陳功：老去是每個(gè)人都要面臨的風(fēng)險(xiǎn)

霍思伊　楊智杰

2023年9月11日，在河北灤州市王店子鎮(zhèn)海洋養(yǎng)老中心，醫(yī)務(wù)人員帶領(lǐng)老人們在庭院中散心。圖/新華

2024年1月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布了今年的一號文件《國務(wù)院辦公廳關(guān)于發(fā)展銀發(fā)經(jīng)濟(jì)增進(jìn)老年人福祉的意見》（以下簡稱《意見》）。這也是國家出臺的首個(gè)聚焦銀發(fā)經(jīng)濟(jì)的專門文件。與此前養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)、老齡產(chǎn)業(yè)等提法不同，銀發(fā)經(jīng)濟(jì)的概念被界定為向老年人提供產(chǎn)品或服務(wù)，以及為老齡階段做準(zhǔn)備等一系列經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的總和。

與此同時(shí)，在1月召開的全國醫(yī)療保障工作會議上，國家醫(yī)保局進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)要“推動(dòng)建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度”，長護(hù)險(xiǎn)也被納入到2024年的政府工作報(bào)告中。這意味著，試點(diǎn)八年的長護(hù)險(xiǎn)制度或要邁向全國。

今年以來，從產(chǎn)業(yè)、人才到制度，我國在應(yīng)對人口老齡化問題上“全面開花”，但這一切只是開始。陳功是北京大學(xué)人口研究所所長、北京大學(xué)中國老齡事業(yè)發(fā)展研究中心主任、全國老齡委第一屆專家委員會委員，他先后參與了多個(gè)國家養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)重大政策文件的咨詢、撰寫工作，也參與了《意見》的相關(guān)前期工作。

近日，圍繞銀發(fā)經(jīng)濟(jì)、養(yǎng)老服務(wù)市場、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等多個(gè)公眾關(guān)心的議題，陳功接受了《中國新聞周刊》的采訪，他指出，首個(gè)銀發(fā)經(jīng)濟(jì)文件的出臺，意味著養(yǎng)老已經(jīng)從一個(gè)產(chǎn)業(yè)過渡到一種經(jīng)濟(jì)形態(tài)，從老年人群體的需求進(jìn)化為整個(gè)社會的需求?！氨举|(zhì)上，我們每個(gè)人都需要為老去做好準(zhǔn)備?！?h3>“我們做得還不如一些騙子”

中國新聞周刊：2024年1月發(fā)布的《意見》，是國家出臺的首個(gè)支持銀發(fā)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的專門文件。如何理解“銀發(fā)經(jīng)濟(jì)”概念？該文件釋放了怎樣的信號，是否意味著養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)邁入新的發(fā)展階段？

陳功：2021年，中國65歲及以上老年人口比例超過14％，這意味著中國已從老齡化社會正式進(jìn)入老齡社會，當(dāng)下確實(shí)是一個(gè)重要的轉(zhuǎn)折期。在應(yīng)對人口老齡化問題上，國家需要考慮新的戰(zhàn)略布局，于是就有了首個(gè)銀發(fā)經(jīng)濟(jì)文件的出臺。

關(guān)于養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，過去一般叫養(yǎng)老服務(wù)業(yè)，突出的是服務(wù)身份，也就是中國產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)中的一部分，后來政策表述中開始更多地使用“老齡產(chǎn)業(yè)”，強(qiáng)化產(chǎn)業(yè)布局的對象是老年群體。現(xiàn)在提出銀發(fā)經(jīng)濟(jì)的概念，說明在中國進(jìn)入老齡社會后，養(yǎng)老已經(jīng)從一個(gè)產(chǎn)業(yè)過渡到一種特殊的經(jīng)濟(jì)形態(tài)，從主要面向老年人這個(gè)特殊群體進(jìn)化為整個(gè)社會的需求，也就是說，國家站在構(gòu)建更宏大的經(jīng)濟(jì)新格局的高度來推動(dòng)養(yǎng)老工作。

