慢性乙型肝炎中西醫(yī)結(jié)合診療專(zhuān)家共識(shí)

摘要： 慢性乙型肝炎 （CHB） 仍是我國(guó)重大公共衛(wèi)生問(wèn)題， 未經(jīng)有效控制可進(jìn)一步發(fā)展為肝硬化、 肝癌， 帶來(lái)巨大社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前西醫(yī)抗病毒治療是其主要治療方式， 中西醫(yī)結(jié)合治療是我國(guó)CHB的特色治療手段， 兩者優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)可提高臨床療效。為推廣中西醫(yī)結(jié)合協(xié)同診療理念， 促進(jìn)CHB中西醫(yī)結(jié)合診療技術(shù)發(fā)展， 建立規(guī)范化、 標(biāo)準(zhǔn)化疾病診斷和治療方案， 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會(huì)肝病學(xué)專(zhuān)家委員會(huì)牽頭成立共識(shí)專(zhuān)家組， 討論并制定 《慢性乙型肝炎中西醫(yī)結(jié)合診療專(zhuān)家共識(shí)》， 從CHB的流行病學(xué)、 發(fā)病機(jī)制與病因病機(jī)、 中西醫(yī)結(jié)合診斷與辨證分型、 中西醫(yī)結(jié)合治療四個(gè)方面闡述中西醫(yī)結(jié)合協(xié)同診療理念并提供推薦意見(jiàn)， 期望改善CHB患者預(yù)后， 提高生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞： ?乙型肝炎， ?慢性； ?中西醫(yī)結(jié)合； ?診療準(zhǔn)則

Expert consensus on integrated traditional Chinese and Western medicine diagnosis and treatment of chronic?hepatitis B

Expert Committee on Hepatology， ?Doctor Society of Integrative Medicine， ?Chinese Medical Doctor Association

Corresponding author： ?WANG Xianbo， ?wangxianbo638@163.com ?（ORCID： ?0000-0002-3593-5741）

Abstract： Chronic hepatitis B （CHB） is still a major public health issue in China， and without effective control， it can further progress to liver cirrhosis and liver cancer， bringing huge social and economic burdens. At present， antiviral therapy is the main treatment method for CHB， and integrated traditional Chinese and Western medicine therapy is the characteristic treatment method for CHB in China and can improve clinical efficacy by complementing each other s advantages. In order to promote the concept integrated traditional Chinese and Western medicine collaborative diagnosis and treatment， facilitate the development of integrated traditional Chinese and Western medicine diagnosis and treatment techniques for CHB， and establish standardized disease diagnosis and treatment regimens， Expert Committee on Hepatology in Doctor Society of Integrative Medicine， Chinese Medical Doctor Association， established a consensus expert group to discuss and formulate Expert consensus on integrated traditional Chinese and Western medicine diagnosis and treatment of chronic hepatitis B， which elaborated on the concept of integrated traditional Chinese and Western medicine collaborative diagnosis and treatment from the four aspects of CHB epidemiology， pathogenesis and etiology， integrated traditional Chinese and Western medicine diagnosis and syndrome differentiation， and integrated traditional Chinese and Western medicine therapy and proposed related recommendations， in order to improve the prognosis and quality of life of CHB patients.

Key words： Hepatitis B， Chronic； Integrated Traditional Chinese Medicine & Western Medicine； Practice Guideline

中西醫(yī)結(jié)合診治慢性乙型肝炎 （chronic hepatitis B，CHB） 具有悠久的歷史和確切的療效， 為進(jìn)一步促進(jìn)我國(guó)中西醫(yī)結(jié)合防治CHB診療方案的規(guī)范化， 參考已公開(kāi)發(fā)表的CHB指南、 專(zhuān)家共識(shí)以及最新研究成果， 本專(zhuān)家共識(shí)從 “CHB的流行病學(xué)現(xiàn)狀、 發(fā)病機(jī)制與病因病機(jī)、 中西醫(yī)結(jié)合診斷與辨證分型、 中西醫(yī)結(jié)合治療及專(zhuān)家推薦意見(jiàn)” 等方面進(jìn)行了全面系統(tǒng)的編寫(xiě)。與以往發(fā)表的指南或共識(shí)相比， 本專(zhuān)家共識(shí)更加突出了中西醫(yī)結(jié)合的診治原則。同時(shí)， 遵照循證醫(yī)學(xué)的原則， 總結(jié)近十年中醫(yī)藥、 中西醫(yī)結(jié)合治療CHB的臨床研究成果， 形成 《慢性乙型肝炎中西醫(yī)結(jié)合診療專(zhuān)家共識(shí)》， 供中醫(yī)藥、 中西醫(yī)結(jié)合防治CHB的臨床醫(yī)師參考。

