讓人難以呼吸的急性呼吸窘迫綜合征

游達禮

王師傅今年53歲，是一位卡車司機。不久前，他出現(xiàn)了咳嗽、咳痰、發(fā)熱等癥狀，起初以為是感冒了。但自行用藥數(shù)天后，病情不僅沒好轉，他還出現(xiàn)了呼吸急促、煩躁不安等癥狀。去醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)，王師傅的指脈氧飽和度（手指末端的血氧飽和度）下降，口唇發(fā)紺，肺部CT檢查提示兩肺多發(fā)感染，有滲出性病灶。醫(yī)生考慮為重癥肺炎、病毒性肺炎、急性呼吸窘迫綜合征，將他轉入重癥醫(yī)學科救治。經過近兩個月的治療，王師傅終于痊愈了。

急性呼吸窘迫綜合征是由多種肺內或肺外致病因素導致，肺毛細血管內皮細胞和肺泡上皮細胞損傷，引起彌漫性肺間質及肺泡水腫，以頑固性低氧血癥為主要特征的臨床綜合征。急性呼吸窘迫綜合征屬于危重癥，起病急，發(fā)病時間可長可短，可在原發(fā)病起病后1～2天內發(fā)病，也可延長至5～7天。病情嚴重者可出現(xiàn)休克、神經系統(tǒng)抑制甚至死亡。

急性呼吸窘迫綜合征的病因

急性呼吸窘迫綜合征的病因非常多，肺內病因主要為肺炎，肺外因素包括外傷、全身性感染、藥物中毒等?？梢哉f，任何可能損傷肺泡或累及呼吸系統(tǒng)正常運行的因素，都可能導致急性呼吸窘迫綜合征。上文中提到的王師傅，是由重癥肺炎導致的急性呼吸窘迫綜合征。

1.重癥肺炎

重癥肺炎是導致急性呼吸窘迫綜合征的主要原因之一。細菌、病毒或真菌等病原體入侵肺部，引發(fā)嚴重的炎癥反應，可損傷肺泡壁，影響肺部的通氣功能，使患者的肺部無法正常進行氣體交換。肺部的“通道”被堵塞，便可能引發(fā)急性呼吸窘迫綜合征。

2.外傷

胸部受到重擊、肋骨骨折等外傷，可能導致肺部組織出血或水腫，妨礙肺部氣體交換，使患者呼吸困難。

3.吸入有害物質

如果在特定環(huán)境中吸入化學氣體、煙霧或污染物等有害物質，可能損傷肺泡和其他肺部組織，導致肺泡萎陷、肺水腫，阻礙正常呼吸。

4.全身性感染

患者發(fā)生全身性感染時，免疫系統(tǒng)可能被過度激活，釋放出大量的促炎細胞因子。這些促炎因子可能擴散到肺部，引發(fā)肺部炎癥。炎癥反應會破壞肺泡上皮細胞和微血管內皮細胞功能，影響氧氣的吸收和輸送，繼而導致急性呼吸窘迫綜合征。

5.其他疾病的并發(fā)癥

胰腺炎、膿毒癥等可能引發(fā)全身炎癥反應，間接影響肺部功能，影響患者的呼吸。

急性呼吸窘迫綜合征的主要癥狀

1.呼吸急促、呼吸困難

患者的肺部氣體交換功能受阻，會更快地呼吸，試圖獲取更多的氧氣。隨著病情發(fā)展，患者的呼吸頻率會越來越快，并且會伴隨頭暈、胸悶等缺氧癥狀。機體嚴重缺氧可能導致發(fā)紺，皮膚、嘴唇、指端呈藍色或灰色，且心率加快。此外，由于呼吸困難，患者可能出現(xiàn)煩躁不安、焦慮等癥狀。

2.血氧飽和度下降

血氧飽和度是特定量的血液中氧含量與氧容量的比值，指動脈血中氧與血紅蛋白結合的程度，可間接反映機體是否缺氧以及缺氧程度。急性呼吸窘迫綜合征患者發(fā)病后，由于氧氣供給不足，患者的血氧飽和度會降低。

3.精神狀態(tài)差

氧氣是維持人體正常功能所必需的元素，氧氣供應不足可影響各項身體機能，導致乏力、精神萎靡等癥狀。

4.虛弱感

氧氣供應不足時，身體會十分虛弱。四肢肌肉缺氧會導致肌肉無力，令患者無法行走甚至摔倒。

5.神經系統(tǒng)癥狀

嚴重缺氧可能導致大腦損傷，使患者出現(xiàn)認知障礙、昏迷等神經系統(tǒng)受損癥狀。

6.低血壓

肺部受損可引起急性繼發(fā)性肺動脈高壓，使患者的血液循環(huán)受影響，導致血壓下降，嚴重時可導致昏厥。

急性呼吸窘迫綜合征的治療方法

對于急性呼吸窘迫綜合征患者，目前臨床以原發(fā)病控制、呼吸支持和藥物治療為主，盡早治療有助于緩解癥狀、改善預后。

1.呼吸支持

（1）無創(chuàng)機械通氣

無創(chuàng)正壓通氣和高流量氧療是治療急性呼吸窘迫綜合征的常用無創(chuàng)呼吸支持手段。這兩種治療方法能在不建立人工氣道的前提下，將適當濃度的氧氣送入患者肺部，同時幫助排出二氧化碳，有助于減輕肺部負擔，改善肺通氣質量。

（2）有創(chuàng)機械通氣

有創(chuàng)機械通氣是重癥急性呼吸窘迫綜合征患者的重要治療手段。醫(yī)生借助氣管插管或氣管切開建立人工氣道，為患者進行通氣。有創(chuàng)機械通氣一般遵循保護性肺通氣原則，最大限度降低呼吸肌相關性肺損傷的發(fā)生風險。

（3）俯臥位通氣

俯臥位通氣指在進行機械通氣時，讓患者置于俯臥位。人在俯臥狀態(tài)下，肺部的血流比例可得到改善，肺部背側萎縮的肺泡能有效復張，可減少心臟和縱隔對下垂肺區(qū)的壓迫，有利于肺部擴張。俯臥位通氣不僅有助于改善血氧飽和度，還有利于對肺部和氣管內的分泌物進行引流。

（4）呼氣末正壓通氣

我們可以將呼氣末正壓通氣理解為在呼吸機上設置的一項重要參數(shù)。人在正常呼吸的過程中，每次呼氣后，部分空氣會殘留在肺泡中，保持肺泡不萎縮。然而，當肺部受損時，肺泡容易坍塌，導致通氣不暢。對于接受機械通氣的患者，外源性呼氣末正壓能增加氣道壓力，保留功能殘氣量，使肺泡保持部分膨脹狀態(tài)，有助于提高肺部通氣量，幫助患者維持正常呼吸。

（5）體外膜肺氧合（人工心肺機）

如果上述治療方法無法改善患者的缺氧情況，可考慮使用人工心肺機。該治療方法可明顯改善缺氧癥狀，快速糾正患者的低氧血癥和高碳酸血癥，有助于減少呼吸肌相關性肺損傷，保障患者的肺部功能。

2.藥物治療

炎癥反應是導致急性呼吸窘迫綜合征的主要原因，臨床常用糖皮質激素進行治療。糖皮質激素具有抗炎和免疫調節(jié)作用，可以抑制免疫細胞的活性和炎癥因子的釋放，減輕炎癥反應，從而減少肺部組織的損傷，改善肺部功能。此外，他汀類藥物、神經肌肉阻滯劑等也是治療急性呼吸窘迫綜合征的常見藥物。