意向再植術(shù)治療畸形根面溝臨床療效分析

王璐 張盡忠 李頌

[摘要]畸形根面溝是一種牙齒發(fā)育畸形，可導(dǎo)致嚴(yán)重的牙周牙髓聯(lián)合病變，其診斷和治療是一個臨床難題。本文報道了臨床上兩種類型的畸形根面溝病例，采取意向性再植術(shù)聯(lián)合顯微根管治療術(shù)、根面溝封閉術(shù)以及顯微根尖手術(shù)進行綜合治療，經(jīng)過12個月的隨訪，其臨床和影像學(xué)表現(xiàn)均取得滿意效果，初步證實意向性再植術(shù)應(yīng)用于畸形根面溝治療可在短期內(nèi)取得較好的臨床效果。

[關(guān)鍵詞]畸形根面溝；牙周牙髓聯(lián)合病變；意向性再植術(shù)；診斷；治療

[中圖分類號]R782.12? ? [文獻標(biāo)志碼]B? ? [文章編號]1008-6455（2024）05-0126-03

Clinical Effect of Intentional Replantation for Treatment of Palatogingival Groove

WANG Lu1， ZHANG Jinzhong2， LI Song1

（ 1.Department of Endodontics， College & Hospital of Stomatology， Anhui Medical University， Key Lab. of Oral Diseases Research of Anhui Province， Hefei 230032， Anhui， China; 2.Department of Stomatology， the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University， Hefei 230032， Anhui， China ）

Abstract： Palatogingival groove （PGG） is a developmental deformity of teeth ， which may cause severe combined periodontal-endodontic lesions，and often present a clinic dilemma in terms of diagnosis and treatment planning. This paper reported 2 clinical cases with different types of PGG. Intentional replantation combined with micro root canal therapy， root surface groove sealing and micro apical surgery were used for comprehensive treatment. After 12 months of follow-up， the clinical and radiological findings were satisfactory. It was preliminarily confirmed that intentional replantation can achieve good clinical effects in the treatment of PGG during the short term.

Key words： palatogingival groove; combined periodontal-endodontic lesion; intentional replantation; diagnosis; treatment

畸形根面溝是發(fā)生于上頜前牙區(qū)的牙齒發(fā)育異常，通常表現(xiàn)為起自中央窩，穿過舌隆突及釉牙骨質(zhì)界向根尖方向延伸的長短、深淺不一的裂溝，研究表明其發(fā)生率達2.8%～18%，好發(fā)于側(cè)切牙的腭側(cè)[1]。根面溝是口腔細(xì)菌侵入牙周組織的理想途徑，從而導(dǎo)致牙周破壞，進一步發(fā)生牙髓組織壞死及根尖周炎。畸形根面溝早期很難被發(fā)現(xiàn)，可能僅表現(xiàn)為狹窄且局部的深牙周袋，患者前來就診時往往已致嚴(yán)重的牙周牙髓聯(lián)合病變。意向性再植術(shù)在過去被認(rèn)為是治療保留無望牙齒的最后手段，然而隨著根管顯微鏡、超聲以及新型生物材料的使用，采用現(xiàn)代牙髓外科技術(shù)的意向性再植其成功率可達90%[2-3]，其結(jié)果具有可預(yù)測性。本文報道了2例在采用現(xiàn)代牙髓外科理念下的意向性再植手術(shù)治療上頜側(cè)切牙畸形根面溝病例，對診斷、治療過程進行總結(jié)分析，以期為臨床提供參考。

