1例直腸癌病人術(shù)后并發(fā)腸系膜部位易栓癥的護(hù)理

焦雪萍 劉瑞云 成翠紅 李文娟 劉嘉茹

Nursing care of a patient with rectal cancer complicated with mesentery thrombophilia after operation

JIAO Xueping， LIU Ruiyun， CHENG Cuihong， LI Wenjuan， LIU Jiaru

Shanxi Provincial Cancer Hospital， Shanxi 030001 China

Corresponding Author ?LIU Ruiyun， E?mail： 348956089@qq.com

Keywords??rectal cancer；?thrombophilia；?mesenteric ischemia；?nursing

摘要??總結(jié)1例直腸癌病人術(shù)后并發(fā)易栓癥（腸系膜血栓）的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，護(hù)理要點(diǎn)包括：組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，制訂診療和護(hù)理方案；實(shí)施重癥管理策略，糾正應(yīng)激性高血糖，酸堿失衡電解質(zhì)紊亂，做好重要臟器的監(jiān)測(cè)和保護(hù)，做好鎮(zhèn)痛等舒適管理；積極控制腹腔感染；促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，早期營養(yǎng)支持干預(yù)；給予血栓再發(fā)的評(píng)估，抗凝管理和非藥物預(yù)防措施；實(shí)施早期個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練；針對(duì)病人心理需求提供積極心理干預(yù)。經(jīng)過多學(xué)科的精心治療和護(hù)理，病人病情好轉(zhuǎn)，住院16 d后轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室，26 d后出院。

關(guān)鍵詞??直腸癌；易栓癥；腸系膜血栓；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.11.025

結(jié)直腸癌（CRC）是全球范圍內(nèi)最為常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，發(fā)病率和死亡率分別位居全球惡性腫瘤的第3位和第2位^[1]。直腸癌是直腸的一種癌性病變，目前手術(shù)是臨床治療的常見方法，根據(jù)腫瘤分期不同，采用不同術(shù)式，并結(jié)合放化療治療。手術(shù)切除腫瘤病灶后能夠有效控制病人病情，降低復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，并提高病人總生存率^[2]。易栓癥（thrombophilia）是指因各種遺傳或獲得性因素導(dǎo)致血栓形成和血栓栓塞的病理狀態(tài)^[3]，主要臨床表現(xiàn)為靜脈血栓栓塞癥，包括深靜脈血栓形成、肺栓塞、顱內(nèi)靜脈血栓形成、門靜脈血栓形成、腸系膜靜脈血栓形成等。研究指出，惡性腫瘤是獲得性易栓癥高危因素之一^[4]，與腫瘤病人的組織因子（TF）升高，抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S偏低，以及腫瘤浸潤、血液瘀滯、放化療、中心靜脈置管等因素相關(guān)^[5]。由于手術(shù)導(dǎo)致組織因子的釋放、血管內(nèi)皮損傷及術(shù)后制動(dòng)等原因，提高了易栓癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)^[6]。靜脈血栓在結(jié)直腸癌中是一種罕見疾病，只有1%～2%的病人出現(xiàn)，發(fā)生部位主要是腸系膜下靜脈^[7]。腸系膜靜脈血栓（MVF）是腸道術(shù)后易栓癥的高發(fā)類型（15%），是一種術(shù)后病死率極高的危重急腹癥，急性期表現(xiàn)為持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)周不等、與腹部體征不相稱的臍周絞痛^[8]，如未經(jīng)及時(shí)治療，會(huì)進(jìn)展為危及生命的腸壞死。直腸癌術(shù)后病人屬于獲得性易栓癥的易發(fā)群體^[9]，目前國內(nèi)關(guān)于直腸癌術(shù)后并發(fā)腸系膜靜脈血栓的相關(guān)個(gè)案報(bào)告較少。本研究報(bào)道1例在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)（Mile）后并發(fā)位于腸系膜的易栓癥病人，并經(jīng)多學(xué)科積極討論，救治與護(hù)理干預(yù)后，恢復(fù)良好，順利出院，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 ?臨床資料

