老年病人全身麻醉蘇醒期低氧血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的構(gòu)建與驗(yàn)證

Construction and verification of a risk prediction model for hypoxemia in the recovery period of general anesthesia in elderly patients

CAI Hui，ZHANG Qian，WEI LingliYancheng First People′s Hospital，Jiangsu 224001 ChinaCorresponding Author ZHANG Qian，E-mail：h18921890707@163.com

Keywords general anesthesia;elderly patients;recovery from anesthesia;hypoxemia;risk factors;prediction model;nursing

摘要 目的：構(gòu)建老年病人全身麻醉蘇醒期低氧血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，并驗(yàn)證其預(yù)測效果。方法：采用便利抽樣法選擇江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院2021年6月—2022年3月收治的170例老年全身麻醉病人構(gòu)建訓(xùn)練隊(duì)列，2022年4月—7月收治的43例構(gòu)建校驗(yàn)隊(duì)列，基于一般資料問卷收集病人信息;訓(xùn)練隊(duì)列中按麻醉蘇醒期是否發(fā)生低氧血癥分為發(fā)生組和未發(fā)生組，通過Logistic回歸分析篩選老年全身麻醉病人麻醉蘇醒期低氧血癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，據(jù)此構(gòu)建老年全身麻醉病人麻醉蘇醒期低氧血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型;并采用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)、受試者工作特征（ROC）曲線評價(jià)模型預(yù)測效果，并檢驗(yàn)?zāi)Ｐ皖A(yù)測能力及外推能力。結(jié)果：訓(xùn)練隊(duì)列中麻醉蘇醒期發(fā)生低氧血癥的病人共22例，Logistic回歸分析結(jié)果顯示，體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥24 kg/m2、吸煙史、合并糖尿病、手術(shù)時(shí)間≥2 h、仰臥位手術(shù)、Riker躁動(dòng)評分≥5分是老年全身麻醉病人麻醉蘇醒期發(fā)生低氧血癥的危險(xiǎn)因素（Plt;0.05）。Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)結(jié)果顯示，χ2=0.102，P=0.750，提示預(yù)測結(jié)果與實(shí)際情況比較一致;ROC曲線下面積為0.804，95%置信區(qū)間為0.762～0.841，最佳截?cái)嘀禐?.418，靈敏度、特異度分別為0.844，0.816，最大約登指數(shù)為0.660;模型準(zhǔn)確預(yù)測值為86.05%，靈敏度、特異度分別為76.92%、90.00%，Kappa系數(shù)為0.669。結(jié)論：基于Logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建的預(yù)測模型能有效預(yù)測老年病人全身麻醉蘇醒期低氧血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可為臨床預(yù)防麻醉蘇醒期低氧血癥提供可靠的證據(jù)支持。

關(guān)鍵詞 全身麻醉;老年病人;麻醉蘇醒期;低氧血癥;危險(xiǎn)因素;預(yù)測模型;護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.08.022

全身麻醉是臨床常見的麻醉方法之一，能創(chuàng)造安全無痛的手術(shù)條件，降低術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［1-2］。但老年人機(jī)體功能呈退行性改變，且多合并基礎(chǔ)疾病，加上麻醉蘇醒期麻醉藥物作用未完全消除，機(jī)體暫未恢復(fù)保護(hù)性反射，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大［3］。低氧血癥是老年病人全身麻醉蘇醒期高發(fā)的并發(fā)癥之一，黃符香等［4］研究顯示，老年病人全身麻醉術(shù)后蘇醒期低氧血癥發(fā)生率高達(dá)16.67%，伴氣急、咳嗽及呼吸困難等癥狀，若未得到有效控制，易引發(fā)心腦血管意外，對手術(shù)效果、病人預(yù)后影響較大。國內(nèi)學(xué)者圍繞全身麻醉蘇醒期低氧血癥發(fā)生現(xiàn)狀、危險(xiǎn)因素及預(yù)防護(hù)理開展了一系列研究［5-6］，但對老年病人的關(guān)注度較低，仍依靠癥狀及血氧指標(biāo)識(shí)別麻醉蘇醒期低氧血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，缺乏有效的風(fēng)險(xiǎn)評估工具。本研究通過構(gòu)建老年病人全身麻醉蘇醒期低氧血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，并評價(jià)驗(yàn)證其預(yù)測效果，為設(shè)計(jì)準(zhǔn)確實(shí)用的老年病人全身麻醉蘇醒期低氧血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評估工具及臨床護(hù)理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

