乳腺癌病人放射性皮炎預(yù)防性護(hù)理的研究進(jìn)展

Research progress on preventive care of radiodermatitis in patients with breast cancer

ZHANG Junping， DONG Xinzhai， LI Zheng， ZHAO Fang

Nursing College of Shanxi Medical University， Shanxi 030001 China

Corresponding Author "DONG Xinzhai， E?mail： 1097072648@qq.com

Keywords """breast cancer；"radiodermatitis；"prevention；"nursing；"review

摘要""對(duì)乳腺癌放射性皮炎的概念、臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制、影響因素、評(píng)估方法、預(yù)防性護(hù)理等進(jìn)行綜述，旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員制定個(gè)性化的護(hù)理方案提供參考，從而降低病人皮膚損傷程度。

關(guān)鍵詞""乳腺癌；放射性皮炎；預(yù)防；護(hù)理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.06.019

近年來，我國(guó)乳腺癌發(fā)病人數(shù)呈增長(zhǎng)趨勢(shì)^[1]，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2020年我國(guó)乳腺癌確診病人為416 317例，占全球乳腺癌病人的18.4%。已有研究顯示，為了控制疾病，50%～70%的癌癥病人需要進(jìn)行放射治療^[2]。放射性皮炎是放射治療最常見的副作用之一^[3]，"95%以上的病人會(huì)發(fā)生不同程度的放射性皮炎，約47%的病人放射治療后會(huì)出現(xiàn)Ⅱ度以上的放射性皮炎，其中濕性脫皮發(fā)生率為10%～15%^[4]。放射治療短期內(nèi)可引起病人的疼痛、瘙癢和灼燒感；遠(yuǎn)期會(huì)對(duì)病人生活質(zhì)量、心理健康等產(chǎn)生不同程度的影響^[5]。目前，對(duì)于乳腺癌放射性皮炎的針對(duì)性護(hù)理研究較少，現(xiàn)對(duì)乳腺癌病人放射性皮炎的預(yù)防性護(hù)理進(jìn)行綜述，以期為醫(yī)護(hù)人員更好地服務(wù)病人提供理論依據(jù)，以便為病人制定更加個(gè)性化的干預(yù)方案。

1 "概念

放射性皮炎是放射治療全程中最常見的一種皮膚反應(yīng)，是射線（X線、γ射線）照射后引起的黏膜炎癥性損害^[6]，可表現(xiàn)為紅斑、脫屑、痛癢、色素沉著、潰瘍、萎縮等損傷，常發(fā)生于輻射后數(shù)天至數(shù)月，癥狀隨輻射劑量的積累不斷變化^[7]。

2 "臨床表現(xiàn)

根據(jù)皮膚病變的進(jìn)展情況，可將放射性皮炎的臨床表現(xiàn)分為急性反應(yīng)和慢性反應(yīng)。急性反應(yīng)一般發(fā)生在放射治療開始的90 d內(nèi)，潛伏期為1～2周，最初表現(xiàn)為紅斑、水腫、色素變化，隨著放射劑量增加，會(huì)出現(xiàn)干性脫屑，主要表現(xiàn)為干燥、瘙癢、鱗屑，后期可能會(huì)出現(xiàn)濕性脫屑并伴輕度或重度漿液性滲出物和結(jié)痂^[8]。慢性反應(yīng)則指發(fā)生在放射治療開始90 d后的皮膚反應(yīng)，包括血管損傷、表皮變薄、真皮萎縮、色素沉著、纖維化等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致皮膚惡性腫瘤發(fā)生^[9]。

3 "發(fā)病機(jī)制

放射性皮炎的發(fā)病機(jī)制尚不明晰，但目前較為認(rèn)可的是由射線直接、間接引起的炎性反應(yīng)以及機(jī)體自身免疫引起的反應(yīng)^[10]。1）機(jī)體接受射線照射，刺激成纖維細(xì)胞等產(chǎn)生自由基^[11]，基底細(xì)胞的正常增殖和分化功能遭到破壞，出現(xiàn)脫毛、色素沉著等反應(yīng)。2）通過射線輻射也可間接激活炎性因子（白細(xì)胞介素?1、白細(xì)胞介素?6等），刺激機(jī)體不斷產(chǎn)生炎癥反應(yīng)^[12]，如因其引起的毛細(xì)血管擴(kuò)張和血管通透性增加所致的紅斑、血管周圍水腫等。3）部分研究者認(rèn)為由于射線刺激，機(jī)體發(fā)生先天性的免疫反應(yīng)，其中主要發(fā)揮作用的是巨噬細(xì)胞，具有促進(jìn)炎性反應(yīng)發(fā)生和組織細(xì)胞凋亡、細(xì)胞增殖和再生成的作用，使機(jī)體出現(xiàn)脫屑、纖維化等表現(xiàn)。