本專(zhuān)家共識(shí)按照GB/T 1. 1—2020 《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分： 標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》 起草。在參考既往已公開(kāi)發(fā)表的CHB指南、 專(zhuān)家共識(shí)及文獻(xiàn)調(diào)研的基礎(chǔ)上， 總結(jié)臨床一線(xiàn)經(jīng)驗(yàn)， 堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合診治原則， 細(xì)化和優(yōu)化診療方案。本專(zhuān)家共識(shí)將根據(jù)國(guó)內(nèi)外有關(guān)慢性乙型肝炎中西醫(yī)結(jié)合診療進(jìn)展進(jìn)行不斷更新和完善。

本專(zhuān)家共識(shí)證據(jù)評(píng)價(jià)分級(jí)和推薦等級(jí)按照 《ZYYXH/T中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療指南編制通則》（送審稿） 提出的 “中醫(yī)文獻(xiàn)依據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)” 和“證據(jù)分級(jí)及推薦強(qiáng)度參考依據(jù)” 實(shí)施。證據(jù)級(jí)別分為Ⅰ、 Ⅱ、 Ⅲ、 Ⅳ、 Ⅴ五個(gè)級(jí)別， 推薦等級(jí)分為Ａ、 Ｂ、 Ｃ、 Ｄ、Ｅ五個(gè)級(jí)別 （表1）。

1 流行病學(xué)

乙型肝炎病毒 （hepatitis B virus， HBV） 屬嗜肝DNA病毒科， 目前HBV至少有9種基因型 （A型～I(xiàn)型）， 我國(guó)以B基因型和C基因型為主［1-2］ 。HBV感染呈世界性流行， 據(jù)世界衛(wèi)生組織 （WHO） 報(bào)道， 2019年全球一般人群HBsAg流行率為3. 8%， 約有150萬(wàn)新發(fā)HBV感染者， 2. 96億慢性感染者， 82萬(wàn)人死于HBV感染所致的肝衰竭、 肝硬化或肝細(xì)胞癌 （hepatocellular carcinoma， HCC） 等相關(guān)疾?。?］ 。2014年中國(guó)疾病預(yù)防控制中心調(diào)查結(jié)果顯示， 我國(guó)1～29歲人群的HBsAg陽(yáng)性率為2. 94%， 5歲以下兒童為0. 32%［4］ 。根據(jù)國(guó)際流行病學(xué)合作組織推算， 2016年我國(guó)一般人群HBsAg流行率為6. 1%， 慢性HBV感染者約為8 600萬(wàn)例［5］ 。HBV主要經(jīng)母嬰、 血液 （包括皮膚和黏膜微小創(chuàng)傷） 和性接觸傳播［2］。在我國(guó)以母嬰傳播為主， 占新發(fā)感染的40%～50%［6］ 。成人主要經(jīng)血液和性接觸傳播。接種乙型肝炎疫苗是預(yù)防HBV感染最有效的方法［2］ 。

2 發(fā)病機(jī)制和病因病機(jī)

CHB的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜， 迄今尚未完全闡明。HBV不直接破壞肝細(xì)胞， 病毒引起的免疫應(yīng)答是導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷及炎癥壞死的主要機(jī)制， 而炎癥壞死持續(xù)存在或反復(fù)出現(xiàn)是CHB進(jìn)展為肝硬化甚至HCC的重要因素［2］。非特異性 （固有） 免疫應(yīng)答在HBV感染初期發(fā)揮重要作用， 并啟動(dòng)后續(xù)特異性 （適應(yīng)性） 免疫應(yīng)答［7］ 。HBV特異性免疫應(yīng)答在清除HBV中起主要作用。慢性感染時(shí)，HBV特異性T淋巴細(xì)胞易凋亡， 增殖能力和產(chǎn)生細(xì)胞因子能力均顯著降低， 從而形成功能耗竭， 這可能是導(dǎo)致HBV持續(xù)感染的機(jī)制之一［8］ 。目前認(rèn)為， HBsAg特異性細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞數(shù)量缺乏和/或功能不足， 是導(dǎo)致慢性HBV感染者發(fā)生免疫耐受或免疫應(yīng)答不充分的重要原因［9］ 。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性乙型肝炎由濕熱疫毒之邪內(nèi)侵， 常因外感、 情志、 飲食、 勞倦而誘發(fā)。其病機(jī)特點(diǎn)是濕熱蘊(yùn)積肝膽， 肝絡(luò)失和， 膽失疏泄， 則見(jiàn)肝膽濕熱證； 肝失條達(dá)， 氣機(jī)不暢， 阻于脅絡(luò)， 肝氣郁結(jié)則疏泄不利， 脾氣亦因之運(yùn)化失職， 則見(jiàn)肝郁脾虛證； 肝郁日久， 氣滯血瘀， 或陰傷血滯， 脈絡(luò)瘀阻， 則見(jiàn)瘀血阻絡(luò)證； 肝臟久病及腎， 損傷肝腎之陰， 則見(jiàn)肝腎陰虛證； 肝失疏泄， 橫逆犯脾， 脾氣虛弱， 久病耗損脾腎之陽(yáng)氣， 導(dǎo)致脾腎不足或脾腎陽(yáng)虛證。本病的病位主要在肝， 常多涉及脾、 腎兩臟及膽、 胃、 三焦等腑。病性屬本虛標(biāo)實(shí)， 虛實(shí)夾雜。由于本病的病因、 病機(jī)、 病位、 病性復(fù)雜多變， 病情纏綿難愈， 治療重點(diǎn)在于正確處理扶正與祛邪， 調(diào)整陰陽(yáng)、 氣血、 臟腑功能平衡， 延緩和減少 “癥瘕”“鼓脹”“血證” 等發(fā)生［10］ 。

