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    《2024年世界衛(wèi)生組織慢性乙型肝炎患者的預防、診斷、關(guān)懷和治療指南》推薦意見要點

    2024-06-06 23:04:06艾小委張夢陽孫亞朦尤紅
    臨床肝膽病雜志 2024年5期
    關(guān)鍵詞:慢性治療學世界衛(wèi)生組織

    艾小委 張夢陽 孫亞朦 尤紅

    摘要: ?2024年3月世界衛(wèi)生組織 (WHO) 發(fā)布了最新版 《慢性乙型肝炎患者的預防、 診斷、 關(guān)懷和治療指南》。該指南在以下方面進行了更新: 擴大并簡化慢性乙型肝炎治療適應證, 增加可選的抗病毒治療方案, 擴大抗病毒治療預防母嬰傳播的適應證, 提高乙型肝炎病毒診斷, 增加合并丁型肝炎病毒的檢測等。本文對指南中的推薦意見進行歸納及摘譯。

    關(guān)鍵詞: ?乙型肝炎, ?慢性; ?預防; ?診斷; ?治療學; ?世界衛(wèi)生組織; ?診療準則

    Key recommendations in guidelines for the prevention, diagnosis, care and treatment for people with chronic

    hepatitis B infection released by the World Health Organization in 2024

    AI Xiaowei, ?ZHANG Mengyang, ?SUN Yameng, ?YOU Hong. ? (Liver Research Center, ?Beijing Friendship Hospital, ?Capital Medica

    University, ?Beijing 100050, ?China)

    Corresponding author: ?YOU Hong, ?youhong30@sina.com ?(ORCID: ?0000-0001-9409-1158)

    Abstract:

    In March 2024, the World Health Organization released the latest version of guidelines for the prevention, diagnosis, care and treatment for people with chronic hepatitis B infection. The guidelines were updated in several aspects, including expanding and simplifying the indications for chronic hepatitis B treatment, adding alternative antiviral treatment regimens, broadening the indications for antiviral therapy to prevent mother-to-child transmission, improving the diagnosis of hepatitis B virus, and adding hepatitis D virus (HDV) testing. This article summarizes and gives an excerpt of the recommendations in the guidelines.

    Key words: Hepatitis B, Chronic; Prevention; Diagnosis; Therapeutics; World Health Organization; Practice Guideline

    近年來, 慢性乙型肝炎 (CHB) 在預防、 診斷、 治療等方面取得重要進展。2024年3月30日世界衛(wèi)生組織(WHO) 在亞太肝病學會年會上發(fā)布了最新版 《慢性乙型肝炎患者的預防、 診斷、 關(guān)懷和治療指南》(Guidelines forthe prevention, diagnosis, care and treatment for people withchronic hepatitis B infection)(以下簡稱為 “指南”) [1]。該指南根據(jù)最新的循證醫(yī)學證據(jù)更新了推薦意見, 包括擴大并簡化青少年在內(nèi)的CHB患者治療標準; 增加對骨質(zhì)疏松或腎功能損傷患者的可選的治療方案; 擴大抗病毒治療預防母嬰傳播的適應證; 使用現(xiàn)場HBV DNA檢測及HBV DNA觸發(fā)檢測以提高HBV診斷; 以及增加對合并丁型肝炎病毒 (hepatitis D virus, HDV) 感染的檢測。同時, 指南對以下內(nèi)容維持了2015年版指南的推薦意見, 但更新了研究背景, 補充了最新研究證據(jù), 包括抗病毒二線治療方案、 停藥及再次治療時機、 CHB患者治療前和治療中及停藥后監(jiān)測等。

    2024年指南采用GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) 分級系統(tǒng)評估循證醫(yī)學證據(jù)、 制定推薦意見強度。其中推薦意見等級分強烈推薦、 條件性推薦, 證據(jù)質(zhì)量等級分高、 中等、 低、 極低級別證據(jù)等級。本文對指南中的推薦意見及重要圖表進行摘譯, 以供讀者參考。

