基于扎根理論的農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同的影響因素分析：一項(xiàng)質(zhì)性研究

喬雪　尹永田　羅文君　李穎慧　楊金光　李靜蔚　陳宏志

【摘要】 背景 隨著我國農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生（以下簡稱公費(fèi)醫(yī)學(xué)生）培養(yǎng)項(xiàng)目的持續(xù)開展，基層全科醫(yī)學(xué)人才隊(duì)伍不斷充實(shí)，公費(fèi)醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同現(xiàn)狀及影響因素備受關(guān)注。目的 分析公費(fèi)醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同的影響因素。方法 采用目的性抽樣方法，以山東中醫(yī)藥大學(xué)2018-2022級(jí)中醫(yī)學(xué)（五年制）惠民班的30名公費(fèi)醫(yī)學(xué)生為訪談對象，采用半結(jié)構(gòu)化訪談方式于2022年12月—2023年3月進(jìn)行訪談。遵循Anselm Strauss、Juliet Corbin程序化扎根理論方法，采用開放性編碼、主軸編碼、選擇性編碼對訪談資料進(jìn)行編碼和分析。結(jié)果 經(jīng)開放性編碼提取到初始概念482個(gè)，基本范疇47個(gè)；經(jīng)主軸編碼獲得9個(gè)主范疇；經(jīng)選擇性編碼形成典型關(guān)系結(jié)構(gòu)，顯示公費(fèi)醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同的影響因素由職業(yè)認(rèn)知、職業(yè)行為、職業(yè)選擇、職業(yè)意志、職業(yè)情感、職業(yè)信念6大維度構(gòu)成。結(jié)論 公費(fèi)醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同的影響因素由職業(yè)認(rèn)知、職業(yè)行為、職業(yè)選擇、職業(yè)意志、職業(yè)情感、職業(yè)信念6大維度構(gòu)成，其中職業(yè)認(rèn)知、職業(yè)行為、職業(yè)選擇屬于外顯因素，職業(yè)意志、職業(yè)信念、職業(yè)情感屬于內(nèi)隱因素。

【關(guān)鍵詞】 職業(yè)；社會(huì)認(rèn)同；影響因素分析；職業(yè)認(rèn)同；農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生；扎根理論；定性研究

【中圖分類號(hào)】 R 192? R-05 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0344

Root Cause Analysis of the Influencing Factors of Professional Identity in Rural Order-oriented Medical Students：a Qualitative Research

QIAO Xue1，YIN Yongtian2，LUO Wenjun3，LI Yinghui1，YANG Jinguang1，LI Jingwei4，CHEN Hongzhi5*

1.The First Clinical Medical College，Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Jinan 250014，China

2.College of Nursing，Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Jinan 250355，China

3.College of Traditional Chinese Medicine，Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Jinan 250355，China

4.Department of Breast and Thyroid Surgery，the Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Jinan 250014，China

5.College of Rehabilitation Medicine，Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Jinan? 250355，China

*Corresponding author：CHEN Hongzhi，Professor；E-mail：chz21century@126.com

【Abstract】 Background With the continuous development of the training program of rural order-oriented medical students（referred to as publicly-funded medical students）in China，the talent team of general practice is constantly enriched，and the professional identity status and its influencing factors in rural order-oriented medical students have become the focus of current attention. Objective To analyze the influencing factors of professional identity in rural order-oriented medical students. Methods Purposive sampling method was used to interview the 30 rural order-oriented medical students from 2018 to 2022 grade of Traditional Chinese Medicine（five-year system）Beneficiary Class of Shandong University of Traditional Chinese Medicine by semi-structured interviews from December 2022 to March 2023. The interview data were coded and analyzed by using open coding，axial coding，and selective coding，following the Anselm Strauss and Juliet Corbin programmatic grounded theory approach. Results A total of 482 initial concepts and 47 basic categories were extracted by open coding，9 main categories obtained by axial coding. A typical relationship structure was formed by selective coding，and it showed that the influencing factors of professional identity in rural order-oriented medical students were consisted with six dimensions of career cognition，career behavior，career choice，career will，career emotion，and career belief. Conclusion The influencing factors of professional identity in rural order-oriented medical students are composed of six dimensions，including career cognition，career behavior，career choice，career will，career emotion，and career belief，of which career cognition，career behavior，and career choice belong to the exogenous factors，while career will，career belief，and career emotion belong to the implicit factors.

