整合型服務(wù)體系構(gòu)建背景下醫(yī)防融合實現(xiàn)機(jī)制研究

胡美麗　張倩　申斗　李紅麗　劉躍華　楊雯　楊金蘭　顧芳

【摘要】 背景 實現(xiàn)基層醫(yī)防融合，創(chuàng)新醫(yī)防協(xié)同、醫(yī)防融合機(jī)制是我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域在“十四五”期間的重要任務(wù)。目的 分析整合型服務(wù)體系構(gòu)建背景下醫(yī)防融合的實現(xiàn)機(jī)制，為探索適應(yīng)健康中國戰(zhàn)略的醫(yī)防融合路徑提供參考。方法 以2018年為時間節(jié)點(diǎn)，以“醫(yī)防融合”“醫(yī)防協(xié)同”“防治結(jié)合”為關(guān)鍵詞檢索中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺相關(guān)文獻(xiàn)，篩選出對醫(yī)共體、醫(yī)聯(lián)體等整合型服務(wù)體系案例政策措施和實施效果進(jìn)行研究的文獻(xiàn)，最終篩選出文獻(xiàn)18篇，案例15個?；诓屎缒Ｐ停瑥暮暧^、中觀、微觀三個層面以及支持要素確定系統(tǒng)整合、組織整合、專業(yè)整合、服務(wù)整合、功能整合、規(guī)范整合為條件變量，以良好醫(yī)防融合效果為結(jié)果變量，采用定性比較分析方法探索整合型服務(wù)體系構(gòu)建背景下的醫(yī)防融合實現(xiàn)機(jī)制。結(jié)果 共有4條組態(tài)路徑能有效提升醫(yī)防融合效果，4條路徑分別符合多層面整合型、中微觀整合型路徑，同時得出以下結(jié)果：（1）依托整合型服務(wù)體系開展醫(yī)防融合更為有效，在整合型服務(wù)體系下存在多種路徑可有效提升醫(yī)防融合效果；（2）服務(wù)整合對提升醫(yī)防融合效果起著基礎(chǔ)保障作用；（3）對提升醫(yī)防融合的系統(tǒng)整合、專業(yè)整合和功能整合相關(guān)政策指標(biāo)設(shè)置尚不健全。結(jié)論 （1）依托醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體等中國特色的整合型服務(wù)體系提升醫(yī)防融合效果；（2）充分發(fā)揮服務(wù)整合的基礎(chǔ)保障作用；（3）參考多層面整合型案例的成功經(jīng)驗，均衡設(shè)置宏觀、中觀、微觀層面政策指標(biāo)，同時完善系統(tǒng)整合、專業(yè)整合以及支持要素的整合。

【關(guān)鍵詞】 衛(wèi)生服務(wù)管理；醫(yī)防融合；整合型服務(wù)體系；定性比較分析；彩虹模型

【中圖分類號】 R 135 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0722

Research on Implementation Mechanism of Treatment-prevention Integration Under the Background of Constructing Integrated Service System

HU Meili1，ZHANG Qian2，SHEN Dou3，LI Hongli3，LIU Yuehua4*，YANG Wen5，YANG Jinlan1，GU Fang6

1. Department of Obstetrics and Gynecology，Baoding Maternal and Child Health Hospital，Baoding 071000，China

2. School of Public Administration and Policy，Renmin University of China，Beijing 100872，China

3. Institute for Hospital Management of Tsinghua University，Shenzhen 518000，China

4. Vanke School of Public Health，Tsinghua University，Beijing 100084，China

5.Department of Traditional Chinese Medicine Internal Medicine，Baoding Maternal and Child Health Hospital，Baoding 071000，China

6.Pediatrics Department，Baoding Maternal and Child Health Hospital，Baoding 071000，China

*Corresponding author：LIU Yuehua，Associate researcher；E-mail：liu_yuehua@tsinghua.edu.cn

HU Meili and SHEN Dou are co-first authors

【Abstract】 Background The key task in China's medical and health field during the "14th Five-Year Plan" period is to realize treatment-prevention integration and innovate the mechanism of treatment-prevention integration. Objective This paper analyzes the implementation mechanism of treatment-prevention integration under the background of integrated service system construction，and provides reference for exploring the path of medical and prevention integration adapting to the strategy of "Healthy China". Methods Taking 2018 as the time node，relevant literature was searched on CNKI and Wanfang Data Knowledge Service Platform with keywords of "treatment-prevention integration" "medical and prevention coordination" "combination of prevention and treatment" and literatures on case policies，measures and implementation effects of integrated service systems such as medical alliance. Finally，18 literatures and 15 cases were selected. Based on the rainbow model，system integration，organizational integration，professional integration，service integration，functional integration and normative integration were determined as condition variables from macro，meso and micro levels and supporting factors，and the effect of treatment-prevention integration was determined as result variable. QCA was adopted to explore the implementation mechanism of medical and preventive integration under the background of integrated service system construction. Results There were four configuration paths that could effectively improve the effect of treatment-prevention integration，and the four paths were in line with the multi-layer integrated path and the medium-micro integrated path respectively. The following results were obtained：（1）It was more effective to carry out treatment-prevention integration relying on the integrated service system，and there are multiple paths that can effectively improve the effect of treatment-prevention integration under the integrated service system；（2）Service integration plays a fundamental role in improving the effect of medical and preventive integration；（3）The setting of relevant policy indicators for improving the system integration，professional integration and functional integration of treatment-prevention integration is not perfect. Conclusion （1）Relying on the construction of integrated service system to promote the improvement of treatment-prevention integration effect；（2）Give full play to the basic guarantee role of service integration；（3）Make reference to the successful experience of multi-level integration cases，set policy indicators at macro，meso and micro levels in a balanced manner，and improve the integration of system integration，professional integration and supporting elements.