1? 臨床資料

1.1 病例1：某女，27歲。因“左上前牙脹痛不適半年余”，于安徽醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓科就診。患者無全身系統(tǒng)性疾病史，否認(rèn)家族系統(tǒng)性疾病史及藥物過敏史，無上前牙外傷史，2個月前于外院行左上前牙根管治療，未見明顯好轉(zhuǎn)。口腔檢查：22牙冠變色，22唇側(cè)見一竇道（見圖1A），腭側(cè)可見開髓洞形，玻璃離子充填體，腭側(cè)近中可見起始于舌隆突延伸至齦下的一潛行溝裂，牙齦探診出血，少量溢膿，探診深度約10 mm（見圖1B），叩痛（+），松動I度。CBCT示：22根面溝延伸至根尖1/3，根尖1/3處與根管系統(tǒng)相通（見圖1C）。X-ray示：22根管內(nèi)可見根充影像，欠佳；牙周膜間隙增寬；根尖區(qū)低密度陰影（見圖1D）。診斷：①22 GuⅢ型畸形根面溝；②22牙周牙髓聯(lián)合病變。治療方案：22意向性再植術(shù)+根面溝封閉術(shù)+顯微根尖手術(shù)。與患者充分溝通后，簽署知情同意書。處理：微創(chuàng)拔除22，見其腭側(cè)近中根面溝頸部自舌隆突向根方延伸至根尖1/3，根尖1/3處與根管系統(tǒng)相通（見圖1E）。顯微鏡下15 min內(nèi)完成根面溝預(yù)備和根尖切除并倒預(yù)備，iRoot BP封閉根尖孔和根面溝（見圖1F）。再植后縫合，1周后口內(nèi)預(yù)備CEJ冠方，由流動樹脂充填，鋼絲-樹脂固定2周，術(shù)后7 d拆線。

1個月復(fù)查，22唇側(cè)黏膜愈合良好，牙齦無腫脹，探診無出血，叩痛（-），無松動；患牙能正常咬合，無咬合不適。X-ray示：22根尖區(qū)透射影范圍縮?。ㄒ妶D1I）。12個月復(fù)查，22唇腭側(cè)黏膜色粉紅，質(zhì)堅韌有彈性，探診無出血，叩痛（-），無松動，探診深度為3 mm，患牙能正常咀嚼，患者無腫脹、疼痛等主觀不適癥狀（見圖1G～H）。X-ray示：22根尖周透射影消失（見圖1J）。

1.2 病例2：某女，30歲，因“左上前牙牙齦反復(fù)溢膿1年余”于筆者科室就診，患者無全身系統(tǒng)性疾病史，否認(rèn)家族系統(tǒng)性疾病史及藥物過敏史，否認(rèn)上前牙外傷史，有上前牙外院治療史?？谇粰z查：22唇側(cè)牙齦竇道（見圖2A），腭側(cè)見開髓孔，腭側(cè)近中可見起始于舌隆突延伸至齦下的一潛行溝裂，牙齦探診出血，探診深度約9 mm，牙周袋溢膿（見圖2B），叩痛（+），松動I度，22牙髓活力電測試無反應(yīng)。X-ray示：22牙根近中側(cè)方可見有一條與根管平行的低密度“牙髓旁線”影像延伸至根尖1/3，近中牙槽骨垂直性吸收至根尖1/3，根尖區(qū)低密度陰影（見圖2C）。外院CBCT示：22腭側(cè)畸形根面溝達根尖1/3（見圖2D），22根管為單根管形態(tài)。診斷：①22 GuⅡ型畸形根面溝；②22牙周牙髓聯(lián)合病變。治療方案：22顯微根管治療術(shù)+意向性再植術(shù)+根面封閉術(shù)+顯微根尖手術(shù)。與患者充分溝通后，簽署知情同意書。處理：常規(guī)上橡皮障下開髓，顯微鏡下超聲髓腔預(yù)備，探查根管，單根管形態(tài)，工作長度22 mm，Protaper機用鎳鈦器械根備至F3，3% NaClO化學(xué)預(yù)備，診間封Ca（OH）2，1周后嚴(yán)密根充及樹脂冠方封閉。根管治療后1個月進行意向性再植治療，術(shù)前檢查見22唇側(cè)竇道未消（見圖2E），探診深度無明顯改變，松動I度，X線示根尖陰影無明顯改善（見圖2G）。局麻下微創(chuàng)拔除22，見其腭側(cè)近中根面溝頸部自舌隆突向根方延伸至根尖1/3，根面溝周圍及根尖見及灰黑色根管外生物膜附著（見圖2H）。顯微鏡下15 min內(nèi)完成根面溝預(yù)備和根尖切除并行超聲倒預(yù)備，遠(yuǎn)中側(cè)根中部可疑根管側(cè)支開口，超聲預(yù)備洞型，iRoot BP封閉根尖孔、根面溝以及遠(yuǎn)中側(cè)根中部洞型（見圖2I），再植后縫合，由流動樹脂充填，鋼絲-樹脂固定2周，術(shù)后即刻X線示22復(fù)位良好（見圖2J），術(shù)后7 d拆線。