3 中西醫(yī)結(jié)合診斷與辨證分型

3. 1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照 《慢性乙型肝炎防治指南 （2022年版）》 相關(guān)內(nèi)容制定。HBV DNA陽(yáng)性或HBsAg陽(yáng)性超過(guò)6個(gè)月， 伴肝臟生化學(xué)異常和/或肝組織學(xué)檢查有明顯炎癥壞死和/或纖維化表現(xiàn)可診斷為CHB。本共識(shí)中治療主要用于HBeAg陽(yáng)性CHB和HBeAg陰性CHB［2］ 。

HBeAg陽(yáng)性CHB診斷： 患者血清HBsAg陽(yáng)性、 HBeAg陽(yáng)性、 HBV DNA陽(yáng)性， 伴有ALT持續(xù)或反復(fù)異常， 或肝組織學(xué)檢查有明顯炎癥壞死， 或肝組織學(xué)/無(wú)創(chuàng)指標(biāo)提示有明顯纖維化 （≥F2）。HBeAg陰性CHB診斷： 患者血清HBsAg陽(yáng)性、 HBeAg持續(xù)陰性， 多同時(shí)伴有抗-HBe陽(yáng)性， HBV DNA陽(yáng)性， 伴有ALT持續(xù)或反復(fù)異常， 或肝組織學(xué)檢查有明顯炎癥壞死， 或肝組織學(xué)/無(wú)創(chuàng)指標(biāo)提示有明顯纖維化 （≥F2）。

3. 2 中醫(yī)辨證分型 中醫(yī)沒(méi)有本病病名及診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)本病臨床表現(xiàn)歸屬于中醫(yī)學(xué) “黃疸”“脅痛”“肝積”“積聚” 等范疇。證候多為本虛標(biāo)實(shí)、 虛實(shí)并見(jiàn)， 其中氣滯證、 血瘀證、 濕熱證與脾虛證、 陰虛證、 陽(yáng)虛證最為常見(jiàn)， 疾病早期以實(shí)證為主， 中期多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜， 晚期多表現(xiàn)為陰陽(yáng)氣血俱損， 則以虛證為主。為便于臨床掌握及指導(dǎo)治療， 本共識(shí)把臨床中最常見(jiàn)的證型列出如下， 以下證型中凡具備所有主癥2項(xiàng) （其中主癥①必備），或主癥1項(xiàng) （其中主癥①必備） 加次癥２項(xiàng)， 即可診斷。

（1） 肝郁脾虛證

證候特征： 脅肋脹痛， 身倦乏力， 情志抑郁， 善太息伴有食少納呆， 脘腹脹痛、 大便稀溏。舌淡有齒痕， 苔白， 脈沉、 弦。

主癥： ①脅肋脹痛； ②身倦乏力。

次癥： ①腹脹便溏； ②食少納呆； ③舌淡有齒痕。

（2） 肝膽濕熱證

證候特征： 脅脹痛熱， 伴有身熱不揚(yáng)， 納呆嘔惡， 厭油膩， 口黏口苦， 大便黏滯穢臭， 尿黃， 或身目發(fā)黃。舌紅， 舌苔黃膩， 脈弦數(shù)或弦滑數(shù)。

主癥： ①脅脹痛熱； ②舌紅苔黃膩。

次癥： ①納呆嘔惡， 厭油膩； ②大便黏滯穢臭； ③尿黃； ④身目發(fā)黃。

（3） 肝腎陰虛證

證候特征： 脅肋隱痛， 遇勞加重， 腰膝酸軟， 兩目干澀， 口燥咽干， 失眠多夢(mèng)， 或五心煩熱。舌紅或有裂紋少苔或無(wú)苔， 脈細(xì)數(shù)。

