加速康復外科在兒童復雜闌尾炎圍手術期的應用研究

吳華哲 位永娟 王秋菊 劉家榮

[摘要]?目的?探討加速康復外科（enhanced?recovery?after?surgery，ERAS）在兒童復雜闌尾炎圍手術期的應用效果。方法?選取2020年1月至2023年1月于泉州市兒童醫(yī)院行腹腔鏡手術的復雜闌尾炎患兒248例，根據隨機數字表法將其分為對照組和ERAS組，每組各124例。兩組患兒均行腹腔鏡闌尾切除術，對照組患兒圍手術期施行傳統(tǒng)治療方案，ERAS組患兒采用基于ERAS理念的治療方案。比較兩組患兒的術后首次排氣/排便時間、住院時間、視覺模擬評分法（visual?analogue?scale，VAS）評分、術后并發(fā)癥發(fā)生情況及住院滿意度。結果?ERAS組患兒的術后首次排氣/排便時間、住院時間均明顯短于對照組，術后并發(fā)癥總發(fā)生率、術后VAS評分均顯著低于對照組，住院滿意度顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。結論?兒童復雜闌尾炎圍手術期實施ERAS措施，可促進患兒術后早期康復，同時減輕術后疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高住院滿意度，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]?加速康復外科；闌尾炎；兒童；圍手術期管理

[中圖分類號]?R726??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.13.004

Application?of?enhanced?recovery?after?surgery?in?perioperative?management?of?complicated?appendicitis?in?children

WU?Huazhe，?WEI?Yongjuan，?WANG?Qiuju，?LIU?Jiarong

Department?of?Pediatric?Surgery，?Quanzhou?Childrens?Hospital，?Quanzhou?362000，?Fujian，?China

[Abstract]?Objective?To?explore?the?effect?of?enhanced?recovery?after?surgery?（ERAS）?in?perioperative?period?of?complicated?appendicitis?in?children.?Methods?A?total?of?248?children?with?complicated?appendicitis?who?underwent?laparoscopic?surgery?in?Quanzhou?Childrens?Hospital?from?January?2020?to?January?2023?were?selected?and?divided?into?control?group?and?ERAS?group?according?to?random?number?table?method，?with?124?cases?in?each?group.?Both?groups?of?patients?underwent?laparoscopic?appendectomy.?The?control?group?received?traditional?treatment?during?perioperative?period，?while?the?ERAS?group?received?treatment?based?on?the?concept?of?ERAS.?The?first?postoperative?exhaust/defecation?time，?hospital?stay，?visual?analogue?scale?（VAS）?score，?postoperative?complications?and?hospitalization?satisfaction?were?compared?between?two?groups.?Results?The?time?of?first?postoperative?exhaust/defecation?and?hospital?stay?in?ERAS?group?were?significantly?shorter?than?those?in?control?group，?total?incidence?of?postoperative?complications?and?postoperative?VAS?score?were?significantly?lower?than?those?in?control?group，?and?hospitalization?satisfaction?was?significantly?better?than?that?in?control?group?（P<0.05）.?Conclusion?ERAS?implementation?during?perioperative?period?of?complicated?appendicitis?in?children?can?promote?early?postoperative?recovery，?reduce?postoperative?pain，?reduce?the?incidence?of?complications，?and?improve?hospitalization?satisfaction，?which?is?worthy?of?clinical?promotion?and?application.

[Key?words]?Enhanced?recovery?after?surgery;?Appendicitis;?Child;?Perioperative?management

