郭永紅教授黃芪蟲藤飲結(jié)合推拿治療腰椎間盤突出癥臨證經(jīng)驗(yàn)

曾欣欣 郭永紅

*基金項目：第五批全國中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才研修項目（國中醫(yī)藥人教函〔2022〕1號）

第一作者簡介：曾欣欣（1998-），男，碩士研究生，醫(yī)師，研究方向：針推藥對脊柱疾病的防治與研究。

△通信作者：郭永紅，E-mail：248725847@qq.com

摘要：總結(jié)郭永紅教授治療腰椎間盤突出癥的臨床經(jīng)驗(yàn)。郭永紅教授認(rèn)為腰椎間盤突出癥所表現(xiàn)的下肢麻木病機(jī)以氣虛、血瘀、氣滯為主。治療上予以黃芪蟲藤飲結(jié)合輔具按法補(bǔ)氣行氣、祛瘀除痹。該療法經(jīng)過多次臨床治療實(shí)踐得到驗(yàn)證，臨床效果佳，可予以推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：腰椎間盤突出癥；黃芪蟲藤飲；推拿

中圖分類號：R681.5??? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A??? 文章編號：1007-2349（2024）05-0008-04

腰椎間盤突出癥是一種由于多環(huán)節(jié)、多種因素導(dǎo)致的脊柱退行性病變，其典型癥狀表現(xiàn)包括疼痛、感覺減退、麻木、活動障礙等。疼痛以腰部、坐骨神經(jīng)處及患側(cè)下肢為主；疾病進(jìn)展嚴(yán)重時，可出現(xiàn)腰部及鞍區(qū)感覺異常及大小便障礙［1］。活動障礙主要表現(xiàn)為腰部屈伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等方向的活動受限、下肢對應(yīng)腰椎間盤突出節(jié)段的活動受限。相關(guān)統(tǒng)計表明［2］，我國的腰椎間盤突出癥患病率約為8%～25%，男性患病率明顯高于女性。發(fā)病因素與久坐、肥胖、用力姿勢不當(dāng)?shù)纫蛩孛芮邢嚓P(guān)，近年來發(fā)病率不斷升高，且呈年輕化趨勢［3］。由于其病情容易復(fù)發(fā)，且容易造成相關(guān)職業(yè)活動障礙，對社會及經(jīng)濟(jì)層面有嚴(yán)重的負(fù)面影響［4］。目前該病的主要治療手段包括手術(shù)療法與非手術(shù)療法。手術(shù)治療目前存在一定風(fēng)險，且手術(shù)并發(fā)癥較多，非手術(shù)治療具有操作簡單、患者易于接受、臨床療效明顯的優(yōu)點(diǎn)。中藥及推拿手法治療作為保守療法中重要的部分，長期以來在腰椎間盤突出癥的臨床診療中發(fā)揮了較大的作用。郭永紅教授從事臨床工作約30年，擅于使用針灸、推拿、藥物、理療等方法治療脊柱類相關(guān)疾病，療效深受患者好評，在腰椎間盤突出癥的臨床診療上積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸侍診其旁，現(xiàn)將其運(yùn)用黃芪蟲藤飲結(jié)合推拿治療腰椎間盤突出癥的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1? 病因病機(jī)

本病在中醫(yī)上無明確病名，屬于“腰腿痛”、“痹證”、“腰痛”的范疇。

早在春秋秦漢時期，《素問·宣明五氣》即提出“五藏所主……腎主骨，是謂五主。”，說明了骨病的發(fā)生于腎臟之間密切的關(guān)系?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“腎主骨而藏精生髓”；《靈樞》記載“五谷之津液合而為膏者，內(nèi)滲于骨空……虛故腰背痛而脛酸”，點(diǎn)出了腎具有藏腎精而生髓的生理功能，而髓化生為骨髓、脊髓、腦髓三個部分，其中骨髓通過充養(yǎng)髓腔，藏于全身的骨骼之中，起到滋養(yǎng)骨頭的作用，骨髓匯聚到脊髓與腦髓相連。如果腎的封藏功能受損、腎中之精不足或腎精生髓的過程受礙，導(dǎo)致骨髓充盈營養(yǎng)骨頭不足，骨骼出現(xiàn)了病變，則會出現(xiàn)腰部與背部的疼痛，并伴有下肢的酸脹感和疼痛。以上均論述了腎的功能失常、腎精不足是導(dǎo)致腰背部疼痛和下肢酸脹疼痛的重要病因。

