預康復在預防髖關節(jié)置換術后假體脫位中應用的研究進展

潘文晴 張莉 范彩麗

Research progress on application of pre?rehabilitation in preventing dislocation of prostheses after hip arthroplasty

PAN Wenqing， ZHANG Li， FAN Caili

School of Nursing， Zunyi Medical University， Guizhou 563000 China

Corresponding Author ?ZHANG Li， E?mail： zhli8523@163.com

Keywords??pre?rehabilitation；?hip arthroplasty；?dislocation；?influencing factors；?nursing

摘要??通過對預康復的概念，人工髖關節(jié)置換術后假體脫位的危害、相關因素，預康復在預防髖關節(jié)置換術后假體脫位的干預措施等進行綜述，為臨床早期識別髖關節(jié)置換術后假體脫位以及開展相關臨床護理干預提供參考依據(jù)。

關鍵詞??預康復；髖關節(jié)置換術；假體脫位；影響因素；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.11.019

人工髖關節(jié)置換術（hip arthroplasty）是治療各種原因引起的髖關節(jié)功能減退或喪失的重要手術，可有效改善髖關節(jié)功能，緩解關節(jié)疼痛，提高病人生活質(zhì)量^[1?2]。隨著我國人口老齡化加劇，髖關節(jié)置換術手術量呈逐年遞增且病人呈年輕化態(tài)勢^[3]。有文獻報道，髖關節(jié)置換病人在術后早期受多種因素影響極易發(fā)生假體脫位^[4?5]。研究顯示，初次髖關節(jié)置換術后假體脫位率約為5.6%，翻修術后第1年的脫位率可高達75%^[6?7]。假體脫位不僅加重病人的身體創(chuàng)傷，同時也給病人家庭及社會帶來極大的經(jīng)濟負擔^[8]。近年來，預康復理念發(fā)展迅速，并被運用于不同領域的外科手術^[9]，以優(yōu)化術前管理，改善術后康復效果，降低術后并發(fā)癥。本研究主要論述預康復在預防髖關節(jié)置換術后假體脫位中的應用，旨在為臨床護理干預提供參考依據(jù)^[10]。

1 ?預康復的概述

預康復理念是在術前優(yōu)化的基礎上提出的術前管理新策略，即在術前階段對個體營養(yǎng)、運動、心理等進行干預，以增強個體功能儲備，優(yōu)化其應激能力，減少術后并發(fā)癥^[11]。隨著預康復理念不斷發(fā)展，其在預防髖關節(jié)置換術假體脫位的價值愈加凸顯。Ljungqvist等^[12]結合多篇研究證實在不同領域外科手術中，術前干預可以縮短老年病人及虛弱人群的住院時間，降低其術后并發(fā)癥發(fā)生率。Punnoose等^[13]研究也指出，在骨科大手術前進行預康復可有效促進術后恢復。國內(nèi)也有多名學者提出，預康復可改善病人術后髖關節(jié)功能，降低術后并發(fā)癥^[14?15]，包括術后假體脫位^[16?17]。Wang等^[18]研究發(fā)現(xiàn)，術前進行預康復干預的病人其血小板、白蛋白、血紅蛋白水平高于傳統(tǒng)干預病人，而接受傳統(tǒng)干預的病人，其白細胞、血沉、D?二聚體水平均低于術前進行預康復干預病人。劉子嘉等^[19]通過檢索多篇文獻，進一步提出術前4～8周是實施預康復的最佳時間。

2 ?人工髖關節(jié)置換術后假體脫位的危害

2.1 髖關節(jié)置換術后假體脫位易復發(fā)，且提高術后病人死亡率

Blanco等^[20]通過回顧多中心研究證實假體脫位的復發(fā)率與其死亡率呈正相關，且在研究中指出髖關節(jié)置換術后1年內(nèi)假體脫位復發(fā)率為26.15%，且在1年內(nèi)發(fā)生多次假體脫位的病人死亡率達到60.6%。

2.2 髖關節(jié)置換術后假體脫位病人EuroQol健康指數(shù)量表（EQ?5D）和髖關節(jié)殘疾和骨關節(jié)炎結局量表（HOOS）評分較低

