經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡技術(shù)的發(fā)展及其治療膽石癥的特點(diǎn)比較

王晟宇 吳碩東

摘要： 肝內(nèi)膽管結(jié)石是膽道系統(tǒng)疾病的一種類(lèi)型， 其病情復(fù)雜、 易復(fù)發(fā)， 傳統(tǒng)手術(shù)治療并發(fā)癥多且對(duì)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求較高。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡技術(shù) （PTCS） 取石高效且應(yīng)用廣泛， 但同時(shí)也存在其他治療膽石癥的醫(yī)療技術(shù)。本文主要探討經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡技術(shù)自身發(fā)展的不斷改變以及PTCS與其他膽石癥治療技術(shù)的效果比較。

關(guān)鍵詞： ?膽石； ?內(nèi)窺鏡檢查； ?治療學(xué)

Development of percutaneous transhepatic cholangioscopy and comparison of different techniques in treatment?of cholelithiasis

WANG Shengyu， ?WU Shuodong. ? （Second Department of General Surgery， ?Shengjing Hospital， ?China Medical University， ?Shenyang?110004， ?China）

Corresponding author： ?WU Shuodong， ?wushuodong@aliyun.com ?（ORCID： ?0009-0002-1458-7458）

Abstract：

Intrahepatic bile duct stone is a type of biliary system disease characterized by complex conditions and frequent recurrence， and traditional surgical treatment methods tend to cause various complications and have high requirements for surgicastandards. Percutaneous transhepatic cholangioscopy （PTCS） is highly efficient in removing stones and is widely used in clinical practice， but there are also other medical techniques for the treatment of cholelithiasis. This article mainly discusses the constant development of PTCS and compares the efficacy of PTCS and other techniques in the treatment of cholelithiasis.

Key words： Gallstones； Endoscopy； Therapeutics

原發(fā)性肝內(nèi)結(jié)石成因復(fù)雜、 易復(fù)發(fā)， 流行于東南亞地區(qū)， 近年來(lái)在西方國(guó)家發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)［1-2］ 。在20世紀(jì)外科開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石成為主流的前提下， 術(shù)后結(jié)石殘留率和并發(fā)癥相對(duì)較高，且進(jìn)行二次手術(shù)較為困難。1974年， 日本學(xué)者Takada等［3］第一次提出了以經(jīng)皮經(jīng)肝引流術(shù)（percutaneoustranshepatic cholangial drainage， PTCD） 為基礎(chǔ)的經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡 （percutaneous transhepatic cholangioscopy， PTCS） 作為膽道疾病診斷的新手段。我國(guó)則在1985年由張寶善教授［4］ 引進(jìn)PTCS并將其應(yīng)用于臨床診治中。相對(duì)于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)， PTCS具有創(chuàng)傷小， 愈合快等優(yōu)點(diǎn)。甚至有報(bào)道［5］ 稱， PTCS取石成功率高達(dá)100%。隨著醫(yī)學(xué)科技的不斷進(jìn)步， PTCS技術(shù)也在不斷更新改變， 對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的影響力不斷增大。

1 PTCS技術(shù)簡(jiǎn)介

1. 1 PTCS技術(shù)的方法和并發(fā)癥 PTCS技術(shù)大致可分為三個(gè)階段： PTCD、 竇道建立和膽道鏡取石操作。（1）PTCD過(guò)程重點(diǎn)在于穿刺途徑的選擇。在超聲或X射線等影像學(xué)引導(dǎo)下， 通常選擇在病變側(cè)穿刺， 主要是由于肝管匯合處解剖復(fù)雜難以通過(guò)膽道鏡。右肝管穿刺點(diǎn)通常選擇在右季肋區(qū)， 左肝管通常選擇經(jīng)上腹部穿刺。直線穿刺至Glisson鞘后進(jìn)入膽管時(shí)有落空感出現(xiàn)， 但由于鞘內(nèi)有血管存在， 穿刺成功同時(shí)應(yīng)進(jìn)行回抽， 若為膽汁， 則穿刺成功。（2） 竇道的建立： 擴(kuò)張的方法以及時(shí)長(zhǎng)隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展不斷改變， 具體操作將在后文進(jìn)行介紹。（3）膽道鏡取石操作： 通過(guò)網(wǎng)籃機(jī)械碎石并將碎石取出。但遇到巨大結(jié)石時(shí)， 機(jī)械取石難以完成碎石任務(wù)， 這時(shí)候可以聯(lián)合激光碎石或者電液碎石技術(shù)（electrohydraulic lithotripsy， EHL） 來(lái)輔助碎石。