4 "影響因素

4.1 治療相關(guān)因素

放射性皮炎的出現(xiàn)可能與治療方案以及所使用的藥物有關(guān)。1）放射治療總劑量、分割次數(shù)、光束類型和質(zhì)量、照射角度會(huì)影響皮膚治療情況。2）接受輻射的乳房體積和暴露的表面積越大、持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)、仰臥體位會(huì)增加皮膚炎癥反應(yīng)^[13]。3）放射治療計(jì)劃（無強(qiáng)度調(diào)制）和技術(shù)（大視野放射治療技術(shù)）以及與生物治療的結(jié)合可能導(dǎo)致皮膚毒性增加^[14]。4）化療用藥可能會(huì)增加皮下吸收的輻射劑量，影響皮膚反應(yīng)嚴(yán)重程度^[15]。

4.2 個(gè)體因素

1）機(jī)體自身因素：包括性別、年齡、種族、營(yíng)養(yǎng)狀況、吸煙等均可影響皮炎的發(fā)生。此外，皮膚完整性和濕潤(rùn)程度、皮膚褶皺、同側(cè)皮膚相互接觸的區(qū)域也與皮膚反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。體質(zhì)指數(shù)（BMI）增加也會(huì)加劇皮炎程度^[15]。2）疾病相關(guān)因素：包括結(jié)締組織病、傳染病、皮膚病、糖尿病、遺傳病等^[16]均可影響皮膚的損傷程度。由脫氧核糖核酸（DNA）修復(fù)機(jī)制引起的相關(guān)疾病（共濟(jì)失調(diào)毛細(xì)血管?。?，因基因突變使病人在接受放射治療后更容易出現(xiàn)皮膚反應(yīng)。此外，由染色體斷裂引起的范可尼貧血、布魯姆綜合征等因皮膚成纖維細(xì)胞出現(xiàn)間隙使病人出現(xiàn)皮炎的風(fēng)險(xiǎn)更高^[12]。

5 "評(píng)估方法

1）單維度評(píng)估：急性放射性皮炎嚴(yán)重程度的評(píng)估常采用美國(guó)腫瘤放射治療協(xié)作組（RTOG）標(biāo)準(zhǔn)和美國(guó)國(guó)立癌癥研究院通用毒性標(biāo)準(zhǔn)（NCI?CTCAE）；慢性皮炎的評(píng)估常采用對(duì)正常組織遠(yuǎn)期影響/癥狀的客觀測(cè)量、管理、評(píng)估（LENT/SOMA）標(biāo)準(zhǔn)^[17]。2）多維度評(píng)估：多維度評(píng)估是在單維度評(píng)估基礎(chǔ)上增加對(duì)生活質(zhì)量、癥狀管理等方面的評(píng)估^[18]，常采用皮膚病生命質(zhì)量指數(shù)（DLQI）、Skindex?16和皮膚毒性評(píng)估工具（STAT），通過對(duì)病人多方面進(jìn)行評(píng)估，可以更詳細(xì)地了解病人當(dāng)前的癥狀和需求，以便為其提供針對(duì)性的護(hù)理方案。3）借助儀器設(shè)備的評(píng)估：?jiǎn)尉S度評(píng)估工具和多維度評(píng)估工具可以對(duì)放射性皮炎進(jìn)行分類和分級(jí)，但其可靠性和有效性研究較少^[19]，因此，有研究者開發(fā)了更為客觀的方法以評(píng)估皮膚的變化情況（血流、溫度、顏色等），如多普勒灌注成像、反射比色法、分光光度法、標(biāo)準(zhǔn)化紅斑值計(jì)算法等^[20?21]。還有研究者開發(fā)了帶有照片和描述性數(shù)字評(píng)級(jí)系統(tǒng)的光數(shù)字量表，用于評(píng)估皮膚顏色的變化^[22]。但以上技術(shù)存在設(shè)備費(fèi)用較高等局限性，未來可嘗試將專業(yè)人員建議、病人自身意見和臨床客觀數(shù)據(jù)結(jié)合后開發(fā)新型評(píng)估工具，以進(jìn)行更精準(zhǔn)的評(píng)估。