1.1 一般資料

病人，男，38歲，診斷為直腸癌，病人既往無高血壓、糖尿病、心臟病病史，也無癌癥家族史，于2023年3月11日在全身麻醉下行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，排氣，排便通暢，術(shù)后病理：直腸黏膜慢性炎伴潰瘍，潰瘍周圍見管狀絨毛狀腺瘤，個(gè)別腺體高級(jí)別上皮內(nèi)癌變；上下切緣及環(huán)周切緣未見癌；肛管黏膜慢性炎，術(shù)后恢復(fù)順利辦理出院。3月27日病人主因腹部脹痛2 d，以臍周為主，伴輕度惡心、嘔吐，就診于我院結(jié)直腸外科，初步診斷為腸梗阻，直腸癌術(shù)后。入院后急查血常規(guī)、生化、凝血系列等，予以禁飲食、抗炎、胃腸減壓治療，實(shí)驗(yàn)室檢查顯示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)為29.21×10⁹/L，中性粒細(xì)胞百分率為91.1%，凝血酶原時(shí)間18.8 s，D?二聚體6 127 ng/mL，血糖15.31 mmol/L，尿素8.45 mmol/L，肌酐107 μmol/L，提示感染、應(yīng)激性高血糖、凝血功能和腎功能異常。

1.2 治療和轉(zhuǎn)歸

入院當(dāng)日完善CT未見明顯腸梗阻，病人造口停止排氣、排便，腹膜刺激征陽性，腹部膨隆，腹痛持續(xù)加重，出現(xiàn)休克和高乳酸血癥等相關(guān)急腹癥表現(xiàn)，遂急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中可見部分小腸顏色暗紅、壞死，考慮腸系膜血栓形成，給予切除部分小腸。由于手術(shù)創(chuàng)傷大，病情復(fù)雜，為進(jìn)一步臟器支持轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室治療，轉(zhuǎn)入診斷：腸系膜血栓形成、部分腸壞死、直腸癌術(shù)后。轉(zhuǎn)入時(shí)：病人處于麻醉狀態(tài)，氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，體溫36.5 ℃，脈搏88/min，呼吸16/min，血壓93/61 mmHg，血氧飽和度100%。查體：雙肺呼吸音弱，雙肺可聞及濕性啰音；腹肌緊張，腹壁切口覆蓋敷料，無滲出，壓痛、反跳痛未觸及，未聞及腸鳴音。返回病房時(shí)帶入氣管插管、胃管、腹腔引流管、盆腔引流管、導(dǎo)尿管，入室后行重癥監(jiān)護(hù)，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，呼吸機(jī)輔助通氣，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，評(píng)估病人內(nèi)環(huán)境、水電平衡和氧合情況。實(shí)驗(yàn)室結(jié)果：白細(xì)胞計(jì)數(shù)為15.72×10⁹/L，中性粒細(xì)胞比率89.4%；血紅蛋白濃度72 g/L，血小板計(jì)數(shù)130×10⁹/L；凝血酶原時(shí)間23.5 s，凝血酶時(shí)間18.6 s，D?二聚體1 362 ng/mL；尿素8.63 mmo1/L，肌酐116 μmo1/L，血清碳酸氫鹽18.9 mmo1/L。病人腹腔感染嚴(yán)重，經(jīng)多學(xué)科會(huì)診建議給予亞胺培南西司他汀抗感染治療，監(jiān)測(cè)體溫，痰液引流及腹盆腔引流，動(dòng)態(tài)復(fù)查血常規(guī)，降鈣素原等感染指標(biāo)。評(píng)估病人容量情況，及時(shí)糾正代謝性酸中毒和電解質(zhì)紊亂，給予解痙，抑酸，抑制消化腺分泌等對(duì)癥支持治療。病人入院后第16天病情穩(wěn)定，順利轉(zhuǎn)回結(jié)直腸外科病房繼續(xù)康復(fù)治療，病人病情好轉(zhuǎn)，于入院后第26天出院。

