乳腺浸潤(rùn)性微乳頭狀癌的MRI和乳腺X線攝影特征分析

陳佳兒 江森 肖瑩 李仰康

[摘要]?目的?探討乳腺浸潤(rùn)性微乳頭狀癌（invasive?micropapillary?carcinoma，IMPC）在磁共振成像（magnetic?resonance?imaging，MRI）和乳腺X線攝影（mammography，MG）中的影像學(xué)特征。方法?回顧性收集2017年1月至2023年4月于汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院經(jīng)活檢穿刺或手術(shù)病理證實(shí)的25例IMPC患者的臨床資料，所有患者均行MRI檢查，其中20例行MG檢查，記錄并分析患者的影像學(xué)特征、組織病理學(xué)特征及受體狀態(tài)。結(jié)果?25例患者中20例可觸及腫物；MRI共檢出33個(gè)病變，1例患者為非腫塊病變，24例患者為腫塊樣病變。腫塊形狀以不規(guī)則為主，邊緣多不規(guī)則或毛刺樣，表觀擴(kuò)散系數(shù)為（0.862×10–3±0.135×10–3）mm2/s；腫塊時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線以平臺(tái)或流出型為主。MG顯示1例患者無(wú)異常，19例患者共檢出22個(gè)病變，腫塊形狀多不規(guī)則，邊緣不清或毛刺狀，10例患者顯示腫塊伴有微鈣化。乳腺M(fèi)RI、MG檢查分別檢出11例、6例淋巴結(jié)異常，最終病理顯示14例患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。免疫組織化學(xué)結(jié)果顯示，雌激素受體陽(yáng)性24例、孕激素受體陽(yáng)性22例、人類(lèi)表皮生長(zhǎng)因子受體2陽(yáng)性7例。結(jié)論?IMPC影像學(xué)上多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、邊界不清晰、邊緣多毛刺、不均勻強(qiáng)化、軟組織腫塊伴微鈣化，同時(shí)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，對(duì)IMPC的臨床治療及預(yù)后評(píng)價(jià)可提供重要參考。

[關(guān)鍵詞]?浸潤(rùn)性微乳頭狀癌；磁共振成像；乳腺X線攝影；病理

[中圖分類(lèi)號(hào)]?R445.2??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.13.012

MRI?and?mammography?characteristics?of?invasive?micropapillary?carcinoma?of?the?breast

CHEN?Jiaer，?JIANG?Sen，?XIAO?Ying，?LI?Yangkang

Department?of?Radiology，?Cancer?Hospital?of?Shantou?University?Medical?College，?Shantou?515041，?Guangdong，?China

[Abstract]?Objective?To?investigate?the?imaging?features?of?invasive?micropapillary?carcinoma?（IMPC）?of?the?breast?in?magnetic?resonance?imaging?（MRI）?and?mammography?（MG）.?Methods?The?clinical?data?of?25?patients?with?IMPC?confirmed?by?biopsy?or?surgical?pathology?were?retrospectively?collected?from?Cancer?Hospital?of?Shantou?University?Medical?College?from?January?2017?to?April?2023.?All?patients?underwent?MRI?examination，?20?of?which?underwent?MG?examination.?Imaging?features，?histopathological?features?and?receptor?status?of?patients?were?recorded?and?analyzed.?Results?In?25?patients，?20?patients?had?palpable?mass.?A?total?of?33?lesions?were?detected?by?MRI.?One?patient?had?a?non-mass?lesion?and?24?had?a?lump-like?lesion.?The?lump?was?mainly?irregular?in?shape，?with?irregular?or?burr?edges，?and?the?apparent?diffusion?coefficient?was?（0.862×10-3±0.135×10-3）?mm2/s.?The?time-signal?intensity?curve?of?the?lump?was?mainly?flat?or?outflow?type.?MG?showed?no?abnormality?in?one?patient，?22?lesions?were?detected?in?19?patients，?and?the?lump?were?mostly?irregular?in?shape，?with?unclear?edges?or?burrs，?and?10?patients?showed?the?lump?accompanied?by?microcalcification.?Lymph?node?abnormalities?were?detected?in?11?cases?by?MRI?and?6?cases?by?MG，?respectively，?and?axillary?lymph?node?metastasis?was?found?in?14?cases?by?final?pathology.?Immunohistochemical?results?showed?that?24?cases?were?positive?for?estrogen?receptor，?22?cases?were?positive?for?progesterone?receptor?and?7?cases?were?positive?for?human?epidermal?growth?factor?receptor?2.?Conclusion?The?imaging?findings?of?IMPC?mostly?showed?irregular?shape，?unclear?boundary，?multiple?burrs?at?the?edge，?uneven?enhancement，?soft?tissue?mass?with?microcalcification，?and?high?axillary?lymph?node?metastasis?rate，?which?could?provide?important?references?for?the?clinical?treatment?and?prognosis?evaluation?of?IMPC.