Hermansen等^[21]研究發(fā)現(xiàn)，髖關節(jié)置換術后早期假體脫位病人的EQ?5D評分及HOOS評分均明顯低于未脫位病人，且即使脫位發(fā)生較晚，HOOS評分仍處于較低水平。EQ?5D包括EQ?5D和效用指數(shù)值集，問卷分為健康狀況描述系統(tǒng)和視覺模擬量表（VAS）兩部分，根據(jù)問卷健康狀況描述系統(tǒng)的應答數(shù)據(jù)，可使用效用指數(shù)值集換算出EQ?5D健康效用值得分。根據(jù)特定效用指數(shù)值集計算的效用指數(shù)代表了受試者的健康狀況在相應人群眼中的好壞程度^[22]。HOOS是評估髖關節(jié)疾病評估的可靠工具，該量表包括疼痛、癥狀和僵硬、功能和日常生活、生活質(zhì)量、運動和娛樂活動5個維度，各維度100分表示髖關節(jié)功能正常，0分表示髖關節(jié)最大限度的功能障礙。HOOS總分為各維度得分之和，髖關節(jié)置換術后早期假體脫位病人的EQ?5D評分及HOOS評分均明顯低于未脫位病人，說明術后早期脫位病人的健康狀況及髖關節(jié)功能較未脫位病人差^[23?24]。

2.3 髖關節(jié)置換術后病人假體脫位與關節(jié)翻修密切相關，極大增加醫(yī)療成本

陳斌斌等^[25]基于2015—2017年我國北京、上海、廣東等11個省市的醫(yī)療機構抽樣數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，髖關節(jié)翻修術多為假體脫位病人的唯一選擇，且翻修術后病人住院天數(shù)延長約5 d，平均住院費用增加約17 531.74元。與初次髖關節(jié)置換術相比，髖關節(jié)翻修術平均成本高出25%，手術時間及住院時間更長。研究發(fā)現(xiàn)，因術后假體脫位而行翻修術的病人平均總費用為（10 895±5 476）英鎊^[26]。綜上所述，髖關節(jié)置換術后脫位對病人生命質(zhì)量危害大，翻修術后住院時間延長、費用更高。

3 ?髖關節(jié)置換術后假體脫位的相關因素

髖關節(jié)置換術后發(fā)生假體脫位的因素呈多樣化，國內(nèi)外學者觀點有所差異。朱東明等^[27]通過檢索1970年1月—2019年9月相關文獻得出，髖關節(jié)置換術后假體脫位相關因素主要有年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、神經(jīng)肌肉病變、腰骶部疾病、髖關節(jié)變性病因、術者經(jīng)驗、術后體位管理及運動等。假體選擇被認為是影響術后假體脫位的重要因素之一，王曉東等^[28]研究發(fā)現(xiàn)，雙動全髖關節(jié)假體可提供良好的初始穩(wěn)定性及中期穩(wěn)定性，骨長入快，假體脫位率低，術后運動范圍恢復良好，適用于65歲以上及有高術后脫位風險的較年輕的病人。孔天天等^[29]認為，生物型假體比骨水泥型假體髖關節(jié)功能恢復效果更好，假體穩(wěn)定性較高，并發(fā)癥發(fā)生率低。李建國等^[30?34]則認為，相較于非骨水泥型人工半髖關節(jié)，骨水泥型人工半髖關節(jié)置換術對于高齡股骨頸骨折病人的手術效果更好，具有臨床癥狀改善快、預后好、相關并發(fā)癥少的優(yōu)點，尤其適用于老年股骨頸骨折的治療。馬超等^[35]認為，骨水泥型人工全髖關節(jié)置換術、生物型人工全髖關節(jié)置換術均可應用于老年移位型股骨頸骨折的臨床治療，但骨水泥型人工全髖關節(jié)置換術近期療效優(yōu)于生物型人工全髖關節(jié)置換術，而生物型人工全髖關節(jié)置換術遠期療效優(yōu)于骨水泥型人工全髖關節(jié)置換術。謝偉等^[36]比較老年股骨頸骨折應用骨水泥型、生物型或混合型假體行全髖關節(jié)置換的治療效果，發(fā)現(xiàn)混合型髖關節(jié)假體在老年全髖關節(jié)置換應用中具有良好的治療效果。Koch等^[37]認為，陶瓷頭和鈦套是修訂人工全髖關節(jié)置換術的安全替代方案；王宏亮等^[38]也發(fā)現(xiàn)，第四代納米復合陶瓷假體可最大限度地恢復關節(jié)功能，術后未見明顯并發(fā)癥。白景棠等^[39?41]指出，術前低白蛋白血癥與術后假體脫位發(fā)生率高有關。Kostewicz等^[42]認為，髖關節(jié)置換術后早期（3個月內(nèi)）假體脫位的主要因素包括病人依從性不強、術區(qū)瘢痕、抵抗力不足、過度運動等；晚期假體脫位主要與病人運動障礙、神經(jīng)系統(tǒng)、代謝、心臟病等導致其發(fā)生繼發(fā)性損傷有關；此外，該研究還認為體力活躍病人、乙醇和藥物濫用史病人、精神病病人、髖周肌肉力量薄弱病人、髖關節(jié)周圍關節(jié)畸形或雙側病理性髖關節(jié)病人、髖關節(jié)發(fā)育不良、肥胖病人等發(fā)生術后假體脫位的風險更高。綜上所述，導致髖關節(jié)置換術后發(fā)生假體脫位的因素較為復雜，且不同因素之間可能相互影響。