2 ?護(hù)理

2.1 建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，制訂診療和護(hù)理方案

病人歷經(jīng)2次手術(shù)，術(shù)中可見腸系膜血栓導(dǎo)致的腸壞死并予以切除，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后炎癥指標(biāo)高，考慮腹腔重癥感染。針對(duì)該例病人，由重癥監(jiān)護(hù)室實(shí)施多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診療模式，組建了由重癥醫(yī)學(xué)科、肛腸外科、麻醉科、介入科，藥學(xué)部等組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，遵照醫(yī)院靜脈血栓防控體系標(biāo)準(zhǔn)，共同討論疾病的診治和血栓防治，結(jié)合病人動(dòng)態(tài)的生命體征及指標(biāo)變化，制訂最佳的治療和護(hù)理方案。在靜脈血栓防治小組的指導(dǎo)下，重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生和護(hù)士共同參與方案的實(shí)施，提出已存在或潛在的護(hù)理問題，制定個(gè)體化的護(hù)理方案，及時(shí)溝通達(dá)到合作的最優(yōu)化。

2.2 重癥管理策略的實(shí)施

重癥治療是針對(duì)重癥的發(fā)生發(fā)展機(jī)制，根據(jù)重癥的臨床特點(diǎn)和規(guī)律，以恢復(fù)機(jī)體功能為目的的臨床行為，核心原則為“連續(xù)與動(dòng)態(tài)、目標(biāo)導(dǎo)向、定量治療”^[10]。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)充分評(píng)估利用臨床信息，通過指標(biāo)反饋性指導(dǎo)治療，根據(jù)病人的臨床特點(diǎn)，準(zhǔn)確地應(yīng)用針對(duì)性個(gè)體化臨床干預(yù)，并有序地將不同的干預(yù)方法聯(lián)合，不斷優(yōu)化治療效果。

2.2.1 臟器功能的監(jiān)測(cè)和保護(hù)

入住重癥監(jiān)護(hù)室后，動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)病人生命體征和氧和狀態(tài)。建立鎖骨下靜脈置管，通過實(shí)時(shí)測(cè)量中心靜脈壓等指標(biāo)評(píng)估病人循環(huán)功能，經(jīng)快速容量反應(yīng)性評(píng)估后，考慮容量不足給予晶體液擴(kuò)容，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行液體管理，使用輸液泵控制液體速度，避免負(fù)荷過重，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電導(dǎo)聯(lián)的變化，結(jié)合每日2次的心電圖檢查，評(píng)估病人心臟和循環(huán)功能的狀態(tài)，給予精細(xì)化的容量管理，并每日嚴(yán)格記錄病人出入量的變化。術(shù)后當(dāng)日，病人出現(xiàn)尿素，肌酐增高的問題，使用精密集尿器每小時(shí)精準(zhǔn)記錄尿量，并監(jiān)測(cè)腎功能1～2 d，3月28日病人出現(xiàn)尿量減少（20～30 mL/h），循環(huán)功能穩(wěn)定，給予呋塞米10 mg處理后尿量改善，未出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，4 d后尿素，肌酐水平恢復(fù)正常。術(shù)后第1天病人意識(shí)清楚，自主呼吸尚可，有自主咳嗽能力，吸入空氣中氧濃度（FiO₂）≤40%，動(dòng)脈血氧飽和度（SaO₂）>90%，呼吸功能改善，床旁胸片結(jié)果回報(bào)，肺通氣良好，經(jīng)過自主呼吸試驗(yàn)（SBT）后，護(hù)士輔助醫(yī)生拔除氣管插管，鼻導(dǎo)管吸氧5 L/min，根據(jù)目標(biāo)性氧指標(biāo)優(yōu)化氧流量為2 L/min，拔管后病人略有氣緊，生命體征平穩(wěn)，指導(dǎo)病人有效咳嗽并進(jìn)行呼吸功能鍛煉，監(jiān)測(cè)病人氧和狀態(tài)及血?dú)馍笜?biāo)，2 h后復(fù)查血?dú)?，氧分?9 mmHg，撤機(jī)成功。

