肖碧躍運(yùn)用《金匱要略》“血水互利”理論治療雜病經(jīng)驗(yàn)

田家璇，肖碧躍，易亞喬，周舸，陳世豪，張鈞棠

湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410208

“血水互利”源于《金匱要略》“血不利則為水”。《金匱要略·水氣病》“少陽脈卑，少陰脈細(xì)，男子則小便不利，婦人則經(jīng)水不通，經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分”，張仲景借女子經(jīng)行不暢而致水腫之機(jī)理，闡述血水同病機(jī)制，為后世用“活血利水法”治療婦科病提供了依據(jù)[1]。

肖碧躍，全國(guó)第四批優(yōu)秀中醫(yī)人才，師承國(guó)醫(yī)大師熊繼柏教授，在多年臨床、教學(xué)中尤其重視經(jīng)方理論應(yīng)用。肖教授認(rèn)為，根據(jù)血與水的生理、病理特性，在雜病治療中亦可采用“血水同治”之法，辨病與辨證相結(jié)合，根據(jù)血、水致病側(cè)重，分為“利水兼活血”“活血兼利水”“活血利水并重”3種治療方案，療效顯著。本文對(duì)肖教授“血水互利”理論治療雜病經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，并分享驗(yàn)案三則，以饗同道。

1 理論基礎(chǔ)

1.1 津血同源

血水同源而異流，是“血水互利”理論的基礎(chǔ)。津血本同源，異名同類，如《靈樞·決氣》“中焦受氣，取汁變化而赤，是謂血”，《靈樞·癰疽》“津液和調(diào)，變化而赤為血”，《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》“中焦亦并胃中……上注于肺脈，乃化而為血”。以上均論述了血與津液在生理?xiàng)l件下的生成與轉(zhuǎn)化，可知津液是血液的重要組成部分，《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》有“奪血者無汗，奪汗者無血”，《傷寒論》有“衄家不可發(fā)汗”和“亡血家不可發(fā)汗”之戒，是以血水一體、津血同源。

1.2 血水同病

《靈樞·百病始生》“凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲……而積皆成已矣”，首先從病理角度提出“血水同病”理論，張仲景吸收其思想，后在《金匱要略·水氣病篇》提出“血不利則為水”的重要論點(diǎn)，闡述了血水同病機(jī)制[2]?！吨T病源候論·諸痰候》“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也”，說明血水同病可生痰?！兜は姆ā贰胺蚊浂取颂祾娥鲅K氣而病”“痰挾瘀血，遂成巢囊”，提及痰與血相兼為病，拓寬了“病血”和“病水”的范圍[3]?！毒霸廊珪贰疤迪驯窘匝?dú)狻蛞簲。獨(dú)饧闯商迪选焙汀蹲C治準(zhǔn)繩》“痰積既久，瘀濁臭穢無所不有”均豐富了血水同病相關(guān)理論。《血證論》“病血者，未嘗不病水；病水者，未嘗不病血”補(bǔ)充論述了“血病累水，互累互病”的病因病機(jī)，豐富了水、血二者“相濟(jì)相養(yǎng)，相倚而行”的理論內(nèi)涵，并提出13 種方法闡述“血證治水”的治療原則[4]。

1.3 血水同治

津與血生理上同源于水谷精微，病理上互為因果，互相影響，血不利則為水，水不利反致瘀，臨床常見病理產(chǎn)物水濕、痰飲、瘀血均由于血與津，可推知瘀血與水濕、痰飲同源，故利水可促進(jìn)活血化瘀，活血可推動(dòng)利水化飲，因此，“血水互利”理論包括血水并治、痰瘀同治、瘀飲同治、濕瘀同治等治法[5]，《金匱要略》中也常以活血化瘀法、利水化飲法、祛痰瀉濁法相結(jié)合。肖教授將“血水互利”理論廣泛應(yīng)用于濕疹、月經(jīng)病、癃閉、水腫、痹證等諸多雜病治療中。

2 臨床應(yīng)用

肖教授認(rèn)為，氣虛、血虛、寒凝、氣滯、血熱等均可形成“血不利”，“水?！辈C(jī)包括血瘀、腎虛、脾虛、陽虛等，臨證時(shí)根據(jù)血、水致病程度及氣的作用，以活血為先，或以逐水為重，或血水并治；同時(shí)結(jié)合患者體質(zhì)，將益氣、溫陽、養(yǎng)血、行氣與活血利水法并行運(yùn)用，驅(qū)邪與扶正兼顧，方收良效。

