基于離散選擇實(shí)驗(yàn)的北京市失能老年人居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)偏好研究

劉興振 鄭慧嫻 張京 景麗偉

Study on home?based care service preferences of disabled elderly people in Beijing based on discrete choice experiments

LIU Xingzhen， ZHENG Huixian， ZHANG Jing， JING Liwei

Capital Medical University， Beijing 100069 China

Corresponding Author ?JING Liwei， E?mail： lwjing2004@ccmu.edu.cn

Abstract ?Objective：The aim of this study is to explore the preferences of disabled elderly people for home-based medical care services in Beijing，with a view to enhancing the utilization rate of said services.Methods：Utilizing a discrete choice experimental design and aided by a self?designed questionnaire，convenient sampling was conducted for face?to?face surveys among 253 elderly individuals and their caregivers in two Beijing communities.Preferences for home?based medical care services among the disabled elderly were determined using a mixed logit model.Results：Significant influences（P<0.05）?were found on preferences for home?based care among the disabled elderly?aspects like payment costs，institutional nature，appointment method，and service content all playing a part.The order of attributes based on willingness to pay are：institutional nature，appointment method，service content and service decisions.Factors including gender，education level，disability degree，income，number of children，and marital status all affect the home care service preferences of disabled elderly individuals.Conclusion：Home?based disabled elderly individuals prefer lower-cost services from public institutions that can be scheduled online or offline.They prefer not to receive in-home health management services and show no preference towards service decisions or caregiver experience.These findings can be used to cater services better to the preferences and specific characteristics of home-based disabled elderly individuals.

Keywords??discrete choice experiment；?disability；?home?based care；?the elderly；?service preferences；?nursing

摘要??目的：通過探究北京市失能老年人居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的偏好情況，為提高居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)利用率提供依據(jù)。方法：應(yīng)用離散選擇實(shí)驗(yàn)、便利抽樣法及自制的調(diào)研問卷，對(duì)北京市2個(gè)社區(qū)253名老年人及其照護(hù)者進(jìn)行面對(duì)面的調(diào)研，通過混合Logit模型探究失能老年人居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)偏好。結(jié)果：居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的支付費(fèi)用、機(jī)構(gòu)性質(zhì)、預(yù)約方式、服務(wù)內(nèi)容等屬性均對(duì)居家失能老年人護(hù)理服務(wù)偏好有影響（P<0.05）?；谥Ц兑庠傅膶傩耘判?yàn)闄C(jī)構(gòu)性質(zhì)、預(yù)約方式、服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)決策。性別、文化程度、失能程度、收入、子女?dāng)?shù)量、婚姻狀況因素均影響失能老年人的居家護(hù)理服務(wù)偏好。結(jié)論：居家失能老年人偏好費(fèi)用更低、服務(wù)機(jī)構(gòu)為公立機(jī)構(gòu)、采用線上線下都可以預(yù)約的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，偏好不接受居家的健康管理服務(wù)，對(duì)服務(wù)決策和護(hù)理人員經(jīng)驗(yàn)沒有偏好?？蓞⒖季蛹沂芾夏耆说钠煤途唧w特征為其提供符合偏好的服務(wù)。

關(guān)鍵詞??離散選擇實(shí)驗(yàn)；失能；居家護(hù)理；老年人；服務(wù)偏好；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.11.002