2.2.2 應(yīng)激性高血糖的控制

應(yīng)激性高血糖是指由于急性創(chuàng)傷、手術(shù)等引起血糖的短暫性升高，先前沒有糖尿病的住院病人空腹血糖濃度高于7.8 mmol/L，嚴(yán)重的應(yīng)激性高血糖會(huì)影響病人術(shù)后康復(fù)^[11]。該病人無糖尿病病史，由于急腹癥，出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖反應(yīng)，血糖15.31 mmol/L，遵醫(yī)囑給予每4 h監(jiān)測(cè)血糖1次并記錄，控制目標(biāo)血糖<10.00 mmol/L，血糖為6.40～12.00 mmol/L，超過11.00 mmol/L時(shí)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)師，根據(jù)動(dòng)態(tài)血糖計(jì)算速效胰島素用量進(jìn)行皮下注射，5 d后病人血糖趨于穩(wěn)定，停止監(jiān)測(cè)。

2.2.3 糾正水電解質(zhì)酸堿失衡

該病人轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室后，血?dú)夥治鲲@示代謝性酸中毒，乳酸2.11 ng/mL，血清碳酸氫鹽18.9 mmol/L，予以晶體液補(bǔ)液治療，葡萄碳酸鈣靜脈推注拮抗高鉀心臟毒性作用。該病人12 h行1次血?dú)夥治?，?yán)密監(jiān)測(cè)血乳酸、電解質(zhì)等酸堿平衡指標(biāo)。血鉀濃度維持在4.0 mmol/L以上。電解質(zhì)結(jié)果顯示，血鈉129 mmol/L，由于長期禁食，鈉離子、鉀離子攝入不足，給予全胃腸外營養(yǎng)液（TPN）加入氯化鉀3 g、10%氯化鈉6 g，以150 mL/h的速度靜脈泵入。4月7日改為口服枸櫞酸鉀顆粒1.46 g，每日4次；4月9日病人主訴口服鉀后出現(xiàn)胃部不適，遂指導(dǎo)病人攝入含鉀食物進(jìn)行補(bǔ)充，定期監(jiān)測(cè)。3月29日，血紅蛋白為72 g/L，鑒別血型，給予輸注成分血糾正，整個(gè)輸血過程中，護(hù)士應(yīng)做好核對(duì)審查，使用輸血核查表，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)病人輸血相關(guān)不良反應(yīng)，做好宣教，于次日復(fù)查血常規(guī)。

2.2.4 鎮(zhèn)痛等舒適化管理

該病人為腹部切口，主訴腹部切口疼痛明顯，不能耐受，采用數(shù)字評(píng)分法評(píng)估疼痛嚴(yán)重程度，評(píng)分為4～6分，咳嗽時(shí)疼痛加劇，出現(xiàn)病人拒絕咳嗽的現(xiàn)象。為減輕疼痛，遵醫(yī)囑予以帕瑞昔布鈉20 mg，每8 h靜脈推注1次，鎮(zhèn)痛泵維持。鎮(zhèn)痛期間，關(guān)注病人精神狀態(tài)、疼痛情況，警惕鎮(zhèn)痛過度出現(xiàn)抑制，術(shù)后2周內(nèi)病人疼痛管理滿意，經(jīng)過疼痛評(píng)估和預(yù)防性鎮(zhèn)痛用藥，病人術(shù)后疼痛得到有效控制，疼痛數(shù)字評(píng)分從最高7分下降并穩(wěn)定在0～2分。在監(jiān)護(hù)室人文關(guān)懷理念的驅(qū)動(dòng)下，護(hù)理人員應(yīng)關(guān)注病人軀體、心理和社會(huì)支持的需求，及時(shí)改善病人重癥監(jiān)護(hù)室不適感。每日行Richmond躁動(dòng)?鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS）和譫妄評(píng)估量表（CAM?ICU）評(píng)分判定病人的意識(shí)情況，改善重癥監(jiān)護(hù)室環(huán)境，如光照、溫濕度、隱私保護(hù)等，提升病人的舒適感。護(hù)士與病人多溝通，建立良好的人際氛圍，提高病人的社會(huì)支持（家庭探視），加強(qiáng)安全教育，降低重癥監(jiān)護(hù)室不良事件的發(fā)生。