【Key words】 Health services administration；Treatment-prevention integration；Integrated service system；Qualitative comparative analysis；Rainbow model

促進(jìn)基層實現(xiàn)醫(yī)防融合是保障廣大人民群眾就近享有公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的預(yù)防、治療、康復(fù)、健康促進(jìn)等健康服務(wù)的重要舉措。習(xí)近平總書記在二十大報告中指出：堅持預(yù)防為主，加強(qiáng)重大慢性病健康管理，提高基層防病治病和健康管理能力。2023年4月10日，中共中央及國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的意見》［1］強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)防治結(jié)合，創(chuàng)新醫(yī)防協(xié)同、醫(yī)防融合機(jī)制。實現(xiàn)基層醫(yī)防融合，創(chuàng)新醫(yī)防協(xié)同、醫(yī)防融合機(jī)制成為我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域在“十四五”期間的重要任務(wù)。WHO早在2015年發(fā)布的《以人為本的整合型衛(wèi)生服務(wù)全球戰(zhàn)略》中指出衛(wèi)生服務(wù)基本模式應(yīng)當(dāng)以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，實現(xiàn)從治療到預(yù)防的轉(zhuǎn)變，并提出初級衛(wèi)生保健是整合型服務(wù)體系的基礎(chǔ)［2］?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2018年下半年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》［3］強(qiáng)調(diào)通過整合型服務(wù)體系框架來促進(jìn)預(yù)防、治療、康復(fù)服務(wù)相結(jié)合。由此可見，WHO及我國都重視和強(qiáng)調(diào)醫(yī)防融合與構(gòu)建整合型服務(wù)體系的緊密關(guān)系。整合型服務(wù)體系旨在通過解決醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系碎片化的問題，加強(qiáng)不同醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)間的協(xié)調(diào)程度，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性［4］。WHO最早將整合型服務(wù)定義為通過組織和管理體系內(nèi)各項衛(wèi)生服務(wù)資源，以實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的系統(tǒng)化［5］。國內(nèi)一些學(xué)者認(rèn)為整合型服務(wù)即通過整合不同層級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及人員，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系協(xié)同發(fā)展，提高居民健康生活水平［6］。雖然不同國家的實踐和學(xué)者對于整合型醫(yī)療服務(wù)的概念表述有所不同，但其理念和內(nèi)涵具有共同點(diǎn)，且與醫(yī)防融合的目標(biāo)相契合，即均強(qiáng)調(diào)疾病預(yù)防與治療的融合，為居民提供系統(tǒng)連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)［7］。通過建設(shè)和優(yōu)化整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，可加強(qiáng)區(qū)域內(nèi)各級、各類醫(yī)院與公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的協(xié)同與融合，提升預(yù)防與治療服務(wù)之間的銜接，促使醫(yī)療衛(wèi)生體系“以健康為中心”而非“以疾病治療為中心”，有利于發(fā)揮公共衛(wèi)生體系在醫(yī)防融合、健康促進(jìn)和保障群眾健康水平方面的積極作用［8］。因此，在整合型服務(wù)體系中開展醫(yī)防融合，能依托整合型服務(wù)體系整體性、全面性的優(yōu)勢，達(dá)到良好的醫(yī)防融合效果。近幾年，我國在長期實踐和探索中形成了以醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體為代表的整合型醫(yī)療服務(wù)的地區(qū)典型模式。與此同時，相當(dāng)多的地區(qū)將醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體作為推動醫(yī)防融合的主要載體［9-10］。雖然我國在實踐中形成了一些具有地區(qū)代表性的醫(yī)防融合模式，但長期以來醫(yī)療體系與公共衛(wèi)生體系之間存在裂痕，“重醫(yī)輕防”現(xiàn)象仍普遍存在，導(dǎo)致“醫(yī)”與“防”在我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中仍處于分離并行狀態(tài)，阻礙了二者的有效融合［11］。為保障基層醫(yī)防融合與我國健康中國戰(zhàn)略、構(gòu)建整合型服務(wù)體系的時代目標(biāo)相契合，在整合型服務(wù)體系構(gòu)建背景下研究醫(yī)防融合對助力我國整合型服務(wù)體系的健全、探索適應(yīng)健康中國戰(zhàn)略的醫(yī)防融合機(jī)制具有重要意義。