【Key words】 Occupations；Social identification；Root cause analysis；Professional identity；Rural order oriented medical students；Grounded theory；Qualitative research

自2010年起，我國23個(gè)省份51所高等醫(yī)學(xué)院校開展農(nóng)村訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生（以下簡稱公費(fèi)醫(yī)學(xué)生）培養(yǎng)工作［1-2］。公費(fèi)醫(yī)學(xué)生是指在高等醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行免費(fèi)培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生，是為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)的高素質(zhì)全科醫(yī)療衛(wèi)生人才［2-3］，是加強(qiáng)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)的根本之策［4］。然而，長期以來農(nóng)村基層衛(wèi)生人才相對復(fù)雜的工作環(huán)境與“低待遇、低地位、低認(rèn)同、晉升難”等工作狀況相互交織［5］，在一定程度上影響了公費(fèi)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)認(rèn)同與發(fā)展。如何培養(yǎng)和提升公費(fèi)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)認(rèn)同是當(dāng)前亟待解決的重要問題之一。

職業(yè)認(rèn)同是個(gè)體對所從事職業(yè)的目的、社會(huì)價(jià)值及其他因素所做出的積極感知和正面評價(jià)，是對社會(huì)所賦予的職業(yè)角色的承認(rèn)和接納［6-7］。復(fù)習(xí)職業(yè)認(rèn)同相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，既往研究在內(nèi)容上主要集中在職業(yè)認(rèn)同問卷編制、提升策略等方面［8-9］，缺乏職業(yè)認(rèn)同的影響因素方面的探索；在對象上主要關(guān)注教師、醫(yī)護(hù)人員、師范生、新聞從業(yè)者等［10-13］，公費(fèi)醫(yī)學(xué)生少有涉及；在方法上多以量化研究為主，鮮有質(zhì)性研究。與量化研究相比，質(zhì)性研究更有助于挖掘潛藏在個(gè)體內(nèi)部的影響其職業(yè)認(rèn)同的核心問題。因此，本研究聚焦尚未正式接觸工作崗位的公費(fèi)醫(yī)學(xué)生，采用質(zhì)性研究中的扎根理論分析其職業(yè)認(rèn)同的影響因素，以期為提升公費(fèi)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)認(rèn)同提供參考。

1 對象與方法

1.1 訪談對象

采用目的性抽樣方法，以山東中醫(yī)藥大學(xué)2018-2022級(jí)中醫(yī)學(xué)（五年制）惠民班的公費(fèi)醫(yī)學(xué)生為訪談對象，于2022年12月—2023年3月進(jìn)行訪談。樣本量的確定依據(jù)信息飽和原則，即當(dāng)訪談人數(shù)達(dá)到26名時(shí)已不再出現(xiàn)新的概念及類屬，為保證理論的有效性，訪談人數(shù)繼續(xù)追加至30名后仍未出現(xiàn)新的概念及類屬，達(dá)到了理論飽和，因此本研究最終確定受訪者30名［14-15］。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在籍公費(fèi)醫(yī)學(xué)生；（2）具備良好的溝通能力和語言表達(dá)能力；（3）了解本研究目的并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不接受訪談錄音；（2）訪談過程中因?qū)W習(xí)、實(shí)習(xí)等原因被中斷、未能順利完成訪談。本研究經(jīng)山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審議批準(zhǔn)并免除審查（受理號(hào)：2023-0007）；所有訪談對象對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 訪談方法

