音樂治療在自閉癥兒童康復中的研究進展

郝莉 徐熙諾 楊子佳慧

【摘要】本研究探討了一種針對中國自閉癥兒童康復的音樂干預治療（通過魯?shù)婪?羅賓斯〔Nordoff-Robbins〕音樂治療技術、密集互動及游戲治療的綜合訓練促進交流）手段，目的是對社會溝通技巧和語言能力受損的自閉癥兒童進行有效的實踐研究。在歐洲和英國，均有證據(jù)表明音樂治療及其他干預技術綜合運用在自閉癥兒童康復訓練中的有效性，但在中國缺少有效的臨床實踐證據(jù)。因此，這項研究是首次在中國文化背景下，將音樂治療及相關的康復技術相結(jié)合的新型干預措施，進行了系統(tǒng)的實踐探索。目前，國內(nèi)自閉癥康復人員培訓中，這些干預技術在臨床實踐中是沒有記載的。本文利用嚴謹規(guī)劃的行動研究原則（動態(tài)方法論），旨在研究探討如何在特殊教育領域及臨床教育康復實踐中對自閉癥兒童實施有效的音樂綜合干預。

【關鍵詞】音樂治療；自閉癥，音樂綜合技術-模仿；案例研究及分析

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1674-4977.2024.02.046

Research on Communication Development through Music Therapy for Children with Autism

HAO Li， XU Xinuo， YANG Zijiahui

（Shenyang Conservatory of Music〔Department of Music Technology， Music Therapy Teaching and Research Office〕， Shenyang 110000， China）

Abstract： This study explores a music intervention therapy for the rehabilitation of Chinese autistic children （promoting communication through Nordoff Robbins music therapy techniques， intensive interaction， and comprehensive training in game therapy）， with the aim of conducting effective practical research on autistic children with impaired social communication skills and language abilities. In Europe and the UK， there is evidence to suggest the effectiveness of music therapy and other intervention techniques in the rehabilitation training of children with autism， but there is a lack of effective clinical practice evidence in China. Therefore， this study is the first systematic practical exploration of a new intervention measure that combines music therapy and related rehabilitation technologies in the context of Chinese culture. At present， these intervention techniques are not recorded in clinical practice in the training of autism rehabilitation personnel in China. This article utilizes the principles of rigorous planning and action research（dynamic methodology） to explore how to implement effective music comprehensive interventions for children with autism in the field of special education and clinical rehabilitation practices.

Keywords： music therapy； autism； musical combination techniques-imitation； case-study and analysis

0引言

自閉癥，又稱孤獨癥或孤獨性障礙，是廣泛性發(fā)育障礙的代表性疾病。此項研究的目的是確定音樂治療-音樂綜合技術（DCTM）對自閉癥兒童語言/非語言障礙干預的有效性。10名年齡在5～9歲的自閉癥兒童參與15周（2014—2015年）的音樂治療技巧綜合應用研究，使用動態(tài)方法論作為基礎研究方法，音樂瞬間互動行為（語言/非語言）分析表（專門為此項研究設計）用來評估和解釋音樂和非音樂的社交互動行為。結(jié)果顯示，音樂綜合技術應用對改善和提高自閉癥兒童語言/非語言的互動行為有顯著的效果。此項音樂治療研究將以重復循環(huán)的方法揭示自閉癥兒童語言/非語言交流行為在15周研究過程中的變化。

1音樂治療

國內(nèi)外音樂治療體系和流派近百種，經(jīng)過半個多世紀的臨床實踐，這些音樂治療體系都在不同程度上取得了發(fā)展。英國著名的音樂治療師威爾格倫（Wilgram）等人[1]對世界各國的音樂治療體系和音樂治療的流派進行梳理，并給出了具有代表性的五種不同音樂治療模式的定義，分別包括：1）引導想象性音樂治療（GIM1972）[2]，主要分布在北美洲、南美洲、大洋洲的國家使用，比較適用于成年人和老年人。2）分析導向性音樂治療（AOM），該方法盛行于歐洲，適用人群多為成年人。3）自由即興式音樂治療（FIM1959），它是遍及全球的一種治療方法，初始階段是針對精神類疾病，隨著研究深入拓展至兒童領域，包括自閉癥、智力障礙和身體殘疾。4）行為音樂治療法（BMT），它是美國流行的一種音樂治療手段，適用人群較為廣泛。5）創(chuàng)造性音樂療法（CMT），該方法流行于歐洲，初始階段是針對兒童領域音樂治療，隨著后期發(fā)展年齡應用范圍不斷拓展，特別是老年人領域也有較多應用。

