失能老人養(yǎng)老之難

霍思伊

2018年12月4日，河北泊頭市福星園老年公寓，護理人員幫助失能老人進行康復訓練。本文圖/新華

胡泳一天的24小時被切割得很碎，他無法計算一天要給母親換多少次衣物、清理多少次痰漬、擦拭幾次嘴角，他的生活“秩序”就是沒有秩序，突發(fā)狀況隨時可能在下一刻到來。他的母親今年85歲，是阿爾茨海默病重度患者，無法控制自己大小便，在任何地方都有可能排泄，對胡泳來說，這意味著隨之而來的擦拭、清理、換洗床單和洗澡。

此外，他還要負責做早、中、晚飯，洗衣服，喂藥，推著母親在小區(qū)遛彎，深夜把她扔了滿地的東西撿起來。這些事務(wù)間隙，他抽空睡覺，處理工作，寫書寫論文，和正處于青春期的孩子通話，和妻子見面。

作為一個50多歲正值盛年的人，胡泳的身份是北京大學新聞與傳播學院教授。在家中，他是兩個孩子的父親、妻子的丈夫。近三年來，生活把他推向了第三個身份：一位失能老人的長期照護者。

中國老齡科學研究中心發(fā)布的《中國老齡產(chǎn)業(yè)發(fā)展報告（2021-2022）》顯示，截至2022年末，國內(nèi)60歲及以上老年人達到2.8億，其中半失能、失能和失智老人約4400萬。這意味著，每6位超過60歲的老年人中，就可能有一位無法自理。80歲以上的高齡老人中，失能、半失能率達40％左右。

失能老人都需要不同程度的長期照護，否則無法建立起“正?！鄙睢４┮?、洗澡、進食、上廁所、上下床和大小便控制，這些被稱為“基本日常生活活動”，是評估老人失能程度的關(guān)鍵指標。另有一些行為屬于“工具性日常生活活動”，包括做飯、購物、打電話、做家務(wù)和乘坐公共交通等，衡量的是老人在社區(qū)中獨立生活的能力。到2020年，中國60歲以上老人中，兩類活動中至少有一種需要幫助的失能老人約占17.8％。這些迫切需要幫助的老人里，有11％無人照料。

這組數(shù)據(jù)來自北京大學對中國健康與養(yǎng)老情況的一項多年追蹤調(diào)查，是一個大樣本調(diào)查，對象覆蓋28個省份的150個縣區(qū)和450個村莊或社區(qū)。數(shù)字背后，是一個個現(xiàn)實中無力的老人和缺乏尊嚴的晚年生活。

“一人失能，全家失衡”

一位80多歲失能老人的家里，王芳對眼前的場景心有戚戚：一張并不寬敞的雙人床上，老人佝僂著身子躺著，雙手向內(nèi)屈成扭曲的形狀，拇指像萎縮的葡萄干一樣蜷縮在掌心內(nèi)，身下墊著隔尿墊，床邊放著尿壺，沿著床邊走一圈，幾乎就走完了一個老人晚年生活的全部半徑。

王芳是江蘇南通市的一名資深養(yǎng)老護理員。2017年，當她第一次進入這一半徑時，印象最深的是老人床上大面積的皮屑，有大如指甲蓋的，也有很多細小密密匝匝地鑲嵌在床單、被罩上，這是長期不洗澡導致皮膚干燥發(fā)癢的后果?！暗谝淮挝覓叱鰜淼钠ば佳b滿了整個簸箕?！蓖醴紝Α吨袊侣勚芸坊貞洝?/p>

洗澡，對這位80多歲的失能老人而言，是生活中最值得期待的事情。因為頸椎骨折，他已臥床20多年。他有一兒一女，平日主要靠接近同樣高齡的老伴照顧，只有兒女有空的周末，由兒子和女婿兩人共同上門，一人扶他的上半身，另一人攙下半身，才能把他的軀體挪到衛(wèi)生間。衛(wèi)生間很小，也沒有適老化改造后的扶手，兩人給老人簡單沖洗一下，就很快把他抱出來。再下一次，可能就是下個周末，或更久。“他的兒女都在本地打工，忙的時候也顧不上。我第一次上門給老人洗澡，和他磨了很久，他不能接受外人給他洗澡，他說你給我洗了以后，子女以后不管我怎么辦?！蓖醴颊f。