扎根理論是指研究者對具有過程性和互動(dòng)性的經(jīng)驗(yàn)材料進(jìn)行自下而上的漸進(jìn)式描述解釋、精煉概念以及聚類范疇，并通過分析核心范疇間的邏輯關(guān)系構(gòu)建相關(guān)理論的研究方法［16］。半結(jié)構(gòu)化訪談即按照粗線條式的訪談提綱進(jìn)行的非正式訪談，能夠在相對輕松的氛圍里了解受訪者的感受或看法并獲得生動(dòng)、細(xì)致、豐富的文本資料，進(jìn)而運(yùn)用扎根理論抽象出相關(guān)概念及范疇［17］。

本研究基于扎根理論，采用半結(jié)構(gòu)化訪談方式對公費(fèi)醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同現(xiàn)狀及影響因素進(jìn)行深度探索，并通過查閱資料及梳理文獻(xiàn)制定訪談提綱，經(jīng)預(yù)調(diào)查、征詢專家意見后進(jìn)一步進(jìn)行完善，最終形成的訪談提綱如下：（1）您了解公費(fèi)醫(yī)學(xué)生相關(guān)政策嗎？是通過什么方式了解的？（2）您為什么選擇讀公費(fèi)醫(yī)學(xué)生？（3）您覺得哪些人影響您選擇讀公費(fèi)醫(yī)學(xué)生？是怎么影響的？（4）談?wù)勀鷮鶎俞t(yī)生這一職業(yè)的認(rèn)識(shí)？（5）您有職業(yè)規(guī)劃嗎？畢業(yè)之后有什么打算？協(xié)議期滿之后呢？（6）哪些因素可能影響您未來的職業(yè)發(fā)展？（7）實(shí)習(xí)經(jīng)歷有影響您對基層醫(yī)院/醫(yī)生的態(tài)度或看法嗎？如果有，是產(chǎn)生了怎樣的影響？跟進(jìn)入實(shí)習(xí)階段之前相比，有怎樣的變化？（8）您大五的時(shí)候會(huì)選擇考研嗎？為什么？（9）您愿意以后到基層醫(yī)院工作嗎？（10）您為自己未來基層醫(yī)生的身份感到自豪嗎？怎樣能讓您更加熱愛自己未來的職業(yè)呢？（11）您如何理解“公費(fèi)醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同”這一概念？您認(rèn)同自己未來基層醫(yī)生的職業(yè)嗎？（12）您覺得一個(gè)人的職業(yè)認(rèn)同感會(huì)影響到他今后的學(xué)習(xí)動(dòng)力和工作態(tài)度嗎？如果有影響，請具體談一談是如何影響的？（13）如果您現(xiàn)在擁有重新選擇的機(jī)會(huì)，您還會(huì)堅(jiān)持讀公費(fèi)醫(yī)學(xué)生嗎？（14）有哪些人或事情使您對基層醫(yī)生這一職業(yè)的看法產(chǎn)生過變化嗎？是如何影響的？產(chǎn)生了怎樣的變化？（15）您對現(xiàn)在的公費(fèi)醫(yī)學(xué)生/基層醫(yī)療相關(guān)政策感到滿意嗎？為了使您更愿意從事基層醫(yī)療工作，您認(rèn)為有關(guān)部門應(yīng)該做出怎樣的調(diào)整？

本研究依據(jù)訪談提綱對受訪者進(jìn)行一對一訪談并全程錄音，訪談時(shí)間為20～60 min/次。每次訪談結(jié)束后由訪談?wù)邔⒃L談內(nèi)容整理為文本資料，并及時(shí)反饋給受訪者以進(jìn)一步補(bǔ)充和完善相關(guān)信息。訪談小組由1名副教授、1名講師和3名碩士研究生組成，訪談地點(diǎn)為山東中醫(yī)藥大學(xué)長清校區(qū)教學(xué)樓，對于2018-2019級(jí)參加異地實(shí)習(xí)的公費(fèi)醫(yī)學(xué)生采用線上訪談方式；訪談開始前，訪談?wù)唔氷U述本次訪談的主要目的及內(nèi)容，征得受訪者同意后填寫知情同意書及訪談對象基本情況表（姓名、性別、年齡、民族、年級(jí)、戶籍所在地、政治面貌、在校職務(wù)、是否獨(dú)生子女、家庭收入（受訪者自評）、親戚朋友是否從醫(yī)、家鄉(xiāng)醫(yī)療狀況（受訪者自評）、定向工作地點(diǎn)及熟悉程度），填寫完畢開始進(jìn)行訪談，訪談?wù)唔氉⒁馔瑫r(shí)記錄訪談過程中受訪者的表情、語氣、動(dòng)作等。

