吳清明教授從肝論治失眠經(jīng)驗(yàn)

佟琪 付磊

*基金項(xiàng)目：國(guó)家中醫(yī)藥管理局“吳清明全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室”建設(shè)項(xiàng)目（國(guó)中醫(yī)藥人教函〔2022〕75號(hào)）；湖南省中醫(yī)藥管理局中醫(yī)特色康復(fù)中心建設(shè)項(xiàng)目（湘中醫(yī)藥函〔2021〕52號(hào)）

第一作者簡(jiǎn)介：佟琪（1993-），女，碩士研究生，研究方向：針灸臨床應(yīng)用。

△通信作者：付磊，E-mail：fulei@126.com

摘要：介紹吳清明教授運(yùn)用針?biāo)幗Y(jié)合治療失眠經(jīng)驗(yàn)。吳老注重辨證論治，結(jié)合臨床診療經(jīng)驗(yàn)提出“從肝論治”為當(dāng)今治療失眠的提供思路，以“疏肝、養(yǎng)肝、調(diào)肝”為治療原則。在治療特色上，運(yùn)用針刺與中藥相結(jié)合，強(qiáng)調(diào)針刺選穴與經(jīng)方并用在治療失眠中的重要性。

關(guān)鍵詞：針?biāo)?；從肝論治；失眠；吳清明；臨床經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號(hào)：R256.23??? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A??? 文章編號(hào)：1007-2349（2024）05-0005-04

失眠，可歸屬為中醫(yī)的“不寐”范疇，病名最早記載于《難經(jīng)·四十六難》《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱其為“目不瞑”“不得眠”等，飲食無(wú)度、勞倦、情志內(nèi)傷、病后體虛皆可致?。?］。輕者表現(xiàn)為睡眠障礙，睡后易醒或醒后難以再入睡，嚴(yán)重者表現(xiàn)為徹夜難眠，眠質(zhì)量嚴(yán)重下降。《2018中國(guó)睡眠質(zhì)量調(diào)查報(bào)告》通過(guò)對(duì)10萬(wàn)例調(diào)查對(duì)象的統(tǒng)計(jì)，夜間睡眠時(shí)間不足6h者達(dá)16%［2］，而全球存在睡眠障礙的人群高達(dá)30%～48%，并有逐年上升的趨勢(shì)，失眠對(duì)人們的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響［3］，長(zhǎng)期失眠的患者嚴(yán)重者受精神方面的負(fù)面影響，如注意力無(wú)法集中，產(chǎn)生抑郁焦慮等情緒，嚴(yán)重的形成精神疾病。同樣失眠也會(huì)增加患其他疾病的風(fēng)險(xiǎn)，困擾人民的生活，影響人們的健康。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)針?biāo)幗Y(jié)合治療失眠的有效性和安全性進(jìn)行了大量臨床隨機(jī)對(duì)照研究，研究結(jié)果證實(shí)針?biāo)幗Y(jié)合治療失眠安全有效，其已然成為治療失眠的臨床有效手段之一［4］。

吳清明教授湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院針灸科主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，全國(guó)第三批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，全國(guó)第六批名老中醫(yī)藥專家臨床經(jīng)驗(yàn)及學(xué)術(shù)思想傳承指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)針灸臨床、科研及教學(xué)工作30余年，積累了豐富的診療經(jīng)驗(yàn)，臨床中常針?biāo)幗Y(jié)合從肝論治失眠，取得了較為滿意的療效。筆者有幸侍診于左右，受益頗深，現(xiàn)將吳清明教授從肝論治失眠經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