闌尾炎是常見的小兒外科急腹癥，而復雜闌尾炎（壞疽、穿孔、闌尾周圍膿腫）是比較嚴重的類型，其并發(fā)癥發(fā)生率是單純性闌尾炎的2～4倍[1-2]。隨著微創(chuàng)技術的不斷成熟和發(fā)展，目前腹腔鏡手術已成為治療兒童闌尾炎的首選術式[3]。但由于復雜闌尾炎患兒病情較重，手術創(chuàng)傷應激較大，對患兒生理和心理具有明顯影響，不利于術后康復。加速康復外科（enhanced?recovery?after?surgery，ERAS）是指在循證醫(yī)學證據的基礎上，綜合優(yōu)化各種圍手術期處理措施，從而減輕患者的創(chuàng)傷和應激反應、減少并發(fā)癥，促進術后快速康復[4]。目前，ERAS的研究廣泛應用于擇期手術疾病，而在兒童急診手術方面的研究相對較少[5]。本研究旨在將ERAS理念應用于腹腔鏡手術治療的兒童復雜闌尾炎圍手術期，探討其對患兒術后康復的影響，為ERAS理念在急診手術疾病的應用推廣提供客觀依據。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2020年1月至2023年1月于泉州市兒童醫(yī)院行腹腔鏡手術的復雜闌尾炎患兒248例為研究對象。納入標準：①符合兒童急性闌尾炎診斷標準[1-3]；②年齡5～14歲；③病程≤7d；④行腹腔鏡闌尾切除術；⑤術后病理診斷為化膿性闌尾炎伴穿孔或壞疽性闌尾炎。排除標準：①既往有腹部手術史；②合并心、肝、腎功能明顯異常者；③中轉開放手術者；④伴發(fā)腸重復或美克爾憩室等先天性腸管畸形。根據隨機數字表法將納入患兒分為ERAS組和對照組，每組124例。本研究經泉州市兒童醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理審批號：2020年倫審第86號），并獲得患兒父母知情同意。

1.2??圍手術期處理措施

1.2.1??手術方法??兩組患兒均采用全身麻醉，取臍部縱切口，長1.0cm，Hasson穿刺法進腹，直視下于恥骨聯合上方和反麥氏點分別放置5mm穿刺器。探查腹腔明確感染、粘連情況及闌尾位置。游離闌尾，距闌尾根部0.3cm處用絲線結扎，切斷闌尾，殘端不做包埋。彌漫性腹膜炎者徹底沖洗腹腔，直至沖洗液清亮；腹腔炎癥局限者僅清除局部膿液，或無菌紗布蘸膿，不做沖洗，不放置引流管。如闌尾殘端條件差可放置引流管，以便觀察術后情況。

1.2.2??對照組處理措施??實施小兒普外科圍手術期常規(guī)處理。術前告知患兒及家長治療方案及相關護理措施，麻醉前禁食水6h，常規(guī)放置胃管及導尿管。術中隨機室溫保暖，不限制輸液成分和速度，無切口浸潤局部麻醉。術后監(jiān)測患兒生命體征；使用抗生素治療；術后1～2d拔除胃管和導尿管，不常規(guī)鎮(zhèn)痛，主要根據患兒意愿下床活動，胃腸功能恢復后逐步予流質飲食，健康指導。

1.2.3??ERAS組處理措施??實施基于ERAS理念的治療模式，具體實施步驟如下：①早期多舉措健康宣教，減少應激反應，提高治療配合度。入院后通過展覽板、宣教手冊、科普視頻等多種形式耐心向患兒及家長講解闌尾炎和微創(chuàng)手術的相關知識、注意事項及ERAS的各項處理措施。②縮短術前禁食時間，患兒術前6h禁食，但術前2h可飲用少量無渣清飲料，攝入總量控制在3～5ml/kg，術前不常規(guī)留置胃管及導尿管。③術中密切監(jiān)測生命體征，調節(jié)手術室內溫度，用保暖毯/鼓風機防止體溫過低，保持體溫≥36℃；加強術中液體管理，選擇合適的液體成分，嚴格控制輸液量和輸液速度。④加強疼痛治療和管理，多模式鎮(zhèn)痛。手術切口縫合前，于腹橫肌平面給予羅哌卡因局部浸潤麻醉（0.75%羅哌卡因0.5mg/kg，用生理鹽水1∶1稀釋），術后6h給予患兒雙側耳后貼敷高烏甲素貼片預防性鎮(zhèn)痛，當疼痛評分>4分時，給予口服適當劑量的布洛芬混懸液加強鎮(zhèn)痛。⑤術后早期康復干預，麻醉清醒后6h即可吮吸棒棒糖，進行少量床上活動，鼓勵患兒在陪伴人員的幫助下早期下床走動；術后12ｈ可不待患兒肛門排氣即予少量流質飲食，如有合并腹腔嚴重感染、腹脹/嘔吐明顯者，可酌情適當延遲進食時間。⑥術后24h給予院內中藥方劑“腸粘連方”藥液口服或保留灌腸，給藥劑量5ml/（kg·d）[6]。