PTCS并發(fā)癥發(fā)生率較高， 主要是出血和感染， 還包括發(fā)熱、 疼痛、 肝衰竭等。雖然PTCS各階段并發(fā)癥并不高 （PTCD過(guò)程12. 9%， 膽道擴(kuò)張12. 8%、 膽道成熟6. 9%、PTCS取石6. 9%） ［6］ ， 但各階段并發(fā)癥累加會(huì)導(dǎo)致PTCS總體并發(fā)癥較高。

出血性并發(fā)癥可因肝動(dòng)脈、 門(mén)靜脈或肝靜脈分支損傷而發(fā)生。此外出血也可能由于擴(kuò)管時(shí)肝實(shí)質(zhì)撕裂或竇道血管損傷導(dǎo)致。若為結(jié)石患者， 其肝內(nèi)膽管往往出現(xiàn)擴(kuò)張， 穿刺時(shí)出血概率降低［7］ 。而膽道惡性腫瘤患者因?yàn)槟[瘤組織脆弱易破潰更容易出現(xiàn)出血［8］ 。多項(xiàng)研究［8-9］發(fā)現(xiàn)肝臟左側(cè)入路是穿刺時(shí)出血的危險(xiǎn)因素之一。發(fā)生出血時(shí)可以通過(guò)出血顏色、 出血量等迅速判斷出血類(lèi)型。如出血量較少或?yàn)殪o脈性出血往往為自限性， 無(wú)需處理， 若為動(dòng)脈性出血可通過(guò)栓塞進(jìn)行止血［10］ 。在竇道擴(kuò)張時(shí)發(fā)生出血可通過(guò)鞘管擠壓進(jìn)行止血。

感染性并發(fā)癥可通過(guò)術(shù)前及術(shù)后應(yīng)用抗生素來(lái)控制發(fā)生感染的概率且穿刺引流盡量采用外引流， 雖然內(nèi)引流更加符合人體生理， 但有研究［11］ 發(fā)現(xiàn)內(nèi)引流為感染性并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。同時(shí)， 放置導(dǎo)管時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)， 引流管應(yīng)4～12周置換1次， 長(zhǎng)期帶管患者帶管時(shí)長(zhǎng)應(yīng)在157～408個(gè)月［12］ 。引流管置換時(shí)可在超聲下引導(dǎo)置換， 相較于X射線等更為安全、 便捷、 有效［13］ 。

1. 2 PTCS的適應(yīng)證和禁忌證 PTCS技術(shù)的適應(yīng)證迄今為止國(guó)際上并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)， 筆者僅在這里進(jìn)行分類(lèi)總結(jié)：

（1） 膽管多發(fā)性結(jié)石、 結(jié)石量多或伴有明顯膽管擴(kuò)張的原發(fā)性膽管結(jié)石；（2） 膽道解剖發(fā)生改變， 內(nèi)鏡逆行膽胰管造影 （ （ERCP） ） 途徑難以取石： 膽腸吻合術(shù)后、 Billroth Ⅱ術(shù)后以及Roux-en-Y胃空腸吻合術(shù)后等；（3） 患者自身原因：老年難以承受開(kāi)腹者以及患者或者家屬主觀上不接受外科手術(shù)；（4） 膽道惡性結(jié)石梗阻或狹窄、 膽道良惡性腫瘤的診斷及治療；（5） 肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥者［14］ 。禁忌證包括： 肝功能極差 （Child-Pugh C級(jí)）、 伴有嚴(yán)重肝硬化甚至有大量腹水或者明顯凝血功能障礙者、 有嚴(yán)重心肺功能不全者、 有嚴(yán)重糖尿病者、 重度營(yíng)養(yǎng)不良者、 伴有一側(cè)或者一葉肝組織纖維化或者萎縮喪失功能或疑似癌變者。