1? 從肝論治失眠

當(dāng)今社會(huì)來(lái)自諸多方面的壓力，易使人們出現(xiàn)緊張、焦慮、壓抑等情緒，往往由于這些壓力、情緒導(dǎo)致失眠，失眠患者亦可導(dǎo)致工作、學(xué)習(xí)無(wú)法集中，效率降低，生活質(zhì)量下降。《普濟(jì)本事方》云：“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐?！备沃魇栊?，可宣通一身氣機(jī)，肝之藏象功能與認(rèn)知寤寐密切相關(guān)。不寐隨病程遷延，可加重情志損傷，或焦慮或抑郁，出現(xiàn)肝氣郁滯、肝陽(yáng)上亢、肝陽(yáng)虛衰、肝血虧虛、肝氣久郁，久之則化火等癥候。根據(jù)肝主疏泄和調(diào)暢氣機(jī)的生理特點(diǎn)，肝氣郁滯則情志不暢，怒則氣上，肝郁不舒，陰陽(yáng)失交，氣血失調(diào)，心神不寧而不寐。肝主疏泄和藏血功能是肝臟的基本生理功能，也是保持人體生理功能正常發(fā)揮的重要條件，更是夜寐安寧的重要生理?xiàng)l件。

2? 針?biāo)幉⑹┲问?/p>

2.1? 針刺選穴? 基礎(chǔ)用穴 《靈樞》曰：“用針之要，在于知調(diào)陰與陽(yáng)......使神內(nèi)藏”，陽(yáng)入于陰則人寐，陽(yáng)出于陰則人寤，因此吳教授強(qiáng)調(diào)治療失眠應(yīng)當(dāng)注重調(diào)節(jié)人體一身之陰陽(yáng)，助陰陽(yáng)之交合以達(dá)到陰平陽(yáng)秘、氣血平和的目的。吳教授針刺治療失眠主穴多選?。禾珱_、百會(huì)、印堂、四神聰、神門、安眠。腦為元神之府，《素問(wèn)·脈要精微論》中云：“頭者精明之府，頭傾視深，精神將奪矣?！比裟X髓不足，精神失于濡養(yǎng)，神不受中而導(dǎo)致寤寐失常。百會(huì)作為諸陽(yáng)之會(huì)，針刺百會(huì)可醒腦寧神，印堂則有寧心安神之功效，二者皆為督脈要穴，督脈貫通周身脈絡(luò)，為“陽(yáng)脈之?！?，其上入絡(luò)腦，而腦為元神之府，故取此配伍使用可發(fā)揮鎮(zhèn)靜安神、通調(diào)督脈之功效［5］；四神聰屬奇穴，位于百會(huì)上下左右各旁開(kāi)1寸，與百會(huì)共奏鎮(zhèn)靜安神之效。神門屬手少陰心經(jīng)，既是心經(jīng)的輸穴和又是其原穴，是最常用的鎮(zhèn)心安神效穴［6］。《素問(wèn)·咳論》篇中說(shuō)：“治臟者，治其俞”，并且原穴能調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)功能，維護(hù)正氣，抗御病邪，針刺該穴可寧心安神、舒暢心經(jīng)之氣的功效。神門與心俞原俞相配，能調(diào)養(yǎng)心神；安眠穴則為治療失眠之經(jīng)驗(yàn)奇穴健腦安眠；太沖本屬足厥陰肝經(jīng)，具有調(diào)肝的作用，取其疏肝、行氣、解郁的功效［7］。吳教授提出針刺少陰心經(jīng)之神門、心俞與督脈之百會(huì)、印堂又可助陰陽(yáng)之協(xié)同、營(yíng)衛(wèi)之交合，大大提升輔助睡眠的作用。

