股前外側(cè)皮瓣在頭面部較大軟組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用

林琛 張希龍 鄧向東 李松濤 石旭 丁佳吉

[摘要]目的：探討股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)頭面部軟組織缺損的臨床應(yīng)用效果。方法：選取2018年8月-2022年10月就診于筆者科室的頭面部皮膚及皮下組織缺損并行游離皮瓣修復(fù)術(shù)的患者（其中男4例，女2例，年齡46～62歲）進(jìn)行回顧性分析，頭面部軟組織缺損面積為8.0 cm×5.0 cm～18.0 cm×14.0 cm，部分可見(jiàn)顱骨及鈦網(wǎng)外露。徹底清創(chuàng)后，切取合適大小股前外側(cè)游離皮瓣予以封閉創(chuàng)面，切取皮瓣面積為13.0 cm×10.0 cm～20.0 cm×15.0 cm。大腿供皮區(qū)予以直接間斷縫合或刃厚游離皮片移植加壓包扎。術(shù)后隨訪3個(gè)月～1年，觀察皮瓣存活、瘢痕、功能恢復(fù)及滿意度情況。結(jié)果：6例移植皮瓣全部存活，外觀良好，無(wú)明顯瘢痕增生、牽拉移位及功能障礙，患者滿意度良好。結(jié)論：對(duì)于頭面部較大軟組織缺損患者，采用股前外側(cè)游離皮瓣移植是一項(xiàng)臨床可行且效果良好的修復(fù)方式。

[關(guān)鍵詞]股前外側(cè)皮瓣；頭面部；軟組織缺損；鈦網(wǎng)外露；修復(fù)；臨床應(yīng)用

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2024）05-0021-03

Application of Anterolateral Thigh Flap in Repairing Large Soft Tissue Defects of Head and Face

LIN Chen， ZHANG Xilong， DENG Xiangdong， LI Songtao， SHI Xu， DING Jiaji

（ Department of Burns and Plastic Surgery， the First People's Hospital of Xuzhou， Xuzhou 221000， Jiangsu， China ）

Abstract： Objective? To investigate the clinical effect by using free anterolateral thigh flap to repair the head and face soft tissue defects. Methods? Selecting the patients who had head and face defects and had free flap repair in the author's department，including 4 males and 2 females， aged from 46 to 62 years. The clinical data were retrospectively analyzed.The skin defects ranged from 8.0 cm×5.0 cm to 18 cm×14 cm，part of them could be saw the skull and titanium mesh. After thorough debridement of the wound，F(xiàn)ree anterolateral thigh flap of appropriate size were removed to closed it.The area of flap ranged from 13.0 cm×10.0 cm to 20.0 cm×15.0 cm. Donor area of thigh was sutured interruptedly or pressure dressing transplanted with edge thick free skin.The follow-up period was 3 months to one year. The flap survival， scar hyperplasia， shape recovery， function recovery and satisfaction were observed. Results? All of the cases were survival， had good appearance，had no obvious scar hyperplasia，no traction displacement and dysfunction，and had good patient satisfaction. Conclusion? For patients with head and face soft tissue defects， using free anterolateral thigh flap to repair the head and face defects is a aclinically feasible and effective repair method.

Key words： anterolateral thigh flap; head and face; soft tissue defect; titanium mesh exposure; repair; clinical application