    1 擴大抗病毒治療

    1. 1 明確肝纖維化及肝硬化無創(chuàng)評估方法及診斷界值

    推薦意見:

    (1) 在資源有限的地區(qū), 推薦AST和PLT比率指數(shù)(aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index, APRI)作為評估是否存在顯著纖維化或肝硬化的首選無創(chuàng)診斷方法。在條件允許的地區(qū), 推薦基于FibroScan?的瞬時彈性成像 (transient elastography, TE) 作為首選無創(chuàng)診斷方法。(強烈推薦, 中等級別證據(jù))

    (2) 顯著肝纖維化 (≥F2) 的診斷標準為APRI評分>0. 5或TE>7. 0 kPa。肝硬化 (F4) 的診斷基于臨床證據(jù)或無創(chuàng)指標 (APRI評分>1. 0或TE>12. 5 kPa)。(成人:強烈推薦, 中等級別證據(jù); 青少年: 強烈推薦, 低級別證據(jù))

    1. 2 擴大抗病毒治療人群 (圖1)

    推薦意見:

    所有成人及青少年 (年齡≥12歲) CHB患者, 包括妊娠期及育齡期婦女, 滿足以下任意一條即可抗病毒治療。

    (1) 無創(chuàng)診斷為顯著纖維化 (≥F2)(即APRI評分>0. 5或TE>7. 0 kPa) 或有肝硬化 (F4) 臨床證據(jù) (或APRI評分>1. 0或TE>12. 5 kPa), 無論HBV DNA或ALT水平。(成人: 強烈推薦, 中等級別證據(jù); 青少年: 強烈推薦, 低級別證據(jù))

    (2)HBV DNA>2 ?000 IU/mL 及 ALT>正常值上限(ULN)(ULN的定義為男性30 U/L, ?女性19 U/L)。對于青少年, 應于6~12個月內(nèi)至少有兩次ALT>ULN。[成人:強烈推薦, 高級別證據(jù) (HBV DNA>20 000 IU/mL), 低級別證據(jù) (HBV DNA 2 000~20 000 IU/mL); 青少年: 條件性推薦, 低級別證據(jù)]

    (3)存在以下任意情況, 無論 APRI 評分或 HBVDNA或ALT水平: ①合并感染 (如: HIV、 HDV或HCV);②肝硬化或肝癌家族史; ③免疫抑制 (如: 長期使用類固醇、 實質(zhì)器官或干細胞移植); ④合并癥 (如: 糖尿病或代謝相關(guān)脂肪性肝?。?; ⑤HBV相關(guān)肝外表現(xiàn) (如: 腎小球腎炎或血管炎)。(成人: 強烈推薦, 中等級別證據(jù); 青少年: 條件性推薦, 低級別證據(jù))

    (4) 若無法進行HBV DNA檢測, 無論APRI評分, 只要有ALT持續(xù)異常 (定義為6~12個月內(nèi), 任意時間間隔內(nèi)兩次ALT值高于ULN)。(成人及青少年: 條件性推薦,極低級別證據(jù))

    1. 3 一線抗病毒治療方案中增加對骨質(zhì)疏松或腎功能損傷患者的可選的治療方案 (表1)

    推薦意見:

    (1)低耐藥屏障的核苷類似物, 如3TC、 阿德福韋(ADV)、 替比夫定 (LTD) 會引起耐藥, 因此不推薦使用。(強烈推薦, 中等級別證據(jù))

    (2) 對有抗病毒治療指征的所有成人、 青少年和兒童 (≥2歲) CHB患者, 推薦高耐藥屏障的核苷 (酸) 類似物TDF或ETV作為首選藥物。若無法獲取TDF單藥時, 可選擇TDF + 3TC或TDF + FTC復方制劑作為替代方案。(強烈推薦, 中等級別證據(jù))

    (3) 推薦有骨質(zhì)疏松或腎功能損傷的CHB患者使用ETV 或 TAF, 如果腎小球濾過率(estimated glomerular?filtration rate, eGFR)<15 mL/min 不推薦使用 TAF。其中, 年齡≥2歲兒童, 推薦使用ETV; 年齡≥12歲青少年,可使用TAF作為替代方案。(強烈推薦, 中等級別證據(jù))