根據(jù)機(jī)器學(xué)習(xí)數(shù)據(jù)集劃分方法中訓(xùn)練集和驗(yàn)證集常用比例為8∶2的原則，采用便利抽樣法選擇江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院2021年6月—2022年3月收治的170例老年全身麻醉病人構(gòu)建訓(xùn)練隊(duì)列，2022年4月—7月收治的43例老年全身麻醉病人構(gòu)建校驗(yàn)隊(duì)列。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲;擇期行全身麻醉手術(shù)治療;術(shù)前血氧飽和度正常，且術(shù)后持續(xù)監(jiān)測;病人及家屬自愿加入研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血功能、免疫功能障礙;伴有長期慢性貧血或重度貧血;合并創(chuàng)傷性濕肺、急性加重期慢性阻塞性肺疾病;有升壓藥服藥史;因病情惡化或死亡退出研究;臨床資料缺失。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 低氧血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《內(nèi)科學(xué)（第9版）》［7］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷麻醉蘇醒期病人是否并發(fā)低氧血癥，據(jù)此將病人分為發(fā)生組、未發(fā)生組。低氧血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為：伴胸悶、呼吸急促等表現(xiàn)，動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示脈搏血氧飽和度＜92%的時(shí)間＞30 s。

1.2.2 一般資料問卷

一般資料問卷為本研究團(tuán)隊(duì)自制，內(nèi)容包括性別、年齡、吸煙史、合并糖尿病、合并高血壓、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)、手術(shù)部位、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后低體溫、手術(shù)體位、氣道是否通暢。

1.2.3 Riker躁動(dòng)評分

采用Riker躁動(dòng)評分判定病人是否伴有躁動(dòng)表現(xiàn)，“無法喚醒，惡性刺激下無反應(yīng)或輕微反應(yīng)”計(jì)1分；“非常鎮(zhèn)靜，軀體刺激下有反應(yīng)，但無法實(shí)現(xiàn)交流或完成指令動(dòng)作”計(jì)2分；“鎮(zhèn)靜，有嗜睡表現(xiàn)，語言刺激或輕度搖晃下能實(shí)現(xiàn)喚醒，且可完成簡單指令”計(jì)3分；“安靜合作，即喚醒容易，且能配合完成指令”計(jì)4分；“躁動(dòng)，包含焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)語言安撫能恢復(fù)平靜”計(jì)5分；“非常躁動(dòng)，需采取保護(hù)性束縛、語言勸阻”計(jì)6分；“危險(xiǎn)躁動(dòng)，有掙扎、試圖拔管情況”計(jì)7分;總分1～7分，評分≥5分表示存在躁動(dòng)［8］。

1.3 資料收集

1.3.1 成立研究小組

遴選研究小組成員：工作年限gt;3年，已取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證，了解全身麻醉蘇醒期并發(fā)癥知識(shí)，護(hù)患溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力良好，能全程參與研究，具備一定的統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)。本研究最終確定4名小組成員，均為麻醉科護(hù)士;年齡lt;30歲2名，≥30歲2名;學(xué)歷：?？?名，本科及以上3名;工作年限：3～5年2名，gt;5年2名。

1.3.2 開展規(guī)范培訓(xùn)

為規(guī)范組員調(diào)查操作對其進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。1）培訓(xùn)教師：職稱為主管護(hù)師;2）培訓(xùn)課時(shí)：2課時(shí);3）培訓(xùn)方式：現(xiàn)場演示教學(xué);4）培訓(xùn)內(nèi)容：低氧血癥知識(shí)、麻醉蘇醒期并發(fā)癥、蘇醒期護(hù)理、資料收集方法、護(hù)患溝通技巧等;5）培訓(xùn)過程：由培訓(xùn)教師說明調(diào)查流程，現(xiàn)場演示相關(guān)規(guī)范操作，并引導(dǎo)護(hù)士跟隨練習(xí)，說明操作注意事項(xiàng)。培訓(xùn)結(jié)束現(xiàn)場考核，通過者可參與本研究。