1.3??觀察指標

觀察兩組患兒術后首次排氣/排便時間、住院時間、疼痛評估、術后并發(fā)癥（粘連性腸梗阻、切口感染、腹腔膿腫）總發(fā)生率及住院滿意度。使用視覺模擬評分法（visual?analogue?scale，VAS）[7]對患兒進行疼痛評估，評分0～10分。0分：無疼痛；1～3分：輕度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～10分：重度疼痛。住院滿意度調查：使用本院自行設計的調查問卷，分值0～10分，1～5分為不滿意，6～8分為滿意，9～10分為非常滿意。滿意度=（滿意例數+非常滿意例數）/總例數×100%。

1.4??統(tǒng)計學方法

應用SPSS?18.0統(tǒng)計軟件進行數據分析處理。計量資料經正態(tài)性檢驗均服從正態(tài)分布，以均值±標準差（）表示，比較采用t檢驗；計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用c2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2??結果

2.1??兩組患兒的一般資料比較

對照組患兒男童74例，女童50例；年齡5～14歲，平均（6.15±2.21）歲；病程32h至7d，平均（44.34±10.26）h。ERAS組患兒男童76例，女童48例；年齡5～13歲，平均（5.87±2.36）歲；病程36h至7d，平均（45.61±11.35）h。兩組患兒的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2??兩組患兒的術后恢復時間比較

ERAS組患兒的術后首次排氣/排便時間、住院時間均明顯短于對照組（P<0.05），見表1。

2.3??兩組患兒的術后并發(fā)癥、疼痛和住院滿意度比較

ERAS組患兒的術后并發(fā)癥總發(fā)生率、術后VAS評分均顯著低于對照組，住院滿意度顯著優(yōu)于對照組（P<0.05），見表2。

3??討論

ERAS理念于1997年由丹麥Kehlet醫(yī)生首先報道，是指優(yōu)化圍手術期各項處理措施，以減少或降低手術創(chuàng)傷和應激反應，從而促進術后快速康復[8]。該理念自提出以來，率先在成人外科得到廣泛的研究和應用，近年來也逐步在小兒外科領域開展，取得良好效果，并根據兒童自身特點制定兒童圍手術期ERAS方案[8-9]。ERAS主要通過優(yōu)化術前、術中和術后等圍手術期措施實現；其關鍵措施包括強化術前護理宣教、縮短麻醉前禁食/禁水時間、減少機械性腸道準備、強調術前營養(yǎng)評估和支持；術中采用微創(chuàng)手術、加強體溫和液體管理、減少留置各種引流管道；術后多模式鎮(zhèn)痛、早期下床活動、早期腸內營養(yǎng)、減少輸液量等[10]。但兒童不是成人的縮小版，其身心發(fā)育尚未成熟，因此，ERAS的實施需要結合兒童自身發(fā)育特點有選擇性地使用相關要素。

兒童身心發(fā)育欠成熟，在面對陌生環(huán)境、各種醫(yī)療操作時，易在原有疾病基礎上進一步加重應激反應，從而影響術后康復過程[11]。因此，有針對性地早期開展對患兒的心理應激干預，消除其恐懼心理和緊張情緒，獲得他們的信任和配合，可提高治療依從性。在傳統(tǒng)術前常規(guī)腸道準備中，一般要求麻醉前6～8h禁食、禁飲，長時間禁食水，易引起低血糖、脫水等情況?！都铀倏祻屯饪浦笇碌膬和瘒中g期處理專家共識》[10]推薦術前6h禁食固體食物，術前4h禁食母乳，術前2h禁飲清飲料，適當縮短術前禁食時間可有效提高患兒圍手術期舒適性，預防低血糖和脫水，但并不增加麻醉期反流及誤吸風險。本研究中ERAS組患兒術前2h仍可飲用少量溫水或能量飲料，有效緩解術前口渴和饑餓感，減輕患兒的哭鬧和煩躁不安，同時未發(fā)生反流和誤吸情況，患兒和家長的滿意度均顯著優(yōu)于對照組。目前的臨床實踐研究普遍認為，術前放置胃管和尿管會增加患兒不適感，腹腔鏡手術對胃腸道和腹腔的干擾程度較小，術后胃腸功能較早恢復，術前可不放置胃管，僅在有胃排空延遲時選擇性使用；而尿管則于麻醉后放置，手術完成時可即刻拔除[8-12]。本研究中ERAS組患兒術前不常規(guī)放置胃管和尿管，術后無腹脹、嘔吐、腸漏、急性尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生，家長滿意度高。