這是一個典型的失能老人家庭，由尚有行動力的配偶照顧另一方，子女提供經(jīng)濟或照料上的補充，出于經(jīng)濟壓力沒有請保姆。“南通保姆的月薪就要5000～6000元，但普通打工人的薪資也就4000～5000元，老人退休金在2000元上下，所以請保姆的經(jīng)濟負擔很重，很多家庭都不愿意?！蓖醴挤治觥?/p>

南通是中國最先“老去”的城市之一，早在1982年率先進入老齡化社會，比全國平均數(shù)據(jù)提前17年。第七次全國人口普查數(shù)據(jù)表明，2020年南通市60周歲以上人口231.87萬人，占常住人口的30.01％，2023年這一比例上升為32.75％。此外，南通還是著名的“長壽之鄉(xiāng)”。據(jù)王芳觀察，“小老人”照顧失能“老老人”的情況非常普遍。“為了照顧‘老老人，很多‘小老人就被徹底牽絆在家里，自身不再有社交活動，時間久了，會產(chǎn)生很多負面情緒，被照護的老人也經(jīng)常心懷愧疚，覺得拖累了家人?！?/p>

她認為，一個失能家庭的脆弱性，不僅體現(xiàn)在肉體上的勞累、經(jīng)濟上的付出，還有心理上的巨大壓力。多位專家指出，“一人失能，全家失衡”的困境背后，反映出當代中國家庭所承擔的傳統(tǒng)養(yǎng)老功能的弱化。

過去四十年，與國內(nèi)老齡化同步發(fā)生的另外兩件事也影響深遠：一是獨生子女政策之下中國人口結(jié)構(gòu)的快速變化。根據(jù)2022年11月發(fā)布的《中國健康老齡化之路：北京大學——柳葉刀重大報告》，中國80～84歲的老年人平均孩子數(shù)量為4個，70～74歲的老年人平均孩子數(shù)量僅3.5個，60～64 歲的老年人平均孩子數(shù)量僅為2.8個，其中僅有一個孩子的老人占11％。未來，老年人擁有的孩子數(shù)量會不斷下降。

王芳發(fā)現(xiàn)，獨生子女一代特有的“421”型家庭結(jié)構(gòu)中，由于沒有兄弟姐妹分擔，又負擔不起保姆，夫妻二人為了照護失能父母，有時需要一方辭職在家全天候照料，但辭職也意味著收入減少，“留在家里的人經(jīng)常還要做點線上的兼職”。另一種情況是，夫妻二人都外出工作，中午見縫插針回家給老人做飯、喂飯或翻身，“但這樣對老人的關(guān)注不充分，老人的生活質(zhì)量一般很差”。

另一個重大變化是城鎮(zhèn)化。以南通為例，由于距離蘇州、上海等地只有一個多小時車程，很多南通的年輕人選擇外出打工并進城安家，但老人難離故土。在南通市通州區(qū)十總鎮(zhèn)，區(qū)域內(nèi)60周歲以上人口占比高達45％，多數(shù)為空巢老人。被留下的失能老人由誰照料？

唐恒是一位專門研究養(yǎng)老機構(gòu)的社會學博士生，他在北方某四五線城市調(diào)研后發(fā)現(xiàn)，正規(guī)的養(yǎng)老院之外，還有一類藏在居民樓里的“灰色”小型養(yǎng)老機構(gòu)。這類機構(gòu)一般假借家政公司的名義，沒有在民政部門正式備案。常見的運營模式是兩位50歲上下的阿姨租一套80～90平方米的房子，可以住下七八個老人，收費標準比正規(guī)養(yǎng)老院低得多，每月只需要一千元出頭，也不挑人。

和樓里的其他戶相比，乍一看，這里沒有太大不同，除了客廳里并排放著3～4張床，沒有電視和沙發(fā)。但仔細觀察，會發(fā)現(xiàn)每個床頭都有呼叫鈴，廚房鍋具也比一般要大，狹窄的衛(wèi)生間里安裝了扶手，這是最基礎(chǔ)的適老化改造。唐恒對《中國新聞周刊》說，選擇住進“灰色”機構(gòu)的老人主要有三類：子女外出務(wù)工的留守老人或失能、喪偶老人，“總歸是找不到人照顧自己，也住不起正規(guī)養(yǎng)老院”。