創(chuàng)造性音樂治療法的創(chuàng)始人魯?shù)婪?羅賓斯（NordoffRobbins）等人將音樂治療定義為一種以音樂為基礎建立在音樂功能性上的干預措施，以此來滿足個人的生理、情感、認知和社會需求。

布魯夏（Bruscia）客觀地指出音樂治療普遍性定義很難找到，因為不同流派的音樂治療對定義的使用和解釋都有所不同，并將奧爾夫（Orff）音樂療法和創(chuàng)造性音樂療法（CMT）都歸納為即興音樂治療流派。在本文中，音樂綜合干預技術主要的理論依據(jù)是魯?shù)婪颍∟ordoff）的即興創(chuàng)作音樂治療方法[3-5]。在過去近百年的時間里，魯?shù)婪颍∟ordoff）的即興創(chuàng)作音樂治療方法不斷地擴大和完善其干預體系，即每個孩子都是以即興音樂體驗為核心，并最大限度地激發(fā)孩子們發(fā)揮溝通和社交的技能。

在沃里克（Warwick）[6]文獻中，有一篇關于音樂治療對自閉癥兒童語言/非語言交際行為影響的文章，主要是研究與比較音樂教育和即興創(chuàng)作音樂治療法在早期教育中的應用。從音樂的角度來分析，魯?shù)婪?羅賓斯（Nordoff-Robbins）音樂治療方法也常將中古時期音樂寫作方法作為創(chuàng)作理論，例如以中國的五聲調(diào)式創(chuàng)作的兒歌等。因此，魯?shù)婪?羅賓斯（Nordoff-Robbins）的不同理論基礎創(chuàng)作的音樂可以對不同文化背景熏陶下的兒童產(chǎn)生不同的影響。

2中國音樂治療在自閉癥兒童領域中應用的現(xiàn)狀

兒童自閉癥臨床特征是一系列復雜的神經(jīng)發(fā)展障礙性疾病，影響兒童的社交、行為和交流方面的能力發(fā)展。對語言障礙和具有相同臨床癥狀的兒童來說，音樂和樂器學習的訓練不僅可以培養(yǎng)身體協(xié)調(diào)能力，還可以鍛煉自我控制的能力。通過樂器的聲音，如鼓、鋼琴、鋁板琴等特定的振動及表面的觸感都能為兒童提供有聲與無聲的觸覺和聽覺體驗[7]。小肌肉群的協(xié)調(diào)運動對于腦細胞的神經(jīng)發(fā)育也是非常重要的[8]，可以激活腦細胞，促進腦功能的改善。在音樂、音樂游戲或樂器學習過程中的人際溝通可以提升自閉癥兒童人際交往和社會適應能力[9]。石志敏等人[10]探討了音樂療法對自閉癥兒童語言、情緒、行為、社交能力的影響，共納入6篇隨機對照研究，供300例兒童，結(jié)果發(fā)現(xiàn)音樂療法可以改善自閉癥兒童的情緒、行為，提高語言、感知覺和社交能力（P小于0.01）。徐帆[11]運用奧爾夫音樂療法對8例4～6歲自閉癥兒童進行康復訓練，包括每周進行一次40 min的語言訓練、律動訓練等，共計9周。采用兒童孤獨癥評定量表評估治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兒童聽從指令次數(shù)、目光交流次數(shù)、主動語言系數(shù)、微笑次數(shù)均較治療前有所提高，CARS量表評分下降，差異有統(tǒng)計學意義，證明經(jīng)過奧爾夫音樂療法的康復訓練可以提高自閉癥兒童的語言能力、肢體協(xié)調(diào)能力。奧爾夫音樂治療方法對于平衡破壞性行為及認知、語言、注意廣度和情緒具有積極的作用。王冰[12]的一項研究論述了奧爾夫樂器、嗓音游戲和歌唱、動作和舞蹈、音樂劇等各個元素為自閉癥兒童和世界搭建一座橋梁。在音樂干預過程中孩子們展現(xiàn)出的節(jié)奏、音程、旋律、肢體動作，甚至哭鬧，治療師用樂器和聲音回應和模仿并進行引導。在個體/小組訓練中，孩子們的人際互動、語言能力的發(fā)展、認知情緒的控制都得到綜合性的改善。