[Key?words]?Invasive?micropapillary?carcinoma;?Magnetic?resonance?imaging;?Mammography;?Pathology

乳腺浸潤(rùn)性微乳頭狀癌（invasive?micropapillary?carcinoma，IMPC）是一種罕見(jiàn)的乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌亞型，占乳腺癌的3.8%～5.2%[1]。2003年世界衛(wèi)生組織將IMPC歸為乳腺浸潤(rùn)性癌的一種獨(dú)立病理類(lèi)型[2]。IMPC是腫瘤細(xì)胞在類(lèi)似于脈管的間質(zhì)裂隙中呈小簇狀排列的浸潤(rùn)性癌，形態(tài)與微乳頭狀導(dǎo)管內(nèi)癌相似，具有特殊的生長(zhǎng)模式和組織學(xué)形態(tài)，易發(fā)生侵襲和轉(zhuǎn)移。研究指出，無(wú)論IMPC所占比例如何，含有IMPC成分的浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌都更具侵襲性，預(yù)后較差，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高[3-4]。迄今為止，多數(shù)研究都集中在IMPC的病理特征上，僅有少數(shù)研究其影像學(xué)表現(xiàn)與臨床和病理特征之間的相關(guān)性[5-7]。此外，多數(shù)文獻(xiàn)描述乳腺X線攝影（mammography，MG）和超聲檢查的表現(xiàn)，而關(guān)于IMPC的磁共振成像（magnetic?resonance?imaging，MRI）特征的研究有限[5，7]。本研究參照美國(guó)放射學(xué)院推薦的乳腺影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast?imaging?reporting?and?data?system，BI-RADS）進(jìn)行回顧性分析，探討乳腺I(mǎi)MPC在MRI和MG中的影像學(xué)表現(xiàn)及其臨床組織病理學(xué)結(jié)果。

1??資料與方法

1.1??一般資料

回顧性收集2017年1月至2023年4月汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院確診的921例乳腺癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行MRI檢查且圖像質(zhì)量滿意；②病理診斷為IMPC；③臨床和病理資料完整；④術(shù)前未接受放化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①男性乳腺癌患者；②有乳腺癌病史。最終25例IMPC患者（25/921，2.7%）納入本研究，其中20例同時(shí)進(jìn)行MG。

1.2??MRI檢查

采用MR750?3.0T（通用公司，美國(guó)）和8通道乳腺專(zhuān)用相控陣表面線圈，患者取俯臥位，雙乳自然懸垂于乳腺專(zhuān)用線圈內(nèi)，用填充物適當(dāng)固定。告知患者掃描過(guò)程中身體放松并保持靜止。所有患者均行常規(guī)掃描、彌散加權(quán)成像（diffusion?weighted?imaging，?DWI）和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。平掃時(shí)，在定位像掃描后，先行乳房橫軸位脂肪抑制T2加權(quán)成像（T2?weighted?imaging，T2WI）掃描，視野32cm，層厚4mm，層間距1mm，激勵(lì)次數(shù)16，回波鏈長(zhǎng)度16，再行T1加權(quán)成像（T1?weighted?imaging，T1WI）FSE掃描，回波鏈長(zhǎng)度6。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)采用橫軸位VIBRANT掃描，預(yù)掃描后，注射對(duì)比劑的同時(shí)進(jìn)行增強(qiáng)掃描，共6期；再行矢狀位VIBRANT掃描。對(duì)比劑采用釓噴酸葡胺注射液（注冊(cè)證號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20160596，生產(chǎn)廠商：Bayer?Inc.，規(guī)格：15ml∶7.035g），注射劑量0.2ml/kg，注射速率3.0ml/s，對(duì)比劑注射結(jié)束后再注射生理鹽水20ml。病變?cè)u(píng)估包括病變形態(tài)、腫塊特征、表觀彌散系數(shù)（apparent?diffusion?coeffecient，ADC）、強(qiáng)化特點(diǎn)、時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線（time-signal?intensity?curve，TIC曲線）和皮膚增厚、胸壁侵犯及腋窩淋巴結(jié)。

1.3??MG檢查

采用GE?SENOGRAPHE?DS全數(shù)字平板乳腺機(jī)，患者取立位，均行雙側(cè)MG。常規(guī)選用全自動(dòng)曝光系統(tǒng)控制，也可手動(dòng)設(shè)定曝光條件，根據(jù)患者的年齡和發(fā)育情況而定。應(yīng)用軸位（CC）和內(nèi)外側(cè)斜位（MLO）進(jìn)行投照，必要時(shí)加拍90°側(cè)位（ML）等特殊體位。基于病變的異常評(píng)估包括：腫塊形狀、邊緣和直徑，微鈣化的分布和形態(tài)學(xué)特征，結(jié)構(gòu)扭曲并伴有乳頭縮回、皮膚增厚和腋窩淋巴結(jié)。