國家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員郝曉寧對《中國新聞周刊》指出，面對龐大的失能老人群體，隨著“421”型家庭結(jié)構(gòu)已然形成，空巢家庭逐漸增多，個體家庭已很難承擔起老人的長期照護負擔。與此同時，社會力量提供的專業(yè)照護服務(wù)明顯不足，形成了“照料赤字”。

長護險頂層設(shè)計“宜早不宜遲”

如何解救被“捆綁”住的長期照護者？

中國社科院世界社保研究中心執(zhí)行研究員張盈華對《中國新聞周刊》指出，必須建立一種社會保障制度來兜底。

為失能老人提供護理保障和經(jīng)濟補償?shù)拈L期護理保險（以下簡稱“長護險”），被視為一種關(guān)鍵解決方案。自2016年以來，國家已啟動了兩輪長護險試點，目前試點范圍已擴大到全國49個城市。據(jù)國家醫(yī)保局統(tǒng)計，截至2023年6月底，長護險參保人達到1.7億，累計超200萬人享受待遇，累計支出基金約650億元，給失能人員家庭年人均減負約1.4萬元。

2024年1月9日召開的全國醫(yī)療保障工作會議上，醫(yī)保局進一步強調(diào)要“按照黨中央、國務(wù)院決策部署，推動建立長期護理保險制度”，今年的政府工作報告中也用了同樣表述。而在2021～2023年連續(xù)三年，政府工作報告中的提法都是“穩(wěn)步推進長期護理保險制度試點”。今年去掉“試點”二字，被視為一個明確的信號：長護險制度將從試點走向全面鋪開。多位受訪專家對《中國新聞周刊》透露，今年之內(nèi)，國家層面或?qū)⒊雠_關(guān)于長護險的頂層設(shè)計，具體的實施細則可能要等到明年。

從地方實踐來看，長護險試點八年來，各地在推行時都很謹慎，主要體現(xiàn)在兩方面：一是覆蓋范圍很有限，多數(shù)試點城市只覆蓋城鎮(zhèn)職工，沒有納入城鄉(xiāng)居民；二是主要籌資渠道是“走醫(yī)?！?，即直接從醫(yī)保基金中按一定比例劃轉(zhuǎn)，沒有形成獨立籌資。

張盈華分析說，長護險推行最大的挑戰(zhàn)是長尾風險，也就是說，隨著老齡化和高齡化繼續(xù)發(fā)展，失能人口將越來越多，失能便由家庭風險逐步匯聚成社會風險，屆時將難以預測政府要承擔的支出規(guī)模到底會有多大。如果沒有一開始把制度設(shè)計好，很容易給繳費人群和政府財政帶來巨大負擔。因此，全世界范圍內(nèi)，只有荷蘭、日本、德國、以色列、韓國等少數(shù)國家建立了長護險制度。

以德國為鑒，20世紀90年代建立長護險制度之后，繳費率由參保人總收入的1％一路升至今天超過3％。張盈華認為，和德國的“以支定收”不同，中國的社會保險制度主要由政府兜底，繳費標準一經(jīng)確定，一般不會輕易向上調(diào)整。多位專家指出，這也是國家層面一直沒有出臺統(tǒng)一制度的原因所在。

“頂層設(shè)計出來前，地方試點也必然會比較謹慎。所以，當前大多數(shù)試點地區(qū)的長護險基金都出現(xiàn)大量結(jié)余，就是錢沒能有效花出去，部分地方政府在有意識地控制支出。”張盈華進一步解釋。

寧波是全國首批長護險試點城市之一，也是浙江省唯一的國家試點城市。80后干部嚴晶是寧波市醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理處副處長，全面參與了寧波長護險制度的設(shè)計和落地工作。他在接受《中國新聞周刊》采訪時坦率地說：“我們腦子里一直有一根弦，社會保險制度永遠只能往前走，不能往后退，所以在國家正式制度公布前，試點的步子不能邁得太大，否則到時候就收不回來了?！?/p>