自閉癥兒童的核心學習需求。在自閉癥早期的研究中，喬丹（Jordan）[13]指出，自閉癥的社會交際障礙是在眾多學習需求中尚未解決的問題。根據(jù)英格索爾（Ingersoll）[14]的研究記載，社會交際問題主要包括言語和語言，互動意識和多元化注意力等方面的發(fā)展。喬丹（Jordan）和鮑威爾（Powell）[15]指出，語言是教與學的一種特別重要的媒介，通過研究詮釋了自閉癥兒童的語言/非語言交流障礙的核心學習需求是通過何種途徑提高并改善的。然而托特（Thaut）[16]提出了不同的觀點，他認為語言/非語言交流問題對于自閉癥兒童康復/教育十分重要，但是多元化（分享式Joint-attention）注意力障礙也應該是自閉癥康復/教育及發(fā)展的核心之一。同時，在很多自閉癥康復/教育的研究中發(fā)現(xiàn)，模仿和多元化注意力有著密切的關系。巴倫-科恩（Baron-Cohen）[17]發(fā)現(xiàn)自閉癥兒童在自然的語言交流中，聲音模仿和多元化注意力像一根紐帶，缺一不可。從本質(zhì)上講，當自閉癥研究涉及語言/非語言的交流能力時，研究的重要領域是包括模仿能力、主動意識、互動交流和多元化注意力的探索。因此，本文的音樂綜合技術干預在實踐教學中，也著重將模仿互動技術融合在康復/特殊教育環(huán)境中，促進和提高自閉癥兒童的語言/非語言的交流能力發(fā)展作為干預治療的重點。

3音樂綜合干預技術的基礎原理及音樂綜合干預技術的目標領域

根據(jù)文獻整理和音樂治療方法的分析[18]，音樂治療中的技術對于自閉癥兒童的情緒、語言能力、肢體協(xié)調(diào)能力等都有積極的干預和改善。由于我國職業(yè)音樂治療師的人數(shù)遠遠滿足不了社會對自閉癥康復/教育的需求，本文將簡化音樂治療技術并與其他干預技術融合進行臨床應用實踐。根據(jù)米勒（Miller）[19-20]等人的研究，歸納總結(jié)為音樂綜合技術干預方法，實踐中主要強調(diào)節(jié)奏型音樂，用大調(diào)創(chuàng)作或改編音樂；歌曲的韻律、節(jié)奏圖形用以反映目標詞及基本滿足語言和非語言交際的需求；樂曲結(jié)構(gòu)力求簡單，限定詞匯使用量，建議同一首樂曲/歌曲可以用不同的音樂風格來展示和使用，讓孩子們在熟悉的旋律基礎上，進行自由的創(chuàng)作和交流。

1）在音樂綜合干預技術的實踐中，模仿能力的應用是重要的組成部分，也是發(fā)展和改善自閉癥兒童語言/非語言溝通能力的重要元素，同時也是康復治療中的重要技巧之一[21]。模仿在兒童自閉癥能力發(fā)展中的重要性是無可爭議的。本文將模仿互動分為兩大類進行詳細的分析：聲音模仿和肢體模仿。模仿是語言表達和發(fā)展的基礎[22]。魯?shù)婪颍∟ordoff）和羅賓斯（Robbins）[23]的研究指出，在音樂治療互動的過程中，自閉癥兒童的社會參與性受音樂模仿的影響，也就是說聲音模仿、旋律模仿、節(jié)奏模仿、器樂模仿都將影響自閉癥兒童交流能力的發(fā)展和改善。同時，研究也指出旋律模仿的游戲?qū)椭蚤]癥兒童語言交流能力的發(fā)展有積極的影響，也是與孩子們建立相互信任關系至關重要的因素。