2 PTCS技術(shù)自身的演進(jìn)

2. 1 傳統(tǒng)PTCS與新型PTCS 傳統(tǒng)PTCS技術(shù)是在局麻下使用超聲和X射線引導(dǎo)在穿刺點(diǎn)進(jìn)行膽管穿刺， 導(dǎo)絲穿刺成功后在擴(kuò)張器的作用下形成了一個(gè)8 Fr的竇道之后引流1周， 此后每周進(jìn)行1～3次擴(kuò)張， 1次擴(kuò)張1～2 Fr， 大概3～5周就形成了14～16 Fr的竇道， 這個(gè)通道可以容納纖維膽道鏡直接進(jìn)入， 從而進(jìn)行膽道鏡下直觀的治療。但是傳統(tǒng)PTCS技術(shù)有著較多缺點(diǎn)： 治療周期長(zhǎng)、 并發(fā)癥多 （出血、 膽道感染等）。這使得PTCS技術(shù)應(yīng)用受到了很大限制。

1987年Hwang等［15］ 報(bào)道了將經(jīng)皮腎鏡應(yīng)用于PTCS技術(shù)取石過(guò)程中， 并取得了成功。新型PTCS開(kāi)始逐漸發(fā)展成熟， 相較于傳統(tǒng)PTCS， 新型PTCS技術(shù)在全麻或者硬膜下麻醉下進(jìn)行超聲和X射線引導(dǎo)， 并在導(dǎo)絲穿刺成功后使用擴(kuò)張器一次性將竇道擴(kuò)張到16 Fr， 置入鞘管后撤出導(dǎo)絲并將硬質(zhì)膽道鏡 （如經(jīng)皮腎鏡） 通過(guò)鞘管進(jìn)入肝內(nèi)膽管進(jìn)行操作， 即一步法。新型PTCS大大縮短了治療周期， 且鞘管的應(yīng)用有效防止了膽道鏡直接與膽管壁進(jìn)行接觸， 從而防止出血、 膽道感染等并發(fā)癥。硬質(zhì)膽道鏡相較于纖維膽道鏡有費(fèi)時(shí)、 造價(jià)昂貴、 易損壞等缺點(diǎn)， 但其取石快、 多， 成本相對(duì)低廉且直徑較細(xì)能進(jìn)入到Ⅲ～Ⅳ級(jí)膽管進(jìn)行取石［16］ 。新型PTCS相對(duì)于傳統(tǒng)PTCS優(yōu)勢(shì)明顯， Wang等［17］ 發(fā)現(xiàn)新型PTCS住院時(shí)間更短、 最終清除率較高， 且結(jié)石復(fù)發(fā)率 （9%） 要略低于傳統(tǒng)組 （22%）。以上諸多優(yōu)勢(shì)， 使得新型PTCS應(yīng)用愈發(fā)廣泛。

筆者認(rèn)為， 新型PTCS技術(shù)的出現(xiàn)并不意味著全盤(pán)否定傳統(tǒng)PTCS， 硬質(zhì)膽道鏡在面臨膽道成角問(wèn)題上因其柔韌度并不適合取石操作， 適當(dāng)聯(lián)合纖維膽道鏡才能更好地完成治療。