2.3 積極控制腹腔感染

該病人術(shù)前因腸壞死致腹腔感染，腹痛持續(xù)加重，腹膜刺激征陽性，腸鳴音弱，體溫最高為38 ℃，心率145/min，白細(xì)胞計(jì)數(shù)為29.21×10⁹/L，中性粒細(xì)胞比率89.4%，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值26.6×10⁹/L。術(shù)后腹部癥狀改善，血象感染指標(biāo)仍屬高水平，降鈣素原測(cè)定為1.83 ng/mL，經(jīng)多學(xué)科會(huì)診建議給予亞胺培南西司他丁鈉抗感染治療，并遵醫(yī)囑予胃腸減壓，奧美拉唑抑制胃酸，生長抑素抑制胰液分泌，留置腹腔和盆腔引流管。在此期間，護(hù)士配合落實(shí)以下措施：1）目前病人屬于低熱狀態(tài)，監(jiān)測(cè)體溫每日4次，若出現(xiàn)高體溫，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，給予相應(yīng)的處理，每隔1～2 d監(jiān)測(cè)超敏C反應(yīng)蛋白、血常規(guī)、降鈣素原等炎癥指標(biāo)。2）密切觀察腹腔和盆腔引流液的色、量、性質(zhì)，術(shù)后初期病人腹腔引流量為400 mL左右，逐漸減少，且顏色、性質(zhì)無異常，但盆腔引流量仍較多，繼續(xù)觀察并詳細(xì)記錄。期間定時(shí)擠壓引流管，妥善固定，確保腹部各引流管引流通暢，并做好病人宣教，降低非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)。3）做好用藥管理，抗生素每8 h定點(diǎn)靜脈輸注，4月2日病人抗生素由亞胺培南西司他丁鈉降階梯后改用頭孢他啶，需密切觀察藥物的不良反應(yīng)，由于生長抑素用藥時(shí)間長、計(jì)量低、價(jià)格貴，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格記錄用藥量確保藥物順利輸入；4）病人因腹腔感染消耗量增加，血清總蛋白39.8 g/L，白蛋白21.7 g/L，予以人血白蛋白糾正促進(jìn)吻合口愈合，并根據(jù)腸功能的恢復(fù)情況，做好營養(yǎng)支持。4月6日病人腹部傷口輔料完好，無滲液，炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常，無感染癥狀，遂拔除腹腔引流管，停用抗生素。

2.4 促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，早期營養(yǎng)支持。

消化道腫瘤病人術(shù)后禁飲食時(shí)間長，胃腸功能缺失且合并功能障礙，根據(jù)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS 2002）營養(yǎng)評(píng)估表結(jié)果為5分，具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)評(píng)估后制訂營養(yǎng)處方。3月30日待病人循環(huán)穩(wěn)定后，給予靜脈高營養(yǎng)治療補(bǔ)充每日所需能量，又由于病人置有造口，術(shù)后3 d均無排氣、排便，無法啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)，遂給予咯酸梭菌活菌膠囊調(diào)節(jié)腸道菌群，莫沙必利、乳果糖和香油鼻飼改善腸道功能，造口使用開塞露40 mL通便。待病人造口排氣后啟動(dòng)胃腸道，從少量飲水過渡到米湯，再到腸內(nèi)營養(yǎng)液的攝入，期間護(hù)士應(yīng)每日觀察病人胃腸道的反應(yīng)（腹脹、腹痛、腸鳴音等）及造口的排氣排便情況（造口袋內(nèi)是否有氣體和排泄物），根據(jù)腸鳴音情況，與醫(yī)生溝通病人腸道功能改善情況，若病人主訴不適，例如惡心、腹脹以及出現(xiàn)嘔吐等現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)調(diào)整方案。首次進(jìn)食前應(yīng)使用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估病人吞咽功能，指導(dǎo)病人由少及多循序增量，預(yù)防微誤吸的發(fā)生。此病人在治療期間，未出現(xiàn)營養(yǎng)不良、誤吸等問題。