主癥： ①脅肋隱痛； ②腰膝酸軟； ③舌紅少苔， 脈細(xì)數(shù)。

次癥： ①失眠多夢(mèng)； ②五心煩熱。

（4） 瘀血阻絡(luò)證

證候特征： 脅肋刺痛， 痛處固定而拒按， 入夜更甚面色晦暗， 或見(jiàn)赤縷紅絲， 口干不欲飲， 舌質(zhì)紫暗或有瘀斑， 脈弦澀。

主癥： ①脅肋刺痛； ②舌質(zhì)紫暗或有瘀斑。

次癥： ①面色晦暗， 或見(jiàn)赤縷紅絲； ②口干不欲飲

③脈弦澀。

（5） 脾腎不足證

證候特征： 脅肋隱痛， 畏寒肢冷， 面色無(wú)華， 困倦乏力， 食少脘痞， 腹脹便溏， 或伴下肢浮腫。舌質(zhì)暗淡， 有齒痕， 苔白滑， 脈沉細(xì)無(wú)力。

主癥： ①脅肋隱痛； ②困倦乏力； ③畏寒肢冷； ④舌質(zhì)暗淡， 有齒痕。

次癥： ①腹脹便溏； ②食少脘痞； ③脈沉細(xì)無(wú)力； ④下肢浮腫。

推薦意見(jiàn)1： CHB最常見(jiàn)的中醫(yī)證型是肝郁脾虛證、 肝膽濕熱證、 肝腎陰虛證、 瘀血阻絡(luò)證、 脾腎不足證。但臨床需注意兼證或合證， 上述證型如出現(xiàn)兼雜， 可根據(jù)臨床表現(xiàn)辨證為復(fù)合證型。（證據(jù)級(jí)別： Ⅳ； 推薦強(qiáng)度： D）

4 中西醫(yī)結(jié)合治療

參照 《慢性乙型肝炎防治指南 （2022年版）》， CHB診斷明確后， 符合抗病毒指征者應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療，同時(shí)動(dòng)態(tài)病情監(jiān)測(cè)與隨訪(fǎng)觀(guān)察抗病毒治療的療效、 用藥依從性、 耐藥情況和不良反應(yīng)， 以及肝硬化、 HCC及慢加急性肝衰竭發(fā)生。此外， 還可以根據(jù)患者情況選擇抗炎保肝、 抗纖維化、 調(diào)節(jié)免疫等治療。中醫(yī)治療上以疏肝健脾、 清熱利濕、 養(yǎng)陰活血等為基本治法。中西醫(yī)結(jié)合治療是我國(guó)治療CHB的特色和優(yōu)勢(shì)， 具體表現(xiàn)為改善臨床癥狀， 增強(qiáng)機(jī)體免疫力［11］， 提高CHB患者HBeAg和HBsAg清除率［12-13］ ， 降低肝硬化和HCC發(fā)生率［14-16］ 。推薦意見(jiàn)2： 中西醫(yī)結(jié)合治療是我國(guó)CHB的特色治療手段， 兩者優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)可提高臨床療效。（證據(jù)級(jí)別： Ⅰ； 推薦強(qiáng)度： A）

4. 1 抗病毒治療 抗病毒治療是CHB患者最重要的治療措施， 具體方案參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、 感染病學(xué)分會(huì)發(fā)布的 《慢性乙型肝炎防治指南 （2022年版）》 ［2］ 。對(duì)于部分適合條件的患者， 應(yīng)追求臨床治愈 （亦稱(chēng)功能性治愈）。此外， 研究［17-18］ 表明中成藥如葉下珠制劑、 苦參素制劑等中藥制劑具有一定的抑制HBV復(fù)制的作用，臨床也可酌情使用。

4. 2 辨病治療

抗病毒治療是慢性HBV感染者最重要的治療措施，在抗病毒基礎(chǔ)上還可以根據(jù)病程的不同階段聯(lián)合應(yīng)用抗炎、 保肝、 調(diào)節(jié)免疫、 抗肝纖維化等綜合治療。

4. 2. 1 抗炎、 抗氧化、 保肝治療 HBV感染后導(dǎo)致肝細(xì)胞炎癥壞死是疾病進(jìn)展的重要病理生理過(guò)程， 炎癥促進(jìn)纖維化， 抗炎保肝治療也是阻斷肝纖維化發(fā)生發(fā)展的重要措施之一。甘草酸制劑、 水飛薊素制劑、 多烯磷脂酰膽堿和雙環(huán)醇等具有抗炎、 抗氧化和保護(hù)肝細(xì)胞等作用， 有望減輕肝臟炎癥損傷［2］ 。對(duì)肝組織炎癥明顯或ALT水平明顯升高的患者， 可以酌情使用， 但不宜多種聯(lián)合。