2. 2 新型PTCS的一步法與二步法 新型PTCS技術(shù)的一步法已在前文介紹， 其取石效率高、 周期短， 樓健穎等［18］ 發(fā)現(xiàn)一步法治療效率高， 結(jié)石取凈率達(dá)到89. 1%。但一步法竇道擴(kuò)張較快從而更容易引起膽道并發(fā)癥 （如出血等）。

二步法則相對(duì)成熟， 即先在局麻下進(jìn)行超聲引導(dǎo)導(dǎo)絲穿刺成功后， 置入引流管以8Fr的竇道進(jìn)行5～7天的引流， 等待竇道成熟后再在全麻下將竇道直接擴(kuò)張到16 Fr進(jìn)行PTCS取石。二步法并發(fā)癥 （如膽道出血， 膽汁漏等） 發(fā)生率較低， 成熟的竇道壁更能承受膽道鏡的進(jìn)入， 有研究［19］ 發(fā)現(xiàn)二步法的出血發(fā)生率可降到0。有報(bào)道［20］ 發(fā)現(xiàn)一步法手術(shù)成功率 （87. 60% vs 94. 57%） 及結(jié)石取凈率 （79. 07% vs 88. 37%） 低于二步法。主要原因是一步法取石時(shí)， 局麻下擴(kuò)管速度較快導(dǎo)致患者難以忍受以及肝內(nèi)膽管結(jié)石常伴發(fā)膽道狹窄難以取石等。在處理患者主觀因素帶來(lái)的取石失敗時(shí)， 術(shù)中除去輕柔操作外， 必要時(shí)可以采取全麻下取石； 也可以采取小口徑膽道鏡取石， 減少擴(kuò)張竇道時(shí)竇道徑過(guò)大產(chǎn)生的痛苦。面對(duì)其他器質(zhì)性因素造成的取石失敗， 可采用聯(lián)合其他技術(shù)提高成功率， 如術(shù)前可通過(guò)影像學(xué)確定結(jié)石位置，制定更合理的取石路徑， 有研究［21］ 發(fā)現(xiàn)采用3D打印技術(shù)輔助PTCS可大大提高取石效率。膽道重度狹窄難以通過(guò)器械擴(kuò)張取石時(shí)， 有報(bào)道［22］ 發(fā)現(xiàn)采用高頻針刀電切術(shù)處理肝內(nèi)膽道狹窄， 取石成功率可達(dá)100%。所以也有學(xué)者［23］ 認(rèn)為一步法同樣安全， 且術(shù)中出血量在人體安全范圍內(nèi)， 同時(shí)一步法住院時(shí)間要小于二步法， 更適用于臨床診治。

現(xiàn)今醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)@兩種方法的適應(yīng)證并未作出明顯劃分， 有學(xué)者嘗試將一步法和二步法結(jié)合應(yīng)用到臨床中， 其結(jié)果安全、 有效［24-25］ 。故筆者認(rèn)為， 將兩種方法優(yōu)點(diǎn)聯(lián)合應(yīng)用， 這將在微創(chuàng)醫(yī)學(xué)中有著極大發(fā)展前景。

3 PTCS技術(shù)與其他方式治療肝膽管結(jié)石的特點(diǎn)比較

3. 1 PTCS與肝切除術(shù)比較 肝膽管結(jié)石是指位于左右肝管匯合處以上的膽管結(jié)石。在PTCS發(fā)明之前， 開(kāi)腹肝切除術(shù) （open hepatectomy， OH） 是治療原發(fā)性肝膽管結(jié)石的主流方法。OH手術(shù)病死率、 結(jié)石復(fù)發(fā)率較高，預(yù)后差且治療廣泛性肝內(nèi)結(jié)石效果不佳， 而且由于膽道解剖復(fù)雜， ERCP途徑逆向取石治療肝內(nèi)膽管結(jié)石較為困難， 臨床治療上受到了很大的限制［26-28］ 。