國內(nèi)外學(xué)者從理論和實踐上對醫(yī)防融合問題進(jìn)行了大量的有益探索。在理論層面，許多學(xué)者對醫(yī)防融合的概念、理論機(jī)制進(jìn)行研究，并構(gòu)建醫(yī)防融合的概念框架和指標(biāo)體系［12-13］。在實踐上，隨著預(yù)期壽命的增加、人口老齡化以及疾病負(fù)擔(dān)從傳染病轉(zhuǎn)向慢性疾病，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求迅速發(fā)生變化，因此醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)需要適應(yīng)這些不斷變化的需求，重視疾病預(yù)防的緊迫性［14］。還有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)目前初級衛(wèi)生保健和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是分離的，為使健康得到持續(xù)性的保障，應(yīng)當(dāng)將預(yù)防與醫(yī)療結(jié)合起來［15］。目前我國醫(yī)防融合面臨著醫(yī)療服務(wù)體系與公共衛(wèi)生體系存在壁壘、公共衛(wèi)生職能未受到重視以及公共衛(wèi)生人才隊伍不足等問題［16-17］，針對以上問題學(xué)者們也提出了相應(yīng)的解決辦法，如推動醫(yī)療服務(wù)體系與公共衛(wèi)生體系實現(xiàn)制度整合、探索引入醫(yī)療保險支付方式、提高公共衛(wèi)生工作待遇等［18］。還有學(xué)者在對美國的分級診療及英國的國家衛(wèi)生服務(wù)體系（NHS）、家庭醫(yī)生制度等醫(yī)防融合成功經(jīng)驗進(jìn)行借鑒的基礎(chǔ)上，提出符合我國實際的醫(yī)防融合模式［19-20］。綜上所述，國內(nèi)外關(guān)于醫(yī)防融合的研究較為全面，對醫(yī)防融合的內(nèi)涵、理論機(jī)制和實踐模式等均做了較為深入的研究。我國在借鑒國外醫(yī)防融合的基礎(chǔ)上，也形成了一些具有地區(qū)代表性的醫(yī)防融合模式，如安徽省界首市的家庭醫(yī)生簽約模式、深圳市羅湖區(qū)的醫(yī)療集團(tuán)模式，相關(guān)研究在一定程度上支撐了醫(yī)防融合實踐效果的提升。然而國內(nèi)外整合型醫(yī)療服務(wù)多以基層常見慢性病作為突破

口［21-22］，醫(yī)防融合研究主要依托于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、慢性病防控等開展［23-24］，鮮有學(xué)者在整合型服務(wù)體系構(gòu)建背景下結(jié)合定量方法研究多個案例的醫(yī)防融合共性特征并剖析健康中國戰(zhàn)略背景下醫(yī)防融合的實現(xiàn)機(jī)制。

基于上述背景，本文以整合型服務(wù)體系構(gòu)建背景下的15個醫(yī)防融合典型案例為研究對象，采用定性比較分析（QCA）方法，對醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體等整合型服務(wù)體系中采取的差異化政策組合及其醫(yī)防融合效果進(jìn)行分析，從而探尋“十四五”期間構(gòu)建整合型服務(wù)體系背景下的醫(yī)防融合機(jī)制及路徑，為各地區(qū)探索適應(yīng)健康中國戰(zhàn)略的醫(yī)防融合機(jī)制提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 研究方法

QCA是一種結(jié)合定性與定量研究的組態(tài)分析方法，由MILL于1843年創(chuàng)立［25］，該方法可探索不同政策要素組合與達(dá)成同一結(jié)果的因果路徑關(guān)系，以剖析政策方案的優(yōu)劣勢，研究優(yōu)化政策效果的組合路徑。QCA主要包括清晰集定性比較分析（csQCA）、模糊集定性比較分析（fsQCA）、多值集定性比較分析（mvQCA）以及時序集定性比較分析（t/tsQCA），目前運(yùn)用較多的為csQCA和fsQCA。前者為二分法，需按不隸屬和完全隸屬兩類將條件變量轉(zhuǎn)化為0或1，后者則可以按部分隸屬程度將變量設(shè)置為0～1。本文采用csQCA主要基于以下考慮：在樣本數(shù)量方面，以15個醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體等整合型服務(wù)體系下的醫(yī)防融合案例做研究，符合QCA的中小樣本規(guī)模；在案例選取方面，各地區(qū)在醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體等整合型服務(wù)體系建設(shè)過程中結(jié)合各地實際采取了差異化的醫(yī)防融合政策，符合QCA案例之間應(yīng)當(dāng)滿足“充分同質(zhì)性”而案例內(nèi)部符合“最大異質(zhì)性”的標(biāo)準(zhǔn)；在變量屬性方面，依據(jù)案例中采取的醫(yī)防融合政策措施進(jìn)行賦值，研究變量可轉(zhuǎn)化為二元對立的0或1，符合csQCA要求。目前最新的QCA分析軟件fsQCA 3.0既能分析清晰集數(shù)據(jù)，也能分析模糊集數(shù)據(jù)，因此本文選取fsQCA 3.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。由于本文研究變量已賦值為0或1，分析前不用對變量進(jìn)行校準(zhǔn)。