正基于這一考量，從2017年底正式試點算起，此后五年里，寧波長護險的覆蓋對象只面向部分區(qū)的職工醫(yī)保參保人員，且限定為定點養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)的重度失能人員?！斑@種小口徑試點確實存在不公平之處?！眹谰Ы忉專环矫?，沒有固定養(yǎng)老金收入、醫(yī)保待遇又相對較差的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員未納入保障，他們失能后的脆弱程度更高；另一方面，出于經(jīng)濟因素和傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念，絕大多數(shù)老人并不在養(yǎng)老院里，現(xiàn)實中，長護險的受眾面很窄。

2024年1月22日，在浙江寧波市鎮(zhèn)海區(qū)金生怡養(yǎng)院，醫(yī)護人員為一位失能老人提供護理服務(wù)。

嚴晶說，這五年，寧波市醫(yī)保局內(nèi)部一直在討論要不要擴面，“到后期有點等不住了”。長護險制度的推行涉及到醫(yī)保、民政、衛(wèi)健、財政等多個部門，各類關(guān)于長護險試點的相關(guān)政策中都只提到了職工，由于缺乏頂層設(shè)計上的明確支持，不同部門在統(tǒng)籌溝通上遇到一定障礙。

張盈華等人調(diào)研了49個試點城市在長護險運行時的地區(qū)差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，截至2021年，在49個試點地區(qū)中，共有26個地區(qū)的長護險只覆蓋城鎮(zhèn)職工，有18個地區(qū)實現(xiàn)了職工和居民的全覆蓋。

張盈華等人的研究指出，醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)能力差異是試點地區(qū)受益面寬窄不一的客觀原因之一。與職工醫(yī)保相比，居民醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余相對更少，以2021年為例，數(shù)據(jù)可得的45個試點地區(qū)職工醫(yī)?；鹌骄芍Ц对聰?shù)是20.8個月，但居民醫(yī)?；鹌骄荒茇摀?.4個月。2023年1月起，寧波開始實施長護險新規(guī)，成為省內(nèi)率先實現(xiàn)職工和居民全覆蓋的城市。

長期關(guān)注養(yǎng)老問題的國務(wù)院發(fā)展研究中心研究員馮文猛對《中國新聞周刊》說，未來長護險在國內(nèi)全面推開后，不建議再分人群保障，職工和居民最好一體化推進，但這確實是一個很大的挑戰(zhàn)，尤其對一些居民醫(yī)?；鹱陨沓跃o的地區(qū)。

“全國各地的醫(yī)?；鸱浅２黄胶?，長護險要想推向全國，如果資金來源一直是從醫(yī)保基金劃轉(zhuǎn)，將不可持續(xù)，必須獨立籌資，建立一個獨立險種?！敝袊鐣茖W院世界社保研究中心主任鄭秉文對《中國新聞周刊》說。

事實上，在2020年開啟第二輪試點時，在國家層面最重要的指導性文件《關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》（以下簡稱《指導意見》）中，就提出長護險制度要“堅持獨立運行，著眼于建立獨立險種，獨立設(shè)計、獨立推進”，明確了長護險作為養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)和生育之外的“第六險”地位，需要在醫(yī)保之外額外征繳。

但關(guān)鍵問題是，錢從哪兒來？

各試點的長護險基金主要來自個人、單位和財政補貼，也有部分地區(qū)引入了福彩公益金。以寧波為例，目前按每人每年90元的定額標準籌資，在職職工由單位和個人各承擔45元，職工個人承擔部分直接從醫(yī)保個人賬戶中代扣代繳。城鄉(xiāng)居民個人承擔30元，財政補貼60元。

2023年9月12日，河北唐山市古冶區(qū)一家養(yǎng)老機構(gòu)，工作人員指導老人進行康復訓練。

鄭秉文建議，當長護險推向全國時，可以和醫(yī)保實行“一單征收”，相當于醫(yī)保繳費時，在前端附加一部分單獨作為長護險繳費，雖然用了醫(yī)保的渠道和繳費基數(shù)，但長護險有自己的資金池和賬冊，獨立管理。嚴晶也認為，“與基本醫(yī)保同步參保繳費”在短期內(nèi)或許是一種有效途徑。“比如在寧波，如果現(xiàn)在要求城鄉(xiāng)居民每人每年額外繳費30元給長護險，肯定很多人不愿意。而隨著人們對長護險重要性的認識不斷增強，未來，這可能就不再是個問題，需要一個引導的過程。”