臨床上，頭面部腫瘤、燒傷后瘢痕破潰、巨大色素痣等常采用手術(shù)及換藥治療[1]，但易導(dǎo)致頭面部畸形、創(chuàng)面不愈合，甚至骨外露及鈦網(wǎng)材料外露等，給患者顏面部美觀及生活質(zhì)量帶來(lái)嚴(yán)重影響[2]。因此，如何處理因各種原因引起的頭面部皮膚及軟組織缺損，是每一位整形及顯微外科醫(yī)生需要面對(duì)的挑戰(zhàn)[3]。本研究選取2018年8月-2022年10月就診于筆者科室的頭面部皮膚及軟組織缺損患者，應(yīng)用股前外側(cè)游離皮瓣移植修復(fù)缺損創(chuàng)面，手術(shù)效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：本組共6例患者，其中男4例，女2例，年齡46～62歲。缺損原因：燙傷后瘢痕破潰1例，外傷2例，腫瘤3例。其中3例創(chuàng)面合并顱骨外露，3例合并鈦網(wǎng)外露。缺損面積8.0 cm×5.0 cm～18.0 cm×14.0 cm。6例均采用一期徹底清創(chuàng)并股前外側(cè)游離皮瓣移植修復(fù)治療。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前充分評(píng)估組織缺損范圍及可選供皮區(qū)條件，應(yīng)用多普勒超聲血流探測(cè)儀探尋股前外側(cè)皮瓣的血管及走形，確定穿支血管點(diǎn)。確定受區(qū)創(chuàng)面清除范圍與相對(duì)應(yīng)的供區(qū)皮瓣面積及形狀，患者平臥位，自髂前上棘至髕骨外上緣連線中點(diǎn)為中心，再以髂髕線為軸根據(jù)缺損部位的形狀和面積，設(shè)計(jì)皮瓣邊界。以上均用馬克筆標(biāo)記，術(shù)中消毒后可再次加深標(biāo)記。

1.2.2 手術(shù)過(guò)程

1.2.2.1 受區(qū)創(chuàng)面處理：按畫(huà)線標(biāo)記切開(kāi)頭皮，頭皮夾止血，距皮緣1～2 cm切開(kāi)皮膚和皮下組織，分離并切除中央破潰組織或腫瘤組織。若侵及顱骨及腦組織，需去除相應(yīng)顱骨，聯(lián)合腦外科行腦部組織處理后，鈦網(wǎng)修復(fù)骨窗。

1.2.2.2 供區(qū)皮瓣獲?。喊葱g(shù)前設(shè)計(jì)，沿皮瓣內(nèi)側(cè)緣依次切開(kāi)皮膚、皮下組織及深筋膜，鈍性分離股直肌與股外側(cè)肌間隙，顯露旋股外側(cè)動(dòng)脈降支，并向上分離至起始部后，沿降支向下分離找尋向外側(cè)發(fā)出的動(dòng)脈穿支，完全游離皮瓣，留有血管蒂，見(jiàn)皮瓣血運(yùn)良好。

1.2.2.3 受區(qū)皮瓣移植：于近側(cè)顳部切開(kāi)皮膚及皮下組織，找到并分離顳淺動(dòng)脈額支及伴行靜脈[4]，近端血管夾阻斷血流，切斷血管，遠(yuǎn)端結(jié)扎。股前外側(cè)游離皮瓣斷蒂，覆蓋頭部缺損出處，顯微鏡下吻合兩者動(dòng)靜脈斷端。間斷縫合封閉創(chuàng)面，根據(jù)頭部創(chuàng)面大小置引流皮片。

1.2.2.4 供區(qū)封閉：可直接間斷縫合，若創(chuàng)面過(guò)大，可適當(dāng)拉攏縮小后行游離刃厚皮片移植并加壓包扎。

1.2.3 術(shù)后處理：頭部制動(dòng)，應(yīng)用護(hù)架烤燈保溫，良好有效的鎮(zhèn)痛處理，常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染3～5 d，罌粟堿預(yù)防血管痙攣7 d，低分子肝素抗凝7 d。引流皮片視引流情況術(shù)后2 d左右拔除。密切關(guān)注皮瓣顏色、溫度及毛細(xì)血管充盈情況，觀察時(shí)間不少于7 d。一旦發(fā)現(xiàn)皮瓣壞死及血管危象跡象，立即對(duì)癥處理或急診行血管探查。

2? 結(jié)果

本組6例術(shù)后移植皮瓣均存活，均無(wú)血管危象發(fā)生。其中2例術(shù)后皮瓣部分皮膚縫合處愈合欠佳，有滲液，皮瓣顏色可，予以再次清除后愈合。本組研究病例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間3個(gè)月～1年，隨訪方式為門(mén)診復(fù)查和電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括皮瓣成活情況、有無(wú)瘢痕增生、頭面部各器官（如眉毛、眼瞼、鼻部及口角等）有無(wú)明顯牽拉移位、有無(wú)功能障礙以及患者和家屬滿意情況等。隨訪結(jié)果：6例皮瓣均存活，僅1例瘢痕小部分增生，頭面部各器官均無(wú)明顯牽拉移位，均無(wú)功能障礙，患者及家屬滿意度良好。