1.4??圖像分析

由兩位具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)生共同閱片并對(duì)乳腺M(fèi)RI和MG圖像特征進(jìn)行分析，意見(jiàn)不同時(shí)商榷統(tǒng)一。ADC測(cè)量及感興趣區(qū)（region?of?interest，ROI）的選擇：在GE?AW?4.6工作站采用FuncTool軟件對(duì)DWI圖像進(jìn)行后處理生成ADC圖，并測(cè)量ADC值。取b=1000s/mm2的DWI圖，避開(kāi)壞死、囊變、出血區(qū)及正常腺體組織，選取3個(gè)9像素ROI，獲得3個(gè)ADC值，取平均值。

1.5??免疫組織化學(xué)和分子分型

根據(jù)2017年St.Gallen乳腺癌共識(shí)[8]建議，確定雌激素受體（estrogen?receptor，ER）、孕激素受體（progesterone?receptor，PR）和人類(lèi)表皮生長(zhǎng)因子受體2（human?epidermal?growth?factor?receptor?2，HER2）狀態(tài)及腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)。

2??結(jié)果

2.1??IMPC患者的特征

25例IMPC女性患者，年齡37～67歲，平均（53.0±8.4）歲，微乳頭成分5%～100%。其中4例就診時(shí)無(wú)明顯不適，20例可觸及腫物，1例乳房疼痛。病變位于左乳11例，右乳14例。

2.2??IMPC患者的MRI影像特點(diǎn)

MRI檢查共發(fā)現(xiàn)33個(gè)病變，其中2例患者發(fā)現(xiàn)3個(gè)病變，4例患者發(fā)現(xiàn)2個(gè)病變，以主病灶進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。病變形態(tài)非腫塊樣1例，腫塊樣24例。MRI顯示腫塊直徑平均2.0（0.5～3.5）cm。腫塊樣病變形狀以不規(guī)則為主（22/24，91.7%）；腫塊邊緣不規(guī)則或毛刺樣23例（23/24，95.8%），邊緣光滑1例（1/24，4.2%）；腫塊ADC值（0.862±0.135）×10-3mm2/s；增強(qiáng)后腫塊不均勻或邊緣強(qiáng)化23例（95.8%），增強(qiáng)后均勻強(qiáng)化1例（4.2%）；腫塊TIC曲線以平臺(tái)或流出型為主（23/24，95.8%），上升型1例（4.2%）。11例患者發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)異常，其中9例經(jīng)病理確診為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，MRI診斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率達(dá)81.8%（9/11），見(jiàn)圖1。

2.3??IMPC患者的MG影像特點(diǎn)

25例IMPC患者中，20例進(jìn)行MG。其中3例為致密型乳腺，13例為不均勻致密型乳腺，2例為纖維腺體型乳腺，2例為脂肪型乳腺。

20例患者中1例MG檢查未見(jiàn)明顯異常，其余19例患者共發(fā)現(xiàn)22個(gè)病變，其中1例有3個(gè)病變，1例有2個(gè)病變。19例患者的腫塊直徑平均1.9（1.0～4.1）cm，其中10例有微鈣化病變，1例發(fā)現(xiàn)乳腺結(jié)構(gòu)扭曲。16例（84.2%）腫塊形狀不規(guī)則，16例（84.2%）腫塊邊緣不清或毛刺狀。10例微鈣化病變中，7例呈微細(xì)多形性鈣化，7例呈區(qū)域或簇狀分布。6例腋窩淋巴結(jié)異常，其中4例經(jīng)病理確診為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，MG診斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率為66.6%（4/6），見(jiàn)圖2。

2.4??病理結(jié)果

25例IMPC患者中，10例為單純型，15例為混合型，其中12例為IMPC伴浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。病理組織學(xué)分級(jí)Ⅰ級(jí)1例，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)14例。24例患者ER陽(yáng)性，22例患者PR陽(yáng)性，7例患者HER2陽(yáng)性。19例為單灶性病變，6例為多灶性病變。14例患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中2例有微轉(zhuǎn)移，見(jiàn)圖3。