1.3.3 資料收集

研究人員于病人出院前通過口頭詢問與資料查閱相結(jié)合方式實(shí)施調(diào)查。性別、年齡、吸煙史、合并糖尿病、合并高血壓、BMI 6個(gè)項(xiàng)目通過向病人或家屬提問進(jìn)行問卷填寫;ASA分級(jí)、手術(shù)部位、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后低體溫、手術(shù)體位、氣道是否通暢等信息通過查閱病人病歷、手術(shù)記錄、圍術(shù)期護(hù)理記錄獲取。該過程遵循雙人核查制度，若有異議則經(jīng)第3人重新核查確定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定性資料采用例數(shù)和百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用二元Logistic回歸分析，根據(jù)預(yù)測因子及偏回歸系數(shù)構(gòu)建預(yù)測模型，采用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)、受試者工作特征（ROC）曲線下面積、準(zhǔn)確預(yù)測值、Kappa系數(shù)評價(jià)模型預(yù)測能力。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 訓(xùn)練集老年病人全身麻醉蘇醒期發(fā)生低氧血癥的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，老年病人全身麻醉蘇醒期低氧血癥發(fā)生影響因素為年齡、BMI、吸煙史、合并糖尿病、術(shù)后低體溫、手術(shù)體位、手術(shù)時(shí)間、氣道通暢、Riker躁動(dòng)評分（Plt;0.05），見表1。

2.2 老年病人全身麻醉蘇醒期低氧血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的多因素分析

以麻醉蘇醒期是否并發(fā)低氧血癥為因變量（未發(fā)生=0，發(fā)生=1），以單因素分析中有意義的影響因素為自變量，變量賦值見表2。多因素Logistic回歸分析顯示，BMI≥24 kg/m2、吸煙史、合并糖尿病、手術(shù)時(shí)間≥2 h、仰臥位手術(shù)、Riker躁動(dòng)評分≥5分影響老年病人全身麻醉蘇醒期低氧血癥的發(fā)生（Plt;0.05），見表3。

2.3 老年病人全身麻醉蘇醒期低氧血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的構(gòu)建

通過多因素Logistic回歸分析確定了老年病人全身麻醉蘇醒期低氧血癥發(fā)生危險(xiǎn)因素的6個(gè)預(yù)測因子，結(jié)合其回歸系數(shù)構(gòu)建模型，設(shè)置發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為P，則Logit（P）=-8.947+2.029×BMI（≥24 kg/m2）+2.396×吸煙史+2.430×合并糖尿病+1.056×手術(shù)時(shí)間（≥2 h）+1.506×仰臥位手術(shù)+1.465×Riker躁動(dòng)評分（≥5分）。

2.4 老年病人全身麻醉蘇醒期低氧血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的校驗(yàn)

Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)結(jié)果顯示，χ2=0.102，P=0.750，提示模型有較為滿意的預(yù)測符合度，即預(yù)測結(jié)果與實(shí)際情況較為一致。模型ROC曲線下面積為0.804，95%CI為0.762～0.841，最佳截?cái)嘀禐?.418，靈敏度、特異度分別為0.844，0.816，最大約登指數(shù)為0.660。見圖1。

采用老年病人全身麻醉蘇醒期低氧血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型判定檢驗(yàn)隊(duì)列病人麻醉蘇醒期低氧血癥風(fēng)險(xiǎn)，準(zhǔn)確預(yù)測值為86.05%，靈敏度、特異度分別為76.92%、90.00%，Kappa系數(shù)為0.669。見表4。

3 討論

3.1 老年病人全身麻醉蘇醒期低氧血癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素

3.1.1 BMI≥24 kg/m2

老年病人BMI≥24 kg/m2為超重，其呼吸阻力相對較大，增加呼吸系統(tǒng)彈力及回縮力，降低肺部順應(yīng)性，此類病人多伴有支氣管哮喘、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等呼吸系統(tǒng)疾病;同時(shí)，超重或肥胖病人機(jī)體內(nèi)大量的脂肪因子會(huì)促進(jìn)炎癥介質(zhì)釋放，易引起機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，造成肺泡損傷。因此，病人麻醉蘇醒期并發(fā)低氧血癥風(fēng)險(xiǎn)較大。關(guān)欣亮等［9］研究顯示，肥胖是急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層病人術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重低氧血癥的危險(xiǎn)因素。因此，應(yīng)盡早糾正病人肥胖或提前采取預(yù)防措施以降低發(fā)生低氧血癥風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.2 吸煙史