1.3 資料分析方法

訪談結(jié)束后將所有文本資料導(dǎo)入NVivo 11.0定性資料分析軟件。遵循Anselm Strauss、Juliet Corbin程序化扎根理論方法，經(jīng)開放性編碼（open coding）、主軸編碼（axial coding）、選擇性編碼（selective coding）進(jìn)行編碼和分析［18］，其中開放性編碼是指對原始資料逐字逐句編碼、打標(biāo)簽以提取初始概念、發(fā)現(xiàn)基本范疇［16］；主軸編碼指對開放性編碼所得初始概念、基本范疇進(jìn)一步凝練（抽象）、歸納（歸類）以發(fā)現(xiàn)主范疇；選擇性編碼指從主范疇中挖掘核心范疇并進(jìn)一步分析主范疇與其他范疇的聯(lián)系，最終形成系統(tǒng)框架［19］。

2 結(jié)果

2.1 訪談對象基本情況

30名訪談對象中男12名，女18名；年齡：17歲1名，18歲3名，19歲4名，20歲3名，21歲9名，22歲6名，23歲3名，24歲1名，平均年齡為（20.7±1.7）歲；民族：漢族30名；年級(jí)分布：2018級(jí)4名，2019-2021級(jí)各6名，2022級(jí)8名；戶籍所在地：城鎮(zhèn)17名，農(nóng)村13名；政治面貌：中共黨員6名，中共預(yù)備黨員3名，積極分子9名，共青團(tuán)員9名，群眾3名；在校職務(wù)：學(xué)生會(huì)成員13名，團(tuán)支部書記11名，班長8名，副班長5名，社團(tuán)成員3名，心理委員2名，國旗班成員1名，紀(jì)律委員1名，學(xué)習(xí)委員1名，課代表1名，無在校職務(wù)者4名；獨(dú)生子女9名；家庭收入：良好7名，一般22名，較差1名；親戚朋友從醫(yī)13名；家鄉(xiāng)醫(yī)療狀況：很好3名，較好10名，一般16名，不太好1名；定向工作地點(diǎn)是家鄉(xiāng)者11名；對定向工作地點(diǎn)熟悉程度：熟悉5名，一般熟悉13名，不熟悉12名。

2.2 開放性編碼

經(jīng)開放性編碼提取到初始概念482個(gè)，基本范疇47個(gè)，以“A+序號(hào)”形式進(jìn)行編碼；經(jīng)開放性編碼形成的初始概念、基本范疇見表1～2。

2.3 主軸編碼

在開放性編碼的基礎(chǔ)上，經(jīng)主軸編碼獲得9個(gè)主范疇：職業(yè)道德、職業(yè)地位、職業(yè)環(huán)境、職業(yè)情感、職業(yè)素養(yǎng)、職業(yè)信念、職業(yè)行為、職業(yè)選擇、職業(yè)意志，以“B+序號(hào)”形式編碼，詳見表3。

2.4 選擇性編碼

以“公費(fèi)醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同影響因素”為線索，圍繞主范疇核心類屬的邏輯脈絡(luò)，經(jīng)選擇性編碼形成的典型關(guān)系結(jié)構(gòu)見圖1。公費(fèi)醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同的影響因素由職業(yè)認(rèn)知、職業(yè)行為、職業(yè)選擇、職業(yè)意志、職業(yè)情感、職業(yè)信念6大維度構(gòu)成，其中職業(yè)認(rèn)知、職業(yè)行為、職業(yè)選擇屬于外顯因素，職業(yè)意志、職業(yè)信念、職業(yè)情感屬于內(nèi)隱因素。

3 討論

3.1 公費(fèi)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)認(rèn)同受外顯和內(nèi)隱兩個(gè)層面因素影響