3??討論

IMPC是浸潤(rùn)性乳腺癌的一種罕見(jiàn)特殊類(lèi)型，發(fā)病率低，但侵襲性強(qiáng)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高。IMPC好發(fā)于中老年人，中位發(fā)病年齡52歲[9]。本研究中IMPC發(fā)生率為2.7%（25/921），年齡37～67歲，與既往研究基本一致。IMPC分為單純型和混合型，單純型少見(jiàn)，占原發(fā)性乳腺癌的0.9%～2.0%[10]，本研究中單純型10例，發(fā)病率僅1.1%（10/921）。Gokce等[11]報(bào)道IMPC單純型和混合型在腫瘤分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究結(jié)果顯示，IMPC最常見(jiàn)影像表現(xiàn)為腫塊形狀不規(guī)則、邊緣不規(guī)則或呈毛刺狀，MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描TIC曲線表現(xiàn)以平臺(tái)或流出型為主，與既往研究結(jié)果相似[12-14]。研究顯示，與浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌相比，IMPC的上述惡性影像學(xué)特征更為常見(jiàn)[15]。本研究中IMPC增強(qiáng)后腫塊以不均勻強(qiáng)化或邊緣強(qiáng)化為主，表明IMPC內(nèi)腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)迅速，腫瘤內(nèi)常伴有出血、壞死或囊變，新生的腫瘤細(xì)胞多位于病灶邊緣，上述強(qiáng)化特征也與既往研究結(jié)果相同。Alsharif等[5]研究提示多數(shù)IMPC腫塊均勻增強(qiáng)，與本研究結(jié)果相反，導(dǎo)致上述差異的原因可能與Alsharif等研究所選病例腫瘤瘤體較小、且多為單純型IMPC有關(guān)。與腫塊樣強(qiáng)化相比，IMPC表現(xiàn)為非腫塊樣強(qiáng)化則較為少見(jiàn)，Yun等[12]報(bào)道非腫塊樣病變比例為38.5%，而本研究中僅1例，出現(xiàn)上述差異可能與本研究納入例數(shù)較少有關(guān)，因此，對(duì)非腫塊樣IMPC的影像及臨床病理特征還有待擴(kuò)大樣本量作進(jìn)一步研究。

與MRI相比，MG的優(yōu)勢(shì)在于發(fā)現(xiàn)微鈣化灶及評(píng)價(jià)鈣化的特征，包括鈣化的形態(tài)、大小、分布和密度。與常見(jiàn)類(lèi)型乳腺癌相似，本研究中IMPC的鈣化多數(shù)表現(xiàn)為微細(xì)的多形性鈣化，呈區(qū)域或簇狀分布，與Yun等[12]研究大致相同。本研究中MG漏診1例，因此，聯(lián)合采用MRI和MG檢查對(duì)提高IMPC的檢出率有重要意義。

本研究中，IMPC的ER、PR陽(yáng)性率較高，與Nangong等[13]、Jiang等[16]研究結(jié)果相似。激素受體陽(yáng)性通常在分化較好的腫瘤中發(fā)現(xiàn)，此類(lèi)患者預(yù)后較好，然而，IMPC預(yù)后卻遠(yuǎn)低于常見(jiàn)類(lèi)型的乳腺癌。筆者認(rèn)為這一結(jié)果與IMPC的病理學(xué)特征及高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率有關(guān)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是IMPC預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究顯示，IMPC腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)56.0%，且MRI對(duì)腋窩淋巴結(jié)的診斷準(zhǔn)確率遠(yuǎn)高于MG，提示MRI在判斷IMPC腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移上有重要價(jià)值，與Chen等[17]報(bào)道一致。病理學(xué)研究證實(shí)IMPC在形態(tài)上缺乏真正的纖維血管核心，其特征是腫瘤細(xì)胞排列在被透明空間包圍的實(shí)心巢或小管中，癌細(xì)胞團(tuán)與間質(zhì)連接不緊密，微乳頭結(jié)構(gòu)易脫離原發(fā)灶，這種獨(dú)特的組織學(xué)特征決定其具有較強(qiáng)淋巴管侵襲性及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移能力[18]。

本研究的局限性在于樣本量偏小，其次忽略病例中微乳頭成分不同比例的影響，且缺乏與其他乳腺癌亞型患者的對(duì)比，未來(lái)將進(jìn)一步增大樣本量進(jìn)行多中心研究探討IMPC的影像學(xué)和病理學(xué)特征。

綜上，乳腺I(mǎi)MPC多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、邊界不清晰、邊緣多毛刺的軟組織腫塊伴腋窩淋巴結(jié)腫大，MG可見(jiàn)多形性伴區(qū)域或簇狀分布的微鈣化，MRI增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，TIC曲線表現(xiàn)以平臺(tái)或流出型為主。上述影像學(xué)表現(xiàn)高度提示惡性，對(duì)IMPC的臨床治療及預(yù)后評(píng)價(jià)可提供重要的參考價(jià)值。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–07–11）

（修回日期：2024–04–15）