PTCS技術(shù)問(wèn)世后， 微創(chuàng)觀念越來(lái)越深入人心， 肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療方法也逐漸發(fā)生了改變。PTCS技術(shù)創(chuàng)傷小、 治療周期短的特點(diǎn)使其更加適用于老年以及那些不能接受開(kāi)腹手術(shù)的患者［29］ 。并且OH適應(yīng)范圍僅限于一側(cè)或一葉肝臟。肝右葉膽管結(jié)石時(shí)， 切除肝右葉會(huì)容易導(dǎo)致肝臟失代償， 從而大大提高了并發(fā)癥發(fā)生率［30］ 。Yamashita等［31］ 認(rèn)為若肝切除術(shù)后的殘肝不足以代償肝功能， 在治療良性膽道疾病時(shí)PTCS技術(shù)可作為治療的首選方法。但是PTCS技術(shù)同樣存在局限性， 過(guò)多的操作次數(shù)使得術(shù)后并發(fā)癥概率升高。肝切除在切除病灶的同時(shí)也切除其他微小病變， 大大降低了癌變的概率，使其成為治療效果最好的一種方法。Cheon等［32］ 報(bào)道肝切除后結(jié)石完全清除率要高于經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石術(shù)（percutaneous transhepatic cholangioscopy lithotripsy，PTCSL）（83% vs 64%）， 肝切除術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率低于PTCSL （46% vs 49%）。近年來(lái)， 腹腔鏡肝切除術(shù)應(yīng)用逐漸廣泛， 其相對(duì)于OH具有疼痛少、 瘢痕小、 恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)， 使得肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石仍然成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不可或缺的一部分［33］ 。

為更好理解肝切除術(shù)和PTCS技術(shù)的應(yīng)用范圍， 筆者總結(jié)了肝切除術(shù)的適應(yīng)證： 存在肝膽管結(jié)石且滿足（1） 伴嚴(yán)重膽管狹窄；（2） 伴有肝萎縮或肝纖維化；（3） 不能排除癌變者；（4） 伴有廣泛肝膿腫或形成膽瘺；（5） 術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重膽道并發(fā)癥， 如大出血等。筆者認(rèn)為， 為了盡可能地保留肝功能加快術(shù)后恢復(fù)， 應(yīng)在嚴(yán)格把握禁忌證的同時(shí)術(shù)前常規(guī)應(yīng)用PTCS， 既能直觀地進(jìn)行活檢診斷又能在緩解癥狀的同時(shí)進(jìn)行嘗試性治療， 從而盡量減少肝切除體積。

3. 2 PTCS與腹腔鏡下膽總管探查取石術(shù)比較 隨著腹腔鏡技術(shù)在微創(chuàng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的大力發(fā)展， 腹腔鏡下膽總管探查 （laparoscopic common bile duct exploration， LCBDE） 開(kāi)始逐漸被應(yīng)用在膽總管結(jié)石治療上。相對(duì)于傳統(tǒng)開(kāi)腹膽總管切開(kāi)取石， LCBDE創(chuàng)傷小、 恢復(fù)快。PTCS同樣可以應(yīng)用在膽總管取石中［34］ 。LCBDE在取石時(shí)， 對(duì)膽總管直徑有著嚴(yán)格要求， 即膽總管直徑>8 mm， 若膽總管直徑較細(xì)， 膽道鏡的進(jìn)入可能會(huì)撕裂膽道， 導(dǎo)致膽道大出血的發(fā)生［35］。同時(shí)有報(bào)道［36］提出LCBDE治療肝內(nèi)膽管結(jié)石時(shí)清除率不高， 結(jié)石殘余率可達(dá)到87. 3%。方天翎等［37］ 發(fā)現(xiàn)PTCS技術(shù)與LCBDE在治療結(jié)石效果以及并發(fā)癥發(fā)生率上并無(wú)明顯差異， 但是PTCS技術(shù)的手術(shù)時(shí)間卻明顯低于LCBDE。同時(shí)Han等［38］ 認(rèn)為L(zhǎng)CBDE可能導(dǎo)致黏連帶損傷， 從而導(dǎo)致術(shù)中出血量較多； 而PTCS直接經(jīng)肝穿刺取石， 減少了臟器損傷， 故出血量小于膽總管探查術(shù)。這些缺點(diǎn)限制了LCBDE在肝內(nèi)膽管結(jié)石治療上的應(yīng)用， 并且隨著PTCS技術(shù)的不斷改進(jìn)， 越來(lái)越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將PTCS作為首要治療手段。