本研究結(jié)果顯示，有吸煙史的老年病人全身麻醉蘇醒期發(fā)生低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)是無吸煙史病人的10.977倍;有吸煙史的病人支氣管受煙粒的長期刺激，導(dǎo)致黏膜纖毛受損、變短，影響其清除功能，分泌物不能及時(shí)排出，積聚于氣道內(nèi)，病人難以實(shí)現(xiàn)正常通氣;同時(shí)，長期吸煙病人還易并發(fā)黏膜下腺體增生或肥大，不利于氣道分泌物排出，增加了氣道堵塞風(fēng)險(xiǎn)，故病人麻醉蘇醒期并發(fā)低氧血癥風(fēng)險(xiǎn)相對較大［10］。

3.1.3 合并糖尿病

本研究結(jié)果顯示，合并糖尿病的老年病人全身麻醉蘇醒期并發(fā)低氧血癥風(fēng)險(xiǎn)高于未合并糖尿病病人，而何嘉璟等［11］研究顯示，合并糖尿病是胸腔鏡全身麻醉病人麻醉蘇醒期發(fā)生低氧血癥的危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)果一致，但該研究考慮了胸腔鏡手術(shù)對肺功能的影響，與本研究略有不同。機(jī)體長期處于高血糖狀態(tài)，影響肺部毛細(xì)血管活性，其基底膜明顯增厚，可誘發(fā)一系列肺部微血管病變，肺泡表面活性物質(zhì)的合成會(huì)受到不同程度影響。此外，合并糖尿病病人肺彌散功能表現(xiàn)較差，可加重機(jī)體缺氧，增加并發(fā)低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.4 手術(shù)時(shí)間≥2 h

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間≥2 h的老年病人全身麻醉蘇醒期低氧血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是手術(shù)時(shí)間lt;2 h病人的2.875倍，提示手術(shù)時(shí)間越長則病人并發(fā)低氧血癥風(fēng)險(xiǎn)越大。究其原因：手術(shù)時(shí)間越長則病人行機(jī)械通氣時(shí)間越長，氣管導(dǎo)管對氣管壁形成壓迫的持續(xù)時(shí)間越久越易造成黏膜缺血性壞死或損傷，增加病人并發(fā)肺部感染或其他相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn);同時(shí)，全身麻醉下高濃度吸氧會(huì)增大肺不張的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)時(shí)間越長病人并發(fā)肺不張風(fēng)險(xiǎn)越大，而肺復(fù)張時(shí)會(huì)產(chǎn)生大量的炎癥因子，毛細(xì)血管通透性增加，血管外肺水增加，可引起肺部彌散功能障礙，故病人麻醉蘇醒期低氧血癥風(fēng)險(xiǎn)較大［12］。

3.1.5 仰臥位手術(shù)

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)體位對老年病人全身麻醉蘇醒期低氧血癥風(fēng)險(xiǎn)有一定影響，即仰臥位病人并發(fā)低氧血癥風(fēng)險(xiǎn)較大。究其原因：仰臥位手術(shù)病人術(shù)中肺區(qū)域受到心臟及臨近腹部組織的擠壓，手術(shù)時(shí)間越長則擠壓持續(xù)時(shí)間越久，可引起不同程度的變形，影響肺部正常結(jié)構(gòu)，增大并發(fā)肺不張的風(fēng)險(xiǎn)，故更易出現(xiàn)低氧血癥［13］;而側(cè)臥位時(shí)肺組織上方無其他組織壓迫，或僅受到斜向壓力，較仰臥位受壓較小，并發(fā)肺不張的風(fēng)險(xiǎn)相對較小。但本研究分析結(jié)果并未顯示俯臥位手術(shù)病人易并發(fā)低氧血癥，可能與本研究所選樣本中俯臥位手術(shù)病人占比較小有關(guān)，今后還需進(jìn)一步驗(yàn)證該問題。劉婧［14］的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，采取仰臥位的肺癌全身麻醉手術(shù)病人麻醉蘇醒期并發(fā)低氧血癥風(fēng)險(xiǎn)更大，與本研究結(jié)論一致，但考慮肺癌病人肺功能與一般疾病病人相比較差，故最終結(jié)論也會(huì)受到一定影響。

