正頜手術(shù)治療骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)髁突影響的研究現(xiàn)狀

周靜文 閆麒安 米叢波

[摘要]正頜外科手術(shù)是治療骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形最常用的治療方式，髁突是評(píng)價(jià)患者正頜術(shù)后復(fù)發(fā)及穩(wěn)定性的重要因素，對(duì)正頜術(shù)后髁突位置如何變化及改建學(xué)者們意見(jiàn)不一。本文就骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者髁突位置、形態(tài)特點(diǎn)以及正頜術(shù)后髁突位置變化和改建三個(gè)方面進(jìn)行簡(jiǎn)要綜述。

[關(guān)鍵詞]正頜手術(shù)；骨性Ⅲ類；髁突；錯(cuò)牙合畸形；顳下頜關(guān)節(jié)

[中圖分類號(hào)]R783.5? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2024）05-0185-04

Research Status on the Effect of Orthognathic Surgery on the Condyle of Temporomandibular Joint in Patients with Class Ⅲ Malocclusion

ZHOU Jingwen， YAN Qian， MI Congbo

[ Department of Orthodontics， the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University （ Affiliated Stomatological Hospital）， Urumqi 830054， Xinjiang， China ]

Abstract： Orthognathic surgery is the most commonly used treatment for Class Ⅲ malocclusion and condyle is an important factor to evaluate the recurrence and stability of patients after orthognathic surgery. Scholars have different opinions on how to change and reconstruct the condyle position after orthognathic surgery. In this paper， the condyle position and morphological characteristics， the condyle position change and reconstruction after orthognathic operation in patients with type Class Ⅲ malocclusion were reviewed.

Key words： orthognathic surgery; Class Ⅲ; condyle; malocclusion; temporomandibular joint

骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合嚴(yán)重影響患者的美觀、咬合及心理健康等方面，正畸-正頜聯(lián)合治療是目前治療骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形最為有效的手段[1]。通過(guò)雙側(cè)下頜升支矢狀劈開(kāi)截骨術(shù)（Bilateral sagittal split ramus osteotomy，BSSRO）后退下頜，結(jié)合上頜Le Fort I型截骨術(shù)前移上頜的雙頜手術(shù)更適合此類患者，不僅可以獲得穩(wěn)定的咬合關(guān)系，且在改善頜骨關(guān)系、側(cè)貌美觀及術(shù)后穩(wěn)定性方面更具優(yōu)勢(shì)[2-3]。髁突位置與顳下頜關(guān)節(jié)功能密切相關(guān)，正頜術(shù)后髁突位置如何變化，髁突會(huì)如何改建是近年來(lái)學(xué)者們的研究熱點(diǎn)，且目前結(jié)論仍不統(tǒng)一。本文就近年來(lái)的文獻(xiàn)對(duì)骨性Ⅲ類患者髁突位置、形態(tài)特點(diǎn)、正頜術(shù)后髁突位置變化及改建三方面進(jìn)行簡(jiǎn)要綜述。

1? 骨性Ⅲ類患者髁突位置及形態(tài)特點(diǎn)

骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形是臨床中較為常見(jiàn)的牙頜面畸形，其解剖特征往往伴隨著顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)、位置及功能的異常[4-5]，已有研究證實(shí)咬合紊亂可引發(fā)咀嚼系統(tǒng)失衡，并成為TMD發(fā)生的始發(fā)因素或易感因素[6]，故了解骨性Ⅲ類患者髁突在顳下頜關(guān)節(jié)中的位置及形態(tài)特點(diǎn)具有重要意義。

2020年，Song J等[7]利用Mimics 19.0軟件對(duì)不同錯(cuò)牙合畸形患者的CBCT進(jìn)行三維重建并測(cè)量，其中包含32例骨性Ⅲ類患者，研究得出骨性Ⅲ類患者髁突在關(guān)節(jié)窩中的位置主要為前移位和中位，髁突左側(cè)分別為46.9%和53.1%，右側(cè)分別各占50%。男性關(guān)節(jié)窩的深度及寬度，髁突前后徑和長(zhǎng)軸徑均大于女性。Krisjane Z等[8]研究發(fā)現(xiàn)，髁狀突處于前位者46.1%，為中位者39.3%，為后位者14.6%。2021年，Rivero-Millán P等[9]研究表示骨性Ⅲ類患者髁突45%位于中位，55%位于前位。而Paknahad M等[10]研究得出骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合患者髁突位后位居多，占比46.7%。造成所得結(jié)果有所不同可能是由于所納入標(biāo)本垂直骨面型不同或是種族背景和年齡范圍的差異所致。相較于正常牙合，Rivero-Millán認(rèn)為多數(shù)骨性Ⅲ類患者的顳下頜關(guān)節(jié)前、上間隙較小，髁突位于前位且髁突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)的位置較高，這與Song J等[7]研究結(jié)果一致。

