手術(shù)病人決策輔助的研究進(jìn)展

Research progress of patient decision aids for surgical patients

LIU Tanrong， XU Caijuan， ZHANG Yaping， WANG Shuchan

Huzhou University， School of Nursing， Zhejiang 313000 China

Corresponding Author "XU Caijuan， E?mail： 1530415622@qq.com

Keywords""""surgery；"patient decision aids；"shared decision?making；"patient involvement；"nursing；"review

摘要""介紹病人決策輔助的定義、使用情景、意義、內(nèi)涵、形式以及開發(fā)的理論基礎(chǔ)、質(zhì)量評價、應(yīng)用現(xiàn)狀、目前存在的問題，以期為我國開展相關(guān)研究提供參考。

關(guān)鍵詞""手術(shù)；決策輔助；共享決策；病人參與；護(hù)理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.06.011

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全球每年外科手術(shù)例數(shù)約為2.34億例^[1]。手術(shù)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)重要的組成部分，是惡性腫瘤、急危重癥等病人維持生命最主要的治療方式之一^[2]。然而部分病人手術(shù)實(shí)施的風(fēng)險和收益無法權(quán)衡，即沒有明確的最佳治療方案或最佳手術(shù)時機(jī)，對此，病人參與治療決策，與臨床醫(yī)師共同決定治療方案成為理想的選擇。共享決策（shared decision?making，SDM）是病人和衛(wèi)生人員共同制定治療計(jì)劃的協(xié)作過程^[3]。在此過程中，臨床醫(yī)生、護(hù)士、病人及家屬通過交換醫(yī)療相關(guān)信息以及明確家庭偏好和價值觀等，共同協(xié)商確定最佳的治療計(jì)劃。共享決策在現(xiàn)有的最佳循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，更進(jìn)一步關(guān)注病人的需求和價值取向，被認(rèn)為是循證醫(yī)學(xué)和以“病人為中心”的護(hù)理的結(jié)合。決策輔助（decision aids）作為共享決策的一部分，通過為病人提供不同治療方案的利弊信息、幫助澄清病人個人偏好和價值觀，促進(jìn)病人參與臨床決策。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和病人權(quán)利意識的提高，病人參與治療決策成為一種現(xiàn)實(shí)需求，現(xiàn)對國內(nèi)外手術(shù)病人的病人決策輔助（patient decision aids，PtDAs）研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為我國開展相關(guān)研究提供參考。

1 "PtDAs概述

1.1 PtDAs的定義

PtDAs是指在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上，醫(yī)務(wù)人員對面臨手術(shù)和1個或多個替代治療方案選擇的病人提供關(guān)于治療方案及與其健康狀況相關(guān)的可能結(jié)果的信息、權(quán)衡治療方案的獲益?風(fēng)險比、幫助澄清病人個人偏好和價值觀，以期病人在充分了解治療方案的基礎(chǔ)上做出審慎的臨床決策^[4]。PtDAs旨在通過提高病人實(shí)際決策參與程度，降低病人決策沖突水平，而不影響病人對治療方案的選擇，目前尚未發(fā)現(xiàn)有明確的證據(jù)表明PtDAs能改變病人的決策^[5]。

1.2 PtDAs的使用情景

PtDAs通常是在病人面臨多個合理手術(shù)方案或手術(shù)與保守治療無法確定哪個更好，存在選擇困難、決策沖突的情況下使用，如早期乳腺癌病人乳房切除術(shù)與保乳手術(shù)術(shù)后化療兩種治療方案具有大致相同的生存率^[6]，病人在面臨術(shù)式選擇時常存在決策困難；由于缺乏支持腰椎間盤突出癥病人手術(shù)治療優(yōu)于非手術(shù)治療的有力證據(jù)，也沒有關(guān)于最佳手術(shù)時機(jī)的指南，使用手術(shù)還是藥物保守治療腰椎間盤突出癥無明顯的選擇傾向性，在上述情況下，PtDAs能幫助病人做出基于病人價值觀的、滿意的決定^[7]。