1個月復(fù)查患牙唇側(cè)竇道愈合，唇腭側(cè)牙齦色正常，質(zhì)堅韌有彈性，探診無出血，叩痛（-），無松動，能正常咀嚼，患者無主觀不適癥狀，X-ray示：22根尖區(qū)透射影較術(shù)前改善不明顯。術(shù)后1年復(fù)查，患牙竇道愈合，唇腭側(cè)牙齦色正常，質(zhì)堅韌有彈性（見圖2K～L），叩痛（-），無松動，探診深度為3 mm，能正常咀嚼，患者無主觀不適癥狀，X線及CBCT：根尖周透射影消失（見圖2M～N）。

2? 討論

畸形根面溝是一種先天性牙齒發(fā)育異常，主要涉及上頜側(cè)切牙，通常始于舌隆突附近，并沿牙根延伸至不同長度。Gu YC等[4]通過體外研究發(fā)現(xiàn)根面溝可表現(xiàn)出廣泛的形態(tài)學(xué)變化即表現(xiàn)為不同深度、長度、位置以及復(fù)雜程度，并據(jù)此提出了相應(yīng)的根面溝分類：Ⅰ型，長度局限在根上1/3的淺溝；Ⅱ型，溝長超過根上1/3，但較淺，根管形態(tài)正常；Ⅲ型，長而深的溝，長度超過根上1/3，根管系統(tǒng)受累，表現(xiàn)為復(fù)雜的根管系統(tǒng)。本文中病例1，根面溝長度達根尖且與根管系統(tǒng)相通，分類屬于Gu Ⅲ型，而病例2中，盡管根面溝長度接近根尖，然而未累及根管系統(tǒng)，故而診斷為Gu Ⅱ畸形根面溝。

早期的畸形根面溝常無明顯癥狀，患者則通常因明顯牙齒疼痛、牙齦腫脹溢膿等牙髓或/和牙周癥狀就診，需要臨床仔細(xì)檢查診斷。本組病例均表現(xiàn)為牙周和根尖周組織的破壞，區(qū)別于真正的牙周牙髓聯(lián)合病變，臨床檢查起自舌隆突處向根方延伸的溝槽以及根面溝的影像學(xué)表現(xiàn)是關(guān)鍵。X線片髓旁的低密度線條影可提示畸形根面溝的存在[5-6]，病例2中根尖片見牙根近中側(cè)方有一條髓旁的低密度線條影延伸至根尖1/3；CBCT可以對畸形根面溝形態(tài)、位置及走向從三維方向觀察，同時可以評估牙周組織以及根尖組織破壞的范圍，可以為臨床診斷和治療提供精確的信息[7]。

畸形根面溝導(dǎo)致牙周牙髓病變的主要原因為一方面患牙伴有釉牙骨質(zhì)界結(jié)構(gòu)的異常，導(dǎo)致齦溝底封閉不良，細(xì)菌可沿著溝裂進行根方侵襲，同時，根面溝外表面不規(guī)則，使得菌斑和牙石的積累，易導(dǎo)致牙周病的發(fā)生，并繼發(fā)牙髓病變；另一方面，牙周組織可直接通過溝底或溝底的副根管與根管系統(tǒng)相通[8-10]。本病例牙周組織破壞較嚴(yán)重，與根面溝較長有關(guān)，兩個病例的根面溝均達根尖區(qū)，且見及黑色的菌斑生物膜沿根面溝生長；另外，病例1中根面溝與根管系統(tǒng)交通，可能是其牙髓感染的又一原因。