多位專家指出，當前試點政策碎片化嚴重，不同地區(qū)的籌資方式與標準、待遇水平和服務(wù)項目等差異很大。以籌資水平為例，“有的地區(qū)規(guī)定每人每年12元，有的地區(qū)達到了180元，相差了十幾倍，太過懸殊”。鄭秉文說。

張盈華建議，未來最好全國“一把尺子”，比如以各地居民人均可支配收入作為繳費基數(shù)，繳費率的確定以當?shù)卮蠖鄶?shù)參保人員可承受為準，例如按居民人均可支配收入的0.2％～0.3％確定籌資標準，多渠道分擔繳費，居民的個人繳費應(yīng)比職工低一些，“籌資標準需要根據(jù)各年齡段的失能發(fā)生率、人口結(jié)構(gòu)、籌資可負擔性、制度財務(wù)可持續(xù)能力等多項要素測算，并形成科學的調(diào)整機制”。她還提醒，未來在全國鋪開長護險，必須要在科學精算基礎(chǔ)上，一方面，擴大“應(yīng)保盡保”范圍；另一方面，做好社保制度的“自平衡”，將籌資標準和待遇水平控制在社會和政府可承受界限內(nèi)，防止陷入“供養(yǎng)型福利社會”的泥淖。

供養(yǎng)型福利社會，即“未富先老”，在經(jīng)濟發(fā)展水平尚低時步入老齡化社會，一旦處理不好，就會發(fā)生失能群體待遇不高、工作一代稅負卻重的局面，而且由于繳費人群不斷變小，待遇人群變大，繳費負擔勢必會加重，將使福利侵占社會資源并“擠出”生產(chǎn)。

2023年11月19日，浙江慈溪市，助浴師在移動助浴車為一名81歲的老人（右一）修剪指甲。慈溪市在當月啟動“長者助浴行動”，讓高齡失能半失能老人在家門口就能享受到專業(yè)且安全的“助浴”服務(wù)。

鄭秉文呼吁，國家要盡快結(jié)束試點，建立全國統(tǒng)一的長護險制度，對籌資模式、籌資標準、征收方式、籌資原則等進行規(guī)范，否則等地方在試點中形成各自路徑依賴，屆時再統(tǒng)一就會難上加難。馮文猛也強調(diào)，長護險頂層設(shè)計的出臺“宜早不宜遲”，因為越往后，中國失能老人的照護負擔積累得越多，全面推行也就更難。

目前，浙江已成為全國首個全面鋪開長期護理保險的省份。根據(jù)今年2月發(fā)布的《浙江省構(gòu)建多層次長期護理保障體系實施方案》，到2025年，浙江要普遍建立城鄉(xiāng)一體的政策性長護險，2027年完成全省覆蓋?！艾F(xiàn)在，全省內(nèi)幾乎所有地市都開始研究長護險制度，一邊準備一邊等國家的‘發(fā)令槍?！眹谰дf。

“不過，國家要在不同試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，找到一個‘最大公約數(shù)，確實需要時間。”馮文猛說。

“不一定是失能老人最需要的”

新冠疫情最嚴重時有幾個月，胡泳和父母隔離在家，徹底感受到照護的殘酷?！白畋罎⒌牟皇悄骋粋€具體時刻，而是當你不分白天黑夜地持續(xù)照護……每天都是龐大的工作量，一日日累積。”胡泳對《中國新聞周刊》說。他全部的個人需求只剩下：獲得一點喘息的時間，哪怕一點點都好。

找一個靠譜的保姆，是滿足需求的快速方案，但胡泳發(fā)現(xiàn)，有失能老人照護經(jīng)驗的保姆非常難找?！懊總€失能家庭都一定換過多次保姆，我也一樣。有的保姆擅長做家務(wù)，但缺乏護理經(jīng)驗；有經(jīng)驗的保姆認為照顧失能老人太累，不想干?！焙菊f。