2.1 利水兼活血

以水濕痰飲為患的病證在治療時(shí)輔以治血可促進(jìn)治水?！督饏T要略·婦人妊娠病》“妊娠，小便難……當(dāng)歸貝母苦參丸主之”，方中當(dāng)歸一補(bǔ)產(chǎn)后女子諸不足，二助貝母、苦參通淋，活血利水[6]。肖教授用當(dāng)歸貝母苦參丸治療老年性陰道炎，見舌下青筋明顯者，在此方基礎(chǔ)上加雞血藤、丹參活血通絡(luò)，雞冠花涼血，蒲公英解毒、利水通淋。

此外，《素問·湯液酪醴篇》“去菀陳莝”用活血利水法治療水腫，《金匱要略·水氣病》“厥而皮水者，蒲灰散主之”，蒲灰活血消瘀以通血脈，助滑石利水消腫，此方在《金匱要略·消渴小便不利淋病》可治小便不利，可見蒲灰活血對(duì)于滑石利水有很好的促進(jìn)作用?！督饏T要略·黃疸病》選用茵陳蒿湯治谷疸，大黃硝石湯治黃疸腹?jié)M，均用大黃既瀉熱又瀉瘀[7]，采用活血法以利濕退黃。見水之象而防血之結(jié)，治水時(shí)不忘治血，體現(xiàn)“血水互利”思想。

2.2 活血兼利水

瘀血可致脈道阻塞，津液輸布失常產(chǎn)生痰、飲、濕、瘀等病理產(chǎn)物，《金匱要略·水氣病》“去水，其經(jīng)自下”，“去水”泛指一切燥濕、利水、祛痰、化飲等在內(nèi)，可知利水可促進(jìn)活血化瘀?！督饏T要略·婦人妊娠病》中運(yùn)用桂枝茯苓丸治療癥病，茯苓配桂枝消瘀消水，通過治“水”消瘀。肖教授認(rèn)為，桂枝茯苓丸可用于治療因血瘀水停導(dǎo)致的痛經(jīng)、水腫、濕瘡等疾病，若患者因水漫滯脾，出現(xiàn)腹脹、胃痛等癥狀，則加枳實(shí)，與桂枝、茯苓同用，散水行氣，溫利三焦，氣血水同治?！督饏T要略·瘡癰腸癰浸淫》“病金瘡，王不留行散主之”，方中王不留行活血通經(jīng)、利水通淋，臨床此方多用于促進(jìn)外傷或術(shù)后傷口愈合[8]。上述經(jīng)方均選用芍藥組方，芍藥不僅通血分，且有利水之功，可為血水兩調(diào)之良藥。肖教授認(rèn)為，湖南地區(qū)多濕，又喜食辛辣，患者多為痰濕體質(zhì)，因水漫滯脾導(dǎo)致脾胃疾病，組方時(shí)可配伍桂枝、茯苓、枳實(shí)以散水行氣，溫利三焦。

2.3 活血利水并重

當(dāng)水濕痰飲和瘀血并重，互為因果交織致病，當(dāng)血水并治?！督饏T要略·妊娠病》“婦人妊娠，宜常服當(dāng)歸散”，當(dāng)歸散中當(dāng)歸、川芎為理血藥，與黃芩、白術(shù)治水藥同用；《金匱要略·婦人雜病》“婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之”，當(dāng)歸芍藥散肝脾兩調(diào)、濕瘀同治。肖教授認(rèn)為，現(xiàn)代人生活節(jié)奏快，工作壓力大，易情志不暢，紊亂氣機(jī)開闔，導(dǎo)致少陽樞轉(zhuǎn)不利、肝脾不調(diào)，易出現(xiàn)頭痛、頭暈、疲勞、納差、月經(jīng)量少等癥狀，辨證時(shí)緊抓舌象特征：舌淡紅，苔薄白或薄黃、稍膩，且舌兩邊郁涎明顯者，可用當(dāng)歸芍藥散。

《金匱要略·婦人雜病》大黃甘遂湯治“婦人產(chǎn)后，惡露不凈，血與水互結(jié)于胞宮”，方中大黃、甘遂二藥并用，血、水同下；《金匱要略·瘧病》用鱉甲煎丸治療“瘧母”，方中桃仁、牡丹皮活血化瘀，瞿麥、葶藶子化痰利濕，活血利水以軟堅(jiān)消癥?！鹅`樞·癰疽》“熱盛則肉腐，肉腐則成膿”，若邪熱傷及肺絡(luò)，熱壅血瘀，久不消散則成肺癰；若血?dú)馓N(yùn)積于腸，血肉腐壞則成腸癰[9]。張仲景用千金葦莖湯治療肺癰，因肺與大腸相表里，以薏苡仁滲濕腸胃，清肺排膿，與血藥桃仁同用以助消癰；用赤小豆當(dāng)歸散治療腸癰，赤小豆清濕熱排膿，當(dāng)歸祛瘀生新，體現(xiàn)治血治水并重。