從關(guān)節(jié)窩形態(tài)上看，骨性Ⅲ類患者的關(guān)節(jié)窩淺且寬，且骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合患者有更平坦的關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面，多數(shù)研究結(jié)果支持這一結(jié)論[7，11]。顳下頜關(guān)節(jié)的負(fù)重區(qū)為髁突前斜面與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面，引導(dǎo)髁突向前滑動(dòng)，即更平坦的關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面使得髁突和下頜骨能更多地向前移動(dòng)，最終形成下頜前突的骨性畸形。但陳巧云等[12]研究結(jié)果中骨性Ⅲ類患者的關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后傾斜角與I類患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，作者認(rèn)為可能是由于樣本量不足或抽樣偏倚造成的。Ricketts RM[13]認(rèn)為關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)傾斜度受年齡、性別、尖牙引導(dǎo)的影響，骨性Ⅲ類患者前牙呈反覆牙合，沒(méi)有前牙的引導(dǎo)也可能是導(dǎo)致其關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面相較于個(gè)別正常牙合更平坦的原因之一。

2? 正頜術(shù)后髁突位置變化

2014年，Choi BJ等[14]利用CBCT對(duì)雙側(cè)下頜矢狀劈開(kāi)截骨術(shù)后髁突變化及穩(wěn)定性進(jìn)行研究。研究結(jié)果顯示正頜術(shù)后，水平面上，髁突角顯著增大，隨后逐漸下降并在術(shù)后6個(gè)月恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)；矢狀面上，髁突無(wú)明顯變化；冠狀面上，髁突角明顯減小，術(shù)后3個(gè)月稍有增大，術(shù)后6個(gè)月進(jìn)一步變大，且有恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)的趨勢(shì)。

2020年，Ma RH等[15]利用三維圖像重疊技術(shù)直觀地評(píng)估正頜手術(shù)后患者髁突位置的變化。研究顯示正頜術(shù)后3個(gè)月髁突趨于穩(wěn)定。隨訪1年后，大部分髁突未恢復(fù)到術(shù)前體位。髁突向前移動(dòng)0.21 mm，冠狀面和矢狀面平移變化平均＜0.1 mm；角度變化，髁突軸向向后旋轉(zhuǎn)，矢狀面及冠狀面向外側(cè)旋轉(zhuǎn)。郭美玲等[16]研究顯示術(shù)后1個(gè)月，髁突水平角及髁突間距明顯增大，關(guān)節(jié)前、中、內(nèi)、上間隙明顯增大，后、外間隙減小，說(shuō)明術(shù)后1個(gè)月髁突發(fā)生向后、下、外側(cè)方向的移位及向外側(cè)的旋轉(zhuǎn)，但術(shù)后12個(gè)月時(shí)髁突位置逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平，表明BSSRO不會(huì)對(duì)患者髁突位置產(chǎn)生明顯影響。

2022年，Roman R等[17]分別對(duì)正頜術(shù)前及術(shù)后2 d行CBCT測(cè)量，研究發(fā)現(xiàn)水平面髁突角變化明顯，右側(cè)術(shù)前6.58°～28.71°，術(shù)后8.02°～28.40°。左側(cè)術(shù)前為7.62°～27.03°，術(shù)后為6.45°～25.51°，術(shù)后關(guān)節(jié)前間隙減少[平均差異為（0.37±0.40）mm]，關(guān)節(jié)后間隙增加[平均差異為（0.43±0.63）mm]，57.14%的Ⅲ類患者術(shù)前和術(shù)后髁突位置發(fā)生了變化，71.4%患者術(shù)后髁突位于中位。

為了減少術(shù)后髁突移位，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)如何在正頜術(shù)中進(jìn)行髁突定位進(jìn)行不斷探索。根據(jù)定位類型現(xiàn)髁突定位技術(shù)被分為計(jì)算機(jī)輔助和非計(jì)算機(jī)輔助髁突定位技術(shù)。其中計(jì)算機(jī)輔助髁突定位技術(shù)包括計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)與制造髁突定位裝置（Computer-aided design/Computer-aided manufacturing condylar positioning devices，CAD/CAM CPDs）、CAD/CAM鈦板定位和計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航系統(tǒng)[18]。非計(jì)算機(jī)輔助髁突定位技術(shù)包含手法定位、CPDs、鈦板定位、影像學(xué)定位系統(tǒng)，該技術(shù)在臨床應(yīng)用中較為廣泛，但較依賴醫(yī)師的臨床技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)，且術(shù)后效果尚不穩(wěn)定。計(jì)算機(jī)輔助髁突定位技術(shù)術(shù)前能夠幫助醫(yī)師了解不同類型手術(shù)設(shè)計(jì)的結(jié)果，術(shù)中幫助精準(zhǔn)定位，能夠?qū)崿F(xiàn)個(gè)性化精確定位[19]。但該技術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)，手術(shù)費(fèi)用相對(duì)較貴。相比較而言，目前CAD/CAM CPDs定位效果最佳準(zhǔn)度可達(dá)1 mm與1°范圍內(nèi)[20]。