外受風(fēng)寒，感受寒邪也可導(dǎo)致疾病發(fā)生?！端貑枴饨蛔兇笳摗诽岬健皻q火不及，寒乃大行……脅下與腰背相引而痛，甚則屈不能伸”，即如果全年的氣溫較低，寒流寒潮多至，患者從外感受風(fēng)寒邪氣，可能會導(dǎo)致腰背部的牽掣樣疼痛，并且出現(xiàn)下肢的功能活動障礙，能屈不能伸。隋代巢元方所著《諸病源候論》中講到“腎經(jīng)虛損，風(fēng)冷乘之，故腰痛也……”；《素問·六元正紀(jì)大論》記載“感于寒……腰雎痛”。指出在腎氣虛弱的情況下，外來風(fēng)寒之邪更易于侵犯機(jī)體，產(chǎn)生腰部疼痛及疼痛加劇的情況。外感寒邪，寒邪入侵機(jī)體也是該病的一個重要病因。長期從事重體力勞作、久坐姿勢不當(dāng)及腰部肌群缺乏鍛煉也是臨床常見的病因。《素問》寫到：“因而強(qiáng)力，腎氣乃傷，高骨乃壞”，說明高強(qiáng)度的勞力運(yùn)動或爆發(fā)性的發(fā)力動作，容易耗傷腎氣，同時導(dǎo)致脊柱出現(xiàn)有關(guān)病變。巢元方所著《諸病源候論》中所述“凡腰痛病有五……腎虛，役用傷腎，是以痛”，提示長期的勞役勞作同樣會損耗腎氣，出現(xiàn)腰部的疼痛。元朝李東垣《脾胃論》中講到“形體勞役則脾病……脾病則下流乘腎……骨乏無力，是為骨疾”，揭示了長期的形體勞作導(dǎo)致脾臟病變與骨病發(fā)生之間的聯(lián)系。長期的過勞和現(xiàn)代人久坐的不當(dāng)姿勢也是導(dǎo)致本病的病因。

綜上所述，中醫(yī)認(rèn)為本病的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，以肝腎虧虛為本，外感風(fēng)寒濕邪、跌撲損傷、反復(fù)勞損等導(dǎo)致的氣血不暢、痰濕聚集、筋脈閉阻為標(biāo)［5］，中醫(yī)治療多從痹論治［6］。

2? 辨證論治

在2023年發(fā)布的的腰椎間盤突出癥診療專家共識中［7］，將腰椎間盤突出癥分為了氣滯血瘀、寒濕阻絡(luò)、濕熱阻絡(luò)、肝腎虧虛、氣虛血瘀等五型。

2.1? 氣滯血瘀型? 腰腿部疼痛，痛處固定，疼痛處拒按。腰部肌肉緊張，腰部活動出現(xiàn)障礙，伴有局部皮膚的感覺異常。晚夜間疼痛可加重，舌暗紫或暗紅，或有舌下脈絡(luò)迂曲，脈弦澀或緊。治法以理氣活血止痛為主，常用方劑為身痛逐瘀湯或桃紅四物湯加減。

2.2? 寒濕阻絡(luò)型? 腰部疼痛、活動受限，或伴有腿部痙攣性疼痛，感受風(fēng)寒及遇到陰雨下雪等寒冷天氣時癥狀加重，腰臀部及下肢小腿處自覺畏冷，舌淡，苔白，脈沉緊。治法以溫經(jīng)散寒、通絡(luò)祛濕為主，常用的方劑有獨(dú)活寄生湯或桂枝芍藥知母湯加減等。

2.3? 濕熱阻絡(luò)型 ?腰部或伴腿部疼痛，疼痛時伴有灼熱感，天氣炎熱及空氣潮濕度增加時疼痛加重，進(jìn)行活動后出汗后疼痛稍有減輕，偶感下肢乏力，平素易感口渴，喜食冷飲，小便數(shù)，大便黏滯。舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。治法適清熱利濕、止痛通絡(luò)。臨床常用的方劑有四妙丸或宣痹湯加減。

2.4? 肝腎虧虛型? 腰部及下肢疼痛，活動及勞累后加重，下肢明顯乏力，可伴有肌力減退，平素體虛，喜臥，休息后腰痛可有緩解，自覺手腳不溫，畏寒。舌淡紅，少苔，脈細(xì)數(shù)或沉細(xì)。常用的方劑有獨(dú)活寄生湯或左歸丸加減。