中成藥： 護(hù)肝片， 由柴胡、 茵陳、 板藍(lán)根、 五味子、 豬膽粉、 綠豆組成， 具有降低轉(zhuǎn)氨酶作用， 可用于慢性肝炎及早期肝硬化［19-21］ 。研究［20-21］ 表明恩替卡韋聯(lián)合護(hù)肝片能夠提高CHB患者HBV DNA陰轉(zhuǎn)率， 顯著改善肝功能， 同時(shí)可顯著改善老年CHB患者內(nèi)皮功能， 減輕肝纖維化。健肝樂(lè)顆粒， 由白芍、 甘草組成， 可用于治療急、慢性病毒性肝炎等［22］ 。研究［23］ 表明健肝樂(lè)顆粒聯(lián)合恩替卡韋治療CHB 6個(gè)月可顯著降低ALT、 AST水平， 并改善肝組織炎癥活動(dòng)度和纖維化程度。六味五靈片， 由五味子、 女貞子、 連翹、 莪術(shù)、 苣荬菜、 靈芝孢子粉組成， 能夠治療伴有ALT或AST升高的CHB， 發(fā)揮保護(hù)肝臟、 降低ALT和AST的作用［24］ 。五酯膠囊， 由五味子提取物制成的膠囊， 可用于慢性、 遷延性肝炎ALT升高者。有研究［25］ 顯示替諾福韋酯聯(lián)合五酯膠囊降低ALT、 AST和膽紅素水平的療效顯著優(yōu)于單獨(dú)替諾福韋酯治療。此外，CHB合并脂肪肝不利于患者炎癥和肝纖維化改善， 有數(shù)據(jù)［26-27］ 表明25%～30%的CHB患者合并脂肪肝， 可能進(jìn)一步增加代謝綜合征和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。CHB合并脂肪肝患者可選用化滯柔肝顆粒， 具有調(diào)脂、 改善肝功能、降低肝脂肪化程度功能［28-29］ 。

推薦意見(jiàn)3： 護(hù)肝片 （證據(jù)級(jí)別： Ⅰ； 推薦強(qiáng)度： A） 及健肝樂(lè)顆粒、 六味五靈片、 五酯膠囊 （證據(jù)級(jí)別： Ⅰ； 推薦強(qiáng)度： B） 均適用于治療ALT或AST升高的CHB， 具有較好的保肝降酶作用。

推薦意見(jiàn)4： 化滯柔肝顆粒適用于CHB合并脂肪肝患者， 具有較好的調(diào)脂保肝作用。（證據(jù)級(jí)別： Ⅰ； 推薦強(qiáng)度： B）

4. 2. 2 調(diào)節(jié)免疫 CHB患者體內(nèi)往往存在細(xì)胞免疫功能低下和體液免疫功能亢進(jìn)， 機(jī)體處于免疫調(diào)節(jié)紊亂態(tài)。目前應(yīng)用于CHB的免疫調(diào)節(jié)藥物主要有豬苓多糖［30-31］ 、胸腺肽α1［32］等。研究顯示豬苓多糖膠囊［33］或胸腺肽α1［34-35］ 聯(lián)合抗病毒藥治療較單用抗病毒藥可以顯著抑制CHB患者病毒復(fù)制， 提高HBeAg陰轉(zhuǎn)率， 且安全性較高。但免疫調(diào)節(jié)藥作用的確切機(jī)制目前還不明確， 乙型肝炎免疫治療的方案尚不成熟， 其療效與方案仍有待進(jìn)一步研究。

推薦意見(jiàn)5： 豬苓多糖膠囊、 胸腺肽α1具有一定的免疫調(diào)節(jié)功能， 對(duì)提高HBeAg陰轉(zhuǎn)率有一定作用。（證據(jù)級(jí)別： Ⅰ； 推薦強(qiáng)度： B）

4. 2. 3 抗肝纖維化 目前尚無(wú)明確可用于臨床的抗肝纖維化化學(xué)或生物藥物， 而中醫(yī)藥在該領(lǐng)域有明確的優(yōu)勢(shì)， 已有多個(gè)抗肝纖維化的中成藥如復(fù)方鱉甲軟肝片、扶正化瘀膠囊 （片）、 安絡(luò)化纖丸等， 在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究中均顯示一定的抗肝纖維化作用［15， 36-39］ 。另外， 有研究顯示鱉甲煎丸［40］ 、 大黃?蟲(chóng)丸［41］ 也有較好的抗肝纖維化作用。臨床用藥參考中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)肝病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)發(fā)布的 《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南》 ［42］對(duì)明顯纖維化或肝硬化患者可以酌情選用。

