jié)

本研究確定了NeoNEEDS預(yù)測早產(chǎn)兒發(fā)生NEC的最佳截?cái)嘀?，為新生兒科醫(yī)護(hù)人員早期識別NEC高?；純翰⑻崆案深A(yù)提供了參考。"但本研究中NEC患兒樣本量有限，暫不能根據(jù)患兒特點(diǎn)結(jié)合不同NeoNEEDS評分制訂并實(shí)施干預(yù)措施。下一步將擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證NeoNEEDS預(yù)測早產(chǎn)兒發(fā)生NEC的最佳截?cái)嘀?，并根?jù)最佳截?cái)嘀抵贫ǜ深A(yù)措施進(jìn)行臨床干預(yù)。

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（本文編輯"陳瓊）