3 典型病例

3.1 利水兼活血治療濕瘡

患者，女，48歲，2022年4月21日初診。主訴：雙手起紅疹，搔癢流水1周余?？滔拢弘p手紅腫，手指指端、掌面可見粟粒樣紅色丘疹、水皰、糜爛有黃色滲液，奇癢無比，伴一身酸痛，汗出不暢，口不干不苦，二便調(diào)，納寐可，精神體力正常。舌紅，苔白膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：慢性濕疹；中醫(yī)診斷：濕瘡，辨證為風(fēng)濕蘊(yùn)久化熱，浸淫肌膚。予麻杏薏甘湯合防己茯苓湯加減。方藥1（內(nèi)服）：麻黃5 g，薏苡仁50 g，苦杏仁10 g，甘草10 g，土茯苓50 g，防己10 g，黃芪30 g，桂枝10 g，茯苓15 g，蒼術(shù)10 g，丹參10 g，地膚子10 g，白鮮皮10 g，金銀花15 g。5劑，1 劑/d，水煎，分3次溫服。囑患者食后服用，忌食辛辣、魚蝦及雞、牛、羊肉等發(fā)物。方藥2（外用）：苦參20 g，土茯苓50 g，百部20 g，地膚子20g，紫草15 g，白鮮皮20 g，地骨皮50 g。5劑，1劑/d，煎水泡手，每日3～5次，囑患者勿搔抓?；卦L，服藥后雙手手指糜爛滲出明顯減輕，癢止，大部分皮損干燥脫屑。

按：此乃風(fēng)濕之邪浸淫肌膚誘發(fā)濕瘡，患者舌質(zhì)紅，脈弦滑，均示有化熱趨勢(shì)；又濕為陰邪，濕性重著，風(fēng)濕在表則阻礙氣機(jī)，故見一身疼痛，汗出不暢；按六經(jīng)辨證，此為太陽表實(shí)兼風(fēng)濕內(nèi)蘊(yùn)證?！督饏T要略·痙濕暍病》有“病者一身盡疼……可與麻黃杏仁薏苡甘草湯”，用麻杏薏甘湯微微發(fā)汗，使郁閉之玄府得開，輕清宣化，祛風(fēng)除濕治標(biāo)，合防己茯苓湯加蒼術(shù)，燥濕健脾、利水消腫以治本；加金銀花以助透熱；土茯苓氣平味甘而淡，能除濕、解毒；地膚子、白鮮皮同用祛風(fēng)止癢；丹參可通血絡(luò)，血脈得以宣通，以助發(fā)汗祛邪，體現(xiàn)活血能促進(jìn)利水，水血同治；另用苦參、土茯苓、百部等祛風(fēng)止癢之品煎水泡手，內(nèi)外同治。

3.2 活血兼利水治療經(jīng)血淋漓不盡

患者，女，20歲。2011年5月10日初診。自訴經(jīng)血淋漓不止半年余，出血量不多，點(diǎn)滴而下，曾用中藥歸脾湯、固沖湯之類和西藥止血?jiǎng)┲委?，每次均初服血止，隨后如初，未能根除。B超檢查未見異常，血常規(guī)血紅蛋白（Hb）76 g/L，西醫(yī)診斷為功能性子宮出血、貧血?？滔拢撼鲅谧?、質(zhì)稀、時(shí)有血塊，小腹脹痛、拒按，腰部酸痛，頭暈乏力，面色晦黯，形體消瘦，舌淡紅，苔薄白，舌下脈絡(luò)瘀阻，脈沉細(xì)澀，末次月經(jīng)2011年5月1日。西醫(yī)診斷：功能失調(diào)性子宮出血；中醫(yī)診斷：崩漏，辨證為瘀血阻滯導(dǎo)致血不歸經(jīng)，氣血兩虛證；治以活血祛瘀，理沖止血。方用桂枝茯苓丸合桃紅四物湯合失笑散加減，方藥：桃仁6 g，紅花6 g，熟地黃10 g，當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，川芎10 g，桂枝10 g，茯苓10 g，牡丹皮10 g，黃芪20 g，黑蒲黃15 g，五靈脂10 g，三七粉（沖）4 g。5劑，1劑/d，水煎，分3次溫服。