4 ?預康復對預防髖關節(jié)置換術假體脫位的影響

國內(nèi)外醫(yī)護人員作為髖關節(jié)置換病人治療的實施者、手術的開展者，也是風險因素的把控者，以風險因素為導向，從預康復不同角度做出了不一樣的探索。術前護理人員通過預康復對病人實施功能鍛煉（髖周功能鍛煉和呼吸功能鍛煉）、體重管理、營養(yǎng)支持、健康教育等能夠有效增強髖周肌肉力量、提高下肢肌肉質(zhì)量、改善體內(nèi)血液成分，從而防止術后感染，緩解疼痛，提高病人依從性，延長髖關節(jié)術后假體的壽命，減少術后假體脫位的發(fā)生。

4.1 術前肌肉力量、呼吸等功能訓練可預防術后假體脫位

有學者認為，髖部神經(jīng)肌肉病變、臀中肌廣泛損傷及翻修等極易發(fā)生假體脫位的病人術后機體活動能力較低，應術前通過準確評估，加強外展肌收縮鍛煉，重建其功能，從而避免術后假體脫位^[43]。早期負重訓練、規(guī)范化功能鍛煉可促進病人的血液循環(huán)，從而減少髖關節(jié)置換術后假體脫位發(fā)生^[44]。也有學者強調(diào)，應以提高肌肉力量和關節(jié)功能的訓練為主，如股四頭肌、臀大肌、臀中肌等長收縮、踝泵運動等^[45]。楊玉玲等^[46?47]進一步證實牽拉聯(lián)合抗阻運動可有效改善肌肉力量及運動耐力，進而預防假體脫位。此外，Musumeci等^[48?50]發(fā)現(xiàn)，肌肉鍛煉本身可促進蛋白質(zhì)合成，增強肌肉質(zhì)量。Zhang等^[51?52]也認為，術前肌力鍛煉可提高步行穩(wěn)定性，預防跌倒相關的假體脫位。王莉麗等^[53]認為，外科手術前進行呼吸肌訓練可提高病人術后活動耐力。朱亮等^[54]研究也證實，髖關節(jié)置換病人術前在運動功能訓練基礎上增加呼吸功能鍛煉，可提高其整體機能，改善術后運動耐力，從而降低脫位的發(fā)生率。

4.2 術前體重管理在預防術后假體脫位中起重要作用

體質(zhì)指數(shù)過高或過低均會提高髖關節(jié)置換術后感染發(fā)生率^[55?57]、影響假體周圍骨骼質(zhì)量^[58?59]，從而增加假體脫位發(fā)生的風險。研究表明，針對不同人群設定體重管理目標，將體質(zhì)指數(shù)控制在20～30 kg/m²，可有效減少手術部位感染的發(fā)生、降低術后假體脫位的發(fā)生率^[60]。