2.5? 氣虛血瘀型? 腰部及下肢酸痛或隱痛，痛處較為固定，或伴有膝、髖關(guān)節(jié)處疼痛，平素易倦怠，腰部及下肢乏力，納差，面色少華，嚴(yán)重者伴有頭暈、氣短。舌淡，苔薄，可見瘀點(diǎn)，脈沉細(xì)。治法以益氣活血、通絡(luò)止痛為主。常用的方劑有身痛逐瘀湯或黃芪桂枝五物湯加減。

3? 診療思路

郭永紅教授在治療腰椎間盤突出癥的臨床過程中發(fā)現(xiàn)，很多腰椎間盤突出癥患者由于在疾病早期缺乏認(rèn)識，或者未予重視等原因，于醫(yī)院就診時，其病情已較為嚴(yán)重，除了腰椎間盤突出癥常見的腰部疼痛及下肢疼痛的癥狀外，往往還伴有病側(cè)下肢的乏力、感覺功能減退、活動不利等情況，甚至出現(xiàn)全身的無力、食欲減退等癥狀，從癥狀上看，歸于腰椎間盤突出癥的氣虛血瘀證證型。這是由于腰痹病的痹癥日久，“久病必虛”、“病久必瘀”［8］的特點(diǎn)，病邪久留，血絡(luò)與經(jīng)脈不暢，氣血痹阻，下肢經(jīng)絡(luò)不通，皮膚不仁，不通則痛。

黃芪蟲藤飲全方由黃芪、地龍、全蝎、蜈蚣、雞血藤、海風(fēng)藤、鉤藤（可選取絡(luò)石藤、忍冬藤替代）、甘草等九味藥物組成，是國醫(yī)大師熊繼柏教授治療氣虛血瘀證［9］伴麻木癥狀的常用方、經(jīng)驗(yàn)方。主治因痹日久、氣血經(jīng)絡(luò)瘀滯之痹證，方癥見肢體、肌肉、關(guān)節(jié)疼痛并伴有麻木，舌暗或紫，有瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀。方中重用黃芪，因黃芪益氣補(bǔ)氣力強(qiáng)，兼有養(yǎng)血之效，“氣為血帥”、“氣行則血行”，氣血運(yùn)行暢通既有利于改善肌膚麻木，也有補(bǔ)益脾氣，增強(qiáng)飲食，改善全身乏力之效。方中多用蟲類藥物，地龍、僵蠶、蜈蚣、全蝎等蟲藥均可起通絡(luò)止痛之效，且善于搜風(fēng)剔絡(luò)驅(qū)邪、走竄通達(dá)，散瘀之效力較好。其中地龍尤善通絡(luò)、清熱，抗炎［10］，常用于腰痹癥中含熱像者。僵蠶可止痙、散結(jié)、止痛，性味辛散。全蝎、蜈蚣兩味組成止痙散，善走竄通達(dá)，祛風(fēng)通絡(luò)，且在郭永紅教授的臨床使用中發(fā)現(xiàn)具有較好的止痛效力。配合針灸或推拿療法對于治療腰椎間盤突出癥有良好的臨床效果［11］。藤類藥物藥性輕靈，臨床應(yīng)用較為廣泛，大多數(shù)都具有祛風(fēng)、通絡(luò)、止痛的功效，且在研究中表明具有促進(jìn)周圍血液循環(huán)、消腫、鎮(zhèn)痛抗炎的作用［12］，海風(fēng)藤和血通經(jīng)力強(qiáng)；雞血藤具有養(yǎng)血行血、舒筋活絡(luò)、祛瘀生心之效；絡(luò)石藤為舒筋活絡(luò)常用藥，燥濕通絡(luò)。在治療痹癥日久時，蟲類藥物與藤類藥物合用，藥物間相互配合，能增強(qiáng)通絡(luò)除痹的藥效［13］。加以甘草緩急、調(diào)和諸味藥效，且解除蟲類與藤類藥中之毒。上述藥物相配伍，方行益氣、通絡(luò)、止痛、活血之功。