畸形根面溝病例治療成功的關(guān)鍵在于牙髓及牙周組織的感染控制和根面溝所致牙周組織封閉缺陷的解決。在累及牙髓病例中，一旦出現(xiàn)牙髓感染壞死，就需要實施根管治療，因此，本文中的2例患者均實施了顯微根管治療。然而根面溝的存在，細(xì)菌常可沿其定植于根外，單純的根管治療往往不能奏效，本組病例在患牙離體狀態(tài)下，觀察到了根面溝及根尖區(qū)的根管外生物膜，可能是本組病例根管治療后唇側(cè)竇道以及腭側(cè)深牙周袋持續(xù)存在的主要原因。對于淺的GuⅠ型根面溝可通過牙齒成形術(shù)、牙周刮治和根面平整等簡單措施來處理；而GuⅡ和Ⅲ型根面溝則需要聯(lián)合手術(shù)治療以徹底清除根管外微生物并永久徹底封閉根面溝[11-12]。本文病例為延伸到根尖區(qū)的Ⅱ型和Ⅲ型根面溝，有兩種方案可用于消除和封閉根面溝，即腭側(cè)牙齦翻瓣術(shù)和意向性再植術(shù)。盡管腭側(cè)翻瓣手術(shù)可以聯(lián)合GTR嘗試牙周組織再生，然而其需要去腭側(cè)骨板以完整暴露根面溝，造成腭側(cè)牙槽嵴高度降低，牙槽嵴高度的恢復(fù)目前仍是一個難以解決的問題[13]，另外腭側(cè)翻瓣術(shù)受術(shù)區(qū)空間和視野的局限，徹底清除根周組織感染難度較大。因此，本文病例治療方案選擇意向性再植術(shù)?；佳涝隗w外進行處理，能夠在直視條件下判斷根面溝的位置、方向、深度以及直接觀察到根外菌斑附著情況，能夠更好地清除感染物質(zhì)，并進行良好封閉，避免體內(nèi)唾液、血液的干擾。意向性再植術(shù)中可以便捷高效地實施顯微根尖手術(shù)，切除感染的根尖組織，嚴(yán)密封閉根管系統(tǒng)，將根管內(nèi)可能存在的感染于根尖組織隔離，為根尖周組織的愈合提供保障。由于病例1和病例2均存在根尖區(qū)感染以及根尖周圍菌斑附著情況，故均在體外實施了顯微根尖手術(shù)。此外，病例2在體外還觀察到遠(yuǎn)中根面可疑根管側(cè)支開口的情況，因而采取了預(yù)防性的窩洞預(yù)備以及生物材料封閉，這是腭側(cè)翻瓣手術(shù)無法做到的。

近年來，具有良好生物相容性的硅酸鈣基水泥在根面溝的充填中得以應(yīng)用。本文中的病例1和病例2均采用iRoot BP封閉根面溝，其具有易于操作、更優(yōu)的機械性能及良好的生物相容性[14]。但是，生物陶瓷的耐摩擦性能和美學(xué)性能差，不能暴露于口腔環(huán)境，因此，病例1采用了“兩段式充填”的方法[10]，即釉牙骨質(zhì)界以上的根面溝采用流動樹脂充填，以下則采用生物陶瓷充填。避免iRoot BP暴露口腔，實現(xiàn)機械和美學(xué)最優(yōu)化。由于意向再植術(shù)體外操作時間有限，病例1是術(shù)后完成上段材料的替換。

對于復(fù)雜的根面溝病例的治療目前沒有標(biāo)準(zhǔn)化的治療模式，仍然需要大量的臨床研究。雖然已有學(xué)者[10，15-16]報道采用意向性再植術(shù)成功治療畸形根面溝的病例，本組病例在遵循上述學(xué)者的臨床治療程序時，創(chuàng)新性采用多個術(shù)式聯(lián)合的模式，將意向性再植術(shù)、顯微根管治療術(shù)及顯微根尖手術(shù)等方法聯(lián)合，取得了滿意的臨床效果，在12個月隨訪時均觀察到牙周組織和根尖周組織愈合的證據(jù)，表現(xiàn)為臨床檢查唇側(cè)竇道消失、牙周袋深度正常、無明顯松動，影像學(xué)檢查根尖周低密度影消失且沒有牙根吸收及強直，取得了較滿意的臨床效果，證實了該方法的有效性，為臨床治療復(fù)雜根面溝病例提供了臨床資料。

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[收稿日期]2022-11-24

本文引用格式：王璐，張盡忠，李頌.意向再植術(shù)治療畸形根面溝臨床療效分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2024，33（5）：126-129.