此外，銀發(fā)經(jīng)濟(jì)的文件中還能看到一種明顯的趨向：有效市場和有為政府的雙向發(fā)力。這是自2019年發(fā)布《國家積極應(yīng)對人口老齡化中長期規(guī)劃》之后，國家就一直在強(qiáng)調(diào)的。增進(jìn)老年人福祉，既要繼續(xù)發(fā)展民生事業(yè)，圍繞老年助餐服務(wù)、適老化改造、農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)等完善服務(wù)供給，也要充分發(fā)揮市場作用，培育銀發(fā)經(jīng)濟(jì)經(jīng)營主體，把市場和兜底性質(zhì)的公共服務(wù)有效結(jié)合起來。但養(yǎng)老服務(wù)市場過去多年一直是小散亂的狀態(tài)，下一步，國家會更關(guān)注市場的成熟化、專業(yè)化程度改善，強(qiáng)調(diào)服務(wù)鏈的延長、服務(wù)質(zhì)量提升，對市場整體框架進(jìn)行設(shè)計(jì)。未來，養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的市場化發(fā)展一定會加速。

中國新聞周刊：現(xiàn)在，國內(nèi)整體養(yǎng)老市場尚處于初級階段，以低端服務(wù)為主，老年人對養(yǎng)老服務(wù)的消費(fèi)意愿不強(qiáng)，養(yǎng)老服務(wù)供需不匹配的問題已存在多年，背后的癥結(jié)是什么？可以從哪些方面改善？

陳功：中國養(yǎng)老服務(wù)市場的總體供給量現(xiàn)在是不足的，服務(wù)質(zhì)量也不高，服務(wù)效率低，尤其是真正愿意提供相關(guān)服務(wù)的專業(yè)化人才遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。站在企業(yè)的角度，我們所在2016～2017年曾組織過一次針對北京市居家養(yǎng)老相關(guān)服務(wù)設(shè)施的調(diào)查，當(dāng)時(shí)納入了共270個(gè)養(yǎng)老社會組織和企業(yè)，發(fā)現(xiàn)養(yǎng)老企業(yè)里真正掙到錢的大概不足10％，不虧不賺和稍有虧損的比例約有50％，但在這部分企業(yè)中，如果把政府給的補(bǔ)貼拿走，也基本上都是虧損的。

為什么會這樣？本質(zhì)上是因?yàn)閷夏耆诵枨蟮淖R別和評估不足，不知道老年人的真實(shí)需求到底是什么，也就自然無法對不同需求的老年人提供更精準(zhǔn)的公共服務(wù)和市場服務(wù)，現(xiàn)在很多政策都是喊得多、做得少。

從另一個(gè)層面來講，由于老年人無法通過政府和市場獲得很好的服務(wù)，加上對各種信息的甄別能力很弱，存在數(shù)字鴻溝，這恰恰為詐騙提供了可乘之機(jī)。不少老人因購買保健品等被騙，還有專門針對老人的金融詐騙，這些現(xiàn)象背后的土壤，就是養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域嚴(yán)重的供需失衡。

有一點(diǎn)值得注意，很多保健品銷售、金融詐騙采取的都是就近原則，這反映出當(dāng)下養(yǎng)老服務(wù)的主動(dòng)性、便捷性不夠。我常開玩笑地說，在養(yǎng)老服務(wù)的需求鏈接和人文關(guān)懷方面，我們做得還不如一些騙子。正是因?yàn)檫@些詐騙分子會表現(xiàn)出對老年人的主動(dòng)關(guān)心，和他們建立一種信任，老人才會愿意花大價(jià)錢購買各種保健品或金融產(chǎn)品，這些詐騙分子某種意義上充當(dāng)了虛擬子女的角色。