本研究結(jié)果顯示，公費(fèi)醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同的影響因素由職業(yè)認(rèn)知、職業(yè)行為、職業(yè)選擇、職業(yè)意志、職業(yè)情感、職業(yè)信念6個(gè)維度構(gòu)成，其中職業(yè)認(rèn)知、職業(yè)行為、職業(yè)選擇屬于外顯因素，職業(yè)意志、職業(yè)信念、職業(yè)情感屬于內(nèi)隱因素。

職業(yè)認(rèn)知是個(gè)人職業(yè)發(fā)展的重要驅(qū)動(dòng)力，主要包含道德認(rèn)知、職業(yè)地位認(rèn)知、環(huán)境認(rèn)知、素養(yǎng)認(rèn)知等方面。首先，一名稱職的基層醫(yī)生需要具備良好的職業(yè)道德，而履約意識(shí)則是公費(fèi)醫(yī)學(xué)生職業(yè)道德的重要體現(xiàn)：“愿意。因?yàn)楹贤攸c(diǎn)就是基層醫(yī)院，我要履約”“因?yàn)榭佳惺Ю源蛩惝厴I(yè)之后履約，去定向城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生院服務(wù)”（A23）。其次是職業(yè)地位認(rèn)知。社會(huì)認(rèn)同和經(jīng)濟(jì)物質(zhì)保障是本次訪談中公費(fèi)醫(yī)學(xué)生提及較多的兩個(gè)方面，其中約1/3的公費(fèi)醫(yī)學(xué)生認(rèn)為基層醫(yī)生特別是中醫(yī)科基層醫(yī)生在社會(huì)認(rèn)同層面存在問題，而未來工作的經(jīng)濟(jì)物質(zhì)保障令許多公費(fèi)醫(yī)學(xué)生擔(dān)憂：“基層醫(yī)生可能在如今社會(huì)還是存在爭議……還是那句話，對基層醫(yī)生我持支持態(tài)度，也希望社會(huì)上的公民更加認(rèn)可基層醫(yī)生，了解基層醫(yī)生的重要性”“我國基層醫(yī)生待遇現(xiàn)狀：地位不高、工資低下、保障缺乏”（A28）；“另外服務(wù)期的待遇，有的地方月薪低至2 000元，實(shí)在難以保證正常的生活質(zhì)量；想要公費(fèi)醫(yī)學(xué)生在鄉(xiāng)鎮(zhèn)留得住，必須保障正常的生活需求，能在此處至少安下家；國家在本科期間給予的優(yōu)惠我們確實(shí)很感激，也愿意響應(yīng)國家號(hào)召，提高基層民眾的公共衛(wèi)生水平，但要想留得住，衣食住行就必須能得到保障，干凈可口的飯菜，便利的班車……”（A34）。再次是職業(yè)環(huán)境認(rèn)知。近年來，隨著人們經(jīng)濟(jì)水平的提高，越來越多的患者愿意去三級(jí)甲等醫(yī)院就診，因?yàn)槟抢飬R聚著各省/市/自治區(qū)乃至全國最優(yōu)秀的醫(yī)生，擁有最先進(jìn)的儀器設(shè)備和優(yōu)質(zhì)的就診環(huán)境。反觀基層醫(yī)院，常因醫(yī)療設(shè)施不完備、藥品不齊全、醫(yī)生質(zhì)量良莠不齊等而“門庭冷落”，同時(shí)基層醫(yī)生診療水平難以得到居民認(rèn)可。不否認(rèn)部分基層醫(yī)院受當(dāng)?shù)卣咧С旨暗貐^(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展影響，醫(yī)療設(shè)備較為完善，病號(hào)來源豐富，工作環(huán)境舒適，但大部分基層醫(yī)院仍地處鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村落，占地面積較小，分科不明確，職業(yè)環(huán)境較艱難：“母親是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院（工作），我覺得上班太遠(yuǎn)了，開車半個(gè)多小時(shí)，工資也不算高，休息也少。我還是希望在履約后去大醫(yī)院繼續(xù)發(fā)展”（A25）。最后是職業(yè)素養(yǎng)。時(shí)刻為患者著想，救死扶傷；對待患者一視同仁；刻苦鉆研，不斷更新知識(shí)，提高技術(shù)水平；診治疾病一絲不茍，遇到緊急病情沉著應(yīng)對是醫(yī)生需要具備的基本職業(yè)素養(yǎng)：“有些醫(yī)院的中醫(yī)科中醫(yī)特色并不突出，好像對賣中藥更為上心；有些醫(yī)生態(tài)度強(qiáng)硬，優(yōu)越感十足，缺乏耐心；當(dāng)然以上只屬于少數(shù)存在，但印象深刻，其他醫(yī)院或醫(yī)生是有道德底線與職業(yè)素養(yǎng)的”“我認(rèn)為因?yàn)槁殬I(yè)認(rèn)同感的缺失而影響工作態(tài)度是非常不敬業(yè)的行為，尤其是醫(yī)療工作者，在工作上應(yīng)當(dāng)對患者和醫(yī)院負(fù)責(zé)”（A45）。由此可見，對基層醫(yī)生職業(yè)缺乏必要的認(rèn)知是影響公費(fèi)醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同的重要因素。因此，學(xué)校應(yīng)注重公費(fèi)醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同教育與培養(yǎng)，加強(qiáng)職業(yè)認(rèn)同教育課程體系、教學(xué)方法、效果評價(jià)研究，以正確引導(dǎo)公費(fèi)醫(yī)學(xué)生形成良好的職業(yè)認(rèn)知［20］。