    1. 4 抗病毒治療預防HBV母嬰傳播 (圖2)

    推薦意見:

    (1) 嬰兒乙型肝炎疫苗接種

    ①所有嬰兒在出生后應盡快 (最好在24 h內(nèi)) 接種第1劑乙型肝炎疫苗。

    ②在出生后24 h內(nèi)接種乙型肝炎疫苗應作為免疫規(guī)劃的績效指標。同時, 應加強上報及監(jiān)測體系, 以提高出生后第1劑疫苗接種的數(shù)據(jù)質(zhì)量。

    ③出生后接種第1劑疫苗后, 應再接種2劑或3劑疫苗, 以完成乙型肝炎疫苗的全程接種。

    (2) 對妊娠期及育齡期婦女進行HBsAg檢測所有孕婦在妊娠期間應至少檢測一次HIV、 梅毒及HBsAg, 并應盡早檢測。(強烈推薦, 低級別證據(jù))

    (3) 抗病毒治療預防HBV母嬰傳播

    在有條件進行 HBV DNA 或 HBeAg 檢測的地區(qū),為阻斷 HBV 母嬰傳播, 對所有 HBsAg 陽性且 HBV≥200 000 IU/mL或HBeAg陽性的孕婦使用TDF進行抗病毒治療 (最好從妊娠中期開始使用, 直至分娩或嬰兒完成乙型肝炎疫苗全程接種)。(強烈推薦, 中等級別證據(jù))

    在HBV DNA和HBeAg均無法進行檢測的地區(qū), 為預防HBV母嬰傳播, 可考慮對所有HBsAg陽性的孕婦使用TDF進行抗病毒治療 (最好從妊娠中期開始使用,直至分娩或嬰兒完成乙型肝炎疫苗全程接種)。(條件性推薦, 低級別證據(jù))

    同時, 應保證嬰兒完成至少3劑乙型肝炎疫苗接種(包括出生后即刻注射的第1劑在內(nèi))。

    需注意, 所有孕婦及育齡期婦女在接受長期抗病毒治療前, 應先評估治療適應證; 育齡期且有計劃再次妊娠的婦女可根據(jù)個人選擇在分娩后及后續(xù)妊娠期間持續(xù)使用TDF進行抗病毒治療。

    1. 5 青少年及兒童抗病毒治療

    推薦意見:

    (1) 治療適應證參見1. 2, 治療方案參見1. 3。

    1. 6 二線抗病毒治療方案

    推薦意見:

    (1) 確診或懷疑對3TC、 ETV、 ADF或LTD耐藥 (如既往用藥史或原發(fā)無應答) 而導致治療失敗的CHB患者,推薦換用TDF治療。有條件可考慮TAF作為替代方案。(強烈推薦, 低級別證據(jù))

    2 提高HBV DNA檢測可及性, 促進HBsAg陽性者檢

    測HBV DNA

    2. 1 實驗室及現(xiàn)場 HBV DNA檢測

    推薦意見:

    (1) 實驗室HBV DNA檢測: 血清學檢測HBsAg結(jié)果為陽性后直接進行HBV DNA檢測。推薦首選定量或定性HBV DNA核酸檢測技術(shù) (nucleic acid testing, NAT) 評估病毒載量, 以確定治療指征及監(jiān)測治療應答情況。同時, 檢測方法需滿足質(zhì)量、 安全及技術(shù)標準的最低要求。(強烈推薦, 中等級別證據(jù))

    (2) 現(xiàn)場HBV DNA檢測: 現(xiàn)場 HBV DNA檢測技術(shù)可作為實驗室HBV DNA檢測技術(shù)的替代方法, 用于評估HBV DNA水平以確定治療指征及監(jiān)測治療應答情況。(條件性推薦, 低級別證據(jù))