失能老年人是指年齡在60歲及以上，由于慢性病、軀體損傷、心理功能障礙等造成功能缺失的老年人^[1]。第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國16.6%的60歲及以上老年人存在不同程度的失能。失能老年人行動(dòng)不便影響及時(shí)就醫(yī)^[2]，其對(duì)居家的醫(yī)療護(hù)理存在更高的需求^[3?4]。居家護(hù)理（home?based care）是指護(hù)理人員對(duì)有護(hù)理需求的個(gè)體及家庭提供個(gè)性化的專業(yè)的上門護(hù)理干預(yù)服務(wù)，以達(dá)到預(yù)防疾病、健康促進(jìn)及健康維護(hù)的目標(biāo)^[5]。2020年，國家衛(wèi)生健康委辦公廳出臺(tái)《關(guān)于加強(qiáng)老年人居家醫(yī)療服務(wù)工作的通知》^[6]，規(guī)定了居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的基本要素。失能老年人對(duì)居家護(hù)理服務(wù)有較強(qiáng)的需求，但北京市對(duì)居家失能老年人護(hù)理服務(wù)需求把握不夠精準(zhǔn)，服務(wù)供給針對(duì)性不強(qiáng)，失能老年人居家護(hù)理服務(wù)的利用率不高^[7?10]。為提高失能老年人居家護(hù)理服務(wù)滿意度，促進(jìn)居家醫(yī)療護(hù)理事業(yè)的開展，有必要明確失能老年人居家護(hù)理服務(wù)偏好、支付意愿及影響因素。一方面，將居家護(hù)理政策與老年人偏好相結(jié)合，可以精準(zhǔn)對(duì)接失能老年人居家護(hù)理服務(wù)需求，提高服務(wù)滿意度和使用率^[11?12]；另一方面，以人為本的護(hù)理理念要求護(hù)理圍繞人們的需求進(jìn)行協(xié)調(diào)，尊重病人的偏好^[13]。但是目前對(duì)失能老年人居家護(hù)理服務(wù)偏好的證據(jù)有限。離散選擇實(shí)驗(yàn)（discrete choice experiment，DCE）是目前常用的測量陳述性偏好的定量研究方法^[14]。離散選擇實(shí)驗(yàn)基于隨機(jī)效用理論，相比Likert量表，減輕了受試者認(rèn)知負(fù)擔(dān)，減少了測量偏差^[15?17]。本研究采用離散選擇實(shí)驗(yàn)的方法，分析失能老年人居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)偏好、影響因素及支付意愿，以期為提高服務(wù)利用率、促進(jìn)供需平衡提供參考。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料

于2023年4月—12月在北京市某社區(qū)衛(wèi)生中心及社區(qū)養(yǎng)老驛站，采取便利抽樣的方式對(duì)老年人進(jìn)行面對(duì)面調(diào)研。調(diào)研內(nèi)容為自行設(shè)計(jì)的離散選擇實(shí)驗(yàn)問卷?？紤]到失能老年人常被限制民事能力^[18]，且該研究領(lǐng)域常不將失能老年人及照護(hù)者偏好進(jìn)行區(qū)分^[19]。失能老年人納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡≥60歲；2）失能老年人和（或）照護(hù)者能正常溝通，并配合本研究者；3）對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）存在認(rèn)知問題；2）存在其他主觀問題無法完成問卷者，如無法理解問卷等。

1.2 研究方法

基于離散選擇實(shí)驗(yàn)對(duì)居家失能老年人醫(yī)療護(hù)理服務(wù)偏好進(jìn)行研究，具體步驟如下。

1.2.1 制定假設(shè)情境

對(duì)于輕度失能情景，為保持受試者對(duì)假設(shè)的居家護(hù)理需求的水平不變^[20?21]，受試者在研究者制定的輕度失能情景下進(jìn)行選擇。對(duì)于中重度失能情景，受試者選擇中重度失能老年人本人和/或照護(hù)者進(jìn)行研究。

1.2.2 確定屬性及水平

通過以下步驟確定屬性及水平：1）通過文獻(xiàn)綜述及相關(guān)政策文件獲得居家醫(yī)療護(hù)理屬性池；2）經(jīng)2輪專家咨詢，對(duì)屬性進(jìn)行篩選、細(xì)化；3）通過預(yù)調(diào)研，對(duì)屬性及水平的細(xì)節(jié)進(jìn)行優(yōu)化。最終確定的屬性包括預(yù)約方式、支付費(fèi)用、機(jī)構(gòu)性質(zhì)、護(hù)理人員經(jīng)驗(yàn)、服務(wù)決策及服務(wù)內(nèi)容，詳見表1。

1.2.3 確定樣本量

根據(jù)Orme提出的“拇指法則”^[22]：N>500c/（t×a），其中N為最小樣本量，t是離散選擇實(shí)驗(yàn)問題的數(shù)量，a是每個(gè)選擇集中的選項(xiàng)個(gè)數(shù)，c是屬性的最大水平數(shù)，計(jì)算得出最小可接受樣本量N>189。

1.2.4 離散選擇實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)

采用SAS 9.4軟件進(jìn)行D?optimal設(shè)計(jì)構(gòu)建選擇集，共生成36個(gè)選擇集，每個(gè)選擇集有2個(gè)備選方案。考慮到受試者的認(rèn)知負(fù)擔(dān)，將選擇集平均分配到3個(gè)版本的問卷中。