推薦意見(jiàn)6： 復(fù)方鱉甲軟肝片適用于瘀血阻絡(luò)、 氣血虧虛CHB及其肝纖維化、 肝硬化， 具有較好的抗肝纖維化作用。（證據(jù)級(jí)別： Ⅰ； 推薦強(qiáng)度： A）

推薦意見(jiàn)7： 扶正化瘀膠囊 （片） 適用于瘀血阻絡(luò)、 肝腎不足CHB肝纖維化患者， 具有較好的抗肝纖維化作用。（證據(jù)級(jí)別： Ⅰ； 推薦強(qiáng)度： A）

推薦意見(jiàn)8： 安絡(luò)化纖丸適用于肝脾兩虛、 瘀熱互結(jié)CHB及其肝硬化患者， 具有較好的抗肝纖維化作用。（證據(jù)級(jí)別： Ⅰ； 推薦強(qiáng)度： A）

推薦意見(jiàn)9： 鱉甲煎丸適用于氣滯血瘀型CHB及其肝纖維化、 肝硬化， 有較好的抗肝纖維化作用。（證據(jù)級(jí)別：Ⅰ； 推薦強(qiáng)度： A）

推薦意見(jiàn)10： 大黃?蟲(chóng)丸適用于瘀血內(nèi)停所致CHB及其肝纖維化、 肝硬化， 有一定的抗肝纖維化作用。（證據(jù)級(jí)別： Ⅱ； 推薦強(qiáng)度： C）

4. 3 中醫(yī)辨證治療 本共識(shí)根據(jù)CHB不同階段的臨床特點(diǎn)， 明確患者的主癥、 次癥， 確定本病不同階段的主要病機(jī)， 根據(jù)主要病機(jī)、 主癥、 次癥確定治法， 予以遣方用藥及辨證加減。

（1） 肝郁脾虛證

治法： 疏肝健脾。

推薦方藥： 逍遙散或柴胡疏肝散加減［43-45］ 。藥物組成： 北柴胡、 當(dāng)歸、 白芍、 白術(shù)、 茯苓、 薄荷、 甘草等。（證據(jù)級(jí)別： Ⅰ； 推薦強(qiáng)度： A）

中成藥：

①肝爽顆粒［46-48］。由黨參、 柴胡 （醋制）、 白芍、 當(dāng)歸、 茯苓、 白術(shù) （炒）、 枳殼 （炒）、 蒲公英、 虎杖、 夏枯草、 丹參、 桃仁、 鱉甲 （燙） 組成。功能主治： 疏肝健脾， 清熱散瘀， 保肝護(hù)肝， 軟堅(jiān)散結(jié)。用于急、 慢性肝炎， 肝硬化， 肝功能損害。

②肝康寧片［49-50］ 。由白花蛇舌草、 虎杖、 垂盆草、 柴胡、 人參、 白術(shù)、 丹參、 三七、 郁金、 土木香、 五味子、 甘草組成。功能主治清熱解毒， 活血疏肝， 健脾祛濕。用于急慢性肝炎， 濕熱疫毒蘊(yùn)結(jié)、 肝郁脾虛證候所見(jiàn)脅痛腹脹、 口苦納呆、 惡心、 厭油、 黃疸日久不退或反復(fù)出現(xiàn)， 小便發(fā)黃、 大便偏干或黏滯不爽、 神疲乏力等癥。

③五靈膠囊［51］ 。由柴胡、 靈芝、 丹參、 五味子組成。

功能主治疏肝健脾活血， 用于慢性乙型肝炎肝郁脾虛挾瘀癥， 癥見(jiàn)納呆、 腹脹噯氣、 脅肋脹痛、 疲乏無(wú)力等。

推薦意見(jiàn)11： 肝爽顆粒適用于肝郁脾虛型CHB， 具有較好的保肝降酶作用。（證據(jù)級(jí)別： Ⅰ； 推薦強(qiáng)度： A）

推薦意見(jiàn)12： 肝康寧片適用于濕熱蘊(yùn)結(jié)、 肝郁脾虛型相兼出現(xiàn)的CHB， 具有較好的改善肝功能及提高機(jī)體免疫力作用。（證據(jù)級(jí)別： Ⅰ； 推薦強(qiáng)度： B）

推薦意見(jiàn)13： 五靈膠囊適用于CHB肝郁脾虛挾瘀證， 具有保肝降酶作用， 改善患者納呆、 腹脹噯氣、 脅肋脹痛、疲乏無(wú)力等癥狀。（證據(jù)級(jí)別： Ⅰ； 推薦強(qiáng)度： A）