胡泳們的困境指向了中國失能家庭當下的尷尬：他們想要專業(yè)化的長期照護，但找不到或購買不起這類服務(wù)。身為專業(yè)護理員，王芳發(fā)現(xiàn)，多數(shù)保姆對照護的理解僅限于吃飽穿暖等日常生活照料。面對失能老人，這些就不夠了?！敖o失能老人的擦洗和翻身拍背都是有講究的，擦洗時要配合按摩手法，促進血液循環(huán)。翻身拍背時不能直接用手掌實心去拍，要將手握持成空杯狀，從下往上、從外往里慢慢地拍，防止老人受傷。”

長護險制度的初衷，就是為解決失能家庭在長期照護上的供需失衡。以寧波為例，對養(yǎng)老院里的失能老人，政府按床日定額予以40～60元的經(jīng)濟補助；居家養(yǎng)老者，每月可享受專業(yè)護理員上門提供的20～30小時服務(wù)，也有不少試點地區(qū)直接發(fā)放現(xiàn)金補貼，或現(xiàn)金和服務(wù)混合。

但實踐中，張盈華發(fā)現(xiàn)，當前各試點地區(qū)最突出的一個矛盾，是負責提供長護險上門服務(wù)的企業(yè)“只提供自己能提供或愿意提供的服務(wù)內(nèi)容”，比如上門給老人剪指甲、洗頭發(fā)等。但這些不一定是失能老人最需要的。

一位深耕長護服務(wù)的業(yè)內(nèi)人士對《中國新聞周刊》解釋，很多地方政府制定的長護定價體系無法“包住”專業(yè)化服務(wù)的成本。比如，沿海省份某三四線城市給企業(yè)的一小時上門服務(wù)費是65～70元，企業(yè)有一定利潤空間去構(gòu)建專業(yè)化的護理人才體系；但在某一線城市，政府支付的費用同樣是65元/時，“你能看到的一線服務(wù)人員基本上都是大媽級的”。其后果是長護服務(wù)市場的中介化趨向。

“定點服務(wù)機構(gòu)變成了人頭中介公司。政府派了單，他們就臨時雇家政鐘點工上門服務(wù)。有的企業(yè)連小時工都雇不起，就直接給失能老人的家屬一點錢，讓家屬變成‘人頭，來提供所謂的服務(wù)。家屬也沒什么不愿意的，反正有錢拿。這完全背離了長護險的初衷?！痹摌I(yè)內(nèi)人士說，目前，部分城市的長護險居家服務(wù)定價與家政小時工的定價基本相近，服務(wù)人員的用工形式與年齡層次都很難優(yōu)化提升。

泰富養(yǎng)老服務(wù)（江陰）有限公司總經(jīng)理楊麗提到了另一種市場亂象：在一些試點城市，為了獲客，很多定點企業(yè)主動提出“返點”優(yōu)惠，比如政府給失能家庭購買的服務(wù)是每個月1500元，企業(yè)承諾劃出一部分以現(xiàn)金形式返還給家屬。這就造成劣幣驅(qū)逐良幣，不愿意“返點”的企業(yè)沒有家屬選，但“返點”之后企業(yè)的收益率進一步降低，更沒有空間去提供好的服務(wù)。最終，認真做長護險服務(wù)的企業(yè)就選擇退出這個市場，留下的都是想“吃政府補貼”的企業(yè)。

長護險成了一門熱鬧的生意。但多位受訪醫(yī)保局工作人員說，目前沒有很好的監(jiān)管辦法，尤其是居家護理，場景具有一定私密性和封閉性，執(zhí)法儀、紅外成像儀、錄音等都嘗試過，但效果有限，服務(wù)人員、家屬和失能老人三方很容易達成同盟。

馮文猛說，“制度落地前提是能提供充分和專業(yè)的上門養(yǎng)老服務(wù)，不能光有制度，服務(wù)卻跟不上，長護險就會淪為空頭支票”。他指出，當前的中國與日本當時不同，日本1970年就進入老齡化社會，在2000年建立長護險制度時，整個養(yǎng)老服務(wù)市場已發(fā)展得相對成熟。而中國現(xiàn)在需要“兩條腿同時邁”，既要建立制度，也要進一步完善服務(wù)，會經(jīng)歷一段艱難探索的時期，只能邊做邊試。