1.2.5 質(zhì)量控制

為了保證數(shù)據(jù)的質(zhì)量，設(shè)置了一個(gè)顯性選擇集幫助受試者理解離散選擇實(shí)驗(yàn)選擇。對(duì)于每個(gè)版本，重復(fù)納入某個(gè)選擇集用于一致性檢驗(yàn)，確保受試者認(rèn)真對(duì)待該調(diào)查?？紤]到受試者可能會(huì)為了避免做出決策而選擇opt?out選項(xiàng)，因此本研究采取了強(qiáng)制選擇的方式以提高數(shù)據(jù)質(zhì)量^[23]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Stata 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)學(xué)差異設(shè)定為α<0.05。構(gòu)建混合Logit模型計(jì)算屬性系數(shù)（）及標(biāo)準(zhǔn)差，估計(jì)失能老年人居家護(hù)理服務(wù)偏好的大小。根據(jù)受試者不同特征進(jìn)行亞組分析，計(jì)算各屬性及水平與受試者特征的交互效應(yīng)。通過各屬性（或）水平的系數(shù)值與支付屬性系數(shù)的負(fù)數(shù)之比計(jì)算每個(gè)屬性的支付意愿。計(jì)算公式為：支付意愿。

2 ?結(jié)果

2.1 受試者基本情況

共收集問卷338份，排除不完整問卷及無效問卷后共獲得有效問卷253份，有效應(yīng)答率為74.85%。根據(jù)Zhang等^[24]通過Charls數(shù)據(jù)對(duì)全國失能人口的預(yù)測，根據(jù)功能狀態(tài)匹配及先后原則共納入195份問卷。其中輕度失能（假設(shè)情景）、中度失能、重度失能問卷分別為129、36、30份。受試者年齡（75.17±10.00）歲，主要為女性（57.44%）、已婚（64.62%）、初中以上學(xué)歷（52.82%）；多數(shù)受試者只有1位子女（56.92%），與配偶一起居?。?0.00%）；多數(shù)受試者家庭月收入少于10 000元（47.69%）；49.74%的受試者對(duì)居家醫(yī)療護(hù)理不了解，70.26%的受試者對(duì)居家醫(yī)療護(hù)理呈積極態(tài)度，詳見表2。

2.2 居家失能老年人護(hù)理服務(wù)偏好及WTP分析

混合Logit模型結(jié)果顯示，失能老年人偏好更低價(jià)格的服務(wù)，偏好線上線下均可的預(yù)約方式，偏好不接受居家場景下的健康管理服務(wù)，偏好由公立機(jī)構(gòu)提供的居家護(hù)理服務(wù)。參數(shù)估計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)差表示個(gè)體對(duì)于特定屬性及水平偏好的差異。預(yù)約方式、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)決策、機(jī)構(gòu)性質(zhì)屬性的標(biāo)準(zhǔn)差有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明失能老年人對(duì)其選擇存在異質(zhì)性，詳見表3。

各屬性的支付意愿結(jié)果顯示，服務(wù)機(jī)構(gòu)從非公立機(jī)構(gòu)到公立機(jī)構(gòu)相關(guān)轉(zhuǎn)變的支付意愿變化最大，失能老年人愿意支付約173元人民幣從非公立機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)楣C(jī)構(gòu)；失能老年人愿意從只能線上預(yù)約轉(zhuǎn)變?yōu)榫€上線下均可預(yù)約支付40元人民幣；相對(duì)于提供健康管理服務(wù)，失能老年人愿意為居家提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)支付30元人民幣，詳見表4。

2.3 不同亞組居家醫(yī)療護(hù)理偏好

2.3.1 不同功能狀況失能老年人居家醫(yī)療護(hù)理偏好

輕度失能老年人在各屬性及水平上的期望要高于中重度失能老年人。相對(duì)于非公立機(jī)構(gòu)提供服務(wù)，輕度失能老年人愿意為公立機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)支付215.43元，而中重度失能老年人愿意為此付出98.62元。此外，相對(duì)于輕度失能老年人，中重度失能老年人更偏好接受居家?？茖ｍ?xiàng)服務(wù)（P<0.05），更不偏好接受健康管理服務(wù)（P<0.05），更不偏好接受非公立機(jī)構(gòu)的服務(wù)（P<0.05），詳見表5。