（2） 肝膽濕熱證

治法： 清熱利濕解毒。

推薦方藥： 茵陳蒿湯或甘露消毒丹加減［52-53］ 。藥物

組成： 茵陳、 梔子、 大黃、 滑石、 黃芩、 虎杖、 連翹、 甘草、 郁金、 車(chē)前子等。（證據(jù)級(jí)別： Ⅰ； 推薦強(qiáng)度： B）

中成藥：

①茵梔黃顆粒 （口服液） ［54-55］ 。由茵陳提取物、 梔子提取物、 黃芩苷、 金銀花提取物組成。該藥主要功能為清熱解毒、 利濕退黃， 有退黃疸和降低谷丙轉(zhuǎn)氨酶的作用。用于濕熱毒邪內(nèi)蘊(yùn)所致急、 慢性肝炎和重癥肝炎。

②苦黃顆粒 （注射液） ［56-57］ 。由茵陳、 柴胡、 大青葉、大黃、 苦參組成。具有清熱利濕， 疏肝退黃作用。用于濕熱內(nèi)蘊(yùn)引起的病毒性肝炎的退黃治療。

③克癀膠囊［58-59］ 。由麝香、 牛黃、 蛇膽汁、 三七、 郁金、 石菖蒲、 黃芩、 黃連、 黃柏、 白花蛇舌草、 甘草等組成。具有清熱化濕解毒， 活血化瘀散結(jié)等作用?？捎糜诩?、慢性肝炎。

推薦意見(jiàn)14： 茵梔黃顆粒 （口服液） 適用于肝膽濕熱型CHB， 有較好的保肝退黃作用。（證據(jù)級(jí)別： Ⅰ； 推薦強(qiáng)度： A）

推薦意見(jiàn)15： 苦黃顆粒（注射液）適用于肝膽濕熱型CHB， 有較好的保肝退黃作用。（證據(jù)級(jí)別： Ⅱ； 推薦強(qiáng)度： C）

推薦意見(jiàn)16： 克癀膠囊適用于濕熱內(nèi)蘊(yùn)、 瘀血阻絡(luò)型CHB， 有一定的保肝及抗纖維化作用。（證據(jù)級(jí)別： Ⅰ； 推薦強(qiáng)度： B）

（3） 肝腎陰虛證

治法： 滋補(bǔ)肝腎。

推薦方藥： 一貫煎加減［60］ 。由當(dāng)歸、 北沙參、 麥冬、生地黃、 枸杞子、 川楝子、 玄參、 石斛、 女貞子等組成。（證據(jù)級(jí)別： Ⅰ； 推薦強(qiáng)度： A）

中成藥：

杞菊地黃丸［61］ 。由枸杞子、 菊花、 熟地黃、 山萸肉、牡丹皮、 山藥、 茯苓、 澤瀉組成。功能主治滋腎養(yǎng)肝， 用于肝腎陰虧、 眩暈耳鳴、 羞明畏光、 迎風(fēng)流淚、 視物昏花。杞菊地黃丸適用于肝腎陰虛型慢性乙型肝炎， 具有較好抗HBV和肝纖維化作用。

推薦意見(jiàn)17： 杞菊地黃丸適用于肝腎陰虛型CHB， 具有較好的抗HBV和肝纖維化作用。（證據(jù)級(jí)別： Ⅰ； 推薦強(qiáng)度： B）

（4） 瘀血阻絡(luò)證

治法： 活血通絡(luò)。

推薦方藥： 膈下逐瘀湯加減［62-63］ 。藥物組成： 五靈脂、 當(dāng)歸、 川芎、 桃仁、 丹皮、 赤芍、 烏藥、 元胡、 甘草、 香附、 紅花、 枳殼等。（證據(jù)級(jí)別： Ⅰ； 推薦強(qiáng)度： A）該證型患者主要見(jiàn)于明顯肝纖維化或者肝硬化患者， 可參見(jiàn)抗肝纖維化部分藥物選擇應(yīng)用。

（5） 脾腎不足證

治法： 健脾補(bǔ)腎。

推薦方藥： 金匱腎氣丸合四君子湯加減。藥物組成： 黨參、 白術(shù)、 制附子、 桂枝、 干姜、 菟絲子、 茯苓、 黃芪、熟地黃、 山藥、 丹皮、 山萸肉、 澤瀉等。（證據(jù)級(jí)別： Ⅴ； 推薦強(qiáng)度： E）

中成藥：

四神丸。由肉豆蔻、 補(bǔ)骨脂、 五味子、 吳茱萸、 大棗組成。功能主治溫腎散寒， 澀腸止瀉。用于腎陽(yáng)不足所致的泄瀉， 癥見(jiàn)腸鳴腹脹、 五更溏瀉、 食少不化、 久瀉不止、 面黃肢冷。（證據(jù)級(jí)別： Ⅴ； 推薦強(qiáng)度： E）