2.5 血栓再發(fā)的監(jiān)測(cè)和防治

術(shù)中發(fā)現(xiàn)病人腸系膜血栓形成且是腫瘤病人，手術(shù)時(shí)間長于45 min，術(shù)后臥床時(shí)間長，該病人靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表得分5分，屬于高度風(fēng)險(xiǎn)，化驗(yàn)結(jié)果回報(bào)，血小板計(jì)數(shù)為368×10⁹/L，凝血酶原時(shí)間23.5 s，凝血酶時(shí)間18.6 s，D?二聚體6 127 ng/mL。歐洲指南建議，病人的系統(tǒng)性抗凝治療應(yīng)該盡早開始^[12]，經(jīng)多學(xué)科小組充分溝通后考慮病人目前無出血風(fēng)險(xiǎn)，予以藥物聯(lián)合非藥物預(yù)防措施。在治療期間，護(hù)理措施如下。

2.5.1 藥物預(yù)防

藥物治療選擇依諾肝素鈉注射液6 000 IU每12 h皮下注射1次，待血栓相關(guān)指標(biāo)改善，改為口服利伐沙班15 mg，每日2次，由于消化道腫瘤病人的靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率高于其他類型的惡性腫瘤，且出血風(fēng)險(xiǎn)較高，護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)觀察出血等不良的藥物反應(yīng)。依諾肝素鈉屬于普通低分子肝素的一種，用法為皮下注射，首選臍周腹壁皮膚，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病人情況，規(guī)劃注射部位，每次更換，預(yù)灌式針劑注射前無需排氣，推注前無需回抽，藥物緩慢推注完畢應(yīng)停留10 s，迅速拔針后無需棉棒按壓，用藥過程中動(dòng)態(tài)觀察用藥效果和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)^[13]。利伐沙班通過直接抑制游離和結(jié)合的Ⅹa因子，阻斷凝血酶生成而抑制血栓形成，口服吸收迅速，2～4 h達(dá)血漿峰濃度^[14]；血漿濃度?時(shí)間曲線呈劑量依賴性，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)病人每日上早晚15 mg利伐沙班，與餐同服，延緩藥物在胃內(nèi)排空的時(shí)間，利于達(dá)到高效的生物利用率，由于需經(jīng)腎臟和腸道清除，用藥過程中需定期監(jiān)測(cè)病人腎功能和凝血功能（部分活化凝血酶原時(shí)間、凝血酶原、纖維蛋白原、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、血小板計(jì)數(shù)等凝血指標(biāo)）。依諾肝素和利伐沙班2種藥物的主要不良反應(yīng)均為出血，因此，應(yīng)每日使用HAS?BLED出血評(píng)分評(píng)估病人出血風(fēng)險(xiǎn)，≥3分提示出血風(fēng)險(xiǎn)增加，護(hù)理人員應(yīng)密切關(guān)注傷口、穿刺點(diǎn)、全身皮膚及黏膜有無出血、皮下瘀斑及顏色改變、大便及尿液顏色變化。一旦發(fā)現(xiàn)，及時(shí)通知醫(yī)師，予以處理。本例病人在用藥期間未出現(xiàn)出血等并發(fā)癥。