1.3 PtDAs的應(yīng)用意義

手術(shù)病人使用PtDAs具有廣泛的臨床意義。1項(xiàng)針對209項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)評價表明，與常規(guī)護(hù)理相比，使用PtDAs的病人疾病相關(guān)知識有所提高，治療期望更切合實(shí)際，決策沖突更少，且更積極地參與決策^[8]。也有研究證實(shí)，一些高質(zhì)量的PtDAs可以減少侵入性和潛在低價值手術(shù)的使用^[9]。PtDAs的應(yīng)用使治療護(hù)理與病人價值觀和偏好的統(tǒng)一成為可能，能夠減少病人決策后悔，提高病人的決策質(zhì)量。此外，PtDAs是病人知情同意的充分體現(xiàn)。臨床診療過程中，由于時間限制或出于主觀因素考慮，外科醫(yī)生通常會簡單地與病人討論治療決策這一復(fù)雜問題，提供信息通常集中在建議的治療方案上，而替代治療方案很少或未被提及^[4]，PtDAs使用中立的語言向病人提供治療信息，不替代醫(yī)生和病人進(jìn)行交流，充分保障病人的知情同意權(quán)。

1.4 PtDAs的內(nèi)涵

PtDAs必須包含以下要點(diǎn)：1）明確說明決策問題；2）提出可供選擇的治療選項(xiàng)，包括收益和危害；3）幫助病人明確自己的價值觀和偏好。

1.5 PtDAs的形式

PtDAs的形式多種多樣，主要有決策輔助手冊、決策輔助視頻、決策輔助網(wǎng)站與應(yīng)用程序、決策教練等，不同的呈現(xiàn)形式特點(diǎn)不同，適用于不同的對象和場景。

1.5.1 決策輔助手冊

一般健康宣傳手冊主要涉及疾病的病因、治療護(hù)理方法、出院后的健康指導(dǎo)等，而決策輔助手冊以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，采用中立的語言，更注重提供治療方案的潛在利益與風(fēng)險、對預(yù)后的可能性進(jìn)行定量分析（如以生動的圖表說明事件發(fā)生的概率）、幫助澄清個人價值觀（如價值觀澄清練習(xí)）等，如史潤澤等^[10]開發(fā)的包括7項(xiàng)一級指標(biāo)、41項(xiàng)二級指標(biāo)的植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器PtDAs手冊，范慧芳等^[11]開發(fā)的口腔頜面部癌癥PtDAs手冊，Zheng等^[12]開發(fā)的白內(nèi)障PtDAs手冊，決策輔助手冊具有便于獲取、容易攜帶、制作成本相對較低等優(yōu)點(diǎn)，是目前我國研究者常見的決策輔助工具，但使用該手冊時需要病人具有一定的閱讀理解能力，不適用于文化程度低的病人。已有研究顯示，生動的圖片有利于病人理解，國外學(xué)者將乳腺癌病人分為3組，分別給予常規(guī)護(hù)理、純文本的決策輔助手冊及與文本決策輔助內(nèi)容相同但以圖片對話形式呈現(xiàn)的決策輔助手冊，結(jié)果顯示，圖片對話組的病人有更高的疾病相關(guān)知識和決策滿意度、更少的決策后悔^[13]。下一步在開發(fā)手術(shù)決策輔助手冊過程中可有意識地添加圖畫，提高手冊的可讀性，以滿足較低文化程度病人的需求。

1.5.2 決策輔助視頻

與決策輔助手冊相比，決策輔助視頻音像結(jié)合、生動形象，病人要求門檻低，可用于低健康素養(yǎng)的病人^[14]。Gong等^[15]開發(fā)了1個基于最新證據(jù)的決策輔助視頻以幫助腕管綜合征病人更好地了解手術(shù)信息；廖宗峰等^[16]針對關(guān)節(jié)置換病人開發(fā)了決策輔助圖文和視頻動畫并將其應(yīng)用于術(shù)前病人，動畫講解了關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)進(jìn)程，內(nèi)容包括手術(shù)經(jīng)過（麻醉→切開皮膚、肌肉→關(guān)節(jié)脫位→打磨調(diào)整→安裝假體→檢查安裝效果→縫合→術(shù)畢）和術(shù)后功能鍛煉，結(jié)果顯示，術(shù)前決策輔助能提高關(guān)節(jié)置換病人實(shí)際決策參與程度。在如今智能手機(jī)普及的前提下，決策輔助視頻通過掃碼即可獲取，方便快捷，可隨時隨地反復(fù)觀看，受到病人及決策輔助開發(fā)者的青睞。