2011年5月17日二診，出血已止，守方加阿膠（烊化）15 g、黑地榆20 g，7劑，1 劑/d，水煎服，分3次溫服。

2011年5月25日三診，以益氣養(yǎng)血、滋補(bǔ)肝腎善后，服藥2周，精神好轉(zhuǎn)，隨訪半年未復(fù)發(fā)。

按：沖為血海，任主胞宮，當(dāng)瘀血阻于沖任，血不歸經(jīng)，則出現(xiàn)經(jīng)血淋漓不盡?；颊呱嘞旅}絡(luò)瘀阻，脈澀亦為血瘀之證，因瘀致虛則出血乏力、貧血?！堆C論》有“失血何根，瘀血即其根也”，故歸脾湯、固沖湯類只能治標(biāo)，須活血化瘀，令血循經(jīng)而行，下血自止。方用桂枝茯苓丸合桃紅四物湯合失笑散加減。桃紅四物湯能養(yǎng)血活血，失笑散活血祛瘀，又《血證論》“血積既久，其水乃成”，故配伍桂枝茯苓丸消瘀消水，體現(xiàn)利水促進(jìn)活血，加黃芪益氣補(bǔ)虛。二診守方加阿膠補(bǔ)血，黑地榆止血，標(biāo)本同治；女子氣血虧虛，常責(zé)之于肝腎，故三診以滋補(bǔ)肝腎善后，以養(yǎng)先天之本。

3.3 活血利水并重治療癃閉

患者，男，78歲。2022年9月2日初診。主訴：尿頻、尿不盡、排尿困難5年余，加重半年?？滔拢阂鼓蝾l、余瀝不凈、排尿困難，尿道無明顯灼熱疼痛，口干，夜間尤甚，納尚可，眠一般，大便稍秘，舌質(zhì)黯，苔白滑而潤(rùn)，舌下脈絡(luò)迂曲明顯，脈沉細(xì)稍弦，左脈尺澀無力。西醫(yī)診斷：慢性前列腺增生；中醫(yī)診斷：癃閉，辨證為腎陽不足，濕瘀交阻，氣化不利。予當(dāng)歸芍藥散合桂枝茯苓丸加減，處方：當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，川芎10 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，麩炒白術(shù)10 g，桂枝10 g，牡丹皮10 g，桃仁6 g，丹參10 g，滑石10 g，菟絲子10 g，杜仲10 g，牛膝10 g。7劑，1 劑/d，水煎，分3次溫服；并予濟(jì)生腎氣丸口服，每次6 g，2～3次/d。服藥7劑夜尿次數(shù)驟減，排尿較為通暢，繼服7劑，排尿暢通，諸證消失。遂囑其繼服濟(jì)生腎氣丸，鞏固療效。

按：《素問·上古天真論篇》言男子“八八天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發(fā)去”。因腎之陰陽不足，加之肝氣郁滯，氣失調(diào)達(dá)，乙癸同源，腎氣被遏，下焦脈絡(luò)瘀阻，致使前列腺增生[10]。腎虛為本，血瘀是主要病理產(chǎn)物，腎之氣化不利為主要臨床表現(xiàn)，治療上以補(bǔ)益腎氣，養(yǎng)血活血，利水通淋。方用當(dāng)歸芍藥散合桂枝茯苓丸，加丹參活血通絡(luò)；《醫(yī)學(xué)啟源》載“滑石，治前陰竅澀不利性沉重，能泄氣上令下行”，故加滑石利尿通淋；配菟絲子、杜仲、牛膝以滋補(bǔ)腎之陰陽；另囑服濟(jì)生腎氣丸，溫腎化氣，標(biāo)本同治。諸藥共奏活血化瘀利水之效，使邪有出路，體現(xiàn)治血治水并重。病程中口渴乃膀胱氣化失司，津液停聚為邪不能濡養(yǎng)機(jī)體所致，膀胱之氣化既行，則口渴自止。

4 小結(jié)

肖教授認(rèn)為，“血水互利”理論揭示了臨床疾病中“病血”與“病水”之間的關(guān)系，除運(yùn)用于婦科疾病外，在雜病治療中同樣可廣泛運(yùn)用。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)治未病思想，通過觀察舌脈，出現(xiàn)與瘀血有關(guān)的跡象，即使還未有明顯的疾病表現(xiàn)，肖教授常雞血藤與羌活同用，以助通絡(luò)加以預(yù)防；在治療水濕痰飲停聚病證如不孕不育、痹證、肥胖等時(shí)，酌加血水同治之藥，如益母草、澤蘭等，使血脈通暢、氣機(jī)得運(yùn)，水道通利而有助于病理產(chǎn)物的清除；在治療慢性哮喘時(shí)，常在止咳平喘藥中加血藥當(dāng)歸以養(yǎng)肺陰，恢復(fù)肺朝百脈的功能，助化痰定喘；治療化療性惡心嘔吐，多用茯苓澤瀉湯加血藥丹參、紅花和連翹合用止嘔，均能體現(xiàn)“血水互利”。血水雖然同源，但血水異流，因此在血和水的論治上仍存在一定的差異性，在臨床診療中要兼顧血、水兩者，用藥時(shí)把握血、水的側(cè)重，均體現(xiàn)醫(yī)者對(duì)于疾病辨治的準(zhǔn)確性。分清主次，靈活變通，方能在雜病診療中廣泛運(yùn)用。