此外，戈爾德（Gold）[24]主張在自閉癥兒童的教育中，肢體語言模仿可以利用鏡像原理和移情的技術來拓展和強化溝通技能。而音樂中的模仿互動模式（基于鏡像原理和移情技術）都以類似的方式對自閉癥兒童進行干預治療，并且孩子們接受程度高，其主要原因是基于音樂元素與兒童發(fā)展的相近性。在音樂綜合干預技術實踐過程中，實踐者和自閉癥兒童通過靈活多樣的音樂活動/行為進行互動，并且使用鏡像原理對自閉癥兒童在互動過程中展現(xiàn)出的節(jié)奏、音程、旋律、肢體動作用聲音或器樂進行回應或者肢體模仿。

可以確定地說，無論是音樂治療師、音樂綜合干預技術的使用者、家長或?qū)W校老師，模仿的應用對自閉癥兒童都具有潛在的吸引力，是一個重要干預手段。

2）音樂綜合干預技術的基本實踐原則主要包括：①要發(fā)展并理解早期的溝通方式，例如意味深長的眼神交流、身體語言、面部表情、預感（預期/期盼）及言語互動。②要培養(yǎng)發(fā)聲和聲音（歌唱）模仿技能。③要提高身體模仿技能。

4研究方法

4.1研究對象

研究對象為年齡在5～9歲的10名被診斷為自閉癥的兒童，無語言表達能力或非常有限的語言表達能力，在早期特殊教育中心/康復機構(gòu)接受教育。在研究進行期間，不同時接受行為分析的治療和其他早期的特殊教育研究干預。研究過程分為3個階段：第一階段職業(yè)音樂治療師對10名自閉癥兒童進行5周音樂綜合技術干預治療；第二階段，10名參與被治療的自閉癥兒童由特殊教育中心/康復機構(gòu)的老師使用音樂綜合干預技術進行干預治療（5周）；第三階段，對接受音樂綜合技術干預的10名自閉癥兒童進行最后5周的干預治療。整個研究進行周期為15周。

4.2研究設計

音樂綜合技術干預治療的一對一課程模式：

課堂活動所采用歌曲為《早上好》《問好歌》《這是什么》，結(jié)束采用《再見歌》。接受音樂綜合技術干預治療的研究對象，將會安排即興器樂探索的時間、即興創(chuàng)作、即興演唱等，然后是《再見歌》。一對一的治療/教育方式替代了群體的治療/教育方法，因為前者可以更加深入洞察到個體溝通交流技能的發(fā)展，強化建立1∶1的互動關系。

4.3數(shù)據(jù)采集和分析

通過研究人員的自我反饋、錄像分析結(jié)合音樂瞬間評估量表、課堂記錄和教師反饋、系統(tǒng)觀察和專家小組討論方法對自閉癥兒童在音樂綜合技術干預治療中的反應進行整體分析。例如，搜集節(jié)奏感強或旋律熟悉的歌曲對兒童語言和非語言刺激的反應。用音樂瞬間互動行為的評估方法對治療課程中使用的音樂元素進行分析，并且通過錄像回放分析兒童的肢體語言及其在不同情境中的特殊反應。

4.4設備及器具

音樂綜合技術干預治療設定在自閉癥兒童早期教育中心（中等大小的房間，約50平方米），教室配備1臺立式/三角鋼琴，琴凳及2把座椅，2把吉他，4個手鼓，1臺中音木琴和高音直笛及其他小件奧爾夫（Orff）打擊樂器，數(shù)碼攝像機。

5實踐案例錄像分析

這個實踐案例的采集時間是2015年。小齊（小齊為接受治療孩子的化名，在早期自閉癥兒童教育康復機構(gòu)接受治療）是一名5歲小女孩，她的母親和班主任告訴音樂治療師，小齊總是低著頭咬自己的手，特別是緊張的時候。小齊幾乎沒有語言，也從未和中心的任何一位老師進行過語言交流。在這個中心做康復的老師告訴音樂治療師，小齊有重度的交流障礙并伴有輕微的肢體殘疾，甚至有些中心的老師都沒仔細看到過小齊的長相。在中心進行康復訓練和學習的時候，小齊會一直牽著媽媽的手。