其實(shí)，無論政府還是市場，都應(yīng)看到老年人的需求有多個(gè)層次，不僅有最基礎(chǔ)的物質(zhì)層面的生存性需求，還有發(fā)展性需求，且正從生存性向發(fā)展性轉(zhuǎn)變，老年人需要更多情感上的關(guān)懷，要滿足他們的發(fā)展性需求，就要提供更個(gè)性化、多樣化的服務(wù)。也就是說，服務(wù)的前提是對老年人需求的精準(zhǔn)評估，主要涉及三個(gè)方面：一是能力評估；二是經(jīng)濟(jì)實(shí)力評估；三是與支持環(huán)境相關(guān)的評估，比如對無障礙環(huán)境和輔助器具的需求等。

因此，我建議先從老年人需求信息的收集開始，當(dāng)然只靠社區(qū)人員難以完成這項(xiàng)工作，要充分調(diào)動(dòng)各種資源，形成一個(gè)由老年醫(yī)務(wù)工作者、社會工作者等專業(yè)人員，其他社會企業(yè)和機(jī)構(gòu)從業(yè)者等養(yǎng)老服務(wù)提供人員，以及志愿者等非專業(yè)人員構(gòu)成的服務(wù)鏈條，尤其把后兩類人員也要引入社區(qū)。一方面，充分利用時(shí)間儲蓄、愛心互助等機(jī)制，在服務(wù)過程中進(jìn)行需求采集；另一方面，也為老年人提供更重要的日常陪伴，建立社會鏈接。精準(zhǔn)需求的收集一定是從日常點(diǎn)滴開始的，這樣才可能形成老年人的需求畫像。

在需求畫像基礎(chǔ)上，服務(wù)供給方就更容易提供精準(zhǔn)服務(wù)。以老年人最需要的醫(yī)療服務(wù)為例，社區(qū)經(jīng)常組織專科醫(yī)生來小區(qū)里診療，大部分老人聽說有醫(yī)生來了就會蜂擁而至，而真正有需求的老年人不一定有機(jī)會享受到這一服務(wù)。更理想的情況是社區(qū)先進(jìn)行老人的醫(yī)療需求篩查，了解誰最需要什么樣的服務(wù)，等專業(yè)醫(yī)生來后可以直接對接。

中國新聞周刊：你提到的醫(yī)療需求對接很關(guān)鍵，尤其對長期居家養(yǎng)老的失能老人而言，現(xiàn)實(shí)中，他們對上門醫(yī)療服務(wù)的需求往往難以得到滿足，社區(qū)醫(yī)生上門服務(wù)的動(dòng)力也不足。這就涉及一個(gè)更大的問題：如何破解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合難題？尤其是社區(qū)和居家層面的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，當(dāng)下存在哪些堵點(diǎn)？

陳功：老年人沒有得到滿足的需求中，最典型的表現(xiàn)就是“缺醫(yī)”，核心痛點(diǎn)是醫(yī)和養(yǎng)之間還沒有打通。比如社區(qū)里管理養(yǎng)老服務(wù)的主要部門是民政，在服務(wù)的協(xié)同上沒有和衛(wèi)健委打通，而在衛(wèi)健委這邊，雖然有社區(qū)醫(yī)院，但醫(yī)療服務(wù)并沒有真正下沉到最基層，因?yàn)樯鐓^(qū)醫(yī)生數(shù)量少、工作忙，難以顧及上門診療。另外，一些“養(yǎng)辦醫(yī)”機(jī)構(gòu)未被納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍?！搬t(yī)辦養(yǎng)”機(jī)構(gòu)由于分部門管理、信息資源整合不高，經(jīng)常發(fā)生需要床位轉(zhuǎn)換才能進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷等問題。也就是說，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合問題上，部門、政策和服務(wù)的協(xié)同都沒有跟上。

所以，新一輪黨和國家機(jī)構(gòu)改革成立了社會工作部后，最重要的職能就是基層治理的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，在養(yǎng)老問題上，則是如何突破政策壁壘，在需求收集的基礎(chǔ)上，建立一個(gè)整合式的養(yǎng)老服務(wù)體系。以醫(yī)療服務(wù)為例，上門診療、送藥、陪同就醫(yī)、康復(fù)護(hù)理、定期體檢、養(yǎng)生保健以及急救等都應(yīng)被融合進(jìn)這套體系中，這是一條完整的服務(wù)鏈，因?yàn)槔先说尼t(yī)療需求不只是生病時(shí)看病，還有前端預(yù)防和后端康復(fù)，這些都是長期照料所需要的。我們現(xiàn)在雖然已認(rèn)識到這個(gè)問題，但體系的構(gòu)建還遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有完成。