1.5.3 決策輔助網(wǎng)站與應(yīng)用程序

隨著計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)學(xué)”的模式成為研究熱點(diǎn)，借助網(wǎng)絡(luò)載體，研究者開發(fā)了一系列的決策支持網(wǎng)站和應(yīng)用程序，如Wu等^[17]開發(fā)的直腸癌決策輔助網(wǎng)站、Wyld等^[18]開發(fā)的老年乳腺癌病人決策支持網(wǎng)站。葉敏等^[19]開發(fā)了由醫(yī)護(hù)患互動版塊、資源庫版塊、評價版塊3個模塊組成的經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）知情同意移動醫(yī)療決策輔助手機(jī)應(yīng)用程序并將其應(yīng)用于婦科腫瘤病人，結(jié)果顯示，該應(yīng)用程序有效提高了病人臨床決策參與程度和病人決策參與滿意度，降低了病人PICC穿刺與使用過程中的焦慮、抑郁情緒。加拿大決策支持網(wǎng)（https：//decisionaid.ohri.ca）是較早且較全面提供決策輔助的網(wǎng)絡(luò)，截至2022年10月，網(wǎng)站收錄了700多個決策輔助清單，決策輔助需求者可以在網(wǎng)站上根據(jù)疾病的首字母搜索到?jīng)Q策輔助工具，可免費(fèi)下載使用。決策輔助網(wǎng)站和應(yīng)用程序包含的信息豐富、形式多樣，能為病人提供系統(tǒng)化、個性化的指導(dǎo)，適用于具備上網(wǎng)條件和檢索技能的手術(shù)病人。

1.5.4 決策教練

決策教練是指經(jīng)培訓(xùn)并獲得資質(zhì)的專業(yè)人員，可以是護(hù)士或醫(yī)生，也可以是心理咨詢師或社會工作者^[20]。決策教練通過面對面或遠(yuǎn)程（如通過電話或互聯(lián)網(wǎng)）為面臨決定的病人或家屬提供積極且中立的決策支持，告知可供選擇的選項(xiàng)及其益處和危害，驗(yàn)證病人的理解，澄清價值觀和病人對風(fēng)險的態(tài)度，篩選決策障礙，促進(jìn)決策進(jìn)展^[21]。渥太華決策支持網(wǎng)提供了決策教練支持病人決策的詳細(xì)范例視頻供用戶參考學(xué)習(xí)。然而，決策教練要求專業(yè)化的一對一指導(dǎo)，會耗費(fèi)大量的人力與時間，加之目前我國尚無決策教練的專業(yè)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)和相關(guān)資格認(rèn)證機(jī)構(gòu)，決策教練的質(zhì)量無法保證，因此，目前決策教練僅在國外有所開展，我國尚未見相關(guān)研究。

2 "PtDAs開發(fā)的理論基礎(chǔ)

Man?Son?Hing等^[22]于1999年在心房顫動領(lǐng)域開發(fā)了國際上最早的PtDAs工具，并證明了其有效性，隨后相關(guān)人員在糖尿病^[23]、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎^[24]等領(lǐng)域也相繼開發(fā)了PtDAs工具，其有效性得到進(jìn)一步驗(yàn)證。20多年來，PtDAs發(fā)展迅速，其研究問題和研究領(lǐng)域不同，研發(fā)方法各異，內(nèi)容范圍差異較大^[25]。英國、美國、加拿大、荷蘭等多個國家都已形成專門的決策輔助平臺和開發(fā)流程^[26]。加拿大渥太華決策支持框架（The Ottawa Decision Support Framework，ODSF）是研發(fā)決策輔助的基礎(chǔ)。1998年，加拿大護(hù)理學(xué)者O'Connor等^[27]基于普通心理學(xué)、社會心理學(xué)、決策分析、決策沖突、社會支持提出ODSF，它是指導(dǎo)病人作出決策的一種循證、實(shí)用、中立的理論，包含決策需求、決策支持和質(zhì)量評價3個核心要素，PtDAs的開發(fā)和實(shí)施圍繞這3個要素分為3個步驟：1）確定病人的決策問題，評估病人的決策需求；2）根據(jù)需求提供合適的決策支持方式；3）評價決策結(jié)果的質(zhì)量，根據(jù)結(jié)果完善PtDAs。基于渥太華決策支持框架開發(fā)的各類疾病的PtDAs內(nèi)容設(shè)置較一致，包括備選方案的優(yōu)劣、可能的獲益和風(fēng)險、對病人價值觀的澄清和他人的經(jīng)驗(yàn)。此外，ODSF還提供了決策支持教程（ODST）和決策輔助開發(fā)電子培訓(xùn)（ODAT），其中，ODST可以幫助研究人員了解共享決策和決策支持方面的知識；ODAT作為在線的自助教程，可以引導(dǎo)研究人員學(xué)習(xí)PtDAs開發(fā)過程。