在張盈華看來，目前，0到1的突破已經(jīng)完成，政策激勵下，很多企業(yè)愿意進入長護服務(wù)市場，“不少家政公司都在做轉(zhuǎn)型”。資本進入后的下一步，就是如何規(guī)范發(fā)展，提供與失能家庭需求匹配的專業(yè)化服務(wù)。

當下，供需失衡的另一個焦點是：長護險服務(wù)是否包括醫(yī)療護理。對很多重度失能家庭而言，壓瘡護理、更換鼻飼管或尿管才是剛需。王芳解釋，很多重度失能老人，由于長期臥床導致皮膚受壓，如果沒有兩三個小時翻一下身，或者尿不濕沒及時更換，都會增加壓瘡風險，也就是皮膚大面積潰爛甚至壞死。一旦出現(xiàn)壓瘡，如果護理不當，很快就會加重?！皼]處理有幾種原因，有的是‘小老人照顧‘老老人，老夫妻倆腿腳不便，不愿去醫(yī)院折騰；有的是家屬不想花錢；還有家屬自己找來一個偏方，反而使壓瘡加重了，老人也痛苦。”

“我們非常愿意提供醫(yī)療服務(wù)，但苦于不具備醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)。資質(zhì)的發(fā)放由衛(wèi)健部門主管，衛(wèi)健部門通常不愿給養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)開這個口子，因此在多數(shù)試點城市，長護險只能提供生活照料服務(wù)?！币晃火B(yǎng)老服務(wù)企業(yè)負責人對《中國新聞周刊》說，只有在上海等少數(shù)幾個地區(qū)，當?shù)卦试S養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)辦護理站，以護理站的名義提供上門醫(yī)療服務(wù)。

這位負責人擔心，如果機制上長期沒有理順，長護險定點企業(yè)滿足不了失能家庭的剛需，服務(wù)提供者和使用者間就無法形成很強的黏性，整個市場就會越來越窄?！伴L護險作為一個杠桿，是為了撬動更大的養(yǎng)老服務(wù)市場，市場做大了，才有企業(yè)生存的空間，任何一家養(yǎng)老服務(wù)公司光靠長護險肯定是吃不飽的。”

根據(jù)2020年發(fā)布的《指導意見》，長護險提供的服務(wù)是“基本生活照料以及與之密切相關(guān)的醫(yī)療護理”。但專家指出，試點地區(qū)對何謂“與之密切相關(guān)的醫(yī)療護理”，及其與醫(yī)保之間的邊界，認知一直模糊不清。

近日，某試點城市提供的長護險服務(wù)包里新增了導尿、吸痰、造口護理、血糖監(jiān)測等醫(yī)療服務(wù)項目。該地區(qū)醫(yī)保局干部對《中國新聞周刊》說，這幾項都是醫(yī)保部門一點點和當?shù)匦l(wèi)健委談判出來的。

楊麗希望，未來可以將長護險服務(wù)和衛(wèi)健的家庭病床、民政的家庭養(yǎng)老床位聯(lián)動起來。長護險每月最多為家屬緩解20～30小時的照護壓力，但聯(lián)動以后，家庭養(yǎng)老可以安裝適老智能設(shè)備進行24小時遠程監(jiān)護，家庭病床則有中心醫(yī)生上門定期提供基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)。她還建議，民政、衛(wèi)健和醫(yī)保三家應(yīng)統(tǒng)籌出一套服務(wù)方案，對服務(wù)企業(yè)設(shè)定更高的專業(yè)化門檻，同時把各部門涉及的服務(wù)邊界定好，讓政策更好落地。