職業(yè)行為是指從事某職業(yè)的典型行為，包括基本行為和額外行為［21］，其中基本行為主要包括完成本職業(yè)需要具備的基本要求；額外行為指從事該職業(yè)所表現(xiàn)出來的超出自身要求、能夠提高職業(yè)效率的行為。本研究中，經(jīng)主軸編碼形成的職業(yè)行為范疇包括職業(yè)要求和工作體驗(yàn)兩部分。公費(fèi)醫(yī)學(xué)生未來多從事全科診療工作，醫(yī)院分科不明確，受眾以社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、鄉(xiāng)村居民為主。因此，作為未來的全科醫(yī)生，公費(fèi)醫(yī)學(xué)生應(yīng)廣泛學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)，具備診治基層常見病、多發(fā)病的能力，同時(shí)要考慮患者的經(jīng)濟(jì)條件，盡量做到“藥簡而效宏”；在遇到疑難病癥、嚴(yán)重病情時(shí)能夠積極向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診。與綜合性醫(yī)院的醫(yī)生相比，基層醫(yī)生工作壓力較小，但也需要承擔(dān)傳染病防治、健康科普、慢性病隨訪、居民健康管理等任務(wù)：“父母便是基層醫(yī)生，他們有時(shí)工作很忙，醫(yī)患關(guān)系也時(shí)好時(shí)不好，民眾對醫(yī)療常識(shí)認(rèn)知不夠，易偏信偏方，對醫(yī)生難以建立信任”（A31）；“每個(gè)醫(yī)生能接觸不同的疾病，分科不是很明確，對全科要求較高，對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)的老年人等群體需要更多的耐心和更細(xì)心的照顧”（A15）。由此可見，對基層醫(yī)生職業(yè)行為的了解程度也是公費(fèi)醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同的影響因素之一。因此，學(xué)校應(yīng)當(dāng)注重畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要作用，建立較為完善的全科醫(yī)學(xué)終身教育體系，以引導(dǎo)基層醫(yī)生建立健康、正向的職業(yè)行為［22］。