    2. 2 HBV DNA觸發(fā)檢測 HBV DNA觸發(fā)檢測是指對所有HBsAg初篩為陽性的患者隨后快速進行HBV DNA檢測。HBV DNA觸發(fā)檢測有兩種方式: 一種是基于實驗室的觸發(fā)檢測, 另一種是基于臨床的觸發(fā)檢測。基于實驗室的觸發(fā)檢測僅需一次采血并在實驗室進行HBsAg初篩, 若結(jié)果為陽性, 則現(xiàn)有樣本將自動用于隨后的實驗室HBV DNA檢測。

    基于臨床的觸發(fā)檢測僅需一次臨床訪視并進行HBsAg快速診斷檢測 (rapid diagnostic test, RDT)。該方式先采集指血進行HBsAg RDT, 若結(jié)果為陽性 (通常在等待15 min后), 則立即行第二次采血 (可以是靜脈血或指血) 用于隨后的實驗室或現(xiàn)場HBV DNA檢測。

    推薦意見:

    (1) 在有條件的情況下, 推薦對所有HBsAg陽性患者行HBV DNA觸發(fā)檢測, 以促進照護和治療相銜接。(條件性推薦, 低級別證據(jù))

    3 HDV檢測

    3. 1 HDV檢測人群

    推薦意見:

    (1) 對所有HBsAg陽性CHB患者進行抗-HDV抗體血清學檢測, 這是擴大HDV診斷并促進與關(guān)懷銜接的首選方法。(條件性推薦, 極低級別證據(jù))

    (2) 在實驗室條件或其他資源有限的地區(qū), 由于無法全面進行抗-HDV 抗體檢測, 可優(yōu)先考慮在特定HBsAg陽性個體中進行抗-HDV檢測, 包括以下人群:①出生于HDV流行國家、 地區(qū)和區(qū)域的患者; ②有晚期肝病, 正在接受HBV治療或提示有HDV感染特征 (如HBV DNA低水平且ALT高水平) 的患者; ③有HDV感染高風險的患者, 包括血液透析患者、 HCV或HIV感染者、吸毒者、 性工作者和男同性戀者等。(條件性推薦, 極低級別證據(jù))

    3. 2 HDV感染檢測策略 (圖3)

    推薦意見:

    (1) 對HBsAg陽性CHB患者, 為診斷HDV感染, 推薦進行總抗-HDV血清學檢測, 對抗-HDV陽性患者進一步用 NAT 檢測 HDV RNA。若 HDV RNA 陽性, 表明HDV復制活躍。檢測方法需滿足最低的質(zhì)量、 安全性及性能標準。(條件性推薦, 低級別證據(jù))

    3. 3 基于實驗室的HDV觸發(fā)檢測

    推薦意見:

    (1) 為促進HDV診斷, 另一種基于實驗室的HDV檢測策略為, 在HBsAg檢測結(jié)果呈陽性后, 進行抗-HDV抗體的觸發(fā)檢測。若抗-HDV抗體陽性, 則可進一步行HDV RNA觸發(fā)檢測 (若有條件進行檢測)。(條件性推薦, 低級別證據(jù))

    4 抗病毒療效和HCC的監(jiān)測

    4. 1 監(jiān)測CHB患者治療應答情況

    推薦意見:

    (1) 監(jiān)測接受治療的患者: 推薦對接受抗病毒治療的患者, 以下項目至少每年監(jiān)測一次: ①無創(chuàng)檢查 (APRI評分或 TE)評估疾病階段及纖維化進展或肝硬化;②ALT水平 (和AST水平, 以計算APRI)、 HBV DNA水平、 HBsAg和HBeAg/抗-HBe; ③每次復診時均應監(jiān)測患者的治療依從性。(強烈推薦, 中等級別證據(jù))對有以下情況的患者應更頻繁地監(jiān)測 (治療第1年,每3~6個月監(jiān)測一次): 代償期或失代償期肝硬化; 抗病毒治療第1年需要評估治療應答情況和患者依從性; 懷疑治療依從性不佳; 合并HIV感染; 腎功能受損。(條件性推薦, 極低級別證據(jù))