辨證選穴（1）肝陽(yáng)上亢配本神、內(nèi)關(guān)，本神屬膽經(jīng)穴，位于頭面部，針刺可調(diào)神，且肝膽互為表里，故本神穴既可調(diào)神又可調(diào)肝；內(nèi)關(guān)屬手厥陰心包經(jīng)的絡(luò)穴，取其益心安神的功效，內(nèi)關(guān)穴與太沖穴相配，按“同氣相求”理論配伍，疏肝理氣、平肝潛陽(yáng)。（2）肝郁化熱配行間、申脈、風(fēng)池，行間為肝經(jīng)滎穴，“滎主身熱……”滎穴有較好的清熱作用，臨床上常針刺行間達(dá)到祛除熱毒的目的；風(fēng)池穴為足少陽(yáng)膽經(jīng)與陽(yáng)維脈交會(huì)穴，陽(yáng)維脈維系周身之陽(yáng)氣，因此針刺風(fēng)池也有確切的引陽(yáng)入陰、助眠的功效。（3）肝血虧虛配支溝、陽(yáng)陵泉、血海，支溝穴為調(diào)氣之穴，吸收外穴陽(yáng)熱之氣循三焦經(jīng)經(jīng)脈擴(kuò)散，走而不守，且三焦連臟腑、通皮毛，調(diào)理三焦，氣機(jī)運(yùn)行通暢，可達(dá)理氣疏肝，溫養(yǎng)肝臟之效；陽(yáng)陵泉為足少陽(yáng)脈氣匯合之穴，又稱膽經(jīng)合穴，刺之疏肝解郁、清利肝膽，有利于肝血之化生；血海，乃是脾胃所生氣血匯聚之處［8］，刺之可促進(jìn)氣血之化生，助陰血輸布進(jìn)而充養(yǎng)肝血。（4）肝陽(yáng)虛衰配大椎、命門，大椎、命門直屬督脈，具有調(diào)暢氣血、益氣溫陽(yáng)之效，督脈具有“陽(yáng)脈之海”之稱，具有調(diào)節(jié)全身陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣的功能；其中大椎為督脈與手足三陽(yáng)之會(huì)，針刺具有補(bǔ)陽(yáng)、調(diào)氣作用，使全身氣血調(diào)和；命門位于腎俞之間，為元?dú)庵?，生命之門戶，刺之能補(bǔ)腎溫陽(yáng)；大椎、命門具有溫陽(yáng)通督之效，可溫壯一身之陽(yáng)氣。

2.2? 辨證選方

2.2.1? 痰熱擾神型? 吳教授認(rèn)為肝氣橫逆犯脾，致中焦氣機(jī)郁滯化熱，脾胃運(yùn)化失常釀生痰飲，痰熱上擾心神發(fā)為失眠，表現(xiàn)為失眠多夢(mèng)，神昏頭蒙，頭身困重，口干口苦，胸脅脹悶，大便干稀不調(diào)。治療上應(yīng)以疏肝解郁、清熱化痰為基本法則［9］。方選小柴胡湯加減：柴胡20 g，黃芩10 g，法半夏15 g，黨參10 g，酸棗仁15 g，郁金10 g，遠(yuǎn)志10 g，菖蒲10 g，生龍骨30 g，陳皮6 g，炙甘草6 g。方中黃芩苦寒清熱，與陳皮、半夏合用可清解火熱，燥化痰濁，配以石菖蒲開(kāi)解心氣，祛痰開(kāi)竅，增強(qiáng)化痰宣濁之效。以柴胡疏肝理氣，解肝木之郁結(jié)，配合郁金清心解郁，梳理氣機(jī)，則三焦氣機(jī)得以暢達(dá)，有助于宣發(fā)郁熱，宣化痰濁。酸棗仁甘潤(rùn)養(yǎng)血，充養(yǎng)肝體；《本草分經(jīng)》載遠(yuǎn)志“能通腎氣，上達(dá)于心而交心腎”。遠(yuǎn)志可升發(fā)腎氣上交于心，與潛鎮(zhèn)下行之龍骨合用可助心腎之交合。全方以小柴胡湯合解少陽(yáng)，清化痰熱，并輔以滋肝養(yǎng)血，潛鎮(zhèn)安神之品，增強(qiáng)助眠之效。

2.2.2? 肝血虧虛型? 肝主藏魂，肝血足則魂藏，肝血虛則魂越?！侗孀C錄·不寐門》有云：“肝血既虧，邪火內(nèi)生，魂將安寄？”［10］，強(qiáng)調(diào)肝血對(duì)于魂魄具有重要的潛藏作用，吳教授認(rèn)為現(xiàn)今時(shí)代背景下，來(lái)自工作、學(xué)習(xí)、生活壓力之大且生活常態(tài)多是熬夜、饑飽無(wú)常、多思多慮、黑白顛倒，久之肝血暗耗，加之飲食失節(jié)傷及脾胃，后天水谷精微化生不足，長(zhǎng)此以往而成肝血虧虛之證，《素問(wèn)》云：“肝藏魂”，肝血虧虛則魂無(wú)所居、虛熱內(nèi)生，致心神不安。其表現(xiàn)為失眠易醒，乏力疲倦，心慌心悸，肢體麻木，舌質(zhì)淡嫩，脈細(xì)。吳教授治療肝血虧虛型失眠常用酸棗仁湯，方組：酸棗仁30 g，茯苓6 g，茯神10 g，川芎10 g，知母10 g，熟地15 g，枸杞10 g，夜交藤10 g，合歡皮10 g，甘草3 g。方中君藥酸棗仁酸甘質(zhì)潤(rùn)，主入心肝經(jīng)，與枸杞合用則養(yǎng)血柔肝，滋陰斂陽(yáng)，配合茯苓、茯神益心脾、寧心神；川芎辛散，調(diào)肝血而疏肝氣，為血中氣藥，與熟地共用暗合四物湯之意，增強(qiáng)補(bǔ)血益陰之效；夜交藤與合歡皮相伍養(yǎng)血寧心、解郁安神。