在本文記錄的第一節(jié)音樂綜合干預技術的實踐課中，當時的小齊看起來十分緊張，低著頭，身體看起來很僵硬地站在教室的中央（按照要求，上課之后小齊媽媽站到小齊視線范圍之外的教室角落）。對于音樂治療師來說，這是一個非常困難的瞬間，治療師首先嘗試著用很柔和的即興和弦，在鋼琴上邊彈邊輕輕地唱著小齊的名字來問好。隨著反復地說唱著小齊的名字，她的身體開始有輕微的擺動，助理教師（助理教師為早期康復機構(gòu)的教師）用聲音很弱的、節(jié)奏鮮明的鼓點來配合著小齊輕微弱的身體晃動。隨著音樂的反復，鼓勵小齊身體晃動節(jié)奏的音量逐漸加強，漸漸地她抬起頭，然后慢慢地靠近鋼琴，身體似乎也逐漸地放松下來。音樂治療師還是彈奏著相同的和弦，但是將唱詞即興地改為“小齊真棒”進行反復的說唱，試圖引起她更加積極的回應。這種暗示性的呼叫-回應技術被音樂治療師靈活地應用在課堂教學中。通過和弦的簡單變化，重復著同一主題“小齊真棒”?？雌饋硇↓R面部的表情像是在微笑，而且已經(jīng)將咬在嘴里的雙手放下，并且輕微在身體兩側(cè)擺動。而且在不斷重復的“小齊真棒”說唱中，她似乎也發(fā)出了“齊”和“棒”的發(fā)音，像是語氣詞的發(fā)音，很輕。這是一個非常鼓舞人心的時刻，因為不僅僅是發(fā)出了氣聲，而且還給了音樂治療師一個大大的微笑，她的開心和快樂都寫在了臉上。在后續(xù)的課堂實踐中，小齊通過音樂綜合干預技術的訓練，特別是“呼叫-回應”技術的應用，小齊學會了清楚地表達自己的名字，并且咬手和肢體僵硬的問題都有所改善。在15周的干預治療中，小齊的語言/非語言交流的能力有非常明顯的起伏，通過音樂瞬間互動行為分析和錄像反饋分析，她的交流能力是高-低-高的曲線分布。在5周音樂綜合互動干預技術由助理教師實踐期間，小齊的交流能力有回落的現(xiàn)象。在征求小齊母親同意之后，音樂治療師邀請中心其他科目教學的老師一起對課堂錄像進行回顧研究，并得出較全面的、積極的總結(jié)。音樂治療師將小齊第一節(jié)課中的音樂瞬間互動行為分析表述及實踐過程分析反饋（見圖1）和治療過程的課堂記錄、教師反饋和自我反饋（見表1）作為范例來展示小齊的語言/非語言交流在音樂綜合干預技術中的變化（見圖2）。

6總結(jié)展望

小齊的案例研究顯示，音樂綜合干預技術中，語言、肢體模仿、呼叫-回應的技術對自閉癥兒童語言/非語言交流能力的發(fā)展有著顯著的影響。根據(jù)早教中心的老師和家長們反饋，參與治療的孩子們的語言/非語言都在不同程度上有所提高，在其他科目學習中的變化，比我們在音樂瞬間互動行為分析量表中展現(xiàn)得還要多。另外，對康復中心的老師和家長進行音樂綜合干預技術的培訓也是需要重視的。在實踐過程中，教師、治療師和家長對音樂綜合干預技術接受和態(tài)度的把握遠比治療技術還要重要。家長和早教中心的教師也越來越認識到音樂行為互動和音樂刺激的潛在吸引力及對自閉癥兒童影響的重要性?？祻椭行牡慕處焾F隊也需要改變觀念，將音樂綜合干預技術融入日常的教學中，積極推動自閉癥兒童的康復進程。音樂綜合干預治療/技術方法必將以其適應社會需求的實用性而得到進一步的推廣和發(fā)展。在未來的醫(yī)療、保健和社會生活中，音樂綜合干預技術在自閉癥兒童康復、特殊教育中以其特有的實用性、應用性功能更加契合孩子們的需求，并且讓越來越多的特殊家庭和孩子受益。

【文獻參考】

[1]DAVIS W B，GFELLER K E，THAUT M H.An Introduction to Music Therapy：Theory and Practice.Third Edition[J].American Music TherapyAssociation，2008：573.