    (2) 監(jiān)測尚未治療的患者: 對目前不符合抗病毒治療適應證的患者 (血清ALT持續(xù)正常, HBV DNA<2 000 IU/mL)或要求推遲治療的患者, 可以每年監(jiān)測疾病進展情況、ALT和HBV DNA水平。(條件性推薦, 極低級別證據(jù))

    4. 2 核苷 (酸) 類似物安全性監(jiān)測

    推薦意見:

    (1) 在開始抗病毒治療前, 所有患者應評估腎功能損傷的基線風險及檢測基線腎功能?;€腎功能包括血清肌酐水平和使用Cockcroft-Gault (CG) 或腎臟病膳食改良試驗 (modification of diet in renal disease, MDRD) 公式計算的CrCl/eGFR。

    長期接受TDF治療的患者, 應每年監(jiān)測腎功能。對于兒童患者還應監(jiān)測生長發(fā)育狀況。(條件性推薦, 極低級別證據(jù))

    4. 3 HCC監(jiān)測

    推薦意見:

    (1) 推薦以下患者每6個月進行常規(guī)腹部超聲及甲胎蛋白檢查, 以監(jiān)測HCC的發(fā)生。①有肝硬化, 無論年齡及其他風險因素 (強烈推薦, 中等級別證據(jù)); ②有HCC家族史 (強烈推薦, 中等級別證據(jù)); ③如果沒有HCC家族史或肝硬化證據(jù), 年齡>40歲 (可根據(jù)不同區(qū)域HCC發(fā)生率下調(diào)年齡界限) 以及HBV DNA>20 000 IU/mL

    (若HBV DNA檢測可及)(條件性推薦, 低級別證據(jù))。

    4. 4 停藥及重啟抗病毒治療時機

    推薦意見:

    (1) 終生核苷 (酸) 類似物治療: 考慮到再激活可導致急性肝炎發(fā)作, 所有存在肝硬化臨床證據(jù) (或APRI評分>1. 0或TE>12. 5 kPa) 的患者均需終生服用核苷 (酸)類似物治療。

    (2) 停止核苷 (酸) 類似物治療: 抗病毒治療應是終生的, 僅在同時滿足以下4項條件的特殊情況下, 可考慮停止核苷 (酸) 類似物治療: ①無肝硬化臨床證據(jù) (或APRI或TE未提示顯著纖維化); ②能夠進行長期嚴密隨訪以監(jiān)測再激活; ③初始HBeAg陽性患者發(fā)生HBeAg血清學轉(zhuǎn)換后, 繼續(xù)鞏固治療至少1年; ④ALT持續(xù)正常,且HBV DNA持續(xù)檢測不到 (若HBV DNA檢測可及)。若無法進行 HBV DNA 檢測: 無論治療前 HBeAg狀態(tài)如何, 出現(xiàn)HBsAg持續(xù)陰轉(zhuǎn)且繼續(xù)鞏固治療至少1年者, 考慮停用核苷 (酸) 類似物。(條件性推薦, 低級別證據(jù))

    (3) 停藥后再次治療: 停用核苷 (酸) 類似物后易出現(xiàn)復發(fā)。如果有證據(jù)提示HBV再激活: HBsAg或HBeAg由陰性轉(zhuǎn)為陽性, ALT水平升高或HBV DNA再次檢出,則建議再次抗病毒治療。(強烈推薦, 低級別證據(jù))

    利益沖突聲明: ?本文不存在任何利益沖突。

    作者貢獻聲明: ?艾小委負責文章翻譯; 張夢陽、 孫亞朦負

    責文章修訂; 尤紅負責文章終審。

    參考文獻:

    [1] World Health Organization. Guidelines for the prevention, diagnosis,?care and treatment for people with chronic hepatitis B infection[R].?Geneva: World Health Organization, 2024.

    收稿日期:2024-04-20; 錄用日期:2024-04-28

    本文編輯:王瑩

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