在2016年發(fā)布的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中，提出了一個(gè)目標(biāo)：力爭到2030年實(shí)現(xiàn)“人人享有全方位、全生命周期的健康服務(wù)”。應(yīng)對老齡化問題上，世界衛(wèi)生組織也強(qiáng)調(diào)要加強(qiáng)全生命周期的健康醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)，主要包括三大體系的構(gòu)建：第一個(gè)體系就是前面說的構(gòu)建整合式的健康服務(wù)體系，與此同時(shí)，健康要和生活結(jié)合得更密切，這也是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的一個(gè)重要表現(xiàn)。

第二個(gè)體系是建設(shè)一個(gè)友好環(huán)境。我舉個(gè)例子，在北京什剎海老城區(qū)，雖然醫(yī)療衛(wèi)生資源很密集，能滿足百姓的就近就醫(yī)需求，但還有一個(gè)問題常被人忽視：老城區(qū)胡同里的環(huán)境都很不適合輪椅通行。也就是說，除了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求得到滿足，硬件上的配套也要到位。2023年6月，中國頒布了《無障礙環(huán)境建設(shè)法》并于9月1日正式實(shí)施。該法是社會立法領(lǐng)域的第一部法律，這次立法和過去相比有一個(gè)很不同的理念，過去一提到無障礙，基本上面向的都是殘疾人，但這部法律中特別提出，無障礙環(huán)境建設(shè)應(yīng)與適老化改造相結(jié)合。言外之意是，老去是我們每個(gè)人未來都要面臨的風(fēng)險(xiǎn)，因此，建設(shè)一個(gè)無障礙環(huán)境是全社會所共同需要的，不僅限于殘疾人。

最后一個(gè)體系，就是長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的建設(shè)，這是老齡化社會，尤其是高齡化社會所特別需要的一個(gè)獨(dú)特體系，需要以居家為基礎(chǔ)。

2021年11月1日，浙江景寧畬族自治縣老干部服務(wù)中心，老年大學(xué)戲曲班的學(xué)員在課間交流。圖/視覺中國

“長護(hù)險(xiǎn)制度不能再等了”

中國新聞周刊：中國的長護(hù)險(xiǎn)制度試點(diǎn)已進(jìn)行了八年，超過了社保領(lǐng)域的很多其他改革，各地在試點(diǎn)時(shí)普遍相對謹(jǐn)慎。去年，中央開始釋放出積極信號，國家醫(yī)保局到各地調(diào)研長護(hù)險(xiǎn)。未來，長護(hù)險(xiǎn)制度如果全面鋪開，將會面臨哪些挑戰(zhàn)？我們又該如何克服？

陳功：長護(hù)險(xiǎn)制度的試點(diǎn)時(shí)間有點(diǎn)長了，我認(rèn)為不能再等了，統(tǒng)一的全國制度越早建立越好。目前，中央正在進(jìn)行長護(hù)險(xiǎn)的頂層設(shè)計(jì)，我作為專家也參與了前期的立法調(diào)研工作。下一步，長護(hù)險(xiǎn)要在試點(diǎn)的基礎(chǔ)上全面鋪開，仍要處理好幾個(gè)層面的問題：

首先，要明確一個(gè)基本觀念，長護(hù)險(xiǎn)不僅是針對失能老人，我們每個(gè)人都需要為老去做準(zhǔn)備。長護(hù)險(xiǎn)制度作為一項(xiàng)社會保險(xiǎn)制度，本質(zhì)上是一個(gè)互濟(jì)共助的體系，只有在這一點(diǎn)上達(dá)成共識，未來推進(jìn)長護(hù)險(xiǎn)才能減少阻力，不再畏手畏腳。