[2]BRUSICA K E.Defining music therapy[M].USA：Spring House Books，1998.

[3]NORDOFF P，ROBBINS C. Creative Music Therapy：A guide to fostering clinical musicianship[M]. Barcelona：Barcelona Publishers，2007.

[4]NORDOFF P，ROBBINS C.Therapy in music for handicapped children[M].UK：Gollancz，1971.

[5]NORDOFF P. ROBBINS C.Therapy in music for handicapped children [M].New York：Barcelona Publishers 2004

[6]WARWICK A. Music therapy in the education service：Research with autistic children and their mothers[J].Routledge，1995：209-225.

[7]郝莉.音樂治療在臨床康復中的應用[J].沈陽醫(yī)學院學報，2019，21（4）：369-373.

[8]蔣存梅.音樂心理學[M].上海：華東師范大學出版社，2016.

[9]于雪琴.殘障兒童音樂治療作用機制研究進展[J].中國康復醫(yī)學雜志，2016，31（11）：1285-1288.

[10]石志敏，林桂紅，謝清.音樂療法對自閉癥患兒情緒、語言、行為、社交能力影響的Meta分析[J].護理研究，2016，30（8）：922-926.

[11]徐帆.奧爾夫音樂療法對孤獨癥兒童的療效分析[J].黃河之聲，2016（7）：125-127.

[12]王冰.奧爾夫音樂治療方法對孤獨癥兒童的實踐研究[J].醫(yī)學與哲學（B），2017，38（1）：74-76.

[13] THURMAN S. Autism with Severe Learning Difficulties[J].British Journal of Learning Disabilities，2002，30（4）：267-268.

[14] INGERSOLL B.The Social Role of Imitation in Autism：Implications for the Treatment of Imitation Deficits[J].Infants & Young Children，2008：21.

[15] HOWLIN P.Autism and Learning：A Guide to Good Practice[J].Journal of Child Psychology & Psychiatry & Allied Disciplines，1998，39（2）：279-284.

[16] THAUT M.Rhythm，Music，and the Brain：Scientific Foundations and Clinical Applications[J].Journal of the american medical association，2005（24）：2130.

[17] BARON-COHEN S.Autism and Asperger Syndrome：The facts[M].UK：Oxford University Press，2008.

[18] EDGERTON C L. The Effect of Improvisational Music Therapy on the Communicative Behaviors of Autistic Children[J].Music Therapy，1994（31）：31-62.

[19] KAPLAN R.Music Therapy，Sensory Integration and the Autistic Child[J]. Music Therapy Perspectives，2002，22（1）：56-58.

[20] MILLER F P.Music and Brain：Amusia，Pitch（music），Rhythm，Tonality，Music，Therapy，Music Psychology，Absolute Pitch，Music Cognition，Musicology[M]. London： Alphascript Publishing 2009.

[21]張倩，張雪玲，王海敬，等.音樂結(jié)合語言訓練治療兒童孤獨癥語言交流障礙的臨床療效觀察[J].心理醫(yī)生，2017，23（31）：40-41.

[22] PIAGET J.Play，Dreams，and Imitation in Childhood[M]. UK：Routledge，1951.

[23] NORDOFF P，ROBBINS C，HEYDE J，NOWIKAS S and LEVIN H.Greetings and goodbyes：a Nordoff-Robbins collection for classroom use[M].USA：Carl Filscher，1995.

[24] GOLD C.Special section：Music Therapy for People with Autistic Spectrum Disorder[J]. Nordic Journal of Music Therapy，2011，20（2），105-107.

【作者簡介】

郝莉，博士，講師，研究方向為音樂治療與特殊教育。

徐熙諾，2020級本科生，專業(yè)為樂音與健康。

楊子佳慧，2020級本科生，專業(yè)為樂音與健康。

（編輯：于淼）