盡管QCA已在經(jīng)濟(jì)學(xué)及管理學(xué)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，但其在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的研究還處于起步狀態(tài)。目前，鮮有學(xué)者運(yùn)用這一方法對醫(yī)防融合進(jìn)行分析，本文創(chuàng)新性地引入這一方法，綜合多元案例，研究影響醫(yī)防融合效果的政策措施組合，拓寬了醫(yī)防融合的研究視域并可為探尋“十四五”期間構(gòu)建整合型服務(wù)體系背景下的醫(yī)防融合機(jī)制及路徑提供參考。

1.2 數(shù)據(jù)收集與樣本選擇

2018年國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《關(guān)于做好2018年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》（國衛(wèi)辦基層函

〔2018〕209號），提出“向居民提供醫(yī)防融合、綜合連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”，醫(yī)防融合一詞首次出現(xiàn)于政策文件中。因此本文以2018年為時間節(jié)點(diǎn)，以“醫(yī)防融合”“醫(yī)防協(xié)同”“防治結(jié)合”為關(guān)鍵詞檢索中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺相關(guān)文獻(xiàn)，篩選出與醫(yī)防融合高度相關(guān)的文獻(xiàn)和案例。在中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺中進(jìn)行檢索，剔除重復(fù)文獻(xiàn)共得到文獻(xiàn)340篇，而后又基于構(gòu)建整合型服務(wù)體系的研究背景，選出符合本文研究需求的文獻(xiàn)。選取依據(jù)及步驟如下：首先，精讀論文內(nèi)容，從340篇文獻(xiàn)中篩選出基于醫(yī)共體、醫(yī)聯(lián)體等整合型服務(wù)體系進(jìn)行研究的醫(yī)防融合案例文獻(xiàn)38篇（含期刊論文和學(xué)位論文）；其次，剔除38篇中案例研究時間為2018年以前的文獻(xiàn)，再結(jié)合文獻(xiàn)內(nèi)容是否詳細(xì)羅列實施醫(yī)防融合的具體政策措施以及案例是否給出了能反映醫(yī)防融合實施效果的相關(guān)數(shù)據(jù)和指標(biāo)進(jìn)行篩選；最終，基于以上步驟共得到有效文獻(xiàn)18篇。18篇文獻(xiàn)中各有2篇文獻(xiàn)對福建省三明市、重慶市和河南省郟縣進(jìn)行了案例研究，因此去除其中重復(fù)的3篇案例文獻(xiàn)，共有15個主要案例，案例信息見表1。

1.3 變量設(shè)定

我國已有的醫(yī)防融合實踐主要從體系整合、服務(wù)融合等單一途徑開展，還未將其他相關(guān)內(nèi)容納入整合，目前醫(yī)防融合在實踐中還存在著整合內(nèi)容較單一的缺陷。VALENTIJN［26］創(chuàng)建的彩虹模型作為目前公認(rèn)的整合型服務(wù)體系框架構(gòu)建模型，從宏觀、中觀、微觀層面以及支持要素方面反映醫(yī)療衛(wèi)生的整合情況，可對整合型服務(wù)體系內(nèi)醫(yī)防融合的協(xié)作機(jī)制進(jìn)行有效的理論分析，探尋提升醫(yī)防融合效果的實現(xiàn)機(jī)制。彩虹模型以人為本和以人群為基礎(chǔ)的核心指導(dǎo)原則與醫(yī)防融合旨在實現(xiàn)為居民提供全周期、全方位和連續(xù)性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)相契合［27］。因此，本文以彩虹模型為理論框架，基于宏觀、中觀、微觀及支持要素四個層次設(shè)定條件變量，從制度、組織、專業(yè)、服務(wù)、功能及規(guī)范6個維度探尋實現(xiàn)醫(yī)防融合的實現(xiàn)機(jī)制。在彩虹模型的研究框架下，本文結(jié)合整合型服務(wù)體系的概念框架［28-29］、已構(gòu)建的醫(yī)防融合指標(biāo)體系［30］，再結(jié)合所選取的醫(yī)防融合案例中的政策措施確定6個條件變量及結(jié)果變量的設(shè)置依據(jù)和賦值標(biāo)準(zhǔn)。