3.1.6 Riker躁動(dòng)評分≥5分

Riker躁動(dòng)評分≥5分提示老年病人全身麻醉蘇醒期非常躁動(dòng);麻醉蘇醒期病人部分感覺恢復(fù)，但受殘余麻醉藥物影響，病人大腦功能暫未實(shí)現(xiàn)完全同步恢復(fù)，故病人感知到傷口疼痛或其他刺激作用情況下極易出現(xiàn)躁動(dòng);而并發(fā)躁動(dòng)時(shí)機(jī)體耗氧量會(huì)明顯增加，極易出現(xiàn)限制性通氣障礙，增大并發(fā)低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)。鄭喬等［15］研究顯示，躁動(dòng)是顱腦手術(shù)病人全身麻醉蘇醒期并發(fā)低氧血癥的危險(xiǎn)因素，但本研究還涉及顱腦手術(shù)以外的病人，故躁動(dòng)對麻醉蘇醒期低氧血癥的影響程度存在差異。

3.2 老年病人全身麻醉蘇醒期低氧血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的預(yù)測及外推能力較好

本研究基于Logistic回歸分析預(yù)測法構(gòu)建了老年病人全身麻醉蘇醒期低氧血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，模型包含的預(yù)測因子均可通過查閱病人臨床資料獲取，無需護(hù)士進(jìn)行其他復(fù)雜的計(jì)算或測量，提高了其適用性。Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)結(jié)果顯示模型能有效反映實(shí)際情況（Pgt;0.05）。ROC曲線下面積能直觀反映模型判定結(jié)果，是特異度與靈敏度相互作用的關(guān)系圖;模型ROC曲線下面積為0.804，一般認(rèn)為＞0.7為可接受范圍，且越接近1預(yù)測準(zhǔn)確率越好，提示模型預(yù)測能力表現(xiàn)較好。對模型驗(yàn)證結(jié)果顯示，模型準(zhǔn)確預(yù)測值為86.05%，且Kappa系數(shù)為0.669，提示模型預(yù)測結(jié)果與實(shí)際情況較為一致，有較好的預(yù)測能力、外推能力。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建的老年病人全身麻醉蘇醒期低氧血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型能有效預(yù)測麻醉蘇醒期低氧血癥風(fēng)險(xiǎn)，可為臨床預(yù)防麻醉蘇醒期低氧血癥提供可靠的證據(jù)支持。但仍存在以下不足：1）本研究所選樣本來自同一所醫(yī)院，即單一中心樣本，較局限，難以保證樣本的代表性，可能影響研究結(jié)論的可靠性;2）本研究通過文獻(xiàn)分析法篩選老年病人全身麻醉蘇醒期低氧血癥發(fā)生的可能危險(xiǎn)因素，受檢索數(shù)據(jù)庫、檢索主題詞選取的影響，可能導(dǎo)致最終檢索結(jié)果納入的分析因素不足，進(jìn)而影響模型預(yù)測效果。今后還應(yīng)遵循多中心取樣原則，從不同醫(yī)院選取樣本，并擴(kuò)增文獻(xiàn)檢索數(shù)據(jù)庫、優(yōu)化檢索主題詞，以確保風(fēng)險(xiǎn)評估的全面性。

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（收稿日期：2023-06-05;修回日期：2024-04-01）

（本文編輯趙奕雯 孫玉梅）

作者簡介 蔡慧，副主任護(hù)師，本科

*通訊作者 章芊，E-mail：h18921890707@163.com

引用信息 蔡慧，章芊，魏靈利.老年病人全身麻醉蘇醒期低氧血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的構(gòu)建與驗(yàn)證［J］.循證護(hù)理，2024，10（8）：1438-1442.