職業(yè)選擇是基于個(gè)體考量（包括個(gè)體、家庭、社會(huì)因素）做出的對未來從事職業(yè)的決定行為。本研究結(jié)果顯示，報(bào)考公費(fèi)醫(yī)學(xué)生的原因主要包括家人希望學(xué)醫(yī)、認(rèn)為學(xué)醫(yī)體面、受人尊重，國家提供編制，畢業(yè)即就業(yè)，渴望早日經(jīng)濟(jì)獨(dú)立，能夠減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，當(dāng)今社會(huì)就業(yè)難等。因此，職業(yè)選擇的初衷在一定程度上影響了公費(fèi)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)認(rèn)同。在政府層面，應(yīng)通過網(wǎng)絡(luò)、電視等途徑繼續(xù)加大對公費(fèi)醫(yī)學(xué)生政策的有效、深入宣傳；在學(xué)校層面，可組織公費(fèi)醫(yī)學(xué)生利用假期到自己家鄉(xiāng)的中學(xué)進(jìn)行政策宣講，讓中學(xué)生及其家長深入了解該政策，避免高考填報(bào)時(shí)的盲從性、隨意性和投機(jī)性［23］。

職業(yè)意志是指能夠克服困難并堅(jiān)定地從事該職業(yè)。本研究中，經(jīng)主軸編碼形成的職業(yè)行為范疇包括家庭情感、扎根基層和目標(biāo)意識(shí)三部分。首先，家庭情感是影響公費(fèi)醫(yī)學(xué)生專業(yè)選擇的重要因素：“父母身體健康，但隨著父母年齡的增長，他們或多或少都會(huì)出現(xiàn)一些疾病，公費(fèi)學(xué)醫(yī)既可減輕他們負(fù)擔(dān)，又能用所學(xué)知識(shí)減輕他們的痛苦”（A9）；其次，須重視學(xué)校教育的指導(dǎo)作用：“許多大學(xué)老師具有良好的教學(xué)品質(zhì)，在點(diǎn)滴中讓我感覺公費(fèi)醫(yī)學(xué)生就是我要為之拼搏的專業(yè)方向”（A24），因此教師應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)培養(yǎng)公費(fèi)醫(yī)學(xué)生扎根基層的意識(shí)，引導(dǎo)并堅(jiān)定其為基層貢獻(xiàn)力量的決心；最后，堅(jiān)定目標(biāo)導(dǎo)向：“無論喜愛的目的是否純粹，有了目標(biāo)就可以投入身心；不僅會(huì)努力提高個(gè)人，同樣會(huì)有利于職業(yè)與行業(yè)”（A43）。因此，職業(yè)意志的堅(jiān)定與否也在一定程度上影響了公費(fèi)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)認(rèn)同。

職業(yè)情感是個(gè)體在了解職業(yè)各屬性的基礎(chǔ)上形成的包含職業(yè)榮譽(yù)感、歸屬感、公平感的心理集合。本研究結(jié)果顯示，公費(fèi)醫(yī)學(xué)生熱愛醫(yī)學(xué)、對醫(yī)學(xué)感興趣是初心，救死扶傷是使命，解除患者病痛后有獲得感、滿足感，有一腔愿意改善基層醫(yī)療現(xiàn)狀的熱血。學(xué)?？赏ㄟ^開設(shè)相關(guān)課程，引導(dǎo)公費(fèi)醫(yī)學(xué)生正確看待基層醫(yī)生這一職業(yè)，教師在傳道授業(yè)解惑的同時(shí)注重提升公費(fèi)醫(yī)學(xué)生對基層醫(yī)生這一職業(yè)的向往，以進(jìn)一步內(nèi)化為個(gè)人學(xué)習(xí)動(dòng)力和精神追求，培養(yǎng)良好的職業(yè)情感［24］。

職業(yè)信念指個(gè)體對職業(yè)的判斷、觀點(diǎn)、看法。本研究中，經(jīng)主軸編碼形成的職業(yè)信念主要包含服務(wù)奉獻(xiàn)、責(zé)任使命、堅(jiān)定信念、基層需要、救死扶傷、發(fā)展中醫(yī)等11個(gè)范疇。全科醫(yī)生是社區(qū)居民健康的“守門人”，是國家基層醫(yī)療的基石。作為未來的全科醫(yī)生，公費(fèi)醫(yī)學(xué)生應(yīng)認(rèn)識(shí)到基層醫(yī)療工作對我國居民健康的重要意義以及基層醫(yī)療發(fā)展對國家發(fā)展的重要價(jià)值，從而對該職業(yè)充滿信心：“我感覺做基層醫(yī)生可以幫助基層百姓更方便快捷地解決疾病的侵害，雖沒有高額的工資，卻可以救死扶傷”（A6）；“基層醫(yī)療資源相對匱乏，而基層老年人又是基數(shù)非常大且非常需要醫(yī)療資源的，如果會(huì)因?yàn)槲业呐Φ玫礁纳疲菍?huì)是很有成就感的”（A10）；“基層醫(yī)生是國家大力維持、大方向的需要，是光榮的”（A38）。