3? 典型病例

某女，46歲，因“頭皮燙傷瘢痕45年，破潰感染5年余”入院。查體見(jiàn)：右側(cè)額顳部燙傷瘢痕攣縮外觀，表面光滑，呈花斑樣，面積約16 cm×10 cm。中央局部破潰紅腫區(qū)域結(jié)痂贅狀物，面積約8 cm×5 cm。取活檢病理示：（頭皮）鱗狀上皮顯著增生，表面見(jiàn)炎性滲出，上皮下大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，部分上皮重度不典型增生。行頭部腫物切除術(shù)，術(shù)中病理示高中分化鱗形細(xì)胞癌，聯(lián)合腦外科切除腫物，發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞侵及部分顱骨骨膜，予以去除，側(cè)切緣底切緣未見(jiàn)癌，后予鈦網(wǎng)修復(fù)骨窗及股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)裸露創(chuàng)面，術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)良好。見(jiàn)圖1。

4? 討論

頭面部是人體重要的外露部位，對(duì)美學(xué)的要求非常高，因此，不僅要考慮到病損的徹底切除，同時(shí)還要兼顧創(chuàng)面的修復(fù)重建、瘢痕產(chǎn)生及外觀問(wèn)題[5]。目前處理頭面部皮膚缺損的措施主要有游離皮片移植、局部皮瓣轉(zhuǎn)移（旋轉(zhuǎn)或推進(jìn)）及直接縫合創(chuàng)面。但這些方法均具有明顯局限性，比如游離刃厚或全厚皮片移植的存活性不確定及后期外觀恢復(fù)的干癟與凹陷，轉(zhuǎn)移皮瓣及直接縫合則有張力過(guò)大的可能，容易牽拉周?chē)M織，對(duì)頭面部各器官位置比例及面部表情肌的影響明顯，外觀不理想[6]，同時(shí)對(duì)周?chē)艿臓坷M(jìn)而影響轉(zhuǎn)移皮瓣及創(chuàng)面的愈合甚至存活，以致造成更大的缺損。既往經(jīng)驗(yàn)已知，當(dāng)頭面部缺損創(chuàng)面較小且張力不大時(shí)，優(yōu)先選擇局部皮瓣或擴(kuò)張皮瓣，當(dāng)創(chuàng)面周?chē)浗M織無(wú)法滿足低張力修復(fù)缺損時(shí)，應(yīng)選用游離皮瓣[7]。因此，運(yùn)用游離皮瓣覆蓋修復(fù)頭面部組織缺損是一項(xiàng)可行有效的方法[8]。其中，皮瓣的選擇對(duì)皮瓣移植具有重要的意義，需要充分考慮到皮瓣的面積、存活性、功能性、外觀顏色、后期塑形及瘢痕的形成等各個(gè)方面。既往已有研究著眼于游離皮瓣修復(fù)頭面部缺損，如背闊肌皮瓣、股前外側(cè)皮瓣及腹直肌皮瓣等[9]。