治療所配合的推拿治療方法為輔具按法，輔具采用原始點(diǎn)按摩棒，原始點(diǎn)按摩棒由“一體”、“兩尖”、“一桿”構(gòu)成主要結(jié)構(gòu)，通過一根硬質(zhì)木棒穿過主體結(jié)構(gòu)，按摩棒的兩端由以優(yōu)質(zhì)硬質(zhì)硅膠組成大小不等的兩尖，在力度相同的情況下，接觸面較為寬的尖端作用范圍更大，作用效果更為柔和，接觸面較小的尖端力的滲透性更好，能治療的深度更深。術(shù)者行治療時，可以根據(jù)患者胖瘦、體質(zhì)及耐受程度選擇合適的一端。使用時以兩手捏握住兩端發(fā)力，既能夠使力度滲透向下，又可以減少術(shù)者的用力程度，以便延長單次點(diǎn)按時間，達(dá)到更好的療效。按法所選擇的主要位置為局部阿是穴，除按壓松解患者腰部肌肉痙攣處外，更重視對于患者腰部神經(jīng)根出口處的按壓，在行按壓時，要注意詢問患者是否出現(xiàn)下肢的神經(jīng)感應(yīng)，按壓腰椎突出部位下一節(jié)段多裂肌處時，患者表現(xiàn)下肢有明顯的麻木感和傳導(dǎo)感為佳，通過輔具按法能對患者的神經(jīng)根進(jìn)行刺激，神經(jīng)鞘膜會出現(xiàn)應(yīng)激性逃避反應(yīng)，改變突出的椎間盤與神經(jīng)根的相對位置關(guān)系，松解神經(jīng)根與周圍組織的黏連，減輕神經(jīng)根水腫，從而改善神經(jīng)根的壓迫癥狀，減輕患者腰部的疼痛及緩解下肢肢體麻木的癥狀，達(dá)到機(jī)體自我恢復(fù)的功能，能收到立竿見影的治療效果。

郭永紅教授在臨床的治療中發(fā)現(xiàn)，除中藥、推拿的使用外，要注意患者本身的生活習(xí)慣、用力姿勢和運(yùn)動狀態(tài)。在平時的診療過程中，有較多患者有久坐棋牌、玩手機(jī)的嗜好，每天的棋牌及手機(jī)使用時長達(dá)到6 h，甚至8 h以上，對于腰部的保護(hù)極不重視。部分患者自身體重偏重、超重甚至肥胖，體檢中發(fā)現(xiàn)高血脂、高血壓、糖尿病等諸多問題。過高的體重及“三高”等基礎(chǔ)疾病，同樣會加重病情。部分患者喜靜惡動，沒有規(guī)律的運(yùn)動習(xí)慣，每日的運(yùn)動時間長期達(dá)不到身體所需，身體氣血不能充分循行各處，易造成局部瘀滯，不通發(fā)而為痛。在服用中藥湯劑、行推拿治療的同時，要囑咐患者改變不良的姿態(tài)，改善久坐、勞累、彎腰過度的生活習(xí)慣問題，同時囑患者根據(jù)自身情況，行飛燕、臀橋等腰椎保健操，對于身體麻木較為明顯、體重超標(biāo)的患者，特意叮囑每日跑步半小時及以上，通過有強(qiáng)度有規(guī)律的鍛煉，激發(fā)患者全身氣血運(yùn)行，達(dá)到除痹通瘀止痛的效果。郭永紅教授在復(fù)診時，較為關(guān)注患者生活習(xí)慣的改變，會及時詢問患者久坐、懶動等不良生活習(xí)慣在用藥期間是否有進(jìn)行改變，體重、血脂、血壓、血糖等指標(biāo)是否及時得到控制。只有在良好生活習(xí)慣、規(guī)律運(yùn)動及改善基礎(chǔ)病的情況下，配合藥物及推拿治療，才能達(dá)到更好的治療效果，且治療后不易反復(fù)。