3 "PtDAs的質(zhì)量評價

3.1 國際病人決策輔助標(biāo)準(zhǔn)（IPDAS）

IPDAS協(xié)作網(wǎng)成立于2003年，旨在通過建立一個共享的循證框架提高PtDAs的質(zhì)量和有效性，指導(dǎo)研究人員對決策輔助的開發(fā)、評估和實(shí)施^[28]。2003—2006年IPDAS協(xié)作網(wǎng)開發(fā)了IPDAS檢查清單，用于評估PtDAs的質(zhì)量，之后該檢查清單經(jīng)應(yīng)用實(shí)踐被不斷發(fā)展改進(jìn)，至今已形成4.0版本，即IPDASi（v4.0）^[29]。2019年，牟瑋等^[30]將IPDASi（v4.0）漢化，引進(jìn)我國并進(jìn)行評估。2022年，萬君麗等^[31]對IPDASi（v4.0）的核心指標(biāo)進(jìn)行解讀。IPDASi（v4.0）中共44條標(biāo)準(zhǔn)，可分為資格標(biāo)準(zhǔn)（A類，6條）、認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)（B類，10條）、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（C類，28條）3類，水平依次升高，其中，資格標(biāo)準(zhǔn)是合格線，研究人員開發(fā)的PtDAs必須達(dá)到資格標(biāo)準(zhǔn)；質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)是非必備的優(yōu)質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)，未達(dá)到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)不會造成有害偏倚，但達(dá)到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)可以增強(qiáng)PtDAs的實(shí)用性、改善用戶使用體驗(yàn)。PtDAs應(yīng)滿足資格標(biāo)準(zhǔn)，力爭達(dá)到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，用優(yōu)質(zhì)的PtDAs服務(wù)病人，使他們參與做出高質(zhì)量決策。

3.2 以用戶為中心的質(zhì)量評價

病人參與開發(fā)是PtDAs能順利應(yīng)用于臨床的關(guān)鍵。我國PtDAs開發(fā)的基本流程為證據(jù)總結(jié)形成PtDAs初稿、德爾菲專家函詢進(jìn)行修改、用戶測試形成終稿，其中，用戶測試是研發(fā)過程中的重要環(huán)節(jié)。史潤澤^[32]在開發(fā)植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器病人的PtDAs時，采用用戶接受度調(diào)查問卷^[33]評估其實(shí)用性、易用性、可理解性和可接受性。國外研究者研發(fā)PtDAs時對用戶的可接受度也十分關(guān)注，如Mcalpine等^[34]創(chuàng)建腎臟腫瘤病人的PtDAs，邀請7例腫瘤術(shù)后病人、11名泌尿外科醫(yī)生及1名接受過PtDAs開發(fā)培訓(xùn)的方法學(xué)專家回答有關(guān)問卷開發(fā)的10個問題，以此評估PtDAs的內(nèi)容長度、信息平衡及語言表達(dá)，以保證PtDAs有臨床可用性。

3.3 可讀性質(zhì)量評價

Flesch?Kincaid輕松閱讀評分常用于量化文本的可讀性，即閱讀材料的理解難易度，得分范圍為0～100分，得分越低代表文本越復(fù)雜，根據(jù)美國學(xué)校的閱讀評分系統(tǒng)，得分為60～80分表明12～15歲的學(xué)生容易閱讀，美國建議將材料的書面信息理解難易度定位在5～8年級的閱讀水平，即Flesch?Kincaid輕松閱讀評分分?jǐn)?shù)需為80～100分。一項(xiàng)針對全層直腸脫垂病人的系統(tǒng)評價顯示，其網(wǎng)絡(luò)在線的PtDAs的Flesch?Kincaid輕松閱讀評分為（48.8±15.6）分，評分低于病人教育材料的推薦值^[35]；一項(xiàng)針對潰瘍性結(jié)腸炎病人的互聯(lián)網(wǎng)決策資源系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，其PtDAs的Flesch?Kincaid輕松閱讀評分為（44.9±16.8）分，表明材料對于病人而言難以閱讀理解^[36]。提示研發(fā)人員在開發(fā)PtDAs過程中應(yīng)注意盡量避免使用醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語，用通俗易懂的語言提供決策支持。