全社會共同參與的嚴肅的事

提供更好的服務(wù)前，還有一個關(guān)鍵問題常為人所忽視：失能評估。

“失能評估相當于長護險基金支出的閥門，通過確定合理的評估標準，政府可以將制度保障控制在適度范圍內(nèi)，防止過泛或過窄?！睆堄A說。

試點初期，各地紛紛自設(shè)標準。2021年8月，國家醫(yī)保局會同民政部發(fā)布了《長期護理失能等級評估標準（試行）》。評估指標由日常生活活動能力、認知能力、感知覺與溝通能力等3個一級指標和17個二級指標組成。但馮文猛指出，隨著大家對長護險認識的深化及居民需求的變化，這套指標體系有待進一步優(yōu)化，尤其在醫(yī)療健康方面的評估和指標構(gòu)建上，目前在落地時，為不同等級的失能老人提供對應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)建議還存在改善空間。

多位專家建議借鑒日本經(jīng)驗。日本的“介護等級調(diào)查”有多個步驟：首先由地方政府委派的負責人進行家庭訪問調(diào)查，包括生活機能、認知技能、社會活動等幾十項，有一套算法在后臺自動算出失能等級，進行“一次判定”。然后以“一次判定”結(jié)果為參考，在地方政府組織的介護認定審查會上，由保健、醫(yī)療、福利等多部門專家共同進行“二次判定”。

對通過評估的失能老人，日本會根據(jù)其失能狀況制定專門的“介護服務(wù)計劃書”，由政府指定居家護理服務(wù)公司的照護經(jīng)理制定，護理員則根據(jù)計劃書來提供服務(wù)。張盈華指出，“介護服務(wù)計劃書”相當于定制化的“長護處方”。中國試點地區(qū)在推行長護險時很少會提供這種處方，也缺乏照護經(jīng)理這類角色，評估和服務(wù)存在一定程度脫節(jié)。

一位長期研究失能評估的專家對《中國新聞周刊》說，制訂照護計劃也有利于后續(xù)監(jiān)管，減少騙保?！耙簿褪怯梅?wù)的項目對評估結(jié)果交叉驗證。如果評估認定老人的失能等級很重，在對應(yīng)照護計劃中要求提供喂飯服務(wù)，但后續(xù)回訪時發(fā)現(xiàn)，沒有給老人提供進食服務(wù)，這說明當初的評估可能是有問題的?！?p>

2021年11月25日，在福建晉江市社會福利中心，長護險機構(gòu)護理單位青鳥頤居（晉江）養(yǎng)老服務(wù)有限公司護理人員為參保長護險的老人服務(wù)。

多家受訪企業(yè)發(fā)現(xiàn)，當前失能評估指標在執(zhí)行中存在主觀化問題，亂象頻發(fā)。前述深耕長護服務(wù)的業(yè)內(nèi)人士說，很多定點服務(wù)企業(yè)為了短期內(nèi)搶占市場，會“養(yǎng)”一批銷售，讓他們主動“培訓”老人如何通過長護險評估，比如假裝無法獨立穿衣、口齒不清、行動不便。每申請通過一個人，銷售就能獲得一單提成，有的提成高達上千元，銷售為了獲得更多提成，甚至會通過各種渠道買賣老人信息。“現(xiàn)實中，失能人員評定與政策待遇享受方面的誤導性與騙保行為很普遍?！?/p>

多位專家指出，中國的養(yǎng)老服務(wù)市場還處于初期階段，在評估、服務(wù)、準入門檻和監(jiān)管等多方面，都需要國家層面進一步立法規(guī)范。

這也是胡泳想呼吁的。他說，每個人最終會成為照護者，或被照護者，這是一件需要全社會共同參與的嚴肅的事。去年，父親去世后，胡泳和母親間，小心翼翼地維持著一種“微妙的平衡”，“一旦母親的身體出現(xiàn)任何別的問題，平衡就會被立刻打破，屆時照護的負擔只會更重。”胡泳說。

說到底，每個人都要思考：想要擁有一種怎樣的晚年？或更直觀地說，想要生活在什么樣的味道中？

護理員都知道，如何判斷一位老人是否得到充分照護，最簡單的辦法就是聞氣味，異味大，可以說明很多事，可能是排泄物沒有及時清理、長期沒洗頭、房間垃圾不倒、床單沒換、沒開窗通風，甚至褥瘡傷口化膿。由衰老導致的一切都可以在氣味中被分辨，聞著這些味道的失能老人，也更深刻地理解老去意味著什么。

（唐恒、王芳為化名）