4? 典型病案

患者劉某，女，57歲，退休職工，于2022年12月12日初診。主訴：腰部伴左下肢麻木5年，加重1周。現(xiàn)病史：患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)腰部及左下肢麻木及放射痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行檢查診斷為腰椎間盤突出癥，行相關(guān)治療，口服西藥、針灸、推拿后緩解出院（具體不詳），出院后未規(guī)律鍛煉，于1周前因感受風(fēng)寒出現(xiàn)腰部及左下肢麻木加重，為求中醫(yī)治療，于本院門診就診。癥見：患者腰部及左下肢麻木，左下肢偶有放射痛，行走及久站后麻木加重，行走約200步后麻木加重，左下肢乏力，影響出行，夜間麻木及疼痛無明顯加重，偶有口干口苦，平素少汗，飲食及納寐可，二便正常。平素喜靜惡動，畏冷。舌紅，苔薄黃，舌底有瘀點(diǎn)，脈澀。體查：腰4、腰5棘突下壓痛，兩側(cè)肌肉壓痛，直推抬高試驗(yàn)左（+），右（-）。左下肢肌力4級，其余肢體肌力5級。既往有高血壓史，未規(guī)律服用降壓藥物，既往有胃炎史、冠心病，否認(rèn)糖尿病史。中醫(yī)診斷：腰痛病 氣滯血瘀證，方用黃芪蟲藤飲加減：黃芪40 g，蜈蚣1條，海風(fēng)藤15 g，地龍10 g，杜仲20 g，全蝎3 g，雞血藤15 g，僵蠶10 g，鉤藤30 g，巴戟天10 g。水煎服，日1劑，早晚分服。令予以腰椎推拿治療，患者取俯臥位，腹部平墊一高枕，充分暴露患者腰部，行腰部松解手法后，予以輔具按法，取原始點(diǎn)按摩棒，按壓部位為患者局部壓痛點(diǎn)及患者腰5、骶1兩節(jié)段旁約4cm處，按壓方向?yàn)榕c患者脊柱夾角約45°，深按至患者下肢有放射感，施力約10 s后放松，反復(fù)按壓。按壓完成后行腰椎斜扳法。囑患者每日行腰椎臀橋功能鍛煉，每日3次以上，每次以腰肌發(fā)力感稍酸脹且可耐受為宜，囑患者每日行半小時以上中等強(qiáng)度運(yùn)動，避風(fēng)寒，調(diào)暢情志。建議患者于心血管科?？凭驮\，規(guī)律服藥控制血壓?；颊哂?022年12月19日復(fù)診，患者腰部疼痛較前明顯減輕，自訴疼痛減輕約60%，左下肢麻木較前明顯減輕，久坐久行后稍麻木，現(xiàn)可連續(xù)行走約800米，無明顯左下肢放射痛。無明顯口干口苦，飲食及納寐可，運(yùn)動后畏冷改善，舌紅，苔薄黃，脈稍澀?；颊呃^續(xù)服用上方加桂枝5 g，配合輔具推拿治療，再診疼痛較前明顯好轉(zhuǎn)，左下肢麻木感較前明顯減輕，已可支持正常行走。治療后回訪，未再復(fù)發(fā)。

按：郭永紅教授認(rèn)為對于腰椎間盤突出癥中麻木癥狀較為明顯的病人，應(yīng)從氣滯、氣虛、血瘀論治，在重用補(bǔ)氣藥黃芪的同時，采用蟲類藥物及藤類藥物相結(jié)合的方法，方用黃芪蟲藤飲加減，推拿手法應(yīng)以通絡(luò)散結(jié)為主，采用原始點(diǎn)按摩棒等推拿輔具，能夠更有效深入地刺激按壓靶點(diǎn)，松解受壓神經(jīng)根，從而緩解下肢麻木及疼痛的癥狀。對于這類患者，也應(yīng)督促其改變不良的生活習(xí)慣，規(guī)律參與運(yùn)動，行腰椎功能鍛煉，起到事半功倍的效果。

5? 小結(jié)

腰椎間盤突出癥是臨床的常見病，且容易復(fù)發(fā)，神經(jīng)根受壓所致的麻木難以根除，對人們的正常工作生活產(chǎn)生了較大的負(fù)面影響，郭永紅教授通過近20年來的臨床診治、經(jīng)驗(yàn)歸納探索、跟師學(xué)習(xí)，總結(jié)了以黃芪蟲藤飲結(jié)合輔具推拿治療腰椎間盤突出癥的一套經(jīng)驗(yàn)方法，對于腰椎間盤突出癥所致麻木具有療效好、成本低、操作方便的特點(diǎn)，可在臨床推廣應(yīng)用。郭永紅教授關(guān)切患者的臨床作風(fēng)，善于思考、善于總結(jié)的創(chuàng)新精神更值得吾輩學(xué)習(xí)繼承。

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（收稿日期：2021-11-21）