3.4 其他

除以上工具外，PtDAs質(zhì)量評價工具還包括渥太華決策支持網(wǎng)上的病人決策準(zhǔn)備量表^[37]、決策沖突量表^[38]、決策后悔量表^[39]及徐小琳^[40]編制的治療決策滿意度量表。此外，測量病人心理層面的病人焦慮、抑郁測評量表^[41]，測量病人相關(guān)知識的疾病知識量表及評估病人治療參與態(tài)度的病人參與醫(yī)療決策期望量表^[42]也常作為PtDAs的效果評價工具。

4 "PtDAs的應(yīng)用現(xiàn)狀

PtDAs的研究在國外開展較早且應(yīng)用廣泛，涉及治療選擇、疾病篩查等方面。國外1項(xiàng)研究統(tǒng)計(jì)了151種PtDAs，其中107種PtDAs用于幫助病人在2個醫(yī)療或篩查選項(xiàng)間進(jìn)行選擇；39種PtDAs用于幫助病人在藥物和手術(shù)治療間進(jìn)行選擇；5種PtDAs用于幫助病人在大型開放式手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)間進(jìn)行選擇^[43]。我國對于PtDAs的應(yīng)用研究起步較晚，疾病類型多集中于腫瘤（如乳腺癌^[44]、直腸癌^[45]、肝癌^[46]等），近年來拓展到了心血管疾?。ㄈ缧姆款潉?sup>[47]、心臟瓣膜置換^[48]等）和骨科關(guān)節(jié)置換^[49]、胃腸道疾?。ㄈ缪装Y性腸病^[50]、膽囊結(jié)石^[51]等）。現(xiàn)有研究多集中于PtDAs的開發(fā)與質(zhì)量評價，研究范圍多局限于1所單位的某個科室，尚未見PtDAs的大范圍的推廣與使用。

5 "PtDAs開發(fā)及應(yīng)用中存在的問題

1）開發(fā)人員未選擇最佳的可用證據(jù)并采用精準(zhǔn)、恰當(dāng)?shù)恼Z言表述與呈現(xiàn)，手術(shù)病人的PtDAs存在低確定性證據(jù)偏倚；2）低質(zhì)量證據(jù)具有誤導(dǎo)性，可能出現(xiàn)支持低價值治療護(hù)理的情況^[9]；3）同一問題的PtDAs反復(fù)研發(fā)，如乳腺癌病人術(shù)式選擇的PtDAs；4）PtDAs的開發(fā)研究較多，使用研究較少，原因可能為絕大多數(shù)病人還停留在“家長式?jīng)Q策”觀念中^[52]，臨床決策參與意識不強(qiáng)，而醫(yī)務(wù)人員由于繁重的臨床工作更傾向于采取告知式而非討論式的溝通方式；5）相關(guān)政策和衛(wèi)生資源系統(tǒng)支持不足^[53]。

6 "小結(jié)與展望

病人參與臨床決策是一個復(fù)雜的過程，手術(shù)病人的PtDAs可以在不取代醫(yī)患溝通的前提下促進(jìn)病人知情選擇，是實(shí)現(xiàn)“以病人為中心”護(hù)理的一種簡單而實(shí)用的方式，但目前我國對PtDAs的使用和推廣不足，其原因可能為PtDAs質(zhì)量參差不齊、呈現(xiàn)形式不恰當(dāng)、用戶可接受度不高；受到醫(yī)護(hù)人員的觀點(diǎn)和使用態(tài)度影響；受傳統(tǒng)治療觀念影響，病人的臨床決策參與意識不強(qiáng)；我國缺乏支持PtDAs在臨床實(shí)施的文化背景和醫(yī)療政策。建議未來研究者可選擇性地借鑒國外已有理論和開發(fā)流程、選取高質(zhì)量的證據(jù)、采用病人易懂的語言形成本土化的PtDAs。此外，臨床醫(yī)務(wù)人員要積極向病人傳遞共享決策的思想，促進(jìn)病人從醫(yī)療服務(wù)的被動接受者轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃雍献髡?，提高病人的“主人翁”意識。建議醫(yī)院及衛(wèi)生部門制定相關(guān)政策以促進(jìn)PtDAs在臨床的應(yīng)用與實(shí)施，幫助病人從容地應(yīng)對復(fù)雜的臨床決策。

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（本文編輯"陳瓊）