綜上所述，公費(fèi)醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同的影響因素由職業(yè)認(rèn)知、職業(yè)行為、職業(yè)選擇、職業(yè)意志、職業(yè)情感、職業(yè)信念6大維度構(gòu)成，其中職業(yè)認(rèn)知、職業(yè)行為、職業(yè)選擇屬于外顯因素，職業(yè)意志、職業(yè)信念、職業(yè)情感屬于內(nèi)隱因素。應(yīng)通過多個(gè)層面、多種渠道充分發(fā)揮公費(fèi)醫(yī)學(xué)生個(gè)人內(nèi)生驅(qū)動(dòng)力，使其堅(jiān)定目標(biāo)導(dǎo)向，并重視家庭、學(xué)校教育的引導(dǎo)作用，不斷優(yōu)化基層醫(yī)生晉升制度并加強(qiáng)社會(huì)資源保障，從而提升公費(fèi)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)認(rèn)同與整體素質(zhì)，更好地扎根基層、服務(wù)基層。

3.2 研究局限性

本研究采用半結(jié)構(gòu)化訪談方式收集公費(fèi)醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同有關(guān)信息，但受部分客觀因素影響，尚存在一定局限性：首先，受信息可獲得性影響，訪談對象僅為本科培養(yǎng)層次公費(fèi)醫(yī)學(xué)生，且樣本量有限，因此尚無法構(gòu)建完整的理論，普適性受限；其次，基于扎根理論的質(zhì)性研究結(jié)果尚需進(jìn)行大樣本研究進(jìn)行驗(yàn)證，今后希望能進(jìn)一步開發(fā)公費(fèi)醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同測量工具、開展大樣本問卷調(diào)查，并通過實(shí)證研究等進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)果的準(zhǔn)確性與科學(xué)性，以助力全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)，不斷壯大基層醫(yī)生隊(duì)伍。

作者貢獻(xiàn)：喬雪負(fù)責(zé)信息收集與分析，撰寫與修訂文章；尹永田負(fù)責(zé)研究的構(gòu)思、設(shè)計(jì)并指導(dǎo)研究的實(shí)施，參與文章的修訂；羅文君負(fù)責(zé)研究的實(shí)施與執(zhí)行；李穎慧、楊金光負(fù)責(zé)信息收集與整理；李靜蔚負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；陳宏志負(fù)責(zé)總體研究目標(biāo)的制定，對文章進(jìn)行監(jiān)督與管理，提供資金支持，對文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。

喬雪：https：//orcid.org/0009-0005-3561-1260

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（收稿日期：2023-11-13；修回日期：2024-01-22）

（本文編輯：鹿飛飛）

基金項(xiàng)目：山東省研究生教育教學(xué)改革研究項(xiàng)目（SDYJG21085）；山東省本科教學(xué)改革研究項(xiàng)目（Z2021263，Z2022286）；山東省教育教學(xué)研究課題（2021JXY064）；山東省中醫(yī)藥高層次人才培育項(xiàng)目（魯衛(wèi)函〔2022〕148號(hào)）；齊魯衛(wèi)生與健康領(lǐng)軍人才項(xiàng)目（魯衛(wèi)人字〔2020〕3號(hào)）

引用本文：喬雪，尹永田，羅文君，等. 基于扎根理論的農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同的影響因素分析：一項(xiàng)質(zhì)性研究［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2024，27（22）：2752-2758，2765. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0344. ［www.chinagp.net］

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? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.

*通信作者：陳宏志，教授；E-mail：chz21century@126.com