術(shù)后殘余結(jié)石或結(jié)石復(fù)發(fā)會(huì)導(dǎo)致膽管炎、 肝膿腫、門(mén)靜脈高壓等， 從而導(dǎo)致膿毒癥以及肝衰竭的發(fā)生。有學(xué)者［39］ 認(rèn)為盡管膽總管切開(kāi)取石成功率較低， 但是應(yīng)用術(shù)中聯(lián)合超聲或者通過(guò)留置T管術(shù)后多次取石可以提高結(jié)石清除率。Burhenne等［40］ 首先將經(jīng)T管途徑術(shù)后膽道鏡（postoperative cholangioscopy， POC）與EHL聯(lián)合應(yīng)用于結(jié)石治療中， 其大大提高了結(jié)石清除率， 使得POC技術(shù)的應(yīng)用逐漸廣泛。但POC技術(shù)并不是適用于所有情況， 其必須有一個(gè)途徑讓膽道鏡進(jìn)入， 且治療周期 （3～5周） 要遠(yuǎn)遠(yuǎn)長(zhǎng)于PTCS技術(shù) （3～5天） ［41］ 。但筆者認(rèn)為， LCBDE對(duì)于那些肝膽管結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者優(yōu)勢(shì)仍然明顯， 在治療這類(lèi)患者時(shí)， 聯(lián)合PTCS技術(shù)實(shí)現(xiàn)膽道的再通， 不僅減少了手術(shù)創(chuàng)傷和疼痛， 也彌補(bǔ)了PTCS技術(shù)在治療膽總管結(jié)石時(shí)的不足。

4 PTCS技術(shù)與其他方式治療膽總管結(jié)石的特點(diǎn)比較

4. 1 PTCS技術(shù)與ERCP的比較

4. 1. 1 與十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（endoscopic sphincterotomy， EST）比較 在 1974 年 Kawai 和 Classen等首次報(bào)道了ERCP引導(dǎo)下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（EST） 進(jìn)行膽總管取石治療［42-43］ 。EST是在ERCP引導(dǎo)下經(jīng)口腔進(jìn)行導(dǎo)絲穿刺并將Oddi括約肌切開(kāi)， 使得內(nèi)窺鏡可以通過(guò)十二指腸大乳頭進(jìn)入膽總管甚至肝總管進(jìn)行診治操作。這一新發(fā)現(xiàn)改變了ERCP傳統(tǒng)上只能進(jìn)行診斷的局限性， 并使其迅速成為膽胰疾病的一線治療方法。有研究［44］ 發(fā)現(xiàn)在肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療上， ERCP組結(jié)石完全清除率 （66. 7%） 高于PTCS組 （52. 6%）， 且認(rèn)為PTCS組并發(fā)癥要多于ERCP組。

對(duì)于膽總管結(jié)石患者， ERCP往往作為首選治療方式。因PTCS技術(shù)經(jīng)皮穿刺， 導(dǎo)致醫(yī)療美容問(wèn)題以及術(shù)后生活質(zhì)量的下降使得PTCS往往作為ERCP的補(bǔ)充治療手段［45］ 。Pang等［46］ 認(rèn)為PTCS技術(shù)創(chuàng)傷更大且住院時(shí)間長(zhǎng)于ERCP （12. 95天 vs 8. 73天）。