（1）系統(tǒng)整合（宏觀層面）：通過一系列政策及制度安排，促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療服務(wù)體系實現(xiàn)整合［31］。在醫(yī)防融合的政策目標(biāo)下，醫(yī)療服務(wù)體系不能僅關(guān)注疾病治療，還要以健康結(jié)果為導(dǎo)向，逐漸向預(yù)防保健服務(wù)傾斜，公共衛(wèi)生服務(wù)體系也不再全權(quán)負(fù)責(zé)基本健康服務(wù)供給。其目的在于促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均衡，為群眾提供連續(xù)性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。賦值標(biāo)準(zhǔn)為是否通過下發(fā)指導(dǎo)性政策文件或制定醫(yī)防融合實施方案，助力構(gòu)建一體化醫(yī)療健康服務(wù)體系，是則賦值為1，否則為0。

（2）組織整合（中觀層面）：組織整合即醫(yī)防融合相關(guān)機(jī)構(gòu)在橫向和縱向上實現(xiàn)整合，促進(jìn)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立統(tǒng)一的公共衛(wèi)生管理中心，統(tǒng)籌管理醫(yī)療和公共衛(wèi)生工作。賦值標(biāo)準(zhǔn)如下：橫向上是否實現(xiàn)了醫(yī)療保障制度與初級衛(wèi)生保健制度相關(guān)部門進(jìn)行聯(lián)合協(xié)同合作；縱向上是否采取有效措施促進(jìn)醫(yī)療及公共衛(wèi)生資源的下沉。橫向和縱向，均滿足時賦值為1，否則為0。

（3）專業(yè)整合（中觀層面）：專業(yè)整合即不同專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員根據(jù)自己的能力、責(zé)任相互協(xié)作，實現(xiàn)各類醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)、綜合地提供［32］。在醫(yī)防融合中體現(xiàn)為人員整合，即打通醫(yī)療服務(wù)體系與公共衛(wèi)生體系間的人員互通渠道，培養(yǎng)醫(yī)防融合型的全科醫(yī)學(xué)人才。賦值標(biāo)準(zhǔn)如下：是否開展了醫(yī)防融合相關(guān)培訓(xùn)，上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間是否實行醫(yī)務(wù)人員間的縱向流通。兩項都滿足時賦值為1，否則為0。

（4）服務(wù)整合（微觀層面）：服務(wù)整合指對服務(wù)供給內(nèi)容進(jìn)行整合。醫(yī)療服務(wù)體系側(cè)重疾病治療，公共衛(wèi)生體系則側(cè)重疾病預(yù)防，實現(xiàn)服務(wù)整合即提供從預(yù)防到康復(fù)的連續(xù)性服務(wù)［4］。賦值標(biāo)準(zhǔn)如下：是否提供從預(yù)防、診斷、治療到康復(fù)的全周期、全方位、連續(xù)性服務(wù)；是否融入了慢性病、傳染病等疾病防控、婦幼保健、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、中醫(yī)藥發(fā)展、健康教育等綜合健康服務(wù)。兩項都滿足時賦值為1，否則為0。

（5）支持要素整合：支持要素整合包括功能整合和規(guī)范整合。功能整合即對居民健康信息和績效考核兩個方面的整合［33］，具體體現(xiàn)為建立統(tǒng)一信息平臺，實現(xiàn)醫(yī)防融合信息共建共享以及建立監(jiān)督考核機(jī)制，將基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、家庭醫(yī)生簽約等多項指標(biāo)納入績效考核，并實行相應(yīng)的公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)激勵措施，激發(fā)基層醫(yī)務(wù)人員開展公共衛(wèi)生服務(wù)工作的積極性。規(guī)范整合體現(xiàn)為對醫(yī)防融合資金的規(guī)范使用。目前醫(yī)療保險資金與公共衛(wèi)生服務(wù)資金的籌資來源及使用方式均不同，實現(xiàn)醫(yī)防融合需要規(guī)范統(tǒng)籌醫(yī)療保險資金與公共衛(wèi)生服務(wù)資金的使用，即采取措施統(tǒng)籌使用醫(yī)療保險基金、公共衛(wèi)生資金及政府補(bǔ)助等多種籌資渠道的資金，如通過醫(yī)保支付方式改革來促進(jìn)基本公共衛(wèi)生補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)和醫(yī)保經(jīng)費(fèi)聯(lián)合使用［34］。通過對信息、考核及資金等支持要素進(jìn)行整合，可提升醫(yī)防融合總體效果。賦值標(biāo)準(zhǔn)如下：當(dāng)功能整合中的信息和績效整合實現(xiàn)其一并實現(xiàn)規(guī)范整合中的資金整合時則賦值為1，否則為0。

（6）結(jié)果變量設(shè)置為良好醫(yī)防融合效果。新時期我國健康中國建設(shè)中的醫(yī)防融合總體目標(biāo)為提高居民健康水平，改變當(dāng)前“以治療為中心”的價值取向和行為模式，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)銜接以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的治理水平［35］。由此可見，基于醫(yī)防融合總體目標(biāo)，可從服務(wù)供給方和服務(wù)需求方評估醫(yī)防融合效果。針對服務(wù)供給方，良好醫(yī)防融合效果體現(xiàn)為基層醫(yī)療服務(wù)能力和健康管理能力明顯增強(qiáng)。針對服務(wù)需求方，良好的醫(yī)防融合效果體現(xiàn)為群眾健康水平得到明顯改善。因此，可從服務(wù)供給和服務(wù)需求兩端對結(jié)果變量進(jìn)行賦值，當(dāng)服務(wù)供給和服務(wù)需求都滿足時賦值為1，否則為0。