4. 4 中醫(yī)特色療法 CHB患者常伴有脅痛、 腹脹、 乏力、 納差、 睡眠差等癥狀， 對(duì)患者辨證施護(hù)， 配合中藥穴位貼敷、 針灸、 耳穴壓豆等中醫(yī)特色療法緩解患者癥狀。

中藥穴位敷貼： 中藥貼劑通過(guò)期門(mén)、 肝俞、 足三里穴位敷貼或者敷臍， 每天或隔天1次， 療程為2周以上［64］ 。在中醫(yī)辨證論治內(nèi)服藥的基礎(chǔ)上加用此療法， 可改善脅痛、 腹水等臨床癥狀， 改善肝功能和抑制肝纖維化的進(jìn)展。

針灸治療： 可采用溫針灸或麥粒灸治療， 選穴為中脘、 氣海、 足三里、 陽(yáng)陵泉、 曲池、 合谷、 三陰交、 太沖等，治療3次為一個(gè)療程［65-66］ 。針灸輔助抗病毒治療可明顯改善肝功能， 增強(qiáng)機(jī)體免疫力。針灸取穴以肝、 膽、脾、 胃、 腎、 膀胱等經(jīng)穴為主， 可根據(jù)中醫(yī)證型靈活選穴。

耳穴壓豆： 選擇交感、 內(nèi)分泌、 肝、 胰、 膽、 脾、 肝陽(yáng)、 三焦。貼穴后食、 拇指做適度地按壓， 每穴1次60 s， 每天4～7次， 按壓力度達(dá)到有脹痛或酸脹為宜， 療程10天［67］ 。可顯著改善CHB患者肝區(qū)不適、 腹脹、 乏力、 睡眠、 納呆、 焦慮、 肝功能異常等臨床癥狀。

推薦意見(jiàn)18： 中醫(yī)藥防治CHB的其他特色療法包括中藥穴位貼敷、 針灸治療、 耳穴壓豆等， 在緩解臨床癥狀方面具有一定作用， 值得進(jìn)一步臨床研究。（證據(jù)級(jí)別： Ⅴ，

推薦強(qiáng)度： E）

5 展望

CHB是肝臟疾病中的常見(jiàn)病、 多發(fā)病， 未經(jīng)控制可以發(fā)展為重癥肝病， 增加病死率。目前西醫(yī)抗病毒治療是本病最重要的治療手段， 但仍不能完全阻止疾病進(jìn)展。中西醫(yī)結(jié)合治療可有效緩解患者臨床癥狀及改善患者的預(yù)后， 部分中成藥還具有抑制病毒復(fù)制、 抗炎保肝及抗肝纖維化作用， 但中醫(yī)中藥用于CHB治療的多中心、 大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究仍較少， 辨證分型及治療方案尚不統(tǒng)一， 給臨床應(yīng)用帶來(lái)一定困擾。期待未來(lái)能開(kāi)展全國(guó)范圍內(nèi)高質(zhì)量、 多中心橫斷面研究及RCT研究， 形成統(tǒng)一規(guī)范的中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)藥治療CHB的辨證 （?。?論治方案， 為中醫(yī)藥及中西醫(yī)結(jié)合治療CHB提供有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

牽頭單位： 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會(huì)肝病學(xué)專(zhuān)家委員會(huì)

參與單位 （按單位首字母排序）： 北京大學(xué)第一醫(yī)院， 北京中醫(yī)藥大學(xué)， 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院， 廣東省中醫(yī)院， 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院， 杭州市西溪醫(yī)院，河北省中醫(yī)院， 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院， 河南省中醫(yī)院，河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院， 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院， 解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心， 南京市第二醫(yī)院，上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院， 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院， 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院， 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院， 泰安市中醫(yī)醫(yī)院， 天津市第二人民醫(yī)院，西安市中醫(yī)醫(yī)院， 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院

主要起草人： 王憲波， 馮穎， 陳佳良

編寫(xiě)工作組組長(zhǎng)： 王憲波， 徐小元， 郭朋

編寫(xiě)工作組成員 （按姓氏首字母排序）： 池曉玲， 陳薇， 黨中勤， 馮穎， 高月求， 宮嫚， 郭小平， 過(guò)建春， 賈建偉， 江宇泳， 李萍， 李秀惠， 毛德文， 南月敏， 蘇春芝， 孫克偉， 譚善忠， 王曉靜， 薛冬英， 張瑋， 趙文霞， 趙學(xué)印， 朱英， 周桂琴

利益沖突聲明： 工作組所有成員均聲明不存在利益沖突。

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收稿日期：2024-04-10； 錄用日期：2024-04-20

本文編輯：王瑩