2.2.3? 肝陽(yáng)上亢型? 此類患者平素多心里壓力較大，或性情急躁，肝陽(yáng)浮越于上，或年老腎陰虧虛或者房勞太過(guò)導(dǎo)致陰不制陽(yáng)，皆可使肝陽(yáng)上亢導(dǎo)致不寐［11］，表現(xiàn)為：失眠多夢(mèng)，急躁易怒，頭暈?zāi)垦＃囿w邊尖紅，苔少，脈弦數(shù)。方用天麻鉤藤飲加減，組方：天麻15 g，鉤藤15 g，石決明30 g，茯神20 g，遠(yuǎn)志15 g，生龍骨15 g，生牡蠣15 g，川牛膝10 g，菊花15 g，梔子12 g，熟地15 g，生地15 g，枸杞子15 g。方中天麻入肝經(jīng)，乃肝經(jīng)氣分之藥，有平肝熄風(fēng)之效；鉤藤善于平息肝風(fēng)、平抑肝陽(yáng)，治療肝火上攻類疾病；熟地、生地共用補(bǔ)益腎水潛納肝陽(yáng)；石決明味道咸寒善于清肝熱，為涼肝、鎮(zhèn)肝之主藥；配合茯神、遠(yuǎn)志陰柔緩急之藥，收斂上亢之肝陽(yáng)；生龍骨、生牡蠣結(jié)合起來(lái)可以充分發(fā)揮礦物類藥物重鎮(zhèn)潛降的特征，收斂陽(yáng)氣入于陰，起到重鎮(zhèn)安神，平肝潛陽(yáng)之效；川牛膝引上亢之熱，上炎之火下行；菊花、梔子共用可清瀉心肝之火熱，肝火不亢，心火不旺則心神內(nèi)守易于安睡。

2.2.4? 肝陽(yáng)虛衰型? 秦伯未有言：“正常的肝氣和肝陽(yáng)是使肝升發(fā)和調(diào)達(dá)的一種能力。”吳教授認(rèn)為肝陽(yáng)亦是鼓動(dòng)肝氣，發(fā)揮肝臟各項(xiàng)生理功能的重要?jiǎng)恿Α８侮?yáng)虧虛則肝木寒滯郁而不達(dá)，其疏泄作用失常，進(jìn)而導(dǎo)致周身氣機(jī)不暢；《本草綱目》論：“人臥則血?dú)w于肝，今血不靜，血不歸肝，故驚惇而不得臥。”肝具有調(diào)節(jié)周身血量的作用，肝陽(yáng)虛衰，肝木失于溫煦則血脈凝泣，血行失于常度，氣血之循行失常，則營(yíng)衛(wèi)之交合亦會(huì)受阻進(jìn)而發(fā)為不寐。表現(xiàn)為失眠易醒，心慌易驚，畏寒肢冷，手足不溫，舌體胖大，苔白膩，脈沉緊。吳教授治療肝陽(yáng)虛型失眠常用方為烏梅丸，組成：烏梅10 g，細(xì)辛3 g，桂枝6 g，人參10 g，炮附子5 g，花椒5 g，黃柏5 g，黃連5 g，當(dāng)歸10 g，干姜5 g。方中以酸溫之烏梅溫潤(rùn)肝體，引導(dǎo)諸藥入肝經(jīng)，配合辛熱之桂枝、附子、花椒溫振肝陽(yáng)，同時(shí)以干姜溫煦中焦以助肝陽(yáng)化生之源。肝體陰而用陽(yáng)故又佐當(dāng)歸補(bǔ)益肝血，肝陽(yáng)虛衰常伴發(fā)肝氣之郁結(jié)，日久可化熱生火，故輔以黃連黃柏清瀉郁火。