以上6個條件變量及結(jié)果變量是在整合型服務(wù)體系構(gòu)建背景下醫(yī)防融合實施過程中得出的經(jīng)典路徑。接下來將基于以上內(nèi)容及賦值標(biāo)準(zhǔn)對15個案例中涉及的條件變量及結(jié)果變量進(jìn)行賦值，具體賦值情況見表2。

2 結(jié)果

2.1 必要條件檢驗

首先，根據(jù)變量設(shè)計及賦值標(biāo)準(zhǔn)，對條件變量和結(jié)果變量進(jìn)行編碼匯總，建立案例真值表。其次，在fsQCA分析軟件中導(dǎo)入案例真值表并進(jìn)行一致性（consistency）和覆蓋率（coverage）的計算，一致性達(dá)到或超過0.900是必要條件的滿足標(biāo)準(zhǔn)，據(jù)此判斷單個變量能否構(gòu)成醫(yī)防融合效果的必要條件，結(jié)果見表3。由表3可知，微觀層面的服務(wù)整合一致性為1.000，超過0.900，滿足必要條件檢驗標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 條件組態(tài)分析

以0.900為一致性閾值，對數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化分析運(yùn)算，最終得到簡單解、中間解和復(fù)雜解三種類型的解。其中，中間解只考慮了簡單的反事實分析，納入符合理論方向預(yù)期和經(jīng)驗證據(jù)的邏輯余項，因此合理有據(jù)、復(fù)雜度適中的中間解通常是QCA研究中匯報和詮釋的首選。本文亦遵循這一標(biāo)準(zhǔn)，選取結(jié)合復(fù)雜解與簡約解的中間解作為討論對象，對不同變量組合的一致性進(jìn)行分析，最終得到4種良好醫(yī)防融合效果最優(yōu)的條件組態(tài)。組合覆蓋率為1.000（>0.500），組合一致性為1.000（>0.800），說明組態(tài)理想，見表4。基于表4的分析結(jié)果繪制出表5所示的組態(tài)分析路徑。

由表5可知，有效提升醫(yī)防融合效果的路徑共有4條。在4條組態(tài)路徑中，微觀層面的服務(wù)整合變量作為核心條件且在四條路徑中都始終存在，與單變量必要性分析的結(jié)果相符，反映了服務(wù)整合對提升醫(yī)防融合效果起著基礎(chǔ)保障作用。

（1）在組態(tài)S1和組態(tài)S4中，宏觀層面的系統(tǒng)整合變量缺失，中觀及微觀層面中的組織整合、服務(wù)整合兩個核心變量均存在且在支持要素中至少存在規(guī)范整合這一邊緣條件。表明在這兩條組態(tài)中，即使宏觀層面條件缺失，通過中觀及微觀兩個層面的設(shè)置仍可取得良好醫(yī)防融合效果，因此將組態(tài)S1、S4命名為“中微觀整合型”。在“中微觀整合型”中，有效提升醫(yī)防融合效果的關(guān)鍵在于實現(xiàn)組織整合、服務(wù)整合，并將支持要素中的規(guī)范整合作為取得良好醫(yī)防融合效果的保障條件。此時，即使宏觀層面的系統(tǒng)整合變量缺失、支持要素中的功能整合變量不存在也能取得良好醫(yī)防融合效果。在15個案例中，符合“中微觀整合型”路徑的案例包括安徽省銅陵市、福建省三明市、安徽省界首市4市、河南省郟縣。這4個案例即使宏觀層面指標(biāo)缺失，通過對中觀及微觀層面的變量設(shè)置再結(jié)合相關(guān)支持要素亦取得了良好的醫(yī)防融合效果。

（2）在組態(tài)S2和組態(tài)S3中，宏觀、中觀及微觀層面都存在一個核心條件且在支持要素中至少存在功能整合這一邊緣條件。說明在這兩條路徑中，取得良好醫(yī)防融合效果需要在宏觀、中觀及微觀層面協(xié)同整合，因此將其命名為“多層面整合型”。在“多層面整合型”中，取得良好醫(yī)防融合效果的關(guān)鍵在于通過宏觀層面的系統(tǒng)整合、微觀層面的服務(wù)整合、條件要素中功能整合以及中觀層面中的組織整合或?qū)I(yè)整合來實現(xiàn)。15個案例中符合“多層面整合型”的案例包括重慶市忠縣、云南省云縣、重慶市、山東省無棣縣、廣東省深圳市寶安區(qū)5個案例。5個案例醫(yī)防融合在宏觀、中觀及微觀層面的政策指標(biāo)設(shè)置較為均衡，醫(yī)防融合效果較好。