第二，要克服現(xiàn)有的體制機(jī)制障礙。長護(hù)險(xiǎn)的推行涉及醫(yī)保、民政、衛(wèi)健等多個(gè)部門，地方在構(gòu)建長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)體系上相對分割，難以協(xié)調(diào)，因此，最好能在中央層面確立一個(gè)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)長護(hù)險(xiǎn)制度的落地。

第三，要以長護(hù)險(xiǎn)為基礎(chǔ)，撬動(dòng)整合性的養(yǎng)老服務(wù)市場，實(shí)現(xiàn)醫(yī)、養(yǎng)、康、護(hù)一體化發(fā)展，同時(shí)和整個(gè)銀發(fā)經(jīng)濟(jì)的推進(jìn)相結(jié)合。目前，中國的長護(hù)險(xiǎn)市場還處于非常初級的階段，為了更好地培育市場，政府可以做三件事：進(jìn)一步優(yōu)化需求的識別流程并建立科學(xué)合理的失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)；加強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)人才隊(duì)伍的建設(shè)；加強(qiáng)市場監(jiān)管，構(gòu)建良好的市場運(yùn)營環(huán)境。

中國新聞周刊：近期，京籍老人跨城到燕郊養(yǎng)老成為熱議的一種新型養(yǎng)老模式。河北方面去年也出臺了相關(guān)行動(dòng)方案，積極承接北京養(yǎng)老需求。燕郊模式借鑒了美國“太陽城”的整合式退休社區(qū)養(yǎng)老模式，這是否是緩解國內(nèi)大城市養(yǎng)老壓力的可行辦法？其他城市可以復(fù)制嗎？

陳功：美國“太陽城”模式是一種典型的“持續(xù)照料社區(qū)（CCRC）”模式，在社區(qū)內(nèi)部為老人提供日常生活照料、醫(yī)療護(hù)理、休閑娛樂等多種服務(wù)。美國的“太陽城”模式最早源自20世紀(jì)60年代在佛羅里達(dá)州坦帕市郊建立的一個(gè)退休老人社區(qū)，負(fù)責(zé)開發(fā)這一社區(qū)的地產(chǎn)開發(fā)企業(yè)德爾韋伯當(dāng)時(shí)遇到了很多阻力，貸款難、找土地也難。但后來幸運(yùn)的是，當(dāng)時(shí)的佛羅里達(dá)州新任州長正想要振興城市經(jīng)濟(jì)，希望把“太陽城”打造成一個(gè)城市的名片，因此以政府的信用為企業(yè)背書，使其順利獲得貸款并開發(fā)。也就是說，“太陽城”模式的成功在于，把城市建設(shè)進(jìn)程和養(yǎng)老有機(jī)地結(jié)合在了一起。

但在學(xué)習(xí)美國的“太陽城”模式同時(shí)，我國并沒有實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老社區(qū)與城市公共服務(wù)體系的很好整合，原因在于沒有理解其運(yùn)作背后的內(nèi)在機(jī)制。目前，國內(nèi)在建的很多“太陽城”都只有企業(yè)的內(nèi)循環(huán)，以企業(yè)投入為主，多數(shù)住進(jìn)來的是健康老人，即使不提供過多服務(wù)，自己也能生活得很好，一旦這些老人同時(shí)出現(xiàn)健康問題，需要大量的醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)服務(wù)，僅靠企業(yè)就很難滿足得了。比如，“太陽城”里一般都有自己的醫(yī)院，但一個(gè)醫(yī)院只面向社區(qū)里幾千個(gè)老人的人口規(guī)模，如何長久地運(yùn)營下去是關(guān)鍵問題，眾多的康養(yǎng)小鎮(zhèn)爛尾也是同樣的原因。只靠內(nèi)循環(huán)去構(gòu)建一個(gè)整合式的養(yǎng)老市場服務(wù)體系非常難，這些問題即使現(xiàn)在還沒有凸顯，十五年、二十年之后也同樣會暴露出來，所以我個(gè)人認(rèn)為，從目前來看，國內(nèi)的嘗試大多是有待進(jìn)一步論證和商榷的。