3? 正頜術(shù)后髁突改建

髁突連接著下頜骨和顱骨基底，承擔(dān)著下頜骨運(yùn)動(dòng)時(shí)的機(jī)械負(fù)荷，若生物力學(xué)負(fù)荷在正常適應(yīng)范圍能力內(nèi)，髁突一般沒(méi)有明顯變化。然而，正頜手術(shù)不可避免地改變了髁突的位置，使髁突表明的機(jī)械應(yīng)力發(fā)生改變，術(shù)后髁突形態(tài)即體積發(fā)生變化。髁突發(fā)生變化可以分為生理上的，被定義為髁突重塑，或病理上的髁突吸收。能夠適應(yīng)機(jī)械應(yīng)力，以維持形態(tài)、功能和咬合穩(wěn)態(tài)，這個(gè)過(guò)程被稱為功能性髁突重塑。當(dāng)機(jī)械應(yīng)力過(guò)大或宿主自適應(yīng)能力降低時(shí)功能重塑被稱為功能失調(diào)，并導(dǎo)致髁突吸收[21]。

2014年，國(guó)外學(xué)者An SB等[22]就正頜術(shù)后髁突軸的改變對(duì)術(shù)后髁突表面形態(tài)的影響進(jìn)行了研究。該研究結(jié)合患者CBCT對(duì)髁突進(jìn)行三維重建，回顧性分析了30例接受正頜手術(shù)的Ⅲ類骨骼畸形患者。結(jié)果顯示與手術(shù)方式無(wú)關(guān)，正頜手術(shù)后，髁突表面發(fā)生重塑跡象，髁突向內(nèi)旋轉(zhuǎn)與髁突表面的變化密切相關(guān)，隨著髁突軸角的增加髁突的吸收增加，因此，在正頜手術(shù)中髁突的旋轉(zhuǎn)角度發(fā)生變化是不能被忽視的。

2019年，Hwang HS等[23]對(duì)正頜手術(shù)引起的髁突移位與隨后的適應(yīng)性髁突頭重塑之間的關(guān)系進(jìn)行了評(píng)估，該研究選取了接受SSRO治療的30例骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合患者，利用CBCT的三維疊加分析術(shù)后和術(shù)后6個(gè)月的圖像來(lái)顯示重塑的類型，對(duì)術(shù)前和術(shù)后的影像學(xué)資料進(jìn)行對(duì)比髁突移位的類型。本研究揭示了術(shù)后立即發(fā)生髁突移位的方向與術(shù)后6個(gè)月的髁突重塑（再吸收和沉積）之間的聯(lián)系。結(jié)果表明，手術(shù)中發(fā)生的髁突移位類型決定了這些髁突重塑模式：①側(cè)移位髁突在外表面吸收，在內(nèi)表面沉積，而內(nèi)側(cè)移位髁突分別在內(nèi)側(cè)和外側(cè)表面吸收和沉積；②前移位的髁突在前表面顯示吸收和后表面沉積，而后移位的髁突分別在后表面和前表面顯示吸收和沉積；③髁突上表面主要表現(xiàn)為骨吸收，無(wú)論位移的方向如何。Park SB、Lee KM等[21，24]利用CBCT研究也顯示骨吸收主要發(fā)生在髁突上表面，但未評(píng)估髁突移位。

2021年，Park SY等[25]回顧性分析了23例骨性Ⅲ類患者行雙頜手術(shù)后髁突變化，研究表明術(shù)后6個(gè)月髁突體積明顯下降，術(shù)后6.1年髁突體積有所恢復(fù)，但與術(shù)前相比差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，髁突體積的變化伴隨著髁突高度的相應(yīng)變化，髁突的寬度和深度均無(wú)明顯變化。即骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合患者雙頜手術(shù)后髁突發(fā)生重塑，髁突重塑發(fā)生在髁突的上方或前上方區(qū)域，這與之前的研究一致[21，26]。且術(shù)后下頜骨的運(yùn)動(dòng)與髁突體積的變化無(wú)相關(guān)性。

綜上，正頜外科術(shù)中對(duì)于髁突位置的準(zhǔn)確定位是非常重要的，其決定著術(shù)后咬合關(guān)系的穩(wěn)定、顳下頜關(guān)節(jié)的健康及長(zhǎng)期療效。同時(shí)髁突位置受姿勢(shì)、肌肉張力、重力、手術(shù)固定方法等多因素影響，仍需要更大的樣本量和更長(zhǎng)的隨訪觀察時(shí)間以進(jìn)一步完善正頜外科術(shù)后髁突移位的預(yù)防與治療。

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[收稿日期]2023-03-24

本文引用格式：周靜文，閆麒安，米叢波.正頜手術(shù)治療骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)髁突影響的研究現(xiàn)狀[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2024，33（5）：185-187.