（3）4條組態(tài)原始覆蓋度和凈覆蓋度最高的兩條路徑為符合多層面整合型的組態(tài)S2以及中微觀整合型的組態(tài)S1。在覆蓋度最高的組態(tài)S2中，中觀層面的專業(yè)整合變量缺失，在組態(tài)1中系統(tǒng)整合和功能整合變量缺失，表明我國整合型服務(wù)體系中對提升醫(yī)防融合的系統(tǒng)整合、專業(yè)整合和功能整合相關(guān)政策指標(biāo)設(shè)置尚不健全。

2.3 穩(wěn)健性檢驗

將fsQCA分析中的案例一致性閾值由原本的0.900提升到0.950，再次進(jìn)行組態(tài)分析，分析結(jié)果顯示路徑組合仍與原路徑組合一致，因此本文所得的結(jié)果穩(wěn)健。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，在整合型服務(wù)體系建設(shè)背景下共有4條組態(tài)能提升醫(yī)防融合效果，且根據(jù)4條組態(tài)特征可歸納實現(xiàn)良好醫(yī)防融合效果的路徑為兩條：多層面整合型、中微觀整合型。最終基于組態(tài)分析得出以下結(jié)論。

（1）研究結(jié)果表明，4條提升醫(yī)防融合效果的組態(tài)中共有2條路徑為多層面整合型路徑，且4條路徑中案例覆蓋率最高的路徑亦為多層面整合型路徑。這一研究結(jié)果表明，多層面整合型是使醫(yī)防融合效果達(dá)到最佳的實現(xiàn)路徑。其原因在于，多層面整合主要依托于整合型服務(wù)體系而存在，而整合型服務(wù)體系主要提供一體化的服務(wù)，將健康教育、預(yù)防、疾病治療、康復(fù)和臨終關(guān)懷等各種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整合在一起，其核心是滿足不同類型居民的健康需要，協(xié)調(diào)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為其提供連貫終生的服務(wù)［36］。因此，與依托家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、慢性病防控等單一途徑相比，依托整合型服務(wù)體系從多層面整合來實現(xiàn)醫(yī)防融合更為有效。

（2）研究發(fā)現(xiàn)，服務(wù)整合變量滿足了必要條件檢驗且為核心條件，其在四條路徑中都始終存在。其原因在于，服務(wù)整合作為微觀層面的變量，是實現(xiàn)醫(yī)防融合的基礎(chǔ)，對提升醫(yī)防融合效果起著基礎(chǔ)保障作用［37］。服務(wù)整合主要是對基本的服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行整合，以為患者提供連續(xù)性、綜合性的服務(wù)為主。因此，是否提供從預(yù)防、診斷、治療到康復(fù)的全周期、全方位、連續(xù)性服務(wù)以及是否融入慢性病、傳染病等疾病防控、婦幼保健、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、中醫(yī)藥發(fā)展、健康教育等服務(wù)整合內(nèi)容是影響醫(yī)防融合效果的關(guān)鍵因素。

（3）研究還發(fā)現(xiàn)，覆蓋度最高的兩條組態(tài)分別缺少專業(yè)整合、系統(tǒng)整合和功能整合。整合型服務(wù)體系中對提升醫(yī)防融合的系統(tǒng)整合、專業(yè)整合和功能整合相關(guān)政策指標(biāo)設(shè)置尚不健全。其主要原因可能在于，目前我國整合型服務(wù)體系的構(gòu)建在宏觀和中觀層面的整合力度仍不夠，且一些地區(qū)尚不重視對支持要素的整合［38］。如一些地區(qū)還未探索出與本地醫(yī)防融合實踐相結(jié)合的資金融合方式，對醫(yī)防融合績效考核以及醫(yī)防融合人員的工作積極性也不夠重視［39］。

基于以上研究結(jié)論，為有效提升醫(yī)防融合的服務(wù)效果，提出以下政策建議：

（1）依托醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體等中國特色的整合型服務(wù)體系提升醫(yī)防融合效果。在整合型服務(wù)體系下存在多種路徑可有效提升醫(yī)防融合效果。在4條路徑中，多層面整合型可使醫(yī)防融合效果達(dá)到最佳。因此，應(yīng)當(dāng)著重構(gòu)建多層面整合型組態(tài)，在宏觀、中觀、微觀層面實現(xiàn)醫(yī)防融合的均衡發(fā)展，通過系統(tǒng)整合、組織整合、專業(yè)整合、服務(wù)整合并結(jié)合支持要素提升醫(yī)防融合效果。在醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體等整合型服務(wù)體系構(gòu)建下推動醫(yī)療服務(wù)體系、公共衛(wèi)生體系及醫(yī)療保障體系協(xié)同發(fā)展；促進(jìn)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)在橫向和縱向上實現(xiàn)機(jī)構(gòu)整合；注重培養(yǎng)醫(yī)防融合型的全科醫(yī)學(xué)人才；以人為本，為居民提供從預(yù)防到康復(fù)的連續(xù)性服務(wù)。另外，注重對支持要素的整合，建立監(jiān)督考核機(jī)制，將基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、家庭醫(yī)生簽約等多項指標(biāo)納入績效考核并實行相應(yīng)的公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)激勵措施，激發(fā)基層醫(yī)務(wù)人員開展公共衛(wèi)生服務(wù)工作的積極性；采取措施統(tǒng)籌使用醫(yī)療保險基金、公共衛(wèi)生資金及政府補(bǔ)助等多種籌資渠道的資金。