6 "預(yù)防性護(hù)理

《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》^[23]指出，落實(shí)以預(yù)防為主的健康理念，對(duì)于接受放射治療的乳腺癌病人而言，放射性皮炎的預(yù)防尤為重要。

6.1 標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理

1）保持清潔：保持照射部位清潔、干燥，尤其是皮膚褶皺部位，并經(jīng)常為放射部位通風(fēng)^[24]；可用溫和的清水和非堿性肥皂水輕輕擦拭皮膚，用柔軟的毛巾拍干皮膚，尤其是對(duì)于皮膚褶皺處切不可用力擦拭^[25]；可選用除臭劑/止汗劑^[26]。2）減少皮膚損傷：避免抓撓皮膚，避免去除結(jié)皮和鱗屑，以免因皮膚破潰發(fā)生不必要的感染^[27]；照射區(qū)盡量避免使用刀片剃毛，輕微的損傷也會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)^[24]；避免使用脫毛類產(chǎn)品，以免加重對(duì)皮膚的損害。3）合理選擇衣物：與放射部位接觸的部位最好穿戴寬松的天然織物，不選用人造纖維衣物，以免對(duì)皮膚產(chǎn)生刺激^[28]；去除衣物上的尖銳飾物，如花邊、扣子等；推薦穿著低領(lǐng)上衣；不宜攜帶易觸及輻射處皮膚或可造成較大壓力或摩擦力的背包或裝飾物^[29]。4）科學(xué)飲食：建議選擇富含蛋白質(zhì)、維生素等的食物，減少攝入刺激性大的食物，攝入充足的水分，促進(jìn)機(jī)體代謝，提高機(jī)體抵抗力^[30]；增加脂肪攝入，減少放射性皮炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)^[31]。5）合理使用護(hù)膚品：建議使用不含香料、防腐劑、羊毛脂的無刺激性保濕凝膠、面霜等產(chǎn)品，嚴(yán)禁使用刺激性藥物或化妝品；不建議在治療前1～4 h使用乳霜或其他產(chǎn)品，以免“堆積”效應(yīng)^[32]使輻射到表皮的放射劑量增加，護(hù)膚品應(yīng)在放射治療結(jié)束2 h后使用^[33]。6）其他：避免使皮膚直接暴露于陽光下，以免加重皮膚癥狀；避免皮膚暴露在過冷或過熱環(huán)境中，如桑拿、冰敷等^[19]。