但ERCP面臨膽道解剖發(fā)生改變時(shí)， 如膽腸吻合術(shù)后， 胃全切或者部分切除 （如Billroth Ⅱ） 術(shù)后等， 復(fù)雜的膽道情況伴隨著膽道狹窄使得內(nèi)窺鏡難以通過(guò)乳頭進(jìn)入膽管， 難以達(dá)到治療目的， 此時(shí)可通過(guò)PTCS技術(shù)進(jìn)行治療［47-48］ 。在膽道良惡性疾病的診斷方面， PTCS是在膽道鏡下直觀觀察病灶情況， 更容易發(fā)現(xiàn)微小病灶， 且擴(kuò)張的竇道允許膽道鏡多次進(jìn)入取材活檢， 使得PTCS的應(yīng)用較ERCP更為廣泛［49］。而由于EST術(shù)中將Oddi括約肌切開(kāi)， 使其Vater壺腹功能部分或完全不可逆性喪失， 從而使得膽汁或消化液反流、 感染及出血等并發(fā)癥發(fā)生率升高， 故應(yīng)該在手術(shù)中盡量保留Oddi括約肌的功能。

因PTCS技術(shù)治療膽總管結(jié)石效果并不理想且技術(shù)難度較大， 而ERCP途徑難以通過(guò)乳頭， 兩者適當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用就大大提高了治療效果以及應(yīng)用范圍。Itoi等［50］ 報(bào)道了在Billroth Ⅱ術(shù)后膽道解剖改變， PTCS技術(shù)聯(lián)合EST取石的過(guò)程， 即通過(guò)PTCS途徑進(jìn)行碎石并切開(kāi)乳頭括約肌使得碎石可以直接排出。此外也可以通過(guò)PTCS途徑將膽道鏡從乳頭處伸出接合十二指腸鏡來(lái)進(jìn)行碎石取石操作， 即膽道 “會(huì)師” 技術(shù)。

4. 1. 2 與內(nèi)鏡乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)（endoscoopic papillary balloon dilatation， EPBD） 比較 前文提到， EST取石由于破壞了Oddi括約肌的功能， 術(shù)后反流率的增加使得膽管炎以及結(jié)石復(fù)發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生率升高， 導(dǎo)致EST治療前景受到極大限制。直到1983年Staritz等［51］ 首次使用并報(bào)道了EPBD治療膽總管結(jié)石患者。ERCP引導(dǎo)下的EPBD采用球囊擴(kuò)張了乳頭括約肌， 擴(kuò)張后的Oddi括約肌不會(huì)立即閉合而是達(dá)到一個(gè)松弛的狀態(tài)， 這時(shí)可以將十二指腸鏡伸入膽道進(jìn)行治療。相對(duì)于EST， EPBD盡可能保留了Oddi括約肌的功能， 減少反流的發(fā)生， 使得患者長(zhǎng)期預(yù)后更好［52］ 。EPBD可以反復(fù)操作多次取石， 但頻繁擴(kuò)張乳頭會(huì)導(dǎo)致患者疼痛的加劇。相較于PTCS， EPBD同樣對(duì)膽道結(jié)構(gòu)改變以及直徑>10 mm的膽總管結(jié)石效果不佳且研究發(fā)現(xiàn)EPBD術(shù)后并發(fā)癥達(dá)18%［53-54］ 。迄今為止， 美國(guó)等幾個(gè)國(guó)家已經(jīng)停止使用EPBD技術(shù)， 究其原因， 十二指腸大乳頭不僅有膽總管開(kāi)口同時(shí)也是胰管開(kāi)口， 氣囊反復(fù)擴(kuò)張壓迫了胰管導(dǎo)致其內(nèi)壓增大胰液排除受阻， 觸發(fā)了胰腺 “自身消化” 機(jī)制， 導(dǎo)致EPBD術(shù)后胰腺炎發(fā)生率升高［55］ 。