傳統(tǒng)胃腸道手術后進食時機的選擇，遵循待肛門排氣/排便、腸功能恢復后才開始逐步進食的原則。研究發(fā)現，術后禁食時間延長，增加胰島素抵抗、腸道菌群失調風險[8，13]。早期腸內營養(yǎng)是ERAS的核心要素，其有利于維持腸道黏膜屏障完整性，平衡腸道微生態(tài)，調節(jié)胃腸道相關激素分泌，促進胃腸功能恢復，降低術后感染發(fā)生率[13-15]。同時ERAS專家共識指出排氣/排便不是術后進食的必然前提，早期進食并不增加嘔吐、吻合口漏的風險[10]。本研究中ERAS組患兒麻醉清醒后6h即鼓勵患兒吮吸棒棒糖，飲用少量溫水或葡萄糖水，術后12ｈ可不待患兒肛門排氣即指導流質飲食，術后24h給予院內中藥方劑“腸粘連方”藥液口服或保留灌腸，以促進胃腸功能恢復，加快腹腔炎癥消退。本組患兒術后首次排氣/排便時間顯著縮短，術后切口感染、粘連性腸梗阻、腹腔膿腫并發(fā)癥發(fā)生率降低，無腸漏情況發(fā)生。目前研究表明，闌尾炎術后中醫(yī)藥的合理應用對改善腸管血液循環(huán)、促進胃腸道功能恢復、抑制粘連纖維化、減輕炎癥反應等具有顯著效果[6，16]?！澳c粘連方”具有清熱解毒、行氣止痛、化濕潤腸通便等作用，其蘊含多種活性成分，通過抑制腫瘤壞死因子等信號通路抑制炎癥進展，減輕機體應激反應[6，17]。

疼痛對復雜闌尾炎患兒來說是一種極不愉快的經歷，可導致生理和心理的創(chuàng)傷，直接影響術后的恢復，因此有效的術后疼痛管理對加速康復至關重要[14，18]。目前阿片類藥物仍是治療術后疼痛的主要藥物，但其副作用較多，如術后惡心嘔吐、抑制胃腸功能、呼吸抑制等，顯著影響患兒術后的快速康復[19]。近年來，多模式鎮(zhèn)痛在大幅減少阿片類鎮(zhèn)痛藥使用的同時又能夠很好地緩解術后疼痛而受到廣泛關注，包括非甾體類抗炎藥的應用、區(qū)域神經阻滯、切口局部浸潤和硬膜外浸潤鎮(zhèn)痛等。本研究中ERAS組患兒在切口縫合皮膚前于腹橫肌平面進行局部浸潤麻醉，并于術后6h給予患兒雙側耳后粘貼高烏甲素貼片預防性鎮(zhèn)痛。當VAS評分>4分時，給予口服布洛芬混懸液加強鎮(zhèn)痛。通過聯合多模式鎮(zhèn)痛，ERAS組患兒術后VAS評分顯著低于對照組，患兒和家長滿意度均較高。良好的疼痛管理可提高患兒術后早期下床活動的依從性，有利于促進胃腸功能恢復，使患兒對術后早期進食更易耐受，同時也是預防術后粘連性腸梗阻簡單而有效的措施。本研究中ERAS組患兒術后腸功能早期恢復時間和術后并發(fā)癥發(fā)生情況均優(yōu)于對照組。

綜上所述，ERAS方案可在不增加術后并發(fā)癥的情況下，減輕術后疼痛，促進腸功能恢復，縮短住院時間，提高住院滿意度，促進患兒康復。因此，在兒童復雜闌尾炎圍手術期實施ERAS治療模式，是安全、有效、可行的。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–01–09）

（修回日期：2024–04–09）