2.5.2 非藥物預(yù)防

在科內(nèi)靜脈血栓防治小組成員的指導(dǎo)下，制定病人個(gè)體化的非藥物防治措施，選擇使用抗血栓襪^[13]和間歇性空氣加壓裝置預(yù)防深靜脈血栓。指導(dǎo)家屬購買合適的彈力襪（大腿型），持續(xù)每日穿戴，4 h觀察1次受壓部位皮膚情況，避免襪身下卷，及時(shí)松解降低壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)，每日08：30、19：30脫下，雙人評(píng)估病人下肢皮溫、顏色和足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況，空氣加壓治療階段脫去抗血栓襪。間歇性空氣加壓裝置（IPCD）選用膝下型加壓套，雙腿實(shí)施，間歇性空氣加壓裝置加壓模式為分級(jí)加壓，在腳踝、小腿和大腿處施加逐漸遞減的壓力（腳踝45 mmHg，小腿40 mmHg，大腿30 mmHg），由下向上均勻序貫加壓于下肢的各位部位，腿套內(nèi)充氣大約每次10 s，然后放松1 min，再重復(fù)該循環(huán)^[15]，使用時(shí)間為術(shù)后7 d，每日上下午各1次，每次2 h，由于治療時(shí)間較長，治療前給予病人充分的溝通宣教，獲得病人的理解和配合，治療過程中密切觀察病人下肢的情況以及足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否正常，主動(dòng)關(guān)注病人的舒適感以及皮膚相關(guān)并發(fā)癥。由靜脈血栓小組成員每日評(píng)估靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，監(jiān)督責(zé)任護(hù)士觀察雙下肢有無水腫等情況，并測(cè)量雙下肢腿圍。經(jīng)過個(gè)體化的干預(yù)措施，病人未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，且相應(yīng)的血栓臨床試驗(yàn)指標(biāo)均回到正常范圍。

2.5.3 健康指導(dǎo)

對(duì)于初次發(fā)生血栓的易栓癥病人，抗凝治療需3～6個(gè)月^[4]，同時(shí)積極祛除誘發(fā)因素和出血的不良反應(yīng)，消化道腫瘤病人直接口服抗凝藥物并發(fā)消化道大出血的風(fēng)險(xiǎn)高于胃腸外抗凝藥物，應(yīng)充分評(píng)估病人血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和出血可能性，權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益；如需要延長、長期/終身抗凝，用藥期間應(yīng)告知病人及家屬靜脈血栓復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)和后果，指導(dǎo)正確的服藥方式，與家屬共同合作提高病人的服藥依從性，并且應(yīng)定期、規(guī)律進(jìn)行監(jiān)測(cè)，評(píng)估預(yù)防效果和出血風(fēng)險(xiǎn)，建立醫(yī)護(hù)患微信聯(lián)絡(luò)群，及時(shí)解答病人疑問，叮囑病人出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年到門診復(fù)查，保持電話暢通，接受醫(yī)護(hù)人員電話隨訪。

2.6 早期個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練

結(jié)合該病人中青年、既往體健、溝通良好等特點(diǎn)，采用遵循漸進(jìn)性原則，制訂早期個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練方案，由床上的主動(dòng)活動(dòng)、呼吸功能鍛煉，過渡到床旁早期活動(dòng)。早期活動(dòng)實(shí)施“四階梯”進(jìn)階法，從床上活動(dòng)，坐于床邊，到床邊站立，逐漸過渡至獨(dú)立行走，早期階段以床上活動(dòng)和呼吸功能訓(xùn)練為主，根據(jù)病人需求進(jìn)行體位改變，延長半坐臥位的時(shí)長；指導(dǎo)病人每日主動(dòng)進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)4次，每次5個(gè)循環(huán)，每個(gè)循環(huán)間隔8 min左右，指導(dǎo)病人踝關(guān)節(jié)循環(huán)動(dòng)作（中立位→背屈20°→內(nèi)翻30°→足底屈40°→外翻30°），每個(gè)動(dòng)作保持3 s，每個(gè)循環(huán)間隔8 min；指導(dǎo)病人四肢主動(dòng)和被動(dòng)功能鍛煉等。責(zé)任護(hù)士記錄重癥監(jiān)護(hù)室病人活動(dòng)記錄表，包括每日的病人活動(dòng)方式和活動(dòng)量，每日2次使用肌力評(píng)分表動(dòng)態(tài)評(píng)估病人肌力，觀察病人活動(dòng)后反應(yīng)及主訴，評(píng)價(jià)耐受性，根據(jù)耐受程度調(diào)整病人運(yùn)動(dòng)量。拔除氣管插管后給予病人肺功能鍛煉，包括呼吸肌肉和咳嗽訓(xùn)練，達(dá)到有效咳嗽、主動(dòng)排痰的目的。呼吸肌肉訓(xùn)練主要是腹式呼吸運(yùn)動(dòng)、輔助器輔助訓(xùn)練（可以采用氣球或者三球式訓(xùn)練器），根據(jù)病人情況設(shè)置每日的訓(xùn)練量和維持時(shí)間，訓(xùn)練過程中病人能夠直觀地看到自身肺功能的變化，有利于增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。訓(xùn)練過程由醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)完成，若病人出現(xiàn)胸悶、血氧下降，應(yīng)及時(shí)停止?？人杂?xùn)練時(shí)應(yīng)注意固定病人傷口以減輕腹部切口疼痛。直至4月11日未吸氧狀態(tài)下血氧飽和度維持在95%以上。期間未發(fā)生跌倒、意外拔管等不良事件，肺功能、腸功能恢復(fù)良好。