3? 典型病案

患者女，58歲，初診（2022年6月15日）主訴：反復(fù)失眠5年余?；颊咦栽V5年前因與人爭(zhēng)吵后出現(xiàn)入睡困難，睡后易醒，復(fù)睡難，夢(mèng)多，晨6點(diǎn)起床，偶有潮熱盜汗，近日口干口苦，易汗出，易上火，平素性情急躁，納一般，大便稍干，1～2日1行，小便色深。舌暗，苔白厚膩，脈弦。診斷：不寐（肝郁氣滯證）治則：疏肝解郁，安神助眠。針刺取穴：百會(huì)、四神聰、印堂、神門、安眠、三陰交、太沖、行間、申脈、風(fēng)池。采用一次性無(wú)菌針灸針（0.35mm×40mm）針刺，百會(huì)、四神聰、印堂平刺0.5～0.8寸；神門、申脈直刺0.3～0.5寸；安眠、三陰交直刺1寸；風(fēng)池向鼻尖方向進(jìn)針0.8～1.2寸；太沖斜刺進(jìn)針0.5～1寸，均采用平補(bǔ)平瀉法；進(jìn)針得氣補(bǔ)瀉后留針30min，每日1次，7次為1療程。同時(shí)給予小柴胡湯加減治療，藥物組成：柴胡10 g，黃芩10 g，黨參片10 g，法半夏15 g，酸棗仁15 g，郁金10 g，遠(yuǎn)志10 g，菖蒲10 g，生龍骨30 g，甘草片6 g。每日1劑，水煎，早晚分服。

二診（2022年7月3日）：入睡較前有所改善，口干口苦減輕，仍時(shí)有潮熱盜汗，五心煩熱，納可，二便調(diào)。針刺取穴：百會(huì)、四神聰、印堂、神門、安眠、太沖進(jìn)針同一診，支溝、血海、陽(yáng)陵泉均直刺進(jìn)針1～1.5寸，配合酸棗仁湯加減：酸棗仁30 g，茯苓6 g，茯神10 g，川芎10 g，知母10 g，熟地15 g，枸杞10 g，夜交藤10 g，合歡皮10 g，山茱萸15 g，生牡蠣15，甘草6 g。14劑，日1劑分早晚兩次溫服

三診（2022年7月20日）睡眠明顯改善，產(chǎn)熱盜汗亦有所緩解，守上方7劑，后隨訪睡眠已基本正常，無(wú)特殊不適。

按：本案患者因情志不遂，化生肝火，見(jiàn)口干苦口，性情急躁，火熱上擾心神故難以入睡，初診予以小柴胡湯加減清解火熱，安養(yǎng)心神，并以基礎(chǔ)穴位配合行間、申脈、風(fēng)池增強(qiáng)清瀉肝火之效；二診時(shí)潮熱盜汗凸顯，實(shí)為火熱內(nèi)蘊(yùn)日久耗傷陰血所致，而汗為心之液，盜汗日久必然導(dǎo)致心液失養(yǎng)，故予酸棗仁湯加減補(bǔ)益陰分，養(yǎng)血安神，并加山茱萸、生牡蠣收斂津液，針刺以基礎(chǔ)學(xué)位加支溝、血海、陽(yáng)陵泉疏理肝氣，補(bǔ)益肝血。

4? 小結(jié)

吳清明教授在臨床治療失眠過(guò)程中十分注重辨證論治，對(duì)失眠的診治有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，治療重在疏肝郁、養(yǎng)肝血、調(diào)氣機(jī)、安心神的治療法則，肝氣暢達(dá)，全身氣機(jī)升降有常，陰陽(yáng)調(diào)和則寤寐有常。

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（收稿日期：2023-09-15）