股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)頭面部缺損的優(yōu)點(diǎn)及局限性：自1984年徐達(dá)傳等首先提出股前外側(cè)皮瓣的解剖及應(yīng)用后，其在人體組織缺損的修復(fù)中具有巨大的應(yīng)用前景[10]。本研究結(jié)果顯示，針對(duì)頭面部缺損，該方法優(yōu)點(diǎn)主要有：①適用范圍廣，可適用于不同原因引起的頭面部組織缺損；②面積選擇性強(qiáng)，可適應(yīng)不同面積大小頭面部組織缺損[11]，本次臨床皮瓣選擇最大面積可達(dá)20 cm×15 cm。可有效緩解創(chuàng)面縫合張力，使頭面部整體外觀比例更加和諧美觀；③供受區(qū)兩者皮膚顏色、質(zhì)地觸感及皮下軟組織相近，且血管管徑大小比較適中，移植后具有良好的相容性，這在一定程度上提高了皮瓣的存活性；④供區(qū)創(chuàng)面不易顯露，可衣物遮擋，具有一定的隱蔽性；⑤該皮瓣獲取時(shí)可攜帶神經(jīng)，對(duì)后期感覺(jué)恢復(fù)具有明顯優(yōu)勢(shì)[12]；⑥該方法后期皮瓣塑形及功能耐磨性好，因此既可有效解決頭面部創(chuàng)面缺損問(wèn)題，又具有良好的臨床整形效果，利于患者因外觀缺陷引起的心理問(wèn)題的改善。但在研究過(guò)程中，仍發(fā)現(xiàn)一些問(wèn)題及局限性：①吻合血管管徑大小不匹配的情況，出現(xiàn)頭面部受區(qū)血管管徑偏小情況，予以斜形修剪擴(kuò)大管徑再吻合的處理，或者選用端側(cè)吻合方法；②目前筆者科室該項(xiàng)臨床研究?jī)H限頭部及額面部皮膚及軟組織缺損，對(duì)于鼻尖等特殊部位的病灶缺損仍需進(jìn)一步探尋良好的解決辦法[13]；③皮瓣雖然飽滿，塑形能力較強(qiáng)，但對(duì)部分脂肪過(guò)厚的皮瓣需要修薄方能取得更好的外觀；④涉及頭面部皮膚毛囊的缺損，毛發(fā)再生功能差，需佩戴假發(fā)等進(jìn)行修飾[14]；⑤隨訪時(shí)間可相應(yīng)延長(zhǎng)，同時(shí)適當(dāng)增加創(chuàng)傷類(lèi)缺損病例的修復(fù)研究。

本研究方法技巧總結(jié)及注意事項(xiàng)：①頭皮出血應(yīng)用頭皮夾止血，切取游離皮瓣的臨時(shí)固定，可防止分離損傷肌皮血管；②吻合血管注意肝素鹽水間斷沖洗管腔，修剪血管外膜旁組織，術(shù)中術(shù)后及時(shí)應(yīng)用罌粟堿防止血管痙攣，均利于減少術(shù)后血管并發(fā)癥[15]，吻合后嚴(yán)密觀察吻合口血管搏動(dòng)情況，有無(wú)滲血及壓力過(guò)大引起管徑變形情況，嚴(yán)密觀察皮瓣周緣有無(wú)良好的活動(dòng)性滲血；③術(shù)中須徹底止血，減少后期滲出，利于創(chuàng)面愈合，可應(yīng)用雙極電凝；④術(shù)中注意保護(hù)穿支血管；⑤游離下來(lái)的皮瓣生理鹽水紗布濕敷，吻合時(shí)間斷噴灑生理鹽水以保證其活性；⑥對(duì)于頭面部腫瘤創(chuàng)面切除范圍，基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌及惡性黑色素瘤切口距腫瘤邊緣應(yīng)分別大于1 cm、2 cm及3 cm[16]；⑦鈦網(wǎng)外露有多種原因，如組織水腫張力大，皮瓣較薄血運(yùn)差等，應(yīng)有效處理鈦網(wǎng)外露問(wèn)題[17]，做到鈦網(wǎng)與上方皮瓣組織良好貼合相容，去除并更換鈦網(wǎng)，創(chuàng)面徹底清創(chuàng)及良好引流，嚴(yán)格控制感染，按時(shí)換藥，關(guān)注皮瓣血運(yùn)及皮緣滲出情況[18]。

綜上所述，對(duì)于頭面部缺損患者，采用股前外側(cè)游離皮瓣移植修復(fù)是一項(xiàng)臨床可行且效果良好的修復(fù)方式，可獲得較好的創(chuàng)面愈合，顯著改善患者的生活質(zhì)量。

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[收稿日期]2023-02-22

本文引用格式：林琛，張希龍，鄧向東，等.股前外側(cè)皮瓣在頭面部較大軟組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2024，33（5）：21-23.