6.2 藥物預(yù)防

1）使用外用皮質(zhì)類固醇：放射治療的整個(gè)周期預(yù)防性使用局部皮質(zhì)類固醇（莫米松和倍他米松）以減輕病人不適感^[26]，藥物使用處皮膚應(yīng)完整，早晚使用。已有研究顯示，少量使用外用皮質(zhì)類固醇可以延緩病人因放射治療出現(xiàn)的皮膚燒灼感和瘙癢毒性變化^[34]，但其對(duì)疼痛程度影響不明顯，對(duì)病人生活質(zhì)量的影響尚不清楚^[35]。長(zhǎng)期使用外用皮質(zhì)類固醇可使皮膚變薄，導(dǎo)致皮膚彈性發(fā)生變化，因而可以轉(zhuǎn)為使用硅基成膜凝膠類產(chǎn)品^[36]。2）使用阻隔膜和敷料：接受放射治療的部位存在褶皺、相對(duì)潮濕時(shí)，可選用柔軟且可調(diào)節(jié)濕度的敷料；乳腺癌病人可使用有機(jī)硅基聚氨酯?Mepitel薄膜和聚氨酯薄膜。Behroozian等^[37]通過對(duì)乳腺放射治療病人進(jìn)行Mepitel薄膜干預(yù)發(fā)現(xiàn)，皮炎發(fā)生率降低，病人脫屑情況減少，病人出現(xiàn)的皮膚癥狀延遲。醫(yī)用射線防護(hù)噴劑具有清除體內(nèi)自由基的作用，有利于對(duì)抗自由基對(duì)機(jī)體正常細(xì)胞的損害，延緩皮膚出現(xiàn)變化的時(shí)間，減少皮炎發(fā)生^[29]。仲召穎^[38]通過對(duì)接受放射治療的乳腺癌病人使用防護(hù)噴劑進(jìn)行干預(yù)（放射治療開始至結(jié)束后1周），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組皮炎發(fā)生率降低，疼痛減輕，舒適度和滿意度改善。3）使用外用非甾體類藥物：三乙醇胺乳膏主要成分為三乙醇胺，是預(yù)防皮炎的常用藥物，不僅能為皮膚提供很好的自我修復(fù)環(huán)境，還可以加快皮膚血液流動(dòng)速度，促進(jìn)分泌物排出，提高皮膚新陳代謝。夏璐等^[39]使用三乙醇胺對(duì)放射治療期間的術(shù)后乳腺癌病人進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示，病人皮膚出現(xiàn)癥狀以及放射治療中斷的時(shí)間較晚，病人皮膚受損嚴(yán)重程度減輕。水活性膠體凝膠具備水化和吸收的雙重作用，可以創(chuàng)造酸性環(huán)境抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，預(yù)防淺表血栓形成，阻止局部炎癥發(fā)展，加快血腫吸收。Censabella等^[40]使用水活性膠體凝膠對(duì)乳腺癌病人進(jìn)行干預(yù)（從放射治療開始至結(jié)束），結(jié)果顯示，預(yù)防性使用水活性膠體凝膠的病人脫屑發(fā)生率較低，乳腺癌病人皮炎出現(xiàn)時(shí)間延遲，皮膚損傷在一定程度上得以減輕。4）天然制劑：橄欖油可減少病人因放射治療引起的疼痛反應(yīng)和皮膚損傷^[41]，可用于放射治療整個(gè)周期，應(yīng)避開放射治療前1 h；不推薦使用蘆薈、金盞花，其對(duì)放射皮炎的預(yù)防效果不明顯，單獨(dú)效應(yīng)需進(jìn)一步研究^[42]。5）抗生素：可使用磺胺嘧啶銀減輕放射性皮炎程度，其可通過形成濕性環(huán)境發(fā)揮抗炎消腫、促進(jìn)傷口愈合的作用。渠德寶等^[43]對(duì)老年乳腺癌病人放射治療后藥物使用效果進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，涂抹磺胺嘧啶銀的病人皮炎中度發(fā)生率較低，用藥依從性較高，易于被病人接受。

6.3 其他

生物光調(diào)節(jié)和血管激光正在成為安全、有效的干預(yù)方式，可用于改善潰瘍^[44]；按摩可改善病人疼痛、紅斑、瘙癢等癥狀^[45]；脂肪移植可減少病人出現(xiàn)的皮膚萎縮癥狀^[46]。

7 "小結(jié)

放射性皮炎是乳腺癌病人放射治療最常見的副作用之一，目前對(duì)于其的評(píng)估可從單維度和多維度進(jìn)行，同時(shí)也可借助儀器更加精準(zhǔn)地評(píng)測(cè)皮膚損傷情況。標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理、預(yù)防性用藥以及新技術(shù)的使用在放射性皮炎的預(yù)防護(hù)理中發(fā)揮了重要作用。當(dāng)前對(duì)乳腺癌放射性皮炎的護(hù)理尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和系統(tǒng)性流程，臨床效果不一，病人需從多方面對(duì)放射性皮炎進(jìn)行管理和護(hù)理。未來可成立放射性皮炎多學(xué)科小組，實(shí)現(xiàn)專業(yè)護(hù)理；可開展多中心、大樣本研究，制定專業(yè)且系統(tǒng)的護(hù)理方案，實(shí)行個(gè)性化護(hù)理，提高病人的疾病管理水平。

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（本文編輯"陳瓊）