2.7 給予積極心理支持，加速病人康復(fù)

該病人較為年輕，患癌經(jīng)歷易引發(fā)焦慮、恐懼、抑郁等心理問題，3月初直腸癌術(shù)后恢復(fù)良好出院后，再次因?yàn)槟c系膜血栓導(dǎo)致急腹癥入院行二次手術(shù)，重癥監(jiān)護(hù)室住院時(shí)長16 d，進(jìn)一步加重了其社會(huì)心理困擾，引發(fā)擔(dān)憂、不確定感、悲傷和絕望等負(fù)性心理，對(duì)支持性護(hù)理的需求也相對(duì)較多。在重癥監(jiān)護(hù)室人文護(hù)理關(guān)懷下，除了臨床給予相應(yīng)的舒適護(hù)理和心理指導(dǎo)方法外，醫(yī)護(hù)人員借鑒積極心理學(xué)的方法，指導(dǎo)病人探索積極主觀體驗(yàn)，提升對(duì)負(fù)性事件的積極認(rèn)知，從而產(chǎn)生積極的情緒，形成積極的人格等，從身邊的事例和病人康復(fù)進(jìn)程積極鼓勵(lì)病人突破自我，從疾病體驗(yàn)中獲得創(chuàng)傷后成長、壓力相關(guān)性成長、逆境型成長、對(duì)抗性增長等獲益感，幫助病人逐漸樹立信心，促進(jìn)其快速康復(fù)。

3 ?小結(jié)

易栓癥是一種常見的惡性腫瘤并發(fā)癥，根據(jù)栓塞部位不同，臨床表現(xiàn)存在明顯差異，但導(dǎo)致的血栓事件反復(fù)發(fā)作提高了病人的致殘率和致死率，嚴(yán)重危害生命健康^[3]。結(jié)直腸癌合并腸系膜血栓形成是罕見的，而且對(duì)其形成特點(diǎn)和預(yù)后知之甚少。本案例通過組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，制訂術(shù)后重癥化的診療和護(hù)理方案，及時(shí)糾正病人急發(fā)的應(yīng)激性高血糖、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂；利用重癥醫(yī)學(xué)科的治療資源做好重要臟器的監(jiān)測(cè)和保護(hù)，做好鎮(zhèn)痛管理，提升病人舒適感；針對(duì)病人目前現(xiàn)存的重癥腹腔感染和血栓再發(fā)等高危問題，積極采取措施控制感染，監(jiān)測(cè)和評(píng)估腸道功能，促進(jìn)其恢復(fù)以便于給予早期營養(yǎng)支持；醫(yī)護(hù)人員每日評(píng)估靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)和監(jiān)測(cè)相應(yīng)指標(biāo)，給予抗凝管理和非藥物預(yù)防措施，并與病人共同制定早期個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練，提升病人主動(dòng)參與意識(shí)，提升干預(yù)方案實(shí)施的可行性，針對(duì)病人心理需求提供積極心理干預(yù)。多學(xué)科相互配合，根據(jù)疾病特點(diǎn)，為病人術(shù)后的治療和護(hù)理提供了保障，歷經(jīng)26 d，該病人順利康復(fù)出院。

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（收稿日期：2023-08-15；修回日期：2024-05-20）

（本文編輯?曹妍）