2.3.2 不同文化程度失能老年人居家醫(yī)療護(hù)理偏好

初中以上學(xué)歷失能老年人各屬性的支付意愿均高于初中及以下學(xué)歷失能老年人。相對(duì)于非公立機(jī)構(gòu)提供服務(wù)，初中以上學(xué)歷失能老年人愿意為公立機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)支付326.43元，而初中及以下學(xué)歷失能老年人愿意為此付出87.78元。此外，更高學(xué)歷的失能老年人愿意為居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)支付更高的費(fèi)用（P<0.05），更不偏好服務(wù)提供者決策（P<0.05），更偏好公立機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)（P<0.05），詳見表6。

2.3.3 不同收入失能老年人居家醫(yī)療護(hù)理偏好

較高收入（家庭月收入≥10 000元）失能老年人各屬性的支付意愿均高于較低收入（家庭月收入<10 000元）的失能老年人。相對(duì)于非公立機(jī)構(gòu)提供服務(wù)，較高收入失能老年人愿意為公立機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)支付327.53元，而較低收入失能老年人愿意為此付出平均84.57元；相較于線下預(yù)約的方式，較高收入失能老年人愿意為線上線下均可的預(yù)約方式支付103.81元。此外，相對(duì)于較低收入的失能老年人，較高收入水平的失能老年人更偏好接受上線下均可的預(yù)約方式（P<0.05），更不偏好由家屬進(jìn)行決策（P<0.05），更不偏好接受非公立機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)（P<0.01），詳見表7。

2.3.4 不同性別失能老年人居家醫(yī)療護(hù)理偏好

結(jié)果顯示，相對(duì)于男性，女性失能老年人更不愿意由服務(wù)提供者進(jìn)行決策（P<0.01），更不偏好支付更高的費(fèi)用（P<0.01）。詳見表8。

2.3.5 不同婚姻狀況失能老年人居家醫(yī)療護(hù)理偏好

相對(duì)于未婚、喪偶或離異，已婚或再婚失能老年人更不偏好支付更高的費(fèi)用（P<0.01）。詳見表9。

2.3.6 不同子女?dāng)?shù)量失能老年人居家醫(yī)療護(hù)理偏好

子女?dāng)?shù)量更多的老年人更不偏好線上線下均可的預(yù)約方式（P<0.01），更不愿意支付更多的費(fèi)用（P<0.01），詳見表10。

3 ?討論

3.1 失能老年人偏好價(jià)格更低的居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)

失能老年人偏好價(jià)格更低的居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。女性、已婚或再婚、子女?dāng)?shù)量>1個(gè)的失能老年人更加偏好較低的價(jià)格，初中以上文化程度的失能老年人愿意支付更高的價(jià)格。我國居家醫(yī)療服務(wù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)欠缺，在價(jià)格等方面缺乏監(jiān)管和標(biāo)準(zhǔn)^[25?26]。而對(duì)護(hù)理人員的研究結(jié)果顯示，護(hù)理人員偏好每單150元的收入^[27]。因此，一方面，應(yīng)該對(duì)定價(jià)進(jìn)行公開與監(jiān)督，防止出現(xiàn)市場混亂的情況；另一方面，建立合理的價(jià)格機(jī)制，在充分考慮人力成本、風(fēng)險(xiǎn)成本等基礎(chǔ)上，兼顧失能老年人的支付能力，制定科學(xué)、合理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 失能老年人偏好公立機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)

與非公立機(jī)構(gòu)相比，失能老年人偏好由公立機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)，失能程度更重、更高收入、更高文化水平的失能老年人更加偏好公立機(jī)構(gòu)。失能老年人偏好公立機(jī)構(gòu)的原因可能與服務(wù)質(zhì)量的差距有關(guān)。大部分提供居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的非公立機(jī)構(gòu)規(guī)模較小、服務(wù)項(xiàng)目局限，較公立機(jī)構(gòu)可能存在差距^[28?29]。一方面，公立機(jī)構(gòu)面臨人才缺乏等問題，能提供的服務(wù)有限，需要非公立機(jī)構(gòu)作為補(bǔ)充^[26]；另一方面，政府可刺激非公立機(jī)構(gòu)提高服務(wù)，使其在未來的老年護(hù)理系統(tǒng)中發(fā)揮主要作用^[30]。因此，需要制訂非公立機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格控制服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)發(fā)揮非公立機(jī)構(gòu)特色，滿足失能老年人不同需求。