近年來(lái)， EST聯(lián)合EPBD取石即乳頭括約肌小切開(kāi)聯(lián)合氣囊擴(kuò)張術(shù)（limited endoscopic sphincterotomy plus balloon dilation， ESPBD） 逐漸應(yīng)用于臨床中， ESPBD是在乳頭切開(kāi)≤4 mm同時(shí)用氣囊進(jìn)入乳頭狹窄處間歇擴(kuò)張乳頭括約肌。這大大減少了ERCP取石帶來(lái)的術(shù)后并發(fā)癥［56］ 。張寧等［57］通過(guò)大樣本研究認(rèn)為， ESPBD是進(jìn)行膽總管取石的最佳選擇。

綜上， 針對(duì)膽道疾病應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化的治療， 過(guò)度追求微創(chuàng)手術(shù)反而會(huì)適得其反。嚴(yán)格把控禁忌證， 綜合性、 多角度地進(jìn)行治療， 不能只依賴于一種技術(shù)。

4. 2 PTCS技術(shù)與經(jīng)口膽道鏡（peroral cholangioscopy，POCS） 的比較 在20世紀(jì)70年代， PTCS與POCS相繼被提出并應(yīng)用在臨床中。傳統(tǒng)POCS涉及到子母鏡系統(tǒng)：首先將母鏡 （十二指腸鏡） 經(jīng)口腔進(jìn)入十二指腸， 經(jīng)過(guò)乳頭從而到達(dá)膽總管內(nèi)， 而子鏡 （膽道鏡） 則憑借母鏡順利進(jìn)入到膽總管內(nèi)進(jìn)行碎石取石。與PTCS相比， POCS同樣適用于膽總管大直徑結(jié)石以及困難情況下 （如Mirizzi綜合征， 肝門(mén)匯合處結(jié)石等） 取石［58］ 。相對(duì)于PTCS的侵入性操作， POCS創(chuàng)傷更小、 恢復(fù)更快、 耗時(shí)更少。有回顧性研究［59］發(fā)現(xiàn)POCS治療肝內(nèi)結(jié)石完全清除率可達(dá)92%。但POCS缺點(diǎn)同樣存在： 在膽道惡性腫瘤診斷上，PTCS對(duì)膽道淺表性腫瘤或乳頭型、 黏液性膽道腫瘤優(yōu)勢(shì)更加明顯， 有研究［60］ 對(duì)比發(fā)現(xiàn)PTCS途徑活檢時(shí)并發(fā)癥較少， 敏感度達(dá)86%， 特異度可達(dá)100%。

但是隨著醫(yī)療器械技術(shù)的不斷發(fā)展， 兩者逐漸被改進(jìn)彌補(bǔ)。有報(bào)道［61］ 發(fā)現(xiàn)在CO2充氣環(huán)境下， 相較于傳統(tǒng)生理鹽水環(huán)境， 膽道鏡的圖像更加清晰， 這一發(fā)現(xiàn)改進(jìn)了兩者在膽道診斷問(wèn)題上的不足。相信在未來(lái)的發(fā)展中， 兩者治療前景會(huì)越來(lái)越好。

5 小結(jié)

綜上所述， PTCS是有著極大發(fā)展前景的微創(chuàng)技術(shù)，但其侵入性強(qiáng)、 治療周期較長(zhǎng)、 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高等缺點(diǎn)是值得關(guān)注的。在未來(lái)發(fā)展中， 應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其路徑選擇以及竇道建立， 結(jié)石清除操作安全性和效率的研究。相信隨著醫(yī)療器械和方法的不斷進(jìn)步， PTCS在微創(chuàng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中將占據(jù)重要的地位。

利益沖突聲明： 本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明： 王晟宇負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)， 收集及分析資料，

撰寫(xiě)及修改論文； 吳碩東負(fù)責(zé)擬定寫(xiě)作思路， 指導(dǎo)撰寫(xiě)論文并最后定稿。

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錄用日期：2023-09-20

本文編輯：王瑩