（2）充分發(fā)揮服務(wù)整合的基礎(chǔ)保障作用。服務(wù)整合即在服務(wù)內(nèi)容上從“防治分離”到提供從預(yù)防到康復(fù)的連續(xù)性服務(wù)，實現(xiàn)“防治結(jié)合”。分析結(jié)果表明，服務(wù)整合對提升醫(yī)防融合效果起著基礎(chǔ)保障作用。因此，在整合型服務(wù)體系構(gòu)建背景下，為提升醫(yī)防融合效果應(yīng)將服務(wù)整合放在首要位置。依托醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體等整合型服務(wù)體系著重為群眾提供預(yù)防、診斷、治療到康復(fù)的全周期、全方位、連續(xù)性服務(wù)，融入慢性病、傳染病等疾病防控、婦幼保健、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、中醫(yī)藥發(fā)展、健康教育等綜合健康服務(wù)。

（3）參考多層面整合型案例的成功經(jīng)驗，均衡設(shè)置宏觀、中觀、微觀層面政策指標(biāo)，同時完善系統(tǒng)整合、專業(yè)整合以及支持要素的整合。在系統(tǒng)整合上，應(yīng)當(dāng)依托醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體等整合型服務(wù)體系推動醫(yī)療服務(wù)體系、公共衛(wèi)生體系及醫(yī)療保障體系協(xié)同發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均衡。在專業(yè)整合上，加強(qiáng)對基層醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，培養(yǎng)醫(yī)防融合型的全科醫(yī)學(xué)人才并打通醫(yī)療服務(wù)體系與公共衛(wèi)生體系間的人員互通渠道。在功能整合上，將醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)防融合的開展情況與工作績效直接掛鉤；積極探索與本地醫(yī)防融合實踐相結(jié)合資金融合方式，通過醫(yī)保支付方式改革統(tǒng)籌使用基本公共衛(wèi)生補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)和醫(yī)保經(jīng)費(fèi)，并實行相應(yīng)的公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)激勵措施，以激發(fā)基層醫(yī)務(wù)人員開展公共衛(wèi)生服務(wù)工作的積極性。

4 小結(jié)

本文以整合型服務(wù)體系構(gòu)建背景下的15個醫(yī)防融合典型案例為研究對象，創(chuàng)造性地引入QCA方法，綜合多元案例，基于彩虹模型從宏觀層面、中觀層面、微觀層面及支持要素對醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體等整合型服務(wù)體系中采取的差異化政策組合及其醫(yī)防融合效果進(jìn)行分析。在研究方法和研究內(nèi)容上拓寬了醫(yī)防融合的研究視域，揭示了在整合型服務(wù)體系中影響醫(yī)防融合效果的核心條件，探尋“十四五”期間構(gòu)建整合型服務(wù)體系背景下的醫(yī)防融合機(jī)制及路徑，從而為其他地區(qū)探索適應(yīng)健康中國戰(zhàn)略的醫(yī)防融合機(jī)制提供借鑒和參考。

作者貢獻(xiàn)：胡美麗提出研究思路，設(shè)計研究方案，負(fù)責(zé)文章起草和寫作；申斗負(fù)責(zé)研究過程實施和數(shù)據(jù)分析；張倩負(fù)責(zé)部分文獻(xiàn)收集和數(shù)據(jù)調(diào)查；李紅麗、楊雯、楊金蘭、顧芳負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)清洗和文獻(xiàn)材料收集；劉躍華負(fù)責(zé)最終版本修訂，對論文整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2023-12-11；修回日期：2024-02-22）

（本文編輯：崔莎）

*通信作者：劉躍華，副研究員；E-mail：liu_yuehua@tsinghua.edu.cn

胡美麗和申斗為共同第一作者

基金項目：河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究課題計劃項目（20241479）

引用本文：胡美麗，張倩，申斗，等.整合型服務(wù)體系構(gòu)建背景下醫(yī)防融合實現(xiàn)機(jī)制研究［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2024，27（22）：2706-2713. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0722.［www.chinagp.net］

HU M L，ZHANG Q，SHEN D，et al. Research on implementation mechanism of treatment-prevention integration under the background of constructing integrated service system［J］. Chinese General Practice，2024，27（22）：2706-2713.

? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.