3.3 失能老年人偏好線上線下均可的預(yù)約方式

失能老年人偏好線上線下均可的預(yù)約方式，高收入的失能老年人更加偏好線上線下均可的預(yù)約方式；相對(duì)于子女?dāng)?shù)量≤1個(gè)的失能老年人，子女?dāng)?shù)量>1個(gè)的老年人不偏好線上線下均可的預(yù)約方式。老年人在服務(wù)信息獲得、預(yù)約服務(wù)、身體機(jī)能等方面存在問題，失能老年人問題尤為明顯^[31]。調(diào)查顯示，近50%老年人從未使用過智能化終端，老年人群“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)使用比例較低^[32]。失能老年人存在線上預(yù)約的意愿，但是對(duì)僅能線上預(yù)約沒有偏好，提示失能老年人可能對(duì)線上預(yù)約的方式?jīng)]有信心。因此，在保證安全的基礎(chǔ)上，有必要為失能老年人提供更廣泛的服務(wù)預(yù)約方式，以適應(yīng)不同老年人的需求。

3.4 失能老年人偏好服務(wù)內(nèi)容存在差異

失能老年人對(duì)服務(wù)內(nèi)容的偏好存在異質(zhì)性。雖然失能老年人對(duì)?？茖ｍ?xiàng)護(hù)理及健康管理等服務(wù)均存在需求^[33]，但相對(duì)于基礎(chǔ)護(hù)理，失能老年人偏好不接受居家的健康管理服務(wù)。這提示，一方面可能是由于經(jīng)濟(jì)情況導(dǎo)致非治療內(nèi)容的服務(wù)很難成為必需品^[8]；另一方面，線上服務(wù)可能是健康管理等服務(wù)的最佳方式。失能老年人的服務(wù)內(nèi)容偏好受其功能狀態(tài)影響。相對(duì)于輕度失能老年人，中重度失能老年人更愿意接受居家專科專項(xiàng)服務(wù)，更不愿意接受健康管理服務(wù)。此外，劉文燕等^[34]研究認(rèn)為，某些專科服務(wù)，如留置針輸液等可能由于存在風(fēng)險(xiǎn)不適宜居家進(jìn)行，而失能老年人對(duì)居家專科專項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容的抗拒可能源于安全的考慮，提示相關(guān)機(jī)構(gòu)在面對(duì)居家服務(wù)提供內(nèi)容項(xiàng)目時(shí)應(yīng)更加審慎。

3.5 失能老年人對(duì)決策者的偏好存在爭議

總體而言，失能老年人對(duì)服務(wù)決策者沒有偏好。但相較于男性失能老年人，女性失能老年人更不偏好服務(wù)提供者進(jìn)行決策。相較于低收入失能老年人，高收入失能老年人更不偏好由家屬進(jìn)行決策。與本研究結(jié)果不同，Wang等^[35]研究表明失能老年人偏好靈活的服務(wù)提供人員，Kaambwa等^[19]研究結(jié)果顯示，老年人偏好擁有能夠靈活改變護(hù)理計(jì)劃內(nèi)活動(dòng)的支持人員。但需要說明的是，以往研究中的服務(wù)人員指社會(huì)工作者或個(gè)案管理人員，其了解被照顧者的基本情況，能夠協(xié)調(diào)服務(wù)供給。國內(nèi)對(duì)居家護(hù)理多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的建設(shè)仍處于起步階段，居家護(hù)理團(tuán)隊(duì)建設(shè)不足，相關(guān)人員缺失^[36]。因此，仍需要加大居家醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)的建設(shè)，通過改善待遇、完善保障等方式促進(jìn)人才團(tuán)隊(duì)的發(fā)展^[37]。本研究結(jié)果表明，失能老年人對(duì)護(hù)理人員的經(jīng)驗(yàn)沒有偏好。該結(jié)果提示，在保證服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，可以對(duì)服務(wù)人員的資質(zhì)適當(dāng)放寬，增加服務(wù)供給。

4 ?小結(jié)

本研究采用離散選擇實(shí)驗(yàn)的方法探究了居家失能老年人醫(yī)療護(hù)理服務(wù)偏好、支付意愿及影響因素。本研究分析了失能老年人的居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)偏好，樣本量偏小。未來的研究可以考慮采用大樣本的顯性偏好研究方法，探究不同程度居家失能老年人的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)偏好。

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（收稿日期：2024-01-24；修回日期：2024-04-30）

（本文編輯?曹妍）