4.3 營養(yǎng)支持可通過改善病人衰弱從而防止術后假體脫位

胡雁真等^[61?63]認為，術前營養(yǎng)不良是病人骨質(zhì)疏松、肌力下降、病人衰弱的原因之一，術前通過實施飲食護理可改善病人全身營養(yǎng)狀況，減少手術應激及術后脫位發(fā)生率。此外，術前正確評估髖關節(jié)置換病人白蛋白水平并及時處理，有利于減少術后假體脫位風險^[39?41]。陳愛珍等^[64]認為，煮熟的雞蛋清聯(lián)合袋裝牛奶食譜可改善低白蛋白血癥。治療原發(fā)疾病，同時進行營養(yǎng)支持，使病人血漿白蛋白>35 g/L，前白蛋白>200 mg/L，轉鐵蛋白>2.5 g/L，以改善病人營養(yǎng)狀態(tài)^[65]。

4.4 輔助工具

有效的輔助工具可幫助病人術后體位擺放，與早期假體脫位關系密切。病人平臥或側臥時使用下肢多功能枕可有效防止髖關節(jié)置換術后因過度屈曲、內(nèi)收、外旋和外旋而引起假體脫位^[66]。下肢多功能牽引器的使用能夠有效改善病人術后下肢血運^[67]。運用“Ｕ”型防垂足墊可以使患肢呈外展中立位，防止脫位^[68]。我國多位學者認為，老年髖關節(jié)置換術后使用腋式拐杖助行能夠提高假體穩(wěn)定性，減輕疼痛，提高病人的預后質(zhì)量^[69?72]。趙麗等^[73]則認為，框架式助行器腋式拐杖和框架式助行器在提高髖關節(jié)功能狀況方面療效無差異，但在降低人工全髖關節(jié)置換術術后病人早跌倒率、減少股骨柄假體下沉、提高假體穩(wěn)定性、減輕髖關節(jié)疼痛和提高生活質(zhì)量方面，框架式助行器可具有更好的療效。在臨床中，針對病人個人情況合理選擇輔助器械，可以防止髖關節(jié)過度外旋、屈曲，降低術后跌倒率。

4.5 多途徑、多元化健康教育可預防術后假體脫位

健康教育與髖關節(jié)置換術病人跌倒呈正相關關系。正確的術前預康復可通過術前健康教育及心理護理提高病人的認知水平及依從性，使病人術后更好地配合鍛煉及治療^[74?75]。有研究者將口令操應用于髖關節(jié)置換病人功能鍛煉的宣教中，增加健康宣教的通俗性^[76]。王月虹等^[77]將回授法結合動機性訪談健康教育模式應用于全髖置換術后病人的康復訓練中，可提高病人的康復訓練依從性和關節(jié)功能。微視頻宣教結合居家隨訪已被證實可提高髖關節(jié)功能的恢復程度，降低其術后假體脫位的發(fā)生率^[78]。模擬居家環(huán)境下自我護理模式能夠提高髖關節(jié)置換術后病人的出院準備度，提高其自我護理能力，預防術后假體脫位^[79?80]。吸煙是傷口愈合延遲和連續(xù)感染的主要原因^[81]，因此，術前戒煙教育對預防髖關節(jié)置換病人術后感染及假體脫位同樣重要。

5 ?總結與展望

髖關節(jié)置換術后受多種因素影響，術后易發(fā)生假體脫位，這給病人帶來嚴重的經(jīng)濟損失，同時也給臨床護理帶來了極大挑戰(zhàn)。術前預康復能提高病人身體機能，降低術后假體脫位的發(fā)生。隨著預康復理念迅速發(fā)展，臨床預康復團隊的建設也日益引起學者的關注，如何在借鑒國內(nèi)外先進理念，立足責任制整體護理模式基礎上與臨床預康復團隊相結合，探索適合我國髖關節(jié)置換術病人的預康復護理模式值得進一步思考。

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（收稿日期：2023-07-04；修回日